Sarkoidozė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Sarkoidozė (sinonimai: Benier-Beck-Schaumann liga, gerybinė sarkoidozė, Becko liga) yra sisteminė nežinomos etiologijos liga, pažeidžianti įvairius organus ir audinius, kurios patomorfologinis pagrindas yra epitelio ląstelių granuloma be kazeozinės nekrozės požymių.

Sarkoidozę pirmą kartą aprašė norvegų dermatologas Beckas (1899 m.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia sarkoidozę?

Sarkoidozės priežastys ir patogenezė nėra aiškios. Kelis dešimtmečius vyravo tuberkuliozinės sarkoidozės kilmės teorija, t. y. buvo manoma, kad sarkoidozė yra ypatinga tuberkuliozinės infekcijos forma. Svarbų vaidmenį ligos vystymuisi vaidina genetiniai veiksniai, ką rodo didesnė monozigotinių dvynių konkordancija šiai ligai, palyginti su dizigotiniais, nevienodas sarkoidozės ryšys su kai kuriais audinių suderinamumo antigenais (pvz., HLA-B8, DR3) populiacijose, rasiniai sergamumo skirtumai.

Šeiminių atvejų buvimas, mono- ir heterozigotinių dvynių dalyvavimas patvirtina genetinį polinkį į granulomatozinį uždegimą. Kai kurie autoriai mano, kad sarkoidozės vystymuisi svarbų vaidmenį atlieka imuninės sistemos disbalansas.

Apibendrinant visus požiūrius į sarkoidozės etiologiją ir patogenezę, galime daryti išvadą, kad tai yra polietiologinis sindromas.

Sarkoidozės histopatologija

Visos sarkoidozės formos rodo panašius pokyčius. Vidurinėje ir giliojoje dermos dalyse randamos granulomos, susidedančios iš epitelio histiocitų su limfocitų, pavienių Langhanso tipo milžiniškų ląstelių arba svetimkūnių priemaiša. Skirtingai nuo tuberkuliozės, kazeozinės nekrozės paprastai nebūna. Rezoliucijos stadijoje granulomatines saleles pakeičia jungiamasis audinys.

Sarkoidozės patomorfologija

Paprastai yra daug vienodos struktūros, ryškiai apribotų granulomų, daugiausia sudarytų iš histiocitinių elementų. Nekrozė nėra būdinga. Atskirų granulomų centre galima pamatyti Pirogovo-Langhanso tipo gigantiškų ląstelių; taip pat aptinkamos svetimkūnių ląstelės. Šių ląstelių citoplazmoje dažnai aptinkami kristaloidiniai intarpai ir Šaumano asteroidiniai kūnai; tačiau jie nėra būdingi sarkoidozei. Šioje stadijoje limfoidinių elementų periferinis kraštas yra mažas arba jo visai nėra. Šioms granulomoms būdingas koncentriškai išsidėsčiusių kolageno skaidulų buvimas aplink jas, kurios nusidažo raudonai pikrofuchsinu ir sukelia silpną teigiamą PAS reakciją. Impregnavimas sidabro nitratu Fugos metodu atskleidžia retikulino skaidulas tiek aplink granulomą, tiek jos viduje. Fibrozinių pokyčių stadijoje granulomos ląstelės susimaišo su fibroblastiniais elementais, o retikulino skaidulos virsta kolageno skaidulomis.

Sergant Beck-Schaumann sarkoidoze, epitelio salelės lokalizuojasi viršutiniame dermos trečdalyje, arčiau epidermio, o sergant Darier-Roussy sarkoidoze – daugiausia poodiniame riebalų sluoksnyje. Vilkligė nuo Beck-Schaumann sarkoidozės skiriasi tik smarkiai išsiplėtusių kapiliarų buvimu viršutinėje dermos dalyje. Sergant eritrodermine forma, infiltratą sudaro nedideli epitelio ląstelių židiniai ir tam tikras skaičius histiocitų bei limfocitų, išsidėsčiusių aplink paviršinius kapiliarus.

Sarkoidozę reikia diferencijuoti nuo tuberkuliozinės vilkligės, kuri taip pat turi epitelioidinės struktūros gumbų. Esant kazeozinėms granulomoms ir dideliam limfoidinių elementų skaičiui, labai sunku atskirti sarkoidozę nuo tuberkuliozės. Tačiau sergant tuberkulioze granulomatinis infiltratas glaudžiai prilimpa prie epidermio, dažnai ją sunaikindamas, o sarkoidozės atveju infiltratą nuo epidermio skiria nepakitusio kolageno juostelė. Sergant sarkoidoze, granulomos paprastai turi labai mažai limfoidinių ląstelių, nekrozės nėra arba ji labai silpnai išreikšta, epidermis yra normalaus storio arba atrofinis. Sergant tuberkulioze, dažnai pastebima akantozė, kartais išopėjimas su pseudoepitelomatozine hiperplazija. Bakteriologinis tyrimas yra labai svarbus. Sarkoidozę sunku atskirti nuo tuberkuloidinio tipo raupsų, nes raupsų mikobakterijos aptinkamos tik 7% atvejų. Tačiau sergant raupsais granulomos daugiausia išsidėsčiusios aplink ir išilgai odos nervų. Dėl to jie turi netaisyklingą formą, o jų centre dažnai matoma nekrozė.

Histogenezė neaiški. Šiuo metu sarkoidozė laikoma polietiologine liga, daugiausia imunopatologinės genezės. Sumažėja T limfocitų skaičius, sutriksta jų pagrindinių populiacijų pusiausvyra; sumažėja T ląstelių atsakas į mitogenus; susilpnėja uždelsto tipo padidėjusio jautrumo reakcijos; padidėja B limfocitų skaičius ir hiperaktyvacija esant nespecifinei polikloninei hipergamaglobulinemijai, padidėja cirkuliuojančių antikūnų kiekis, ypač esant eritemai nodosum. Granulomų susidarymo stadijoje jose dominuoja T helperiai, o santykinai padidėja cirkuliuojančių T slopintojų skaičius.

K. A. Makarova ir N. A. Shapiro (1973) išskiria tris odos sarkoidinės granulomos vystymosi etapus: hiperplazinę, granulomatozinę ir fibrozinių-hialinozinių pokyčių stadiją. Hiperplazinėje stadijoje stebima mononuklearinės-makrofagų sistemos ląstelių proliferacija, tarp kurių vėliau atsiranda epitelioidinių elementų. Besiformuojančios granulomos, kaip taisyklė, dar nėra aiškiai apibrėžtos. Šiame proceso etape daugiabranduolių ląstelių paprastai nebūna. Manoma, kad hiperplazinė ir granulomatozinė stadijos yra didėjančios ląstelinio imuniteto įtampos išraiška, o fibroziniai-hialinoziniai pokyčiai yra morfologinis imunologinio išsekimo fazės pradžios požymis. Elektronmikroskopinis tyrimas parodė, kad apvalios ląstelės, esančios granulomos periferijoje, laikomos limfocitais, turi lizosomas, kuriose yra rūgštinės fosfatazės ir kitų lizosominių fermentų. Tai kraujo monocitai, kurie vėliau sudaro epitelioidines ląsteles. Epitelioidinėse ląstelėse bakterijų fragmentų nėra, nors jose yra elektronų tankių ir elektronų šviesos lizosomų, keletas autofaginių vakuolių ir liekamųjų kūnų kompleksas. Iš epitelioidinių ląstelių susidaro milžiniškos ląstelės, o iš liekamųjų lizosomų gelių – Šaumano kūnai. Asteroidiniai kūnai susideda iš kolageno gabalėlių, pasižyminčių tipišku (64–70 nm) periodiškumu. Taip yra dėl to, kad kolagenas atsiranda tarp epitelioidinių ląstelių, kai iš jų formuojasi milžiniškos kraujotakos. Imunomorfologinis tyrimas kai kuriais atvejais parodė IgM nusėdimą odos ir epidermio ribos zonoje ir kraujagyslių sienelėse, taip pat IgG pačiose granulomose ir aplinkinėje dermoje.

Sarkoidozės simptomai

Mažiau nei 50% pacientų turi odos pažeidimų, jie gali būti polimorfiniai (pvz., mazginė eritema, dėmėti-eriteminiai pažeidimai), tačiau dažniau pasitaiko įvairaus dydžio tuberkuliozinių elementų, kurių ypatumas yra pagrindas atskirti tokius klinikinius variantus kaip Becko odos sarkoidas, Broca-Pautrier angiolupoidas, Besnier-Tennessono raudonoji vilkligė ir Darier-Roussy poodiniai sarkoidai. Becko sarkoidas gali pasireikšti smulkių tuberkuliozinių, įskaitant lichenoidinius, didelių mazgelių ir difuzinių plokštelinių bėrimų forma. Retais atvejais procesas gali užimti visą odą (eritroderminė sarkoidozės forma). Tuberkuliozės spalva yra būdinga: melsva, gelsvai ruda, su diaskopija atsiranda gelsvai rudų dėmių. Sergant Besnier-Tennessee raudonąja vilklige su šaltkrėčiu, pokyčiai daugiausia stebimi nosies odoje ir gretimose skruostų srityse, susidarant melsvai raudonos spalvos difuziniams apnašų židiniams; sergant Darier-Ruesi poodine sarkoidoze, aptinkami poodiniai mazgai, kurių oda virš jų tampa rausvai melsva. Aptinkami reti (netipiniai) sarkoidozės variantai: eriteminis (dėmėtas), eritroderminis, lichenoidinis (kliniškai panašus į plokščiąją kerpligę), niežulio tipo, karpinis-papilomatozinis, žiedinis, figūrinis (cirininis), erozinis-opinis. opinis-gangreninis, papulonekritinis, į sklerodermiją panašus, potrauminis (randinis), dramblinis, kliniškai panašus į tuberkuloidinę raupsų formą, vilkligės nekrobiozė, eriteminis-plokščiakūnis (panašus į ichtiozę ir psoriazę), atrofinis, angiomatozinis ir kt., kurie gali priminti įvairias dermatozes, įskaitant tokias unikalias klinikines apraiškas kaip egzema.

Sarkoidozė dažniau pasireiškia moterims ir jai būdingas didesnis klinikinis polimorfizmas. Odos bėrimai gali būti nespecifiniai arba specifiniai. Pastarieji nustatomi histologiškai ištyrus pažeistą odą.

Priklausomai nuo dermatozės pasireiškimo, išskiriamos tipinės (mažo mazgo, didelio mazgo, difuzinės infiltracinės, mazgelinės sarkoidinės, Besnier-Tenesson šaltosios vilkligės) ir netipinės sarkoidozės formos.

Smulkiaguzinė forma yra labiausiai paplitusi ir jai būdingas daugybės rausvai raudonų dėmelių bėrimas, kurios laikui bėgant virsta tankios, elastingos, rusvai melsvos spalvos mazgeliais, nuo smeigtuko galvutės iki žirnio dydžio, pusrutulio formos, su aiškiomis ribomis ir lygiu paviršiumi, iškilusiais virš aplinkinės odos. Elementai dažnai lokalizuojasi ant veido ir viršutinių galūnių. Diaskopijos metu aptinkamos mažytės gelsvai rusvos dėmės („dėmės“ arba dulkių reiškinys). Regresijos, hiperpigmentacijos ar paviršinės atrofijos atveju mazgelių vietoje lieka telangiektazijos.

Makromazginė sarkoidozės forma pasireiškia kaip pavieniai arba daugybiniai, ryškiai apriboti ir aiškiai išsikišę virš aplinkinės odos lygio, pusrutulio formos plokšti violetinės rudos arba melsvai rudos spalvos mazgai, 10–20 kapeikų monetos dydžio ar didesni. Elementai yra tankios konsistencijos, lygaus paviršiaus, kartais padengti telangiektazijomis, dideli mazgai gali išopėti. Diaskopijos metu stebimas dulkių reiškinys.

Difuzinis-infiltracinis sarkoidas dažniausiai lokalizuojasi ant veido, rečiau ant kaklo, galvos odos ir pasireiškia tankios konsistencijos, rusvos arba rusvai melsvos spalvos plokštelių susidarymu, lygiu paviršiumi, neaiškiai apibrėžtomis ir šiek tiek išsikišusiomis virš odos lygio. Paviršius gali būti padengtas kapiliarų tinklu. Diaskopija atskleidžia gelsvai rudą spalvą („dėmės“ simptomą).

