Įgimtos gomurio sąaugos: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Gomurio nesuaugimas skirstomas į permatomą, nepermatomą ir paslėptą, taip pat į vienpusį ir dvipusį.

Kietieji defektai apima viso gomurio ir alveolinės ataugos nesuaugimus, o neištisiniai defektai – gomurio nesuaugimus, nesusijusius su alveolinės ataugos nesuaugimu, kurie skirstomi į pilnus (liežuvėlio, viso kietojo gomurio defektas) ir nepilnus arba dalinius (minkštojo gomurio defektas).

Paslėpti nesuaugimai yra gomurio kaulinių arba raumeninių sluoksnių dešinės ir kairės pusių susiliejimo defektas (išlaikant gleivinės vientisumą); jie dar vadinami submukoziniais nesuaugimais.

Ši klasifikacija yra gana schematiška ir nėra pagrįsta išsamia daugelio gomurio defektų variantų topografinių ir anatominių ypatybių analize bei nagrinėjimu. G. I. Semenčenka, V. I. Vakulenko ir G. G. Kryklyas (1967) pasiūlė išsamesnę klasifikaciją, kuri numato viršutinės lūpos ir veido plyšių suskirstymą į vidurinius, šoninius, įstrižinius ir skersinius. Kiekviena iš šių grupių yra suskirstyta į pogrupius, kurių iš viso yra daugiau nei 30. Ši klasifikacija yra patogi kodavimui statistiškai apdorojant medžiagą apie įgimtus viso veido ir žandikaulio srities defektus. Gomurio defektai skirstomi į šias grupes: izoliuotus (nesusijusius su lūpos plyšiu), kurie, savo ruožtu, skirstomi į pilnus, nepilnus, paslėptus ir kombinuotus (sujungtus su lūpos plyšiu). Visi šie defektai skirstomi į kiauryminius (vienpusius arba dvipusius) ir nekiuryminius (vienpusius arba dvipusius).

Deja, ši gomurio defektų klasifikacija atsižvelgia tik į tris aplinkybes: gomurio ir lūpos defekto derinio buvimą arba nebuvimą; defekto mastą anteroposterior kryptimi; paslėpto nesuaugimo buvimą arba nebuvimą.

Pateiktos klasifikacijos, deja, neatsako į daugelį labai aktualių ir įdomių klausimų chirurgams, kurie kyla planuojant būsimą operaciją ar ją įgyvendinant:

1. Ar įmanoma pašalinti alveolinės ataugos defektą išpjaunant (defekto kraštuose) du mukoperiostealinius atvartus ant kojytės ir iš jų suformuojant dublikatą?
2. Ar įmanoma pašalinti siaurą tarpą tarp dantenų defekto kraštų, tiesiog juos atnaujinant tik epitelio ribose?
3. Ar yra sąlygos atvartų (epitelinio paviršiaus apverstų į nosies ertmę) susidarymui, siekiant uždaryti priekinę kietojo gomurio defekto dalį?
4. Ar galima iš gleivinės išpjauti atvartus, skirtus viršutinio kietojo gomurio paviršiaus epitelizacijai toje vietoje, kur susiformavo ir pasislinko atgal mukoperiostealiniai atvartai?
5. Koks yra kietojo gomurio defekto kraštų ir vomero ryšys, ir ar tai leidžia vomero gleivinę naudoti kaip papildomą plastinės medžiagos rezervą? Ir t. t., ir t.

Šiuo atžvilgiu sukūrėme (J. I. Vernadskis, 1968) ir klinikoje naudojame išsamią anatominę ir chirurginę gomurio defektų klasifikaciją, kuri aprašyta toliau skyriuje apie chirurginį gomurio defektų gydymą. Ji yra pavaldi tiksliam chirurginės intervencijos planavimui ir įgyvendinimui kiekvienam pacientui individualiai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Gomurio plyšio simptomai

Gomurio nesuaugimo simptomai labai skiriasi priklausomai nuo to, ar gomurio defektas yra izoliuotas, ar kartu su lūpos nesuaugimu.

Bendrosios, sisteminės ir vietinės ligos, susijusios su gomurio nesuaugimais, yra iš dalies aprašytos aukščiau.

Reikėtų pažymėti, kad beveik pusei vaikų ir paauglių, net ir turint pavienių gomurio defektų, buvo EKG sutrikimų, pasireiškiančių sinusine tachikardija, sinusine aritmija, miokardo distrofija, dešiniojo Hiso pluošto blokados požymiais, ekstrasistole ir kt. Be to, kai kuriems pacientams, esant EKG pokyčiams, padidėjo reumatiniai testai ir C reaktyviojo baltymo kiekis, o kraujyje buvo nustatyta eritropenija, hemoglobinopenija, sumažėjęs spalvų indeksas, leukopenija, eozinofilija arba eozinopenija, limfocitofilija arba limfocitopenija, monocitopenija arba monocitopenija.

Prasta bendra „praktiškai sveikų“ vaikų, kuriuos pediatrai siunčia į mūsų kliniką uranostafiloplastikai, būklė pasireiškė teigiamomis reakcijomis į C reaktyvųjį baltymą, hiper-α1 ir α2-globulinemija hipoalbuminemijos fone, „hiporeaktyvaus“ tipo frakcinės ESR kreive, mažomis monocitų poslinkio ir fagocitų skaičiaus bei indekso E reikšmėmis, todėl operaciją reikėjo atidėti ir imtis papildomų terapinių priemonių.

Katijoninio baltymo kiekio sumažėjimas periferinio kraujo leukocituose ir kietojo gomurio gleivinės tepinėliuose iki 0,93+0,03, palyginti su 1,57+0,05 sveikiems vaikams, rodo vaikų, turinčių įgimtų veido ir žandikaulių srities defektų, imuninės sistemos sutrikimą.

Beveik kiekvienam įgimtam gomurio defektui būdingi jo kaulinio pagrindo ir burnos dalies ryklės, nosies pertvaros, o kartais ir viso viršutinio žandikaulio, viršutinės lūpos bei nosies minkštųjų audinių topografiniai ir anatominiai sutrikimai. Šių anatominių sutrikimų sunkumas priklauso nuo priekinio-užpakalinio nesuaugimo išplitimo laipsnio, gylio ir pločio.

Ryškiausi pokyčiai stebimi pacientams, kuriems abipusiai nesuaugę viršutinės lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio žandikauliai. Tokių pacientų funkciniai sutrikimai ir kosmetiniai defektai atsiranda dėl anatominių sutrikimų sunkumo. Taigi, esant izoliuotam tik minkštojo gomurio nesuaugimui, vaikas išoriškai nesiskiria nuo savo bendraamžių. Tik vėliau (mokykliniame amžiuje) galima nustatyti tam tikrą viršutinio žandikaulio neišsivystymą ir viršutinės lūpos atitraukimą. Tačiau net ir esant tik paslėptam (submukoziniam) minkštojo gomurio nesuaugimui, vaikas paprastai kalba nerišliai ir turi nosinį balsą.

Esant akivaizdžiam minkštojo gomurio nesuaugimui, nosies pojūtis dar labiau išryškėja. Tai paaiškinama minkštojo gomurio, kaip vožtuvo, skiriančio (atitinkamų garsų gamyboje) nosinę ryklės dalį ir burnos dalį arba burnos ertmę, sutrumpėjimu ir funkciniu prastesniu veikimu, taip pat klausos praradimu ir didelėmis dantų bei žandikaulio deformacijomis.

Mūsų klinikos duomenimis, visiems vaikams, turintiems gomurio defektų, reikalinga logopedinė pagalba arba dėl labai nerišlios kalbos su nosiniu tonu, arba dėl aiškios, bet nosinės kalbos.

Tokiais atvejais vaikų mityba paprastai sutrinka tik nežymiai, nes daugelis jų, naudodami liežuvį kaip „obturatorių“, prisitaiko prie savo defekto ir gali žįsti motinos krūtį.

Esant nesuaugusių kietųjų ir minkštųjų gomurių, naujagimis išoriškai taip pat nesiskiria nuo normaliai išsivysčiusių vaikų. Tačiau per pirmąsias jo egzistavimo valandas atsiranda rimtų funkcinių sutrikimų: vaikas, kaip taisyklė, negali žįsti, o į nosies ertmę patenkantis oro srautas iš karto tarsi patenka į burnos ertmę. Šie sutrikimai atsiranda dėl to, kad vaiko burnos ertmėje neįmanoma sukurti vakuumo.

Jei gomurio nesuaugimas derinamas su vienpusiu ar dvipusiu dantenų ir lūpos nesuaugimu, aprašyti požymiai yra dar ryškesni. Be to, nesuaugus lūpai, visa tai lydi ryškus vaiko subjaurojimas.

Atliekant teleradiografinį vaikų, kuriems buvo izoliuoti gomurio nesuaugimai ir kartu su vienpusiais arba dvipusiais dantenų ir lūpų nesuaugimais, tyrimą, buvo nustatyti bendri veido kaulų pokyčiai: žandikaulių retroklinacija, viršutinio žandikaulio poslinkis atgal kartu su viršutinio žandikaulio ilgio sumažėjimu sagitaline kryptimi ir viršutinio žandikaulio priekinės dalies neišsivystymas.

Kompensacinis apatinio žandikaulio alveolinės ataugos padidėjimas priekinių dantų srityje ne visada atkuria sąnarinę kreivę priekinėje dalyje.

Dauguma pacientų turi tiesioginį įkandimą arba atvirkštinį priekinių dantų persidengimą, iki staigaus smakro poslinkio į priekį, kaip ir palikuonys, dėl padidėjusio apatinio žandikaulio kūno, tarp kurių matomos diastemos ir tremos.

Dėl viršutinio žandikaulio vystymosi vėlavimo, kai nesusilieja gomurys, alveolinė ataugėlė ir lūpa, dažnai stebimas vidurinio veido trečdalio, viršutinės lūpos suplokštėjimas, įdubę skruostai.

Ryškiausios skeleto deformacijos atsiranda esant dvišaliams gomurio nesuaugimams, kartu su alveolinės ataugos ir lūpos nesuaugimais, būtent: viršutinio žandikaulio kūno ilgio padidėjimas, palyginti su apatinio žandikaulio kūno ilgiu, dėl priešžandinio kaulo poslinkio į priekį; priekinio nosies stuburo padidėjimas ir staigus išsikišimas į priekį: dantų nukrypimas į priekį ant priešžandinio kaulo; nosies pertvaros pagrindo poslinkis į priekį; kriauklės formos angos apatinių-šoninių dalių poslinkis į užpakalį priekinio nosies stuburo atžvilgiu: aiškiai išreikštas viršutinio žandikaulio susiaurėjimas.

Nuo pirmųjų gyvenimo dienų vaikui, turinčiam gomurio sutrikimų, atsiranda katarinių pokyčių nosyje, ryklės nosies dalyje ir apatiniuose kvėpavimo takuose, kurie yra susiję su maisto dalelių patekimu į juos ir kvėpavimo nepakankamumu. Kartais išsivysto ryškus faringitas, eustachitas, bronchitas ar bronchopneumonija.

Dėl mitybos ir kvėpavimo sutrikimo, lėtinių uždegiminių procesų atsiradimo naujagimyje, palaipsniui vystosi bendra distrofija, o vėliau – rachitas, dispepsija ir diatezė.

Vaikų, turinčių įgimtų gomurio ir veido defektų, mirtingumas siekia 20–30 %, ir jie dažnai miršta netrukus po gimimo.

Tokių vaikų nosies gleivinės pažeidimo laipsnis su amžiumi gerokai didėja. Stebėjimai parodė, kad visi vaikai nuo vienerių iki trejų metų serga ūminiu ir lėtiniu katariniu rinitu, o iki šešerių metų 15 % vaikų jau išsivysto lėtinis hipertrofinis rinitas.

Nuo 3 metų amžiaus vaikams, turintiems įgimtą gomurio ir lūpos nesuaugimą, gali pasireikšti ryškūs viršutinių kvėpavimo takų pokyčiai, pasireiškiantys nosies deformacija, gana dažnai – nosies pertvaros iškrypimu, lėtiniu hipertrofiniu rinitu, dėl kurio smarkiai padidėja apatinių nosies kriauklių ir jas dengiančios gleivinės hipertrofija. Šie pokyčiai beveik pusei pacientų sukelia sunkų kvėpavimą per nosį ir nesumažėja net po gomurio plastinės operacijos. Turimais duomenimis, nosies kriauklių hipertrofija prasideda nuo 4–5 metų amžiaus ir reikšmingai padidėja iki 6 metų amžiaus.

Įgimti kramtymo, rijimo ir seilėtekio sutrikimai lemia staigų patogeninių stafilokokų ir enterokokų išsiskyrimo iš burnos ertmės, nosies ir ryklės padidėjimą, taip pat neįprastų šioms sritims mikrobų rūšių atsiradimą: Escherichia coli, Proteus bakterijos, Pseudomonas aeruginosa ir kt. Akivaizdu, kad tai gali paaiškinti faktą, jog pacientams, kuriems nesuaugęs gomurys, dažnai pasireiškia gomurio tonzilių uždegimas ir nosiaryklės tonzilių padidėjimas, faringitas, sutrikusi Eustachijaus vamzdelių ventiliacija ir praeinamumas, vidurinės ausies uždegimas ir susilpnėjusi klausa dėl eustachito ir otito.

Pacientams, kuriems nesuaugę gomurio kaulai, smilkinkaulių pneumatizacija paprastai sutrikusi abiejose pusėse.

Pastebimi sunkūs sutrikimai ne tik viršutiniuose kvėpavimo takuose, bet ir visoje kvėpavimo sistemoje; dėl to sumažėja plaučių gyvybinė talpa ir iškvepiamo oro srauto slėgis, o tai ypač ryšku esant nesuaugimams.

Kvėpavimo sistemos funkcijos nepakankamumas sukelia veido išraiškų sutrikimą pokalbio metu, įprastų subjaurojančių grimasų atsiradimą. Vaikai, turintys kalbos sutrikimų, vėluoja lankyti mokyklą ir dažnai jos nebaigia, dėl to jie nėra pakankamai intelektualiai išvystyti.

Kramtymo, rijimo, kvėpavimo ir kalbos funkcijų sutrikimai neigiamai veikia bendrą fizinį vystymąsi (ūgio ir kūno svorio atsilikimas, palyginti su bendraamžiais) ir būklę (žemas hemoglobino kiekis, dispepsija ir kt.).

Gomurio plyšio gydymas

Gomurio nesuaugimo gydymas turėtų prasidėti iškart po vaiko gimimo. Visų pirma, tai yra palankių sąlygų vaikui maitintis ir kvėpuoti sudarymas, t. y. būtina užkirsti kelią maisto patekimui iš burnos į nosį, o įkvėptą orą per nosį nedelsiant (be išankstinio „atšilimo“ nosyje) patekti į burną. Tai atliekama naudojant minėtą iš anksto suformuotą gomurio plokštelę arba obturatorių, kuris padeda atskirti burnos ertmę nuo nosies ertmės ir nosies dalį ryklėje. Obturatorius turėtų būti plaukiojantis; pageidautina jį naudoti po cheiloplastikos gimdymo namuose. Obturatoriaus pagrindinė dalis pagaminta iš standaus plastiko, o likusi dalis – iš elastingo, todėl prireikus galima koreguoti obturatorių naudojant stirakrilą ar kitą greitai kietėjantį plastiką. Vienas iš teigiamo obturatoriaus poveikio rodiklių yra tai, kad 1–2 metų amžiaus vaikų, kurie naudojo obturatorius, svoris kartais viršija vidutinį sveikų to paties amžiaus vaikų svorį.

Esant dideliems sunkumams arba visiškai neįmanoma maitinti krūtimi naujagimiams, obturatorius turėtų būti pagamintas pirmosiomis jų gyvenimo valandomis gimdymo namuose. Jei gomurio defektas yra susijęs su lūpos nesuaugimu ir vaikui atlikta cheiloplastika, rekomenduojami šie obturatoriaus gamybos terminai:

1. Esant abipusiam alveolinės ataugos ir gomurio nesuaugimui, jei per pirmąsias dvi dienas atliekama cheiloplastika, plaukiojantis obturatorius gaminamas 3–4 dieną po siūlų pašalinimo nuo lūpos.
2. Jei ankstyva cheiloplastika atliekama vaikui, kuriam vienpusiškai nesuaugo alveolinė ataugėlė ir gomurys, obturacija atidedama iki 3–4 mėnesių, nes iki šio amžiaus apatinės nosies ertmės dugnas, kuris yra plaukiojančio obturatoriaus tvirtinimo taškas, kai gomurys „per“ nesuauga, yra silpnai apibrėžtas.

Mažiems vaikams, esant dvišaliams gomurio nesuaugimams, fiksacijos taškas yra ne nosies ertmės dugnas, o visas gomurio defektas priekinėje dalyje, kuri yra V formos ir nukreipta atgal viršūne. Be to, distalinę obturatoriaus dalį fiksuoja nesuaugusios minkštojo gomurio pusės, kurios yra greta jo šoninių paviršių ir neleidžia jam judėti žemyn. Tam tikru mastu adhezinis faktorius taip pat užtikrina obturatoriaus fiksaciją.

1. Jei vaikui, kuriam nesuaugusios lūpos, alveolinės ataugos ir gomurio dalys, cheiloplastika atliekama 6–8 mėnesių amžiaus, obturatorius gaminamas po dviejų savaičių, kai sueina nesuaugusios alveolinės ataugos kraštai.
2. Jei dėl vienos ar kitos priežasties cheiloplastika neatliekama per pirmąsias 24 valandas, obturatorius gaminamas per pirmąsias kelias vaiko gyvenimo dienas.

Pirmąją dieną po pagaminimo obturatorių reikia naudoti susiuvant jį storu šilko siūlu; antrą dieną siūlą galima palikti tik per naktį, o trečią dieną jį galima visiškai išimti. Vaikams nuo 3 metų rekomenduojama naudoti obturatorių be siūlo.

Pasak A. V. Kritskio (1970), kompensacinis ryklės raumenų funkcinis aktyvumas gali būti panaudotas obturatoriui fiksuoti. Šiuo tikslu autorius sukūrė funkcinį ryklės obturatorių, kurį naudojant kalbos ir rijimo metu uždaroma nosinė ryklės dalis, nes gaunamas tikslus ir glaudus kontaktas tarp ryklės sienelių ir fiksuotos obturatoriaus dalies. Autorius pagamino obturatoriaus ryklės dalį, naudodamas funkcinį atspaudą, gautą naudojant specialią termoplastinę masę.

Gomurio nesuaugimų chirurginio gydymo laikas

Operacijos laiko klausimą autoriai sprendžia įvairiai. Anksčiau dauguma šalies ir užsienio chirurgų manė, kad nesuaugusio gomurio operacija turėtų būti atliekama kalbos formavimosi laikotarpiu (2–4 metų amžiaus). Tačiau ankstyvame amžiuje operacijos dažniausiai buvo atliekamos taikant anesteziją ir dažnai lydėdavo didelis mirtingumas, todėl operacija buvo atidėliojama daugeliui metų, o kartais ir visai neatliekama.

Pokario metais, pagerėjus chirurgijos technikams ir anestezijos metodams, mirtingumas smarkiai sumažėjo. Tačiau kartu su tuo kasmet pasirodo vis daugiau pranešimų, kad operacijos ankstyvame amžiuje sukelia nuolatinių anatominių deformacijų vystymąsi. Dauguma užsienio autorių optimalų operacijos laikotarpį laiko 4–6 metais.

Remiantis turimais duomenimis, viršutinio žandikaulio deformacija po ankstyvo visiško nesuaugimo gydymo nėra tiek susijusi su uranoplastika, kiek yra neteisingos cheiloplastikos rezultatas.

Šiuolaikinių chirurgų požiūriai į gomurio operacijų atlikimo laiką taip pat skiriasi. Pavyzdžiui, A. A. Limbergas (1951) mano, kad nesuaugusių minkštojo gomurio ir dalinių nesuaugusių kietojo gomurio slankstelių atveju operacija leidžiama 5–6 metų amžiaus, o pilnų – 9–10 metų amžiaus.

Eksperimentiniai duomenys parodė, kad ne tik intervencija į kietąjį gomurį, bet ir užsitęsusi ryklės ertmės tamponada sulėtina kaukolės veido dalies vystymąsi.

Tyrinėdamas ilgalaikius uranoplastikos rezultatus, M. M. Vankevičius priėjo prie išvados, kad deformacijos laipsnis paprastai yra proporcingas nesuaugimo dydžiui. Tačiau, kaip teisingai pažymi M. D. Dubovas (1960), nesuaugimo dydis yra ne tik kiekybinė sąvoka. Juk nesuaugimo formą lemia ne tik jo ilgis, bet ir gomurio plokštelių, vomerų bei minkštojo gomurio raumenų išsivystymo laipsnis. Alveolinės ataugos ir kietojo gomurio formavimosi procesas vyksta anksčiau nei minkštasis gomurys ir baigiasi maždaug 2–4 savaitėmis anksčiau. Taigi, pasak M. D. Dubovo, nesuaugimų atsiradimas akivaizdžiai susijęs su ankstesniu ir intensyvesniu (nei nesuaugimo atveju) kenksmingų veiksnių poveikiu besivystančiam vaisiui. Todėl kinta ir viršutinio žandikaulio kaulo augimo sutrikimo laipsnis.

AN Gubskaja (1975), remdamasi daugybe klinikinių ir anatominių tyrimų, rekomenduoja pašalinti pavienius gomurio nesuaugimus 4-5 metų amžiaus, o kartu su alveolinės ataugos ir lūpos nesuaugimais – vyresniame amžiuje. Kartu autorius teisingai pabrėžia, kad būtina atskirti įgimtas (pirmines) ir įgytas (antrines) priešoperacines veido ir žandikaulių srities deformacijas. Jei pirminės yra sutrikusios vaisiaus raidos pasekmė, tai antrinės yra liežuvio ir veido raumenų funkcijos pasekmė, kurie, susitraukę, gali iškreipti nesuaugusius žandikaulio ir lūpos defekto kraštus. Lydinčios pooperacinės žandikaulio deformacijos yra susijusios su ankstyvos cheiloplastikos taikymu naudojant neracionalią techniką, paliekant šiurkščius randus ant lūpos.

G. I. Semenčenka ir bendraautoriai (1968–1995) taip pat mano, kad optimaliausias operacijos atlikimo amžius yra 4–5 metai, o esant geram fiziniam išsivystymui ir nesant dantų bei žandikaulio deformacijų – net 3–3,5 metų. E. N. Samaras (1971) leidžia manyti, kad minkštojo gomurio nesuaugimą galima pašalinti 1–2,5 metų amžiaus, o visų kitų tipų nesuaugimą – 2,5–4 metų amžiaus; tačiau jis, kaip ir kiti autoriai, teisingai mano, kad ankstyvos operacijos yra priimtinos tik esant galimybei atlikti išsamų ambulatorinį stebėjimą, užkirsti kelią ir gydyti galimas pooperacines deformacijas.

Sukaupus didžiulį kiekį faktinės klinikinės ir eksperimentinės medžiagos bei pradėjus praktiškai taikyti kompleksinį pacientų, turinčių lūpų ir gomurio defektų, gydymą ambulatoriškai, vis daugiau pranešimų apie galimybę atlikti palyginti ankstyvas operacijas (Kh. A. Badalyan, 1984 ir kt.), siekiant užkirsti kelią viso veido skeleto antrinėms deformacijoms (veikiant liežuvio raumenims) ir bendros vaiko būklės pablogėjimui, paspartinti vaiko socialinę reabilitaciją ir kt.

Vaiko amžius nėra vienintelis kriterijus, lemiantis operacijos indikacijas. Taip pat būtina atsižvelgti į jo fizinio ir psichinio (intelektinio) išsivystymo laipsnį, praeities ligų sunkumą, defekto pobūdį ir dydį. Svarbios ir socialinės bei gyvenimo sąlygos, tėvų santykiai po vaiko su defektu gimimo, ortopedinės priežiūros prieinamumas vaikui prieš operaciją (plaukiojančio obturatoriaus gamyba) ir viso logopedinio mokymo kurso atlikimas.

Remdamiesi literatūros duomenimis ir ilgamete asmenine patirtimi, nustatant gomurio nesuaugimų operacijos laiką, manome, kad būtina laikytis šios taktikos: esant pavieniams minkštojo gomurio nesuaugimams, operacija galima 1–2 metų amžiuje, tačiau po operacijos vaikas turi praeiti logopedo mokymo kursą ir būti ortodonto priežiūroje. Pasireiškus pirmiesiems besivystančios deformacijos požymiams, ortodontas privalo imtis tinkamų prevencinių priemonių.

Esant viso kietojo ir minkštojo gomurio nesuaugimui, operacija turėtų būti atliekama 2–3 metų amžiaus, po to logopediniai mokymai, prižiūrint ortopedui odontologui, kuris stebi gomurio vystymosi dinamiką ir koreguoja obturatorių, kuris uždedamas pertraukų tarp logopedinių pamokų metu.

Esant viso gomurio, alveolinės ataugos ir lūpos defektams, operaciją geriau atidėti iki 7–8 metų.

Tačiau, kad ir koks būtų defektas, vaikui kuo anksčiau reikėtų duoti obturatorių; jį reikėtų periodiškai keisti dėl žandikaulio augimo ir dantų dygimo.

Logopedinio mokymo kursą patartina pradėti nuo ankstyvos vaikystės, gerokai prieš operaciją. Šių mokymų pradžios datą lemia vaiko protinio išsivystymo laipsnis, kuris labai priklauso nuo tėvų, pedagogų, šeimos narių: jie turėtų skatinti sergantį vaiką žodžių darybos, iššaukti, sustiprinti galimus ir prieinamus garsų derinius, mokyti jį onomatopėjos, parodyti ir surasti žaislą, bet kokį daiktą, pratinti žymėti daiktų veiksmus, t. y. mokyti suprasti kalbą. Jei nuo pirmųjų vaiko gyvenimo dienų su juo mažai kalbama, kalbos funkcijos raida vėluoja.

Paciento paruošimas operacijai

Paciento paruošimas operacijai turėtų prasidėti iš anksto ir apimti burnos ertmės, nosies ryklės dalies sanitarijos, bendro stiprinimo gydymo, įskaitant helmintologinį gydymą, procedūras.

Būtina atidžiai ištirti visus paciento organus ir sistemas, siekiant nustatyti, ar nėra kontraindikacijų operacijai; ištirti tepinėlį iš gerklės ir nosies dėl difterijos bacilų ir hemolizinio streptokoko; nustatyti gerklės mikrofloros jautrumą antibiotikams.

Išsamus laboratorinis ir biocheminis kraujo parametrų (leukocitų, agranuliocitų ir granulocitų) ir lipidų peroksidacijos tyrimas prieš operaciją dėl gomurio defekto leidžia nustatyti pooperacinių komplikacijų rizikos laipsnį ir tokiu būdu individualios antioksidacinės paciento imuninės būklės korekcijos poreikį. Norint integruotai moduliuoti pacientų, sergančių įgimtais gomurio nesuaugimais, imunologinę būklę, rekomenduojama priešoperacinė premedikacija fenazepamu terapine doze.

Jei planuojama atlikti operaciją su gomurio kraujagyslių-nervų pluoštų perpjovimu pagal J. I. Vernadskį, būtina pagaminti, pritaikyti ir išbandyti (per 3–4 dienas) apsauginę-lavinančią gomurio plokštelę ir pašalinti joje nustatytus trūkumus, atlikti priešoperacinio logopedinio mokymo kursą, kuris turėtų prasidėti antrą dieną po vaiko priėmimo į kliniką ir būti atliekamas kartu su visomis kitomis priešoperacinėmis priemonėmis (tai leidžia žymiai palengvinti logopedo darbą pooperaciniu laikotarpiu).

Jei įmanoma, šis priešoperacinis mokymas klinikoje turėtų būti seniai namuose ar darželyje pradėto mokymo tęsinys.

