Ichtiozinė eritroderma: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Pagrindinis eritrodermijos simptomas yra vienaip ar kitaip išreikštas, kurio fone yra ichtiozės tipo lupimasis. Panašūs histologiniai pokyčiai (išskyrus pūslinę ichtioziforminę eritrodermiją) atitinka šį klinikinį vaizdą: hiperkeratozė, įvairaus laipsnio išreikšta akantozė ir uždegiminiai dermos pokyčiai.

Ichtioziforminė eritroderma apima didelę įgimtų ligų grupę: įgimtą pūslinę ichtioziforminę eritrodermiją, nebulinę įgimtą eritrodermiją (ichtiozė vaisiui, lamelinė ichtiozė, nebulinė įgimta ichtioziforminė eritroderma, adatinė ichtiozė).

Daugelio aukščiau išvardytų ligų odos histologiniai skirtumai yra nereikšmingi ir kartais nepakankami diagnozei nustatyti. Net elektronmikroskopinis tyrimas dažnai neduoda aiškių rezultatų. Šiuo atžvilgiu autoradiografija ir tam tikrų medžiagų (sieros, cholesterolio, n-alkanų ir kt.) kiekio nustatymas raginiame sluoksnyje taip pat naudojami diagnozuojant daugelį šios grupės ligų. Tačiau daugumos šios grupės ligų biocheminiai žymenys dar nėra atrasti.

Įgimta pūslinė ichtioziforminė eritroderma (sin.: epidermolizinė hiperkeratozė, pūslinė ichtiozė) paveldima autosominiu dominantiniu būdu. Aptiktos keratino genų K1–K10 mutacijos, esančios atitinkamai 12q ir 17q srityse. Pagrindinis klinikinis požymis yra eritroderma, kuri paprastai pasireiškia nuo gimimo išplitusia eritema, kurios fone susidaro didelės suglebusios pūslės, gyjančios be randų. Su amžiumi pūslių neatsiranda, o hiperkeratozė tampa ryškesnė, todėl ši forma savo klinikiniu vaizdu panaši į kitas ichtioziformines eritrodermas. Aprašyta ir „minkšta“ pūslinės eritrodermos forma be pūslių. Hiperkeratozė ypač reikšminga odos raukšlių srityje, dažnai atrodo kaip raginiai keteros. Būdingas koncentrinis keterų išsidėstymas sąnarių tiesiamajame paviršiuje. Odos pažeidimai gali būti delnų ir padų keratoderma. Veido pokyčiai nedideli, daugiausia išsidėstę apatinėje dalyje. Pagreitėja plaukų ir nagų augimas.

Patomorfologija. Būdingi epidermolizinės hiperkeratozės, akantozės, kompaktiškos plokštelinės hiperkeratozės požymiai, granuliuoto sluoksnio sustorėjimas su padidėjusiu keratohialino granulių skaičiumi, granuliuotojo ir keterinio sluoksnių ląstelių citoplazmos vakuolizacija, dėl kurios gali susidaryti pūslės. Nosies sluoksnis, kaip taisyklė, nepakinta. Epidermio mitozinis aktyvumas smarkiai padidėja, epitelio ląstelių tranzito laikas sutrumpėja iki 4 dienų. Hiperkeratozė yra proliferacinio pobūdžio, kitaip nei hiperkeratozė įprastoje ir X chromosomos sukeltame ichtioze, kai nustatoma retencinė hiperkeratozė. Viršutinėse dermos dalyse – vidutinio sunkumo uždegiminė infiltracija, kurioje vyrauja limfocitai. Reikėtų pažymėti, kad epidermolizinė hiperkeratozė yra būdingas, bet ne tik pūslinės eritrodermijos požymis. Taigi, jis randamas Wernerio delnų ir padų keratodermoje, epidermio ir piliarinėse cistose, epidermio apgamuose, seborėjinėse ir karpinėse keratozėse, leukoplakijoje ir leukokeratozėje, plokščialąstelinio ir bazalinių ląstelių vėžio židinių periferijoje.

Elektronmikroskopinis tyrimas atskleidžia tonofibrilų sustorėjimą baziniame sluoksnyje ir jų guzelių susidarymą epidermio dygliuotame sluoksnyje. Be to, granuliuotojo ir dygliuotojo sluoksnių ląstelėse, kurių zonoje nėra organelių, stebima perinuklearinė edema. Epitelio ląstelių periferiniuose skyriuose yra daug ribosomų, mitochondrijų, tonofibrilų ir keratohialino granulių. Granuliuotojo sluoksnio ląstelėse smarkiai padidėja keratohialino fanulių dydis, o tarpląstelinėse erdvėse – plokštelinių granulių skaičius. Desmosomos atrodo normalios, tačiau pažeistas jų ryšys su tonofilamentais, dėl to įvyksta akantolizė ir susidaro pūslės.

Histogenezė. Pasak kai kurių autorių, ligos vystymasis pagrįstas nenormaliu tonofibrilų susidarymu dėl tonofilamentų ir tarpfilamentinės medžiagos sąveikos sutrikimo. Dėl tonofibrilų struktūros defekto sutrinka tarpląsteliniai ryšiai, dėl kurių vyksta epidermolizė su įtrūkimų ir spragų susidarymu. Padidėjęs plokštelinių granulių skaičius viršutiniuose epidermio sluoksniuose gali padidinti raginių žvynelių sukibimą. Tonofibrilų pokyčiai būdingi šiai ligai, ir šis požymis gali būti naudojamas prenatalinėje diagnostikoje. Tonofilamentų gumulėlių buvimas ir tonofibrilų-keratohialino granulių kompleksų nebuvimas granuliuotojo sluoksnio ląstelėse skiria pacientų odą nuo sveikų vaisių odos. Vaisiaus vandenyse randamos epitelio ląstelės su piknotiniais branduoliais, kuriuose yra tonofilamentų agregatų, o tai užtikrina ankstyvą (14–16 savaičių) šios ligos diagnostiką vaisiui.

Įgimta nebulinė ichtioziforminė eritroderma. Ilgą laiką terminai „plokštelinė ichtiozė“ ir „įgimta nebulinė ichtioziforminė eritroderma“ buvo laikomi sinonimais. Tačiau morfologiniai ir biocheminiai tyrimai parodė, kad tai skirtingos būklės.

Ichtiozė vaisiui (sin. harlequin fetus) yra sunkiausia šios dermatozių grupės forma, dažniausiai nesuderinama su gyvybe. Ji paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Vaikai, negavę retinoidinio gydymo, paprastai miršta pirmosiomis gyvenimo dienomis.

Išgyvenusiems pacientams klinikinis vaizdas įgauna plokštelinės ichtiozės požymių, nors aprašyta ir sausos ichtioziforminės eritrodermos išsivystymas. Nuo gimimo visa oda yra raudona, padengta storais, dideliais, sausais, gelsvai rudais daugiakampiais žvynais, pervertais giliais įtrūkimais. Yra ektropionas, burna neužsidaro, dažnai deformuojamos nosis ir ausys, kurių išorinės angos uždarytos raginėmis masėmis.

Patomorfologija. Ryški hiperkeratozė su raginių kamščių susidarymu plaukų folikulų žiotyse. Raguotų žvynelių eilių skaičius siekia 30 (paprastai 2–3), jose daug lipidų. Granuliuotasis sluoksnis sustorėjęs, padidėjęs keratohialino granulių skaičius. Elektronmikroskopinis tyrimas rodo, kad keratohialino granulių struktūra nepakitusi. Ląstelių membranos sustorėjusios (priešlaikinis sustorėjimas), tarpląstelinėse erdvėse gausu plokštelinių granulių.

Įgimta nebulinė ichtioziforminė eritroderma yra reta, sunki liga, paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Liga prasideda gimimo metu kaip eritroderma arba „kolodijinis vaisius“. Pažeidžiama visa oda, nors aprašomos ir dalinės formos su galūnių lenkiamųjų paviršių pažeidimais ir lupimusi tam tikrose vietose. Eritemos fone pastebimas gausus lupimasis su sidabriškais smulkiais žvyneliais, išskyrus blauzdų odą, kur jos yra didesnės. Ektropionas išsivysto retai, dažniau – pabrėžta įtempimo linija tarp apatinio voko ir viršutinės lūpos, kartais stebimas plikimas. Iki brendimo pastebimas klinikinių simptomų sumažėjimas.

Patomorfologija. Reikšminga akantozė, folikulinė hiperkeratozė, netolygus raginio sluoksnio sustorėjimas, židininė parakeratozė. Šviesusis sluoksnis išsaugotas. Granuliuotasis sluoksnis susideda iš 2–3 ląstelių eilių, keratohialininės granulės yra stambios ir didelės. Diskeratozinės ląstelės randamos plaukų folikulų žiotyse. Bazinio sluoksnio ląstelėse yra daug pigmento. Dermoje yra vazodilatacija, perivaskuliniai ir perifolikuliniai uždegiminiai infiltratai. Plaukų folikulai ir riebalinės liaukos atrofuotos, jų skaičius sumažėjęs, prakaito liaukos beveik nepakitusios.

