Įgimtos stuburo deformacijos ir nugaros skausmas

Viena iš sunkiausių įgimtų stuburo deformacijų vertinimo problemų yra jų eigos prognozavimas, taigi ir chirurginės intervencijos laiko bei indikacijų nustatymas. Turbūt vienintelis dalykas, dėl kurio šiandien sutaria autoriai, yra tai, kad konservatyvūs gydymo metodai yra neefektyvūs įgimtų deformacijų atveju. Tuo pačiu metu požiūris į ankstyvą įgimtų stuburo deformacijų chirurginį gydymą pastaruoju metu buvo diametraliai priešingas: pavyzdžiui, H. G. Gotze (1978) pažymėjo ilgalaikio prognostiