Idiopatinis fibrozinis alveolitas - Diagnozė

Laboratoriniai duomenys

1. Bendras kraujo tyrimas – eritrocitų skaičius ir hemoglobino lygis paprastai būna normalūs, tačiau, išsivysčius sunkiam kvėpavimo nepakankamumui, atsiranda eritrocitozė ir padidėja hemoglobino lygis. 25 % pacientų galimas lengvas normochrominės anemijos laipsnis. Leukocitų skaičius yra normalus arba vidutiniškai padidėjęs, ūminės ligos eigos metu stebimas leukocitų formulės poslinkis į kairę. Būdingas ESR padidėjimas, labiausiai ryškus esant dideliam uždegiminio proceso aktyvumui.
2. Bendras šlapimo tyrimas reikšmingų pokyčių nerodo. Dekompensuotos plaučių širdies ligos atveju nustatoma vidutinio sunkumo proteinurija ir mikrohematurija.
3. Biocheminis kraujo tyrimas – padidėjęs seromukoido, haptoglobino, α2- ir γ-globulinų kiekis kraujyje (šie rodikliai atspindi patologinio proceso aktyvumą). Taip pat būdingas LDH lygio padidėjimas, kurio šaltinis yra 2 tipo alveoliniai makrofagai ir alveolocitai. LDH lygis koreliuoja su patologinio proceso aktyvumu plaučiuose.

Svarbus idiopatinio fibrozinio alveolito aktyvumo žymuo yra paviršinio aktyvumo glikoproteinų A ir D kiekio padidėjimas kraujo serume, kurį lemia staigus alveolių-kapiliarų membranos pralaidumo padidėjimas.

Išsivysčius dekompensuotai plaučių širdies ligai, galimas vidutinis bilirubino, alanino aminotransferazės ir gama-glutamiltranspeptidazės kiekio kraujyje padidėjimas.

4. Imunologinis kraujo tyrimas – būdingas T-slopintinių limfocitų skaičiaus sumažėjimas ir T-helperių padidėjimas, bendro imunoglobulinų ir krioglobulinų lygio padidėjimas, reumatoidinių ir antinuklearinių faktorių titrų padidėjimas, galimas antipulmoninių antikūnų atsiradimas, cirkuliuojantys imuniniai kompleksai. Nurodyti pokyčiai atspindi autoimuninių procesų intensyvumą ir plaučių intersticinio audinio uždegimą.

Pastaraisiais metais didelė reikšmė skiriama mucino antigenų nustatymui kraujyje, kurie atspindi tiek uždegimo intensyvumą plaučių intersticiume, tiek autoimuninių procesų sunkumą. Mucinai yra paviršiaus glikoproteinai, užtikrinantys epitelio ląstelių (įskaitant alveolocitus) „suklijavimą“, suvienijimą ir monosluoksnio susidarymą. Mucinų kiekis kraujyje atspindi 2 tipo alveolocitų hiperplaziją ir hipertrofiją bei padidėjusią jų muciną formuojančią funkciją. Be to, mucinus gali gaminti bronchų epitelio taurinės ląstelės ir submukozinio sluoksnio liaukų sekrecinės ląstelės. Mucinai yra patologinio proceso aktyvumo ir autoimuninių reakcijų sunkumo žymenys. Sergant idiopatiniu fibroziniu alveolitu, kraujo serume aptinkami mucino antigenai SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Bronchų skalavimo skysčio (gauto bronchų skalavimo metu) tyrimas rodo žymiai padidėjusį neutrofilų, eozinofilų, limfocitų, alveolių makrofagų skaičių, padidėjusį proklitinių fermentų elastazės ir kolagenazės aktyvumą (vėlyvose idiopatinio fibrozinio alveolito stadijose galimas proteolizės aktyvumo sumažėjimas), žymiai padidėjęs imuninių kompleksų ir IgG kiekis.

Aktyviam alveolitui būdinga neutrofilų ir eozinofilų asociacija bei ryški limfocitozė. Ryški bronchų skalavimo skysčio eozinofilija stebima pacientams, kuriems prognozė nepalanki ir kurie silpnai reaguoja į gydymą gliukokortikoidais. Rūkymas turi įtakos bronchų skalavimo skysčio citologinei sudėčiai: rūkančiųjų alveolių makrofagų, neutrofilų ir eozinofilų skaičius yra žymiai didesnis, palyginti su nerūkančiais pacientais.

Labai svarbu nustatyti lipidus ir kai kuriuos baltymus bronchų skalavimo skystyje, atspindinčius paviršinio aktyvumo medžiagų sintezę ir veikimą. Nustatyti šie pokyčiai:

• bendras fosfolipidų kiekis mažėja (kuo mažesnis jų lygis, tuo blogesnė prognozė);
• keičiasi bendrųjų fosfolipidų frakcinė sudėtis (sumažėja fosfatidilglikolio ir fosfatidilinozitolio santykis);
• sumažėja baltymo paviršinio aktyvumo medžiagos A kiekis (šis požymis koreliuoja su alveolito aktyvumu).

Uždegiminio proceso aktyvumą idiopatiniame fibroziniame alveolite taip pat rodo didelė šių komponentų koncentracija bronchų skalavimo skystyje:

• mucino antigenai KL-6 - 2 tipo alveolių ląstelių sekrecijos produktai;
• prokollageno-3 peptidazė (išskiriama fibroblastų);
• elastazė (gaminama neutrofilų ląstelių);
• histaminas ir triptazė (išsiskiria putliųjų ląstelių degranuliacijos metu);
• angiotenziną konvertuojantis fermentas (gaminamas endotelio ląstelių);
• fibronektinas ir vitronektinas – tarpląstelinės matricos komponentai.

6. Skreplių analizė – reikšmingų pokyčių nėra. Pridėjus lėtinį bronchitą, padidėja neutrofilinių leukocitų skaičius.

Instrumentiniai tyrimai

Krūtinės ląstos rentgenograma yra svarbiausias idiopatinio fibrozuojančio alveolito diagnostikos metodas. Aptinkami dvišaliai pokyčiai, daugiausia apatinėse plaučių dalyse.

MM Ilkovich (1998) nustato tris idiopatinio fibrozinio alveolito radiologinių pokyčių variantus:

• vyraujantis plaučių intersticinio audinio pažeidimas (sieninis variantas);
• vyraujantis alveolių pažeidimas (desquamative variantas);
• Rentgeno nuotrauka, atitinkanti „korio plaučius“.

Variantas, kuriame vyrauja intersticinio audinio pažeidimas, pradinėse ligos stadijose pasižymi sumažėjusiu plaučių skaidrumu, panašiu į „matinio stiklo“ tipo, šiek tiek sumažėjusiu apatinių plaučių skilčių tūriu, sumažėjusia šaknų struktūra, retikuliniu plaučių modelio deformavimu, peribronchiniais-perivaskuliniais manžetės formos pokyčiais. IFA progresuojant, esant šiurkščiam sutraukumui ir plaučių modelio restruktūrizavimui, atsiranda apvalus cistinis apšvietimas, kurio skersmuo 0,5–2 cm („korio formos plaučiai“). Vėlyvose idiopatinio fibrozinio alveolito stadijose galima tracheomegalija ir trachėjos nukrypimas į dešinę.

Variantas, kuriame vyrauja alveolių pažeidimas (deskvamatyvus variantas), pasižymi dvišaliu infiltraciniu įvairaus sunkumo ir masto patamsėjimu.

Kai išsivysto plaučių hipertenzija, išsiplečia pagrindinės plaučių arterijos šakos.

Johnson ir kt. (1997) mano, kad šie radiologiniai požymiai yra būdingiausi idiopatiniam fibroziniam alveolitui:

• apibrėžti mazgeliniai-linijiniai neskaidrumai (51 %);
• „korio plaučių“ tipo pokyčiai (15 %);
• „matinio stiklo“ tipo pokyčiai (5 %).

Kompiuterinė plaučių tomografija yra labai informatyvus plaučių pažeidimo diagnozavimo metodas sergant idiopatiniu fibroziniu alveolitu ir leidžia aptikti plaučių intersticio pokyčius ligos stadijoje, kai įprastinė krūtinės ląstos rentgenografija jų neaptinka.

Būdingiausi idiopatinio fibrozinio alveolito požymiai atliekant plaučių kompiuterinę tomografiją yra šie:

• netolygus tarpalveolinių ir tarpląstelinių pertvarų sustorėjimas (plaučių tinklelio modelis, ryškiausias plaučių subpleurinėje ir bazinėje dalyse);
• sumažėjęs plaučių laukų skaidrumas pagal „matinio stiklo“ tipą (šis požymis pasireiškia minimaliu alveolių sienelių sustorėjimu, intersticiniu sluoksniu arba daliniu alveolių užpildymu ląstelėmis, skysčiu, detritu);
• „korio plaučių“ požymiai (aptinkami 90 % atvejų) – 2–20 mm skersmens oro ląstelės (aptinkamos žymiai anksčiau nei atliekant krūtinės ląstos rentgeno tyrimus).

Angiopulmonografija – leidžia įvertinti plaučių kraujotakos būklę pacientams, sergantiems idiopatiniu fibroziniu alveolitu. Ji atskleidžia plaučių arterijos centrinių šakų išsiplėtimą, susiaurėjimą ir neryškius kontūrus periferijoje, arterinės kraujotakos fazės sulėtėjimą, greito arterioveninio šuntavimo sričių buvimą, pagreitėjusį veninės lovos kontrastavimą.

Scintigrafinis plaučių tyrimas radioaktyviuoju Ga – šis metodas leidžia spręsti apie alveolito aktyvumą, nes šis izotopas yra koncentruotas uždegimo pažeistuose audiniuose. Galis jungiasi prie transferino receptorių, kurie yra ekspresuojami tik aktyvių alveolių makrofagų membranose, todėl esant aktyviam alveolitui stebimas intensyvesnis galio kaupimasis. Izotopo kaupimosi koeficientas priklauso nuo alveolito sunkumo ir nepriklauso nuo jo paplitimo.

Pozitroninė plaučių tomografija po dietilentriamino pentaacetato, žymėto techneciu-99 (C-Tc-DTPA), įkvėpimo – leidžia įvertinti alveolių-kapiliarų membranos pralaidumą ir nustatyti difuzinį alveolių pažeidimą. Esant ryškiam aktyviam uždegiminiam procesui, izotopo pusinės eliminacijos laikas (T1/2) žymiai sumažėja.

Bronchoskopija neturi reikšmingo vaidmens diagnozuojant idiopatinį fibrozuojantį alveolitą. Bronchoskopijos metu gali būti matomas vidutinio sunkumo katarinis bronchitas.

Išorinės kvėpavimo funkcijos tyrimas. Idiopatiniam fibrozuojančiam alveolitui būdingas plaučių ventiliacijos sutrikimų simptomų kompleksas:

• padidėjęs kvėpavimo dažnis;
• įkvėpimo tūrio sumažėjimas;
• gyvybinės talpos, liekamojo plaučių tūrio, bendro plaučių tūrio sumažėjimas;
• padidėjęs plaučių elastinis pasipriešinimas;
• sumažėjęs plaučių difuzijos pajėgumas;
• bronchų obstrukcijos nebuvimas arba nedideli jo pokyčiai.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad ankstyvosiose ligos stadijose spirografijos rodmenys gali būti normalūs, tačiau tuo pačiu metu gali sumažėti bendrojo plaučių tūrio, funkcinio liekamojo tūrio ir liekamojo tūrio vertės, kurios nustatomos naudojant kūno pletizmografiją arba dujų skiedimo metodą. Bendrojo plaučių tūrio sumažėjimas koreliuoja su uždegiminės reakcijos sunkumu plaučių audinyje ir, deja, su nepalankia prognoze.

Labai jautrus metodas ankstyvoje ELISA stadijoje yra slėgio ir tūrio kreivės analizė (matuojant slėgį stemplės viduriniame trečdalyje, kuris atitinka intrapleurinį slėgį, o tada registruojant plaučių slėgį ir tūrį per visą gyvybinės talpos diapazoną). Šis metodas atskleidžia plaučių elastingumo sumažėjimą ir plaučių tūrio sumažėjimą.

Taip pat labai svarbus plaučių difuzijos pajėgumo nustatymas, kuris tiriamas vienkartinio bandomųjų dujų (anglies monoksido) įkvėpimo sulaikant kvėpavimą metodu. Pastaraisiais metais buvo taikomas vienkartinio anglies monoksido įkvėpimo nesulaikant kvėpavimo su laipsnišku sklandžiu iškvėpimu metodas. Idiopatiniam fibroziniam alveolitui būdingas plaučių difuzijos pajėgumo sumažėjimas dėl plaučių tūrių sumažėjimo, alveolių-kapiliarų membranos sustorėjimo ir kapiliarų tinklo sumažėjimo.

Esant ryškiam patologinio proceso progresavimui idiopatinio fibrozinio alveolito atveju, periferinių kvėpavimo takų lygmenyje gali susidaryti obstrukciniai sutrikimai, kurie gali pasireikšti kaip priverstinio iškvėpimo tūrio sumažėjimas per pirmąją sekundę.

Reikėtų pažymėti, kad plaučių funkcinio pajėgumo tyrimas turėtų būti atliekamas ne tik ramybės būsenoje, bet ir fizinio aktyvumo metu, o tai ypač svarbu nustatant sutrikimus ankstyvoje ligos stadijoje.

Arterinio kraujo dujų sudėties tyrimas. Ankstyvosiose ligos stadijose dalinio deguonies slėgio sumažėjimas stebimas tik fizinio krūvio metu, tačiau ligai progresuojant, hipoksemija nustatoma ir ramybės būsenoje. Galutinėje idiopatinio fibrozinio alveolito stadijoje išsivysto hiperkapnija (staigus kraujo įsotinimo anglies dioksidu padidėjimas).

Atvira plaučių biopsija – šis metodas laikomas „auksiniu standartu“ diagnozuojant idiopatinį fibrozuojantį alveolitą. Metodo informatyvumas viršija 94 %. Biopsija atliekama iš kelių plaučių sričių – su didžiausiais ir mažiausiais pakitimais pagal plaučių rentgeno ir kompiuterinės tomografijos duomenis. Rekomenduojama paimti 2–4 mėginius iš viršutinės ir apatinės plaučių skilties. Biopsijos mėginiams atliekami morfologiniai, bakteriologiniai, virologiniai, imunofluorescenciniai, imunogastocheminiai ir elektronmikroskopiniai tyrimai. Šie metodai atskleidžia idiopatiniam fibrozuojančiam alveolitui būdingus pokyčius.

Pastaraisiais metais vis labiau paplitusi plaučių biopsija, atliekama naudojant televiziją.

Idiopatinio fibrozuojančio alveolito diagnozei taip pat siūloma atlikti perkutaninę plaučių punkcijos biopsiją; jos informacijos kiekis yra apie 90%, tačiau komplikacijų (daugiausia pneumotorakso) skaičius yra apie 30%.

Transbronchinė plaučių biopsija retai naudojama dėl mažo informacijos kiekio diagnozuojant idiopatinį fibrozuojantį alveolitą, tačiau ji svarbi diferencinei sarkoidozės, obliteruojančio bronchiolito ir bronchogeninio vėžio diagnozei.

EKG – nustatomi lėtinei plaučių širdies ligai būdingi pokyčiai (dešiniojo skilvelio miokardo hipertrofijos požymiai, širdies elektrinės ašies nukrypimas į dešinę).

Idiopatinio fibrozinio alveolito diagnostiniai kriterijai

Pagrindiniai kriterijai, leidžiantys diagnozuoti idiopatinį fibrozinį alveolitą, gali būti šie:

• progresuojantis dusulys (nesukeltas jokios kitos ligos);
• difuzinė pelenų pilka cianozė;
• įkvėpimo ir iškvėpimo fazių sutrumpinimas;
• nuolatinis „švelnus“ krepitacija, girdima virš abiejų plaučių;
• daugiausia intersticiniai pokyčiai abiejuose plaučiuose,
• abipusis infiltracinis įvairaus sunkumo ir apimties patamsėjimas, „korio plaučių“ vaizdas rentgeno tyrimuose);
• ribojantis kvėpavimo nepakankamumo tipas (pagal spirografijos duomenis);
• hipoksija be hiperkapnijos ramybės būsenoje arba tik fizinio krūvio metu;
• būdingas plaučių biopsijų morfologinis vaizdas;
• ryšio tarp nurodytų kriterijų atsiradimo ir bet kokio patikimo etiologinio veiksnio nebuvimas.

Diferencinė diagnozė

Dažniausiai idiopatinį fibrozinį alveolitą reikia diferencijuoti nuo šių ligų.

1. Fibrozinio alveolito sindromas, pasireiškiantis difuzinėmis jungiamojo audinio ligomis. Požymiai, skiriantys šį sindromą nuo idiopatinio fibrozinio alveolito, yra šie:
   • ryškių sisteminių apraiškų (odos, inkstų, raumenų, sąnarių, nervų sistemos pažeidimo) buvimas; šių apraiškų klinikiniai požymiai būdingi tam tikroms difuzinių jungiamojo audinio ligų nozologinėms formoms;
   • dažnas poliserozito sindromo buvimas (ypač sisteminės raudonosios vilkligės atveju);
   • sąnarinis sindromas;
   • autoantikūnų, būdingų tam tikroms difuzinių jungiamojo audinio ligų nozologinėms formoms, nustatymas kraujyje (antinukleariniai antikūnai sisteminėje raudonojoje vilkligėje, reumatoidinis faktorius reumatoidiniame artrite ir kt.);
   • nuolat progresuojančio dusulio nebuvimas.
2. Plaučių sarkoidozė skiriasi nuo idiopatinio fibrozinio alveolito šiais būdingais požymiais:
   • sisteminis pažeidimo pobūdis (dažniausiai pažeidžiami hilariniai limfmazgiai, plaučiai, oda, sąnariai, rečiau kepenys, blužnis, širdis, nervų ir endokrininė sistemos);
   • Löfgreno sindromo buvimas (limfadenopatijos, eritemos nodosum, poliartrito derinys);
   • teigiama Kveimo reakcija (žr. „ Sarkoidozė “);
   • padidėjęs angiotenziną konvertuojančio fermento kiekis kraujyje;
   • nėra sunkaus progresuojančio ribojančio tipo kvėpavimo nepakankamumo (kai kuriems pacientams galimos vidutinio sunkumo apraiškos);
   • santykinai gerybinė ir besimptomė eiga;
   • specifinių sarkoidinių gumbų buvimas bronchų gleivinėje (aptiktas bronchoskopijos metu);
   • būdingų epitelio ląstelių granulomų nustatymas plaučių audinių biopsijose, gautose transbronchinės biopsijos metu.
3. Išplitusi plaučių tuberkuliozė. Skirtingai nuo idiopatinio fibrozinio alveolito, išplitusiai plaučių tuberkuliozei būdingi šie požymiai:
   • anamneziniai duomenys (kontaktas su sergančiu tuberkulioze, ankstesnė plaučių ar kitų organų tuberkuliozė);
   • pasikartojantis fibrininis arba eksudacinis pleuritas;
   • dažna kitų organų ir sistemų (inkstų, stuburo ir kt.) tuberkuliozė;
   • būdingi radiologiniai pokyčiai (daug simetriški maži židinio šešėliai visuose plaučių laukuose, kurių matmenys 1-2 mm, su perifokalinio uždegimo zona, kartais ertmių susidarymu);
   • teigiami tuberkulino testai;
   • Tuberkuliozės bakterijų nustatymas skrepliuose ir bronchų išplovimo skystyje.
4. Egzogeninis alerginis alveolitas. Būdingas egzogeninio alerginio alveolito bruožas yra aiškus ryšys tarp ligos išsivystymo ir žinomo etiologinio veiksnio.
5. Pneumokoniozė. Svarbiausi požymiai, skiriantys pneumokoniozę nuo idiopatinio fibrozinio alveolito, yra šie:
   • ryšys tarp ligos išsivystymo ir darbo dulkėtoje gamybos įmonėje;
   • vyraujanti radiologinių pokyčių lokalizacija viduriniuose-lateraliniuose plaučių laukuose ir tendencija, kad maži židinio šešėliai susilieja į vidutinius ir didelius;
   • Silikotinių granulomų nustatymas plaučių audinių biopsijose.
6. Idiopatinė plaučių hemosiderozė. Pagrindinis skiriamasis plaučių hemosiderozės bruožas yra hemoptizės, anemijos ir restrikcinio kvėpavimo nepakankamumo derinys.

Apklausos programa

1. Pilnas kraujo tyrimas.
2. Imunologiniai tyrimai: B ir T limfocitų kiekio nustatymas, T limfocitų subpopuliacijos, imunoglobulinai, cirkuliuojantys imuniniai kompleksai.
3. Biocheminis kraujo tyrimas: bendro baltymo, baltymų frakcijų, haptoglobino, seromukoido, bilirubino, alanino ir aspartato aminotransferazių, karbamido, kreatinino nustatymas.
4. EKG.
5. Krūtinės ląstos rentgenograma (pageidautina kompiuterinė plaučių tomografija).
6. Kraujo dujų sudėties nustatymas.
7. Spirometrija.
8. Bronchų skalavimo skysčio tyrimas: ląstelių sudėties, lipidų ir paviršinio aktyvumo medžiagų baltymų, proteolitinių fermentų, mucino antigenų nustatymas.
9. Atvira plaučių biopsija.

Diagnozės formulavimo pavyzdžiai

1. Idiopatinis fibrozinis alveolitas, ūminė eiga, II stadijos kvėpavimo nepakankamumas.
2. Idiopatinis fibrozuojantis alveolitas, lėtinė eiga, lėtai progresuojantis variantas, II stadijos kvėpavimo nepakankamumas, lėtinė kompensuota plaučių širdies liga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]