Gomurio nesuaugimo chirurginio gydymo metodai

Remdamasis paprasčiausia (nedetalizuota) gomurio defektų klasifikacija, MD Dubov (1960) rekomenduoja dvi chirurgines galimybes;

1. radikali uranoplastika pagal A. A. Limbergo metodą (esant kiauryminiams defektams);
2. ta pati operacija, bet papildyta lopinėliu pagal M. D. Dubovą (ne kiauryminiams defektams). Operacijos (uranostafiloplastikos) metu sukuriamas kietojo ir minkštojo gomurio anatominis vientisumas, taip pat atkuriamas jo funkcinis aktyvumas. Operacijos pavadinimas kilęs iš graikiškų žodžių „uranos“ – gomurys ir „staphyle“ – „minkštasis gomurys, liežuvis“.

Radikali uraiostafiloplastikos metodas pagal A. A. Limbergo metodą

Šios technikos operacija apima šiuos etapus (139 pav.):

1. Defekto kraštų atnaujinimas išpjaunant gleivinės juostelę ir išpjaustant antkaulį.
2. Mukoperiostealinių atvartų susidarymas ant kietojo gomurio pagal Langenbeck-II. P. Lvov.
3. Kraujagyslių-nervų pluoštų pašalinimas iš didelių gomurio angų (pagal P. P. Lvovą arba A. A. Limbergą).
4. Šoniniai pjūviai išilgai gleivinės plyšių raukšlių iki alveolinės ataugos liežuvinio paviršiaus ties paskutiniu didžiuoju apatinio žandikaulio krūminiu dančiu (pagal Halle-Ernst) ir mezofaringokonstrikcija.
5. Tarpsluoksninė osteotomija (pagal A. A. Limbergą).
6. Minkštojo gomurio defekto kraštų atnaujinimas juos atskiriant arba išpjaunant gleivinės juostelę.
7. Minkštojo gomurio pusių susiuvimas trijų eilių siūlu (gleivinė iš nosies pusės, minkštojo gomurio raumenys, gleivinė iš burnos ertmės pusės).
8. Kietojo gomurio lopinėlių susiuvimas dviguba eile siūle.
9. Parafaringinių nišų tamponavimas ir viso gomurio uždengimas jodoforminiu tamponu.
10. Apsauginės gomurio plokštelės uždėjimas ir pritvirtinimas prie galvos juostos.

Siekiant palengvinti kraujagyslių-nervų pluoštų pašalinimą (pagal L. Lvovą) ir tarpsluoksninę osteotomiją (pagal A. A. Limbergą), rekomenduojama naudoti du instrumentus: kaulų žnyples ir žnyples radikaliai uranoplastikai.

E. S. Tikhonovas (1983) šiam tikslui pasiūlė specialų kaltą, kurio naudojimas pašalina galimybę pažeisti kraujagyslių-nervų pluoštą, išvestą iš didžiosios gomurio angos.

Aprašytą operacijos metodą, net ir atliekant jį moderniausiais instrumentais, radikaliu galima vadinti tik sąlyginai, nes jis ne visada užtikrina radikalų (vieno etapo) nesuaugimo pašalinimą. Pirma, nesuaugus visam gomuriui ir alveolinei ataugai, šis metodas numato defekto uždarymą priekinėje dalyje tik antrojo operacijos etapo metu. Šiuo atžvilgiu M. D. Dubovas, V. I. Zausajevas, B. D. Kabakovas ir kiti autoriai, papildydami A. A. Limbergo „radikalią“ operaciją, pasiūlė specialius metodus defektui priekinėje dalyje pašalinti, taip pasiekiant vieno etapo operaciją.

Antra, esant vidutiniams ir labai dideliems gomurio vidurinės ir užpakalinės dalių defektams, iš angų pašalinti (pagal P. P. Lvovą arba A. A. Limbergą) kraujagyslių-nervų pluoštai neleidžia be įtampos sujungti gomurio atvartų. Dėl šios priežasties dažnai pastebimas siūlių išsiskyrimas kietojo ir minkštojo gomurio sandūroje. Kai kurių autorių pasiūlymas ištraukti kraujagyslių-nervų pluoštus iš kaulinės angos taip pat pasirodė esąs neveiksmingas.

Siekiant sumažinti pašalintų kraujagyslinių-nervinių pluoštų ribojamąjį poveikį mukoperiostealiniams atvartams, kartais rekomenduojama rezektuoti ne tik didžiosios gomurio angos kraštą, bet ir pterygopalatininio kanalo užpakalinę sienelę. Tačiau toks grubus ir trauminis kietojo gomurio kaulinio pagrindo pažeidimas paprastai nepateisina savęs, todėl jo reikėtų vengti.

Trečia, net jei visas gomurio defektas pašalinamas vienu etapu, pooperaciniu laikotarpiu beveik visada pastebimas minkštojo gomurio ilgio sumažėjimas, dėl kurio jis, kaip vožtuvas, tampa nepilnavertis, taigi ir kalbos sutrikimas.

Pagrindinės atkurto (pagal A. A. Limbergo) minkštojo gomurio pooperacinio sutrumpėjimo ir su tuo susijusio operacijos funkcinio rezultato sumažėjimo priežastys yra šios:

1. pterygoidinio ataugos medialinės plokštelės, kuri buvo atskirta (operacijos metu), grąžinimas į pradinę padėtį, kas patvirtinta eksperimentiniais tyrimais;
2. minkštojo gomurio paviršiaus, nukreipto į nosies pusę, randėjimas;
3. Šiurkščių randų susiaurėjimų susidarymas periryklės nišose, kurį žymiai palengvina tamponada su jodoformo marle, taip pat neišvengiamas medialinio pterygoidinio raumens galo, kuriuo jis pritvirtintas prie pterygoidinio proceso, delaminavimas.

Juk skaidant plokšteles, automatiškai skyla iškiliojo ataugos sparnas ir prie jo prisitvirtina petrinio raumens vieta.

Ketvirta, A. A. Limbergo operacija dažnai palieka šiurkščius ir galingus randus ant minkštojo gomurio gleivinės, nukreiptos į nosinę ryklės dalį, taip pat perifierinėse nišose, o tai kartais veda prie apatinio žandikaulio kontraktūros susidarymo ir reikalauja kito chirurginės intervencijos etapo (pavyzdžiui, gleivinės plastinės chirurgijos su prieštrikampiais atvartais).

Uranostafiloplastika gali būti laikoma radikalia tik tuo atveju, jei ji atliekama vienu etapu ir būtinai duoda stabilius anatominius ir funkcinius rezultatus (t. y. kalbos, maisto vartojimo ir kvėpavimo normalizavimą). Bet kokia pakartotinė gomurio operacija rodo jos neradikalų pobūdį arba, kaip taisyklė, nesėkmingą pirminę intervenciją. Kietojo gomurio priekinės dalies defektų negalima sąmoningai palikti, tikintis juos uždaryti pakartotinės operacijos metu, nes tai visada sunku padaryti dėl randinių pokyčių audiniuose. Taip pat negalima pasmerkti paciento visą gyvenimą naudoti obturuojančius protezus. Filatovo stiebo naudojimas ikimokykliniame amžiuje pirminei gomurio plastinei chirurgijai yra nepagrįstas.

Radikalios (vieno etapo) uranostafiloplastikos metodai pagal J. I. Vernadskį

Anatominiu ir funkciniu požiūriu uranostafiloplastikos veiksmingumo raktas yra šių reikalavimų laikymasis: chirurginės intervencijos individualizavimas; visų plastikinės medžiagos išteklių panaudojimas; visiškas ir netrukdomas nesulipusių minkštojo gomurio pusių suartėjimas ir jų pasislinkimas atgal į ryklės užpakalinę sienelę. Todėl atliekant uranostafiloplastiką būtina atsižvelgti į visus gomurio defekto anatominius ir chirurginius ypatumus kiekvienam konkrečiam pacientui.

Kiekvieno operacijos varianto ypatumai aprašyti toliau. Išvardinsime bendrąsias manipuliacijas, kurios yra privalomos visiems operacijos variantams.

1. Sąmoningas iš didžiosios ir mažosios gomurio angos išeinančių kraujagyslinių-nervinių pluoštų perpjovimas, jei juos reikia išimti iš kaulinio žiedo – didžiosios gomurio angos. Toks poreikis iškyla beveik visiems vaikams po 10–12 metų, paaugliams ir suaugusiems pacientams, kurie dėl vienokių ar kitokių priežasčių nebuvo laiku operuoti (1–8 metų amžiaus). Jiems visada būdingas daugiau ar mažiau ryškus gomurio neišsivystymas, tokiu atveju būtina gerokai pastumti kietojo gomurio arba minkštojo gomurio pusių mukoperiostealinius atvartus į vidų ir, įvairiu laipsniu, atgal, siekiant pailginti minkštąjį gomurį arba susiaurinti ryklę, arba pakelti minkštojo gomurio skliautą. Šių kraujagyslinių-nervinių pluoštų sąmoningo perpjovimo galimybė pateisinama kraujagyslinių anastomozių buvimu tarp kylančiųjų ir besileidžiančiųjų gomurio arterijų šakų.
2. Vieno etapo viso defekto pašalinimas net ir esant „kietajam“ gomurio defektui; priekinė kietojo gomurio defekto dalis uždaroma dviem vadinamaisiais „priekiniais gomurio“ atvartais, įsuktais į nosį, arba vienu atvartu pagal M. D. Dubovo, V. I. Zausajevo arba B. D. Kabakovo metodus.
3. Gleivinės dubliavimosi susidarymas minkštojo ir kietojo gomurio sandūroje ir kietojo gomurio defekto distalinėje dalyje dėl vieno ar dviejų nosies ertmės dugno gleivinės atvartų. Dėl šių atvartų, kuriuos vadiname „užpakaliniais gomurio atvartais“, galima išvengti šiurkštaus nosies paviršiaus randėjimo, atsirandančio tarp mukoperiostealinių atvartų ir minkštojo gomurio, pasislinkusių atgal ir susiūtų.
4. Tarpsluoksninės osteotomijos pagal A. A. Limbergo metodą (jei ji atliekama) užbaigimas įterpiant pleištą (pagamintą iš kempinės alo- arba ksenokoloidinio kaulo) tarp pterygoidinės ataugos skeltų plokštelių, kuris suteikia joms stabilią padėtį ir skatina kaulinio regenerato formavimąsi tarp jų, sustiprindamas plokšteles išskleistoje padėtyje. Be to, tai neleidžia vidinei plokštelei grįžti į pradinę padėtį ir taip iki nulio sumažina chirurgo pasiektą ryklės susiaurėjimą ir minkštojo gomurio pailgėjimą.