Histogenezė. Pagrindinis šios ligos biocheminis defektas yra n-alkanų – sočiųjų angliavandenilių su tiesia grandine, neturinčių reaktyviųjų grupių, – kiekio padidėjimas; n-alkanai yra hidrofobiniai, todėl nurodomas galimas jų poveikis epidermio mitoziniam aktyvumui. Pavyzdžiui, vienas iš alkanų (heksadekanas – C16-alkanas), lokaliai tepamas gyvūnų eksperimente, sukėlė psoriazinę epidermio hiperplaziją. Manoma, kad n-alkanai yra atsakingi už raginio sluoksnio tarpląstelinės medžiagos sukietėjimą, o jų kiekio padidėjimas lemia raginio sluoksnio trapumą ir per didelį kietumą.

Dygliuotoji ichtiozė paveldima autosominiu dominantiniu būdu, yra gana reta, o jos vieta tarp kitų ichtiozės tipų nėra galutinai nustatyta. Yra keletas dygliuotosios ichtiozės tipų; iš jų histologiškai labiausiai ištirti Ollendorff-Kurt-McLean (epidermolizinis) ir Reydt tipai. Dėl ligos retumo jos klinikinis vaizdas ir patomorfologija buvo mažai tirta. Ollendorff-Kurt-McLean tipas yra dažnesnis, jam būdinga veido ir liemens eritema, esanti nuo gimimo, kurios fone yra linijiniai karpiniai bėrimai, taip pat delnų-padų keratozė.

Patomorfologija. Sergant Ollendorff-Kurt-McLean tipo dygliuotąja ichtioze, stebima ryški hiperkeratozė, akantozė, papilomatozė, keterinių epitelio ląstelių vakuolizacija ir tarpląstelinė edema. Sergant epidermolitiniu dygliuotosios ichtiozės tipu, stebima ryški keterinio ir grūdėtojo sluoksnių ląstelių vakuolizacija, branduolių piknozė, diskeratozė su sutrikusiu ryšiu tarp atskirų keterinio sluoksnio ląstelių eilių ir šios epidermio dalies atmetimu kartu su raginiu sluoksniu. Bazinis sluoksnis nepakitęs. Elektronmikroskopinio tyrimo metu L. Kanerva ir kt. (1984) granuliuotojo ir keterinio sluoksnių ląstelėse aptiko perinuklearines vakuoles ir periferinį tonofibrilų išsidėstymą. Tonofibrilės sudarė tinklinius laukus arba buvo išsidėsčiusios statmenai branduolio membranai. O. Braun-Falco ir kt. (1985) epitelio ląstelėse aptiko tankias, gumbuotas tonofilamentų mases. Sergant Reydto tipo ichtioze, epitelio ląstelėse yra nedaug plonų, trumpų tonofilamentų, kurių orientacija reikšmingai nepakinta.

Šios ligos histogenezė pagrįsta tonofilamentų sintezės sutrikimu ir, galbūt, lamelinių granulių nesugebėjimu išeiti iš epitelio ląstelių.

Aprašyti sindromai, kurių vienas iš simptomų yra ichtioziforminė eritroderma: Sjögreno-Larssono sindromas, Tau sindromas, KID sindromas, neutralaus riebalų kaupimosi sindromas, Nethertono sindromas, CHILD sindromas, Conradi-Hünermanno sindromas ir kt.

Sjogreno-Larssono sindromui būdingas ichtioziforminės eritrodermijos derinys su dantų displazija, pigmentiniu retinitu, protiniu atsilikimu, epilepsija, spazminiu paralyžiumi (di- ir tetraplegija), jis paveldimas autosominiu recesyviniu būdu. Su amžiumi uždegiminis komponentas tampa vos pastebimas, oda sausa, šiurkšti, jos raštas paryškintas, primenantis plono aksominio audinio paviršių. Sergant šiuo sindromu, nustatytas riebalų alkoholių oksidacijoje dalyvaujančio fermento defektas, atsirandantis dėl aldehiddehidrogenazės geno mutacijos. Histologinis odos tyrimas atskleidžia pokyčius, panašius į įgimtą nebulinę eritrodermiją (folikulinės hiperkeratozės nėra). Biocheminis raginio sluoksnio tyrimas atskleidžia linolo rūgšties kiekio sumažėjimą, matyt, dėl fermentų, dalyvaujančių nesočiųjų riebalų rūgščių susidaryme iš sočiųjų, blokavimo.