Broca-Pottier angiolupoidai dažniausiai išsivysto ant nosies, skruostų ir labai retai ant kitų kūno dalių. Ligos pradžioje atsiranda apvalios, neskausmingos, pupelės ar monetos dydžio, vidutinio dydžio, raudonos arba violetinės-raudonos spalvos dėmės. Palaipsniui jos virsta šiek tiek išsikišusiomis, apvaliomis plokštelėmis su aiškiomis ribomis, įgaunančios rudą arba surūdijusią spalvą, lygaus paviršiaus. Retai palpuojant galima pajusti nedidelį dėmės sutankinimą, o diaskopijos metu matyti rusvų taškelių („obuolių želė“ simptomas). Kartais elementų paviršiuje matomos telangiektazijos. Plokštelės išlieka ilgą laiką.

Raudonoji vilkligė (Lupus erythematosus besnier-Tenneson). Ant skruostų, nosies, smakro, pirštų nugarėlių ir kaktos odos atsiranda mažų eriteminių infiltruotų pažeidimų. Dėl elementų augimo ir susiliejimo susidaro violetiniai raudoni mazgeliai arba plokštelės, kurios turi gana aiškias ribas. Stebimos padidėjusios riebalinių liaukų ir plaukų folikulų angos. Procesas pablogėja šaltuoju metų laiku. Kai kuriems pacientams pasireiškia plaučių, kaulų, sąnarių pažeidimai, padidėję limfmazgiai. Diaskopijos metu išryškėja gelsvi taškeliai-dėmės.

Mazginis sarkoidas (poodinis Derrieu-Roussy sarkoidas) kliniškai apibūdinamas poodinių mazgų susidarymu ant liemens, šlaunų ir apatinės pilvo dalies odos, kurių skersmuo yra nuo 1 iki 3 cm. Jų paprastai būna nedaug, jie neskausmingi, palpuojant judrūs, o susilieję sudaro didelius apnašų infiltratus, primenančius apelsino žievelę. Oda virš mazgų yra normalios arba šiek tiek melsvos spalvos, o oda, dengianti pažeidimus, yra blankiai rausva.

Netipinės sarkoidozės formos. Klinikinėje praktikoje sutinkamos kelios netipinės formos: opinė, makulopapulinė, psoriazinė, ichtioziforminė, į sklerodermiją panaši, į skofulodermiją panaši, paillomatozinė, angiomatozinė, panaši į bazaliomą, raudonoji vilkligė ir kt.

Pacientams, sergantiems sarkoidoze, pažeidžiami įvairūs organai ir sistemos. Šiuo atžvilgiu pacientams rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos rentgenogramas ir tomografiją, kaulus ir oftalmologinį tyrimą.

Tarp nespecifinių odos pažeidimų, sergančių sarkoidoze, pastebima mazginė eritema, kliniškai pasireiškianti tankiais rausvai raudonais mazgeliais, dažniausiai lokalizuotais priekiniame blauzdos paviršiuje. Šiuo atveju pacientams pasireiškia aukšta temperatūra, kaulų skausmas, uveitas, padidėjęs ESR, abipusė hilinė limfadenopatija.

Diferencinė diagnozė

Šią ligą reikia diferencijuoti nuo tuberkuliozinės vilkligės, odos retikulozės, veido eozinofilinės granulomos, plokščiosios kerpės ir odos tuberkuliozinės leišmaniozės.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sarkoidozės gydymas

Rekomenduojama monoterapija arba kombinuota terapija su šiais vaistais: kortikosteroidais (prednizolonas 30–40 mg per parą kelis mėnesius), vaistais nuo maliarijos (delagilas, resokvinas), citostatikais (prospidinu, ciklofosfamidu). Geras poveikis pastebimas vartojant ciklosporiną A, talidomidą ir kt. Esant ūminiams nespecifiniams pažeidimams, specifinis gydymas neatliekamas, nes daugeliu atvejų įvyksta savaiminis pasveikimas. Patartina pacientus siųsti į kurortus su mineraliniais šaltiniais.