Kai kurie autoriai vietoj šaltojo gomurio (tuo pačiu tikslu) naudoja autotransplantatą iš kietojo gomurio krašto užpakalinių dalių, gautą rezekuojant kaulą didžiosios gomurio angos krašto srityje, o tai padidina operacijos traumą ir trukmę.

5. Atliekama mezofaringokonstrikcija be vertikalių Ernsto pjūvių. Prieiga prie parafaringinės erdvės atliekama „paslėptai“ – per du horizontalius gleivinės pjūvius (vieną už viršutinio kraštutinio, kitą – už apatinio kraštutinio danties).

Jei paciento ryklės burnos dalis smarkiai išsiplėtusi arba jei reikia reikšmingai pastumti neišsivysčiusias nesuaugusio minkštojo gomurio puses į vidų, horizontalus pjūvis už viršutinio kraštutinio danties tęsiamas iki viršutinės pereinamosios raukšlės ir čia, pagal V. I. Titarevą, išpjaunamas trikampis atvartas; pjūvis už apatinio kraštutinio danties tęsiamas iki apatinės pereinamosios raukšlės ir, pagal G. P. Michailik-Bernadskają, išpjaunamas trikampis atvartas. Tarp šių pjūvių atskiriama gleivinė ir iš jos suformuojamas tiltinis atvartas, tam naudojant T formos lenktą skalpelio mentę. Pakėlus gleivinės tiltinį atvartą, šiek tiek jį nuspaudus žemyn, ryklės audiniai stratifikuojami Cooperio žirklėmis arba specialiu raukšlėliu, o ryklės nišos užpildomos ketguto sruogomis (apdorotomis virinant) arba plonomis konservuotos jaučio sėklidės membranos juostelėmis. Po to atvartas uždedamas atgal, o žaizda susiuvama išilgai dviejų nurodytų horizontalių pjūvių linijos.

Dėl dviejų minėtų trikampių atvartų, judančių į vidų (kartu su atitinkama pasislinkusia minkštojo gomurio puse), susidarymo iš esmės užtikrinamas netrukdomas neišsivysčiusių minkštojo gomurio pusių suartėjimas ir susiuvimas (be siūlių įtempimo).

6. Perifaringinių žaizdų nišų tamponavimas ketgutu ir aklas žaizdos susiuvimas retromolinėse srityse atpalaiduoja pacientus nuo skausmingų tvarsčių, jodoformo intoksikacijos ir alerginių reakcijų į jį grėsmės, apsaugo nuo randų susidarymo gleivinėje ir apatinio žandikaulio kontraktūros vystymosi. Be to, mūsų darbuotojų atliktų klinikinių ir eksperimentinių-morfologinių tyrimų duomenys leidžia daryti išvadą, kad tarpląstelinių plyšių (susidariusių dėl pterygoidinių ataugų plokštelių suskilimo) ir parafaringinių nišų tamponada lėtai įsigeriančia medžiaga ir jų „sandarus“ (kiek įmanoma) susiuvimas izoliuoja didelius žaizdų paviršius (esančius arti kaukolės pagrindo ir giliųjų kaklo sluoksnių) nuo nuolatinio sąlyčio su burnos ertmės mikroflora, maisto masėmis, seilėmis, marlės tamponais (be to, įmirkytais protoplazminiu nuodu – jodoformu), kurie gali sukelti šiurkščius randus ryklės šoninėse dalyse ir taip iki nulio sumažinti chirurgo pasiektos mezofaringokonstrikcijos ir minkštojo gomurio retrotranspozicijos rezultatus. Kai kurie autoriai parafaringinių nišų tamponadai naudoja brefoplastą.
7. Chirurginis gydymas pagal bet kurį iš toliau išvardytų variantų, būdamas vieno etapo procedūra, nenumato jokių išankstinių (parengiamųjų) ar papildomų (korekcinių), iš anksto suplanuotų intervencijų į gomurį; jų poreikis po operacijos atsiranda dėl chirurgo netinkamų veiksmų arba dėl siūlių skirtumų dėl to, kad chirurgas neatsižvelgė į „paslėptas“ bendrąsias somatines operacijos kontraindikacijas, kurios išaiškėja tik nuodugniai ištyrus pacientą, kurį vietinis pediatras ar terapeutas laikė praktiškai sveiku ir be jokios abejonės nukreipė į tokią sudėtingą operaciją kaip uranostafiloplastika.
8. Siekiant išvengti reikšmingos audinių reakcijos aplink siūlės kanalą, visos paviršinės siūlės ant gleivinės kietojo gomurio srityje ir retromolinėse srityse dedamos iš plono (0,15 mm), minkšto ir elastingiausio plastikinio siūlo (polipropileno, sileno, nailono), o minkštojo gomurio srityje – iš plono ketguto.
9. Jei ryklės vidurinės dalies skersiniai matmenys ir defekto plotis žymiai padidėja (palyginti su norma), atliekama tarpląstelinė osteotomija, o į ryklės nišas įvedama viena ar dvi ketguto sruogos arba jaučio sėklidės baltyminė membrana.

Jei bendra vaiko būklė ir vietos sąlygos (teisingas žandikaulių fragmentų santykis, palankus nesuaugimo indeksas) leidžia atlikti ankstyvą uranostafiloplastiką, šiais atvejais pageidautina vienu metu atlikti cheiloplastiką, kuri perpus sumažina chirurginių intervencijų skaičių ir suteikia didelį ekonominį efektą, ankstyvą paciento medicininę ir socialinę reabilitaciją; tuo pačiu metu reikalingas ypač budrus ortodonto dėmesys ir savalaikis žandikaulių santykio koregavimas.

Tais atvejais, kai operuojame vaiką dėl gomurio defekto vyresniame amžiuje, kai, kaip taisyklė, burnos ryklės dalis yra žymiai išsiplėtusi, visada suformuojame trikampį gleivinės atvartą ant skruosto (šalia kraštinių dantų, ties viršutiniu burnos prieangio skliauto skliautu) pagal V. I. Titarevą ir perkeliame jį į žaizdą kietojo gomurio užpakalinės šoninės dalies srityje. Apatiniame burnos prieangio skliauto skliaute už kraštinio apatinio danties išpjauname atvartą pagal G. P. Michailik-Bernadskają ir perkeliame jį į vidų, uždarydami apatinę-vidinę žaizdos dalį.

Operacijos pabaigoje siūlės liniją uždarome jodoformo-marlės tamponais (juostelėmis) arba putplasčiu tik kietojo gomurio viduje; apsauginė plokštelė neturi uodegėlės, todėl minkštojo gomurio siūlės lieka neuždengtos ir plokštelė neleidžia sudirginti liežuvio šaknies.

Tais atvejais, kai operacija atliekama mažiems vaikams arba kai apsauginė gomurio plokštelė yra blogai pritvirtinta, mukoperiostiniai atvartai prie kietojo gomurio tvirtinami KL-3 polimeriniais klijais. Šio metodo privalumai yra šie:

1. vaikas išvengia nemalonių pojūčių, susijusių su viršutinio žandikaulio atspaudo darymu;
2. priešoperacinis laikotarpis sutrumpėja 2–3 dienomis dėl laiko, reikalingo apsauginei gomurio plokštelei pagaminti ir ją nešioti priešoperaciniu laikotarpiu, kad būtų galima prie jos prisitaikyti;
3. nereikia naudoti jodoformo tamponų, kurie kartais sukelia alergines reakcijas vaikams;
4. pooperacinės žaizdos priežiūra yra žymiai paprastesnė;
5. Priekinėje dalyje susidariusi žaizda (po gomurio retrotranspozicijos), gyjanti antriniu būdu po polimerine plėvele, yra padengta plonu, lanksčiu randiniu audiniu; tai neleidžia susidaryti šiurkštiems randams, deformuojantiems viršutinį žandikaulį;
6. Tai taupo gydytojo ir dantų techniko laiką, taip pat medžiagas, reikalingas apsauginei gomurio plokštelei pagaminti.

Tai pagrįsta šiais labai svarbiais kriterijais, į kuriuos chirurgas turi atsižvelgti planuodamas ir atlikdamas operaciją kiekvienu konkrečiu atveju:

1. Ar yra vienpusis, ar dvipusis alveolinio keteros nesuaugimas?
2. Koks atstumas tarp dantenų (alveolinės ataugos) srities defekto kraštų ir kietojo gomurio priekinio trečdalio?
3. Ar dešinysis ir kairysis plyšiai yra simetriškai išsidėstę abipusiame alveolinio keteros defekte?
4. Koks yra kietojo gomurio defekto kraštų ryšys su vomeru?
5. Ar galima išpjauti atvartus iš nosies ertmės dugno gleivinės?
6. Koks yra minkštojo gomurio neišsivystymo ir ryklės burnos dalies (mezofarinkso) išplatėjimo laipsnis?
7. Koks yra priekinis-užpakalinis defekto mastas?
8. Ar yra paslėptas kietojo, minkštojo gomurio ar liežuvėlio plyšys?
9. Koks yra ryšys tarp latentinės ir akivaizdžios nesuaugimo dalių?

Remiantis šiais kriterijais, visus gomurio plyšio tipus suskirstėme į penkias pagrindines topografines-anatomines klases:

• I - vienpusis akivaizdus alveolinio proceso, dantenų audinio ir viso gomurio nesuaugimas;
• II - dvišalis akivaizdus alveolinio proceso ir viso gomurio nesusiliejimas;
• III - akivaizdus viso minkštojo gomurio nesuaugimas kartu su akivaizdžiu arba paslėptu viso arba dalies kietojo gomurio nesuaugimu;
• IV – tik akivaizdūs arba paslėpti minkštojo gomurio nesuaugimai;
• V – visi kiti nesuaugimai, t. y. rečiausi (įskaitant paslėptus – submukozinius), kurie yra sujungti arba nesujungti su lūpų, skruostų, kaktos ar smakro nesuaugimu.

Pirmosios keturios klasės yra suskirstytos į poklasius. Kiekvienas nesujungimo poklasis atitinka konkretų operacijos variantą, pasižymintį vienu ar kitu požymiu.

Pirmosioms keturioms klasėms priskiriami dažniausiai pasitaikantys gomurio defektai. Iš tikrųjų kombinuotų požymių skaičius skirtingose defekto dalyse yra daug didesnis.

Išsamiai apibūdinkime pirmųjų keturių defektų klasių poklasius ir operacijų ypatybes, kurias lemia kiekvieno defekto topografinė-anatominė struktūra.

/ klasė. Vienpusis alveolinės ataugos, dantenų audinio ir viso kietojo bei minkštojo gomurio nesuaugimas.

1/1 poklasis. Priekinėje dalyje defekto kraštai yra pakankamai nutolę vienas nuo kito, todėl dantenose ir kietojo gomurio priekiniame trečdalyje galima išpjauti du mukoperiostinius atvartus, vadinamus priekiniais gomurio atvartais, o jų epitelio paviršių pasukti 180° kampu į nosies ertmę. Nosies ertmės dugno gleivinė nėra sujungta su defekto kraštais per visą jo ilgį, todėl galima iš nosies ertmės dugno gleivinės išpjauti du simetriškus, vienodo ilgio, vadinamuosius užpakalinius gomurio atvartus ir susiūti. Jei dėl mažo defekto pločio negalima išsukti dviejų priekinių gomurio atvartų į nosį, vienas atvartas turėtų būti išpjautas V. I. Zausajevo arba B. D. Kabakovo metodu.

Siūlomas naujas, vadinamasis „švelnios cheilouranostafiloplastikos metodas“, skirtas 1/1 poklasio defektams gydyti. Pagrindiniai jo etapai yra šie: pagrindinių ir papildomų mukoperiostealinių atvartų išpjovimas, atskyrimas ir nulenkimas žemyn, iš didžiųjų gomurio angų ateinančių kraujagyslių-nervų pluoštų pašalinimas, sausgyslės m.tensor veli palatini pašalinimas nuo hamulo, mobilizuoto gomurio atvarto atlaisvinimas nuo kietojo gomurio užpakalinio krašto ir sfenoidinio kaulo pterygoidinės ataugos medialinės plokštelės vidinio paviršiaus.

Atvartai nuo nosies gleivinės atskiriami ties kietojo ir minkštojo gomurio riba. Retrokrūminių tarpų gleivinės pjūviai tęsiasi už alveolinės ataugos ribų, šioje srityje išpreparuojamas subgleivinis sluoksnis ir atidengiamas pterygoidinės ataugos kabliukas, nuo kurio tarpfascinio tarpo sluoksnyje atskiriamas atvartas, nekeičiant ryklės-gomurio raumens prisitvirtinimo vietos. Atvartų judrumas užtikrinamas atskiriant audinius nuo sfenoidinio kaulo pterygoidinės ataugos vidinės plokštelės vidinio paviršiaus iki apatinio poliaus, kur prisitvirtinęs ryklės-gomurio raumuo. Nesuaugusio augalo kraštai atnaujinami ir sluoksnis po sluoksnio siuvami ketgutu ir poliamido siūlu, po to ant susiūtų atvartų ir gomurio kaulo horizontalių plokštelių užtepami KL-3 polimeriniai klijai. Žaizdos pterygomaxiliarinėse tarpuose siuvamos katgutu, atsižvelgiant į gomurio retrotranspoziciją. Gomurio priekinės dalies defektas uždaromas arba 180° kampu pakreipiamais atvartais, arba M. D. Dubovo, B. D. Kabakovo atvartais, arba atvartu ant kojytės nuo viršutinės lūpos gleivinės pusės.

1/2 poklasis skiriasi nuo pirmojo tuo, kad vomeras per visą ilgį yra susiliejęs su vienu iš defekto kraštų, todėl nosies ertmės dugno srityje galima išpjauti vieną gana ilgą ir vieną labai trumpą užpakalinį gomurinį atvartą. Ant vomero galima išpjauti vidurinį gomurinį atvartą ir prisiūti jį prie jau minėto ilgo užpakalinio gomurinio atvarto.

Atliekant uranostafiloplastiką vaikams, kuriems yra vienpusis gomurio nesuaugimas per sąaugą, L. V. Charkovas pažymėjo, kad kai kuriuos šios operacijos elementus reikia tobulinti. Pirma, atliekant uranostafiloplastiką (esant 1/2 poklasio defektams), išpjaunami du pagrindiniai mukoperiostiniai atvartai, kurie visada yra skirtingo dydžio ir yra išsidėstę ant skirtingų sričių ir formų žandikaulių fragmentų: mažas fragmentas visada yra neišsivystęs, trumpesnis, o didelis fragmentas yra „išsuktas“ priešinga kryptimi nuo nesuaugimo ir yra gerokai toliau nuo vidurio linijos. Antra, pagrindiniai gomurio mukoperiostiniai atvartai, po retrotranspozicijos pasislinkę ir pritvirtinti prie kaulo, atidengia kietojo gomurio šonines dalis, kuriose žaizda visada gyja antriniu būdu.

Literatūros duomenų analizė ir L. V. Charkovo atlikti eksperimentiniai, klinikiniai tyrimai parodė, kad, pasak P. P. Lvovo, pašalinus kraujagyslinius-nervinius pluoštus iš didelių gomurio angų, gomurio šoninių dalių randėjimas yra viena iš pagrindinių deformacijos atsiradimo priežasčių pooperaciniu laikotarpiu. Trečia, dažniausia pooperacinių gomurio defektų susidarymo vieta yra kietojo ir minkštojo gomurio riba, kur atvartai patiria didžiausią įtampą, be to, vieta virš nesuaugimo srities, kur nėra po ja esančių audinių.

Dėl šių aplinkybių L. V. Charkovas (1986) sukūrė operacijos techniką, kuri apėmė šiuos etapus: pagrindinio gomurio mukoperiostealinio atvarto išpjovimas ir atskyrimas tik didesniame gomurio fragmente, kraujagyslių-nervų pluošto pašalinimas iš pterygopalatininio kanalo ir atvarto nupjovimas nuo kietojo gomurio užpakalinio krašto, bukas jo atskyrimas nuo kablio ir atlaisvinimas nuo sfenoidinio kaulo pterygoidinės ataugos vidinės plokštelės medialinio paviršiaus; nesuaugusio skausmo kraštų atnaujinimas, mukoperiostealinio atvarto atskyrimas ant mažo fragmento, ne platesnio kaip 0,5 cm nuo nesuaugusio skausmo kaulinio krašto, dviejų trikampių išpjovimas kietojo ir minkštojo gomurio ribos srityje Z plastikai, minkštojo gomurio atlaisvinimas nuo kietojo gomurio užpakalinio krašto ant mažo fragmento iš nosies gleivinės pusės, gomurio defekto pašalinimas sluoksnis po sluoksnio susiuvant katgutu ir nailono siūlu, liežuvio formos atvarto išpjovimas ir atskyrimas ant kojytės ant skruosto su pagrindu pterygomaxillary erdvėje didesnio fragmento srityje, perkėlimas į gomurį ir siuvimas iš distalinės pusės, kai pagrindinis gomurio atvartas perkeltas į centrą ir atgal.

Remiantis L. V. Charkovo pastebėjimais, aprašyta technika turi šiuos privalumus:

1. išpjaunant ir atskiriant tik vieną mukoperiostealinį atvartą ant kietojo gomurio, operacijos trukmė sutrumpėja perpus ir pašalinama didelė neišsivysčiusio mažo gomurio fragmento trauma, o tai teigiamai veikia jo tolesnį vystymąsi;
2. Maksimalus atvartų įtempimas kietojo ir minkštojo gomurio krašte yra visiškai pašalinamas arba išlyginamas išsklaidant siūlės liniją dviem vienas kitą keičiančiais trikampiais, o tai leidžia žymiai išvengti pooperacinių arba vadinamųjų „antrinių“ gomurio defektų atsiradimo šioje srityje;
3. Minkštųjų gomurių audinių simetrija išilgai pasiekiama atpalaiduojant minkštuosius gomurio audinius nedideliu fragmentu nuo kietojo gomurio užpakalinio krašto per įstrižą pjūvį kietojo ir minkštojo gomurio sandūroje;
4. palankų žaizdų gijimą gomuryje priekinės ir vidurinės defekto dalių srityje palengvina tai, kad siūlės linija yra ant kaulo pagrindo, o ne gomurio defekto viduryje, tai yra, tarp burnos ir nosies ertmių;
5. Judinant gleivinės atvartą ant kotelio nuo kaklo su pagrindu pterygomaxiliarinėje erdvėje, kur (termoviziografijos duomenimis) nustatoma intensyviausios kraujotakos sritis, žymiai sumažėja žaizdų gijimo antriniu būdu zona alveolinės ataugos pagrindo srityje, o tai pašalina šiurkščių randų susidarymą.

Išvardyti veiksniai prisideda prie teisingo ir ankstyvo gomurio kupolo formavimosi, pagreitėjusio kietosios ir minkštosios gomurio dalių funkcijos normalizavimo, pooperacinio viršutinio žandikaulio neišsivystymo prevencijos ir dėl to neteisingo viršutinio ir apatinio žandikaulių dantų santykio.

Nuo 1983 m. L. V. Charkovas taiko naują uranostafiloplastikos metodą vienpusiam gomurio nesuaugimui, priskiriamam 1/2 poklasiui. Pagal šį metodą kietojo gomurio defektas pašalinamas vomeriniu atvartu. Operacija apima nuoseklų šių etapų įgyvendinimą:

1. išpjaunant ir atskiriant vomero mukoperiostealinį atvartą su didesnio fragmento pagrindu; šiuo atveju atvarto dydis turėtų viršyti kietojo gomurio defekto dydį;
2. gleivinės atskyrimas iki kaulo nedideliu fragmentu, lygiagrečiu kietojo gomurio defekto kraštui, 3-4 mm nuokrypiu nuo jo; šiuo atveju siaura juostelė atskiriama žemyn - ji uždengs siūlės liniją iš nosies ertmės pusės, o priešingos pusės minkštieji audiniai bus susiūti vomeriniu atvartu;
3. vomerinės atvartos susiuvimas pakeltu minkštųjų audinių kraštu priešingoje pusėje išilgai viso gomurio defekto krašto;
4. ties apatiniu vomero fragmento poliumi išpjaunamas ir 180° kampu pasukamas „pamušalo“ atvartas, kuris susiuvamas toje pačioje plokštumoje kaip ir vomeras;
5. kietojo ir minkštojo gomurio krašte išpjaunami ir atskiriami du kampiniai mukoperiostealiniai atvartai, kurie atlaisvinami nuo kietojo gomurio užpakalinio krašto, kablio ir sfenoidinio kaulo pterygoidinio proceso vidinės plokštės medialinio paviršiaus;
6. atnaujinti nesuaugusių gijimų kraštus minkštojo gomurio ir liežuvėlio srityje;
7. Siūlės dedamos sluoksnis po sluoksnio liežuvėlio, minkštojo gomurio, burnos ertmės atvarto srityje ir minkštojo bei kietojo gomurio sandūroje.

Pooperacinis laikotarpis

Per pirmąsias 3-4 dienas po operacijos pacientui skiriamas griežtas lovos režimas.

Įgimtų nesuaugimų veido ir žandikaulių srityje operacijos sukelia reikšmingus kūno funkcijų sutrikimus kūdikiams, operuotiems taikant vietinę nejautrą; jie pasireiškia tiek operacijos metu, tiek iškart po operacijos. Vyresniems vaikams ir suaugusiesiems, kuriems gomurio plastinė chirurgija atliekama taikant nejautrą, didžiausi pokyčiai pastebimi pirmąją dieną po operacijos. Pooperaciniu laikotarpiu jų širdies ir kraujagyslių sistema turi didesnius kompensacinius rezervus nei kvėpavimo sistema. Jei su operacija susiję hemodinaminiai pokyčiai paprastai išsilygina ne vėliau kaip trečią dieną po jos, tai kvėpavimo sistemos pokyčių kompensacija paprastai užtrunka iki dviejų savaičių. Eritropoetinės funkcijos tyrimas, susijęs su chirurginiu kraujo netekimu, parodė, kad šių pacientų organizmas susidoroja su raudonųjų kraujo kūnelių netekimu per tą patį laiką kaip ir sveikų asmenų organizmas. Tačiau geležies atsargų atkūrimas organizme, ypač kūdikiams, kurių sutrikusi mityba, yra lėtas ir reikalauja specialios terapijos. Todėl autorius mano, kad kraujo perpylimai, viršijantys prarastą tūrį – kūdikiams iki 5 ml 1 kg svorio, o vyresniems vaikams ir suaugusiesiems – iki 20–30 % netekto kraujo tūrio – yra veiksminga priemonė papildyti geležies atsargas paciento organizme. Netekto kraujo papildymas ir deguonies terapija pooperaciniu laikotarpiu padeda šių pacientų organizmui kompensuoti kvėpavimo sutrikimus ir padeda išvengti ūminio pooperacinio kvėpavimo nepakankamumo.

Pastebėjimai įtikinami:

• Chirurginio ir pooperacinio kraujo netekimo kompensacija turėtų būti atliekama ne pagal „tūris už tūrį“ principą, o tol, kol normalizuosis centrinė ir periferinė hemodinamika;
• droperidolio ir ksantino vartojimas leidžia pašalinti vėmimą ir žagsėjimą, pašalinti pacientų psichoemocinį nestabilumą ir sudaryti geras sąlygas žaizdos srityje palankiam rezultatui;
• Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu po uranostafiloplastikos labai patartina taikyti parenteralinę mitybą, kuri apima baltymų preparatus kartu su gliukozės tirpalu (užtikrinančiu organizmo energijos poreikius), taip pat hormonus, vitaminus ir insuliną, reguliuojančius medžiagų apykaitą ir didinančius suleistų baltymų hidrolizatų virškinamumą. Toks maitinimo būdas suteikia ramybę operuotam gomuriui, pašalina skausmo faktorių, susijusį su maisto vartojimu, žaizda neužkrečiama maistu, galima atlikti visavertę mitybą ir taip prisidėti prie greičiausio medžiagų apykaitos procesų normalizavimo, normalios pooperacinio laikotarpio eigos. Jei apsauginė gomurio plokštelė blogai pritvirtinta prie dantų, ją reikia perstatyti naudojant greitai kietėjantį plastiką. Apsauginės plokštelės tvirtinimą ant galvos kepurėlės griebiamės tik išimtiniais atvejais (kai viršutiniame žandikaulyje nėra dantų arba jų labai mažai).

Po operacijos, atliktos taikant endotrachėjinę nejautrą arba vietinę potencijuotą nejautrą, pacientas gali vemti, apie ką reikia pranešti jį prižiūrinčiam asmeniui.

Jei sunku kvėpuoti per nosį, naudokite kvėpavimo taką arba guminį vamzdelį, kurio skersmuo 5–6 mm (MD Dubovas rekomenduoja perpjauti iš burnos kyšantį vamzdelio galą ir išskleisti jį kaip timpa).

Kelias valandas ir net pirmąją dieną po operacijos iš burnos ir nosies gali išsiskirti gleivėtas kruvinas skystis, kurį reikia nuvalyti marlės kamuoliukais.

Operacijos dieną vakare, jei pacientas pageidauja, galite jam duoti nedidelį kiekį skysto maisto: želė, skystos manų kruopų košės, saldžios arbatos su citrina, įvairių vaisių ir daržovių sulčių (iš viso iki 0,5–1 stiklinės).

Per pirmąsias 24 valandas po operacijos, būdamas raminamosios būsenos dėl narkotinių medžiagų poveikio, pacientas paprastai gali valgyti skystą maistą; tačiau kitą dieną jis dažniausiai atsisako gerti ar valgyti dėl aštraus skausmo ryjant (kurį sukelia kelias dienas trunkantis ryklės, gomurio ir ryklės patinimas). Klinikiniai tyrimai parodė, kad dėl traumos, priverstinio „gynybinio“ badavimo ir nepakankamo maitinimo šaukšteliu ar puodeliu pakinta operuojamo vaiko kraujo baltymų sudėtis (sumažėja albuminų kiekis ir padaugėja α1- ir α2-globulinų), sutrinka azoto balansas ir vandens bei elektrolitų apykaita. Todėl per pirmąsias 3–4 dienas pacientas turėtų būti maitinamas per ploną zondą, įvestą į skrandį prieš operaciją arba jos metu. Maisto mišiniai turėtų būti skysti, kaloringi ir praturtinti vitaminais (želė, košė, sultiniai, sultys, arbata su citrina, žali kiaušiniai ir kt.). Žemiau pateikiamas išsamus dietų, skirtų maitinimui per zondą, aprašymas.

Jei po operacijos gausiai kraujuoja iš po plokštelės, ją reikia pašalinti, surasti kraujuojantį indą, jį suspausti ir užrišti tvarsčiu. Nerekomenduojama po apsaugine plokštele naudoti griežtos tamponados, nes tai gali sukelti kraujotakos sutrikimą susiformavusioje gomuryje. Tuo pačiu metu į veną reikia suleisti 10 ml 10 % kalcio chlorido tirpalo.

Tvarsčiojimo metu keičiami gausiai krauju suvilgyti tamponai. Juos išėmus, gomurys praplaunamas plona vandenilio peroksido tirpalo srovele; putos, oksiduodamos lopinėlius, nuplauna kraujo krešulius ir gleives. Nuėmus putas marlės kamuoliukais, gomurys uždengiamas šviežiomis jodoformo juostelėmis ir vėl uždedama apsauginė gomurio plokštelė.

7–10 dienų po operacijos patartina antibiotikus leisti į raumenis ir į nosį įlašinti 10–15 lašų jų tirpalo.

Esant aukštai kūno temperatūrai (39–40 °C), skiriami karščiavimą mažinantys vaistai.

Tvarsčiai keičiami kas 2-3 dienas, pakaitomis laistant 3 % vandenilio peroksido tirpalu ir 1:5000 kalio permanganato tirpalu bei šalinant apnašas nuo gomurio (atsiskyrusios epitelio ląstelės, maistas, eksudatas).

Vaikai pirmąsias 1–2 dienas skundžiasi skausmu ryjant; suaugusiesiems skausmas būna stipresnis ir trunka ilgiau. Todėl prireikus skiriami analgetikai.

Siūlės išimamos 10–12 dieną po operacijos. Iki to laiko jos jau būna iš dalies perplyšusios ir nukritusios.

Tiesioginiai chirurginio gydymo anatominiai rezultatai

Gomurio operacijos anatominį rezultatą lemia priešoperacinio pasiruošimo išsamumas, reikiamo chirurginio varianto pasirinkimas, chirurgo chirurginė technika, pooperacinis paciento gydymas ir priežiūra, taip pat paties paciento elgesys.

Vertindami operacijos rezultatus, autoriai paprastai neatsižvelgia į tyčia paliktus priekinės gomurio dalies defektus. Tačiau net ir neatsižvelgiant į juos, siūlių išsiskyrimo atvejų po operacijos skaičius ir pooperacinių defektų atsiradimas svyruoja nuo 4 iki 50 %. Remiantis turimais duomenimis, tarp pirminės uranoplastikos komplikacijų dažniausiai pasitaiko visos liežuvėlio kaulo plyšimas ar jo perforacija, gomurio skliauto perforacija, ryklės atvarto atmetimas ir kt.

Mūsų nuomone, pirma, nesėkmingų operacijų skaičius turėtų apimti visus atvejus, kai reikia pakartotinai uždaryti tyčia paliktą defektą priekinėje nesuaugimo dalyje. Antra, manome, kad visiškai nepriimtina vertinti tiesioginį anatominį operacijos rezultatą neatsižvelgiant į plyšio defekto tipą (mastą).

Mūsų klinikos duomenimis, 93–100 % atvejų pastebėti palankūs anatominiai operacijų, atliktų naudojant J. I. Vernadskio metodą, rezultatai, kuriuos lemia šie veiksniai: chirurginės intervencijos individualizavimas kiekvienam pacientui; gana pakankama retrotranspozicija ir mezofaringokonstrikcija, kurią užtikrina kraujagyslių-nervų pluoštų susikirtimas ir platus tiltelinių retrokrūminių atvartų atsiskyrimas; vieno etapo ir radikalus operacijos pobūdis bet kuriame iš pagrindinių jos variantų; kruopštus požiūris į pagrindinius mukoperiostealinius atvartus, kurie laikomi šilko „laikikliais“ ir nėra pažeidžiami pincetu. Būtina vengti labai dažnų ir stiprių siūlių, nes tai gali sukelti audinių nekrozę palei siūlės liniją, kur kraujotaka jau nepakankamai išvystyta.

Pooperaciniu laikotarpiu palankų rezultatą lemia tokie veiksniai kaip teisinga atvartų padėtis, užtikrinant jų atramą gerai prigludusia (prieš operaciją) apsaugine gomurio plokštele. Jodoformo-marlės tamponai turi būti dedami tolygiai, o ne per stipriai (laisvai) ant operuoto gomurio. Tais atvejais, kai vaikas po operacijos suserga ūmine infekcine liga (skarlatina, tymais, gripu, tonzilitu), gali visiškai išsiskirti siūlės. Ši komplikacija rodo nepakankamą priešoperacinį vaiko ištyrimą.

Nuotoliniai anatominiai operacijų rezultatai

Tyrimas, kurio metu pacientams, kuriems buvo atliktas chirurginis gydymas J. I. Vernadskio ir L. V. Charkovo metodais, parodė, kad dėl gleivinės dubliavimo sukūrimo kietojo gomurio užpakaliniame trečdalyje ir jo pasienyje su minkštuoju gomuriu, ryklės nišų tamponavimo biologine (absorbuojama) medžiaga, ksenokoloido įvedimo tarp pterygoidinių ataugų plokštelių, taip pat sandaraus ryklės žaizdų susiuvimo ir tradicinio vertikalaus gleivinės preparavimo retromolinėje srityje nebuvimo (pagal Ganzerio metodą) bei kitų naudojamų metodų ypatybių, galima pasiekti didelį minkštojo gomurio funkcinį pajėgumą. Taip yra dėl to, kad žaizdos gijimo proceso metu gomurys arba visai nesutrumpėja, arba sutrumpėja nežymiai.

Eksperimentiniai morfologiniai duomenys rodo, kad alo- arba ksenobono įvedimas į tarpsluoksninę erdvę suteikia stabilesnį tarpsluoksninės osteotomijos rezultatą nei jodoforminės marlės įvedimas tarp plokštelių. Palaipsniui rezorbuojantis įterptas alo- arba ksenobonas pakeičiamas naujai susiformavusiu kauliniu audiniu, kuris tvirtai fiksuoja į vidų paslinktą plokštelę jai numatytoje padėtyje (operacijos metu). Užpildžius periferialines nišas biologiškai absorbuojančia medžiaga (ketguto spiralėmis), žaizda mažiau randėja nei po jodoforminių tamponų uždengimu. Tai paaiškina stabilesnį anatominį operacijos rezultatą (ilgas minkštasis gomurys, ryklės susiaurėjimas iki normalios), o tai savo ruožtu lemia aukštesnį funkcinį gydymo rezultatą, t. y. pacientas aiškiai taria visus garsus. Tai taip pat labai palengvina gomurio formavimas (pirmiausia stensile, o vėliau plastikiniu iškilimu, uždėtu ant apsauginės gomurio plokštelės) ir paciento logopedinis mokymas prieš ir po chirurginio gydymo.

Nuotoliniai funkciniai (kalbos) uranoplastikos ir uranostafiloplastikos rezultatai

Deja, nėra visuotinai pripažintų kriterijų tarimui po uranostafiloplastikos įvertinti. Siekiant objektyvizuoti gomurio plastinės operacijos funkcinio poveikio vertinimą, naudojamas spektrinės kalbos analizės metodas.

Kalbos aiškumą lemia ne tik anatominis operacijos efektyvumas, bet ir daugelis kitų veiksnių (paciento klausos buvimas ar nebuvimas, dantų ir žandikaulių deformacijos arba liežuvio frenulumo sutrumpėjimas; logopediniai mokymai ir mankštos terapija ir kt.); todėl pačių operacijų efektyvumą pagal kalbos kokybę galima spręsti tik palyginus visus kitus veiksnius, turinčius įtakos kalbos funkcijai.

Įvairių autorių duomenimis, daugumai pacientų po uranostafiloplastikos, atliktos naudojant J. I. Vernadskio metodus, kalba gerokai pagerėjo (vidutiniškai 70–80 %). Tik nedidelei pacientų grupei, dėl reikšmingo pradinio minkštojo gomurio sutrumpėjimo po operacijos, tarimas šiek tiek pagerėjo.

Kaip rodo spirometrijos, atliktos po 6 mėnesių mankštos terapijos, rezultatai, daugumai vaikų, operuotų dėl kiaurinių gomurio nesuaugimų, oro netekimas pro nosį iškvėpimo metu nėra arba yra žymiai sumažėjęs, o tiems, kurie operuoti dėl pavienių minkštojo gomurio defektų, oro nutekėjimo visiškai nėra.

Gomurio audinių funkcinei būklei operacijos metu įvertinti ir chirurginio gydymo rezultatams prognozuoti naudojamas metodas, atsižvelgiant į šilumos srauto gomurio audiniuose vertes. Šis metodas, skirtingai nei visuotinai pripažinti reografiniai, yra lengvai įgyvendinamas, nereikalauja daug laiko ir brangios įrangos, yra taikomas visuose operacijos etapuose ir pooperaciniu laikotarpiu, todėl gali būti naudojamas įvairaus amžiaus pacientams.

Norint padidinti operacijų efektyvumą kalbos atkūrimo požiūriu, būtina pašalinti susijusius veido ir žandikaulių srities defektus - liežuvio frenulumo sutrumpėjimą, dantų, ypač priekinių, nebuvimą, randinę deformaciją ir lūpų sutrumpėjimą, randinius sukibimus nosyje ir kt.

Siekiant sumažinti pooperacinių pūlingų-uždegiminių komplikacijų skaičių, prieš operaciją rekomenduojama atlikti imunokorekcinę terapiją, o po operacijos skirti antibiotikus, sulfanilamido preparatus, furazolidoną. Imunizacija stafilokokiniu toksinu taip pat prisideda prie burnos ertmės, ryklės ir nosies ryklės mikrofloros sudėties normalizavimo.