Tau sindromas (trichotiodistrofija) apima plaukų anomalijas, tokias kaip trichoschizė ir mazgelinė trichoreksis, demenciją, žemą ūgį ir odos pažeidimus, tokius kaip ichtioziforminė eritroderma. Kai kuriems pacientams padidėja jautrumas šviesai. Jis paveldimas autosominiu recesyviniu būdu. Sumažėja sieros kiekis plaukuose, nagų plokštelėse ir epidermyje, o tai rodo sieros metabolizmo ar transportavimo sutrikimą.

KID sindromas (atipinė įgimta ichtioziforminė eritroderma su kurtumu ir keratitu). Ant skruostų, smakro, nosies ir ausų odos susidaro simetriškos žvynuotos apnašos, ant delnų ir pirštų pasireiškia keratozė. Dažni alopecija, mazginė trichoreksija, distrofiniai nagų, kaktos plaukų pokyčiai, piodermija. Histologiniai odos pokyčiai panašūs į įgimtos nebulinės ichtioziforminės eritrodermos pokyčius. Histocheminis odos tyrimas vienu atveju atskleidė glikogeno kiekį lygiuosiuose raumenyse, kraujagyslių sienelėse, nervuose ir jungiamojo audinio ląstelėse, tačiau šiuo atveju negalima atmesti glikogenozės ir KID sindromo derinio.

Neutralaus lipidų kaupimosi sindromas (Chanarin-Dorfman sindromas) apima ichtioziforminės eritrodermijos tipo odos pažeidimus. Miopatija, katarakta, kurtumas, CNS pažeidimai, riebalinė kepenų liga, neutrofilinių granulocitų vakuolizacija. Histologinis odos tyrimas, be įgimtai nebulozinei ichtioziforminei eritrodermijai būdingų požymių, atskleidžia lipidus banalinio ir granuliuotojo epidermio sluoksnių ląstelėse. Elektroninė mikroskopija atskleidžia lipidų vakuoles epitelio ląstelėse, fibroblastuose ir miocituose; pakitusi plokštelinių granulių struktūra.

Nethertono sindromas apima odos pažeidimus ichtioziforminės eritrodermijos arba linijinės cirkumfleksinės Komelio ichtiozės pavidalu. Atopijos simptomai (dilgėlinė, angioneurozinė edema, bronchinė astma, kraujo eozinofilija) ir daugybiniai plaukų defektai, iš kurių dažniausi ir diagnostiniu požiūriu reikšmingi yra mazgelinė trichoreksija – į bambuką panašūs plaukai (trichorrhexis invaginata), alopecija. Kai kuriais atvejais stebimas protinis atsilikimas ir augimo sutrikimai. Paveldėjimo tipas yra autosominis recesyvinis. Histologiškai, be įgimtos nebulinės ichtioziforminės eritrodermijos vaizdo, stebima parakeratozė ir pamatinio sluoksnio ląstelių vakuolizacija. Elektronmikroskopinis tyrimas atskleidė plaukų keratino (distrofinio keratino) architektonikos sutrikimus, dėl kurių atsiranda keratomalacija. Keratinizacijos sutrikimai susiję su šiam procesui būtinų aminorūgščių trūkumu. Kai kuriems pacientams nustatyta aminoacidurija ir imuniniai defektai.

CHILD sindromas yra ichtioziforminės eritrodermos tipo odos pokyčių derinys su vienpusiu galūnių sutrumpėjimu ir įgimta ektodermine displazija. Histologiškai odoje, be nebulinės ichtioziforminės eritrodermos požymių, pastebimas granuliuoto sluoksnio sustorėjimas ir nedidelis skaičius diskeratinių ląstelių epidermyje.

Naujagimiams, sergantiems Konradi-Hiunermano sindromu (sin. taškinė chondrodisplazija), kai įtariamas su X chromosoma susijęs dominantinis paveldėjimo tipas ir homozigotiniams vyriškos lyties vaisiams tai gali baigtis mirtimi, gali pasireikšti panašūs į ichtioziforminę eritrodermiją odos pokyčiai. Vyresniems vaikams išsivysto linijinė ir folikulinė atrofoderma, pseudopeladinio tipo alopecija, plaukų struktūros anomalijos, akių, širdies ir kraujagyslių, kaulų defektai. Odos pokyčiai taip pat gali priminti paprastąją ichtiozę (vadinamąją su X chromosoma susijusią dominantinę ichtiozę). Histologinio tyrimo metu nustatytas kalcis raginiuose kamščiuose, esančiuose plaukų folikulų žiotyse. Elektroninė mikroskopija atskleidžia bendrųjų epitelio ląstelių vakuolizaciją, granuliuotame sluoksnyje – keratohialininių granulių, kristalines struktūras turinčių vakuolių, skaičiaus sumažėjimą.

[ 1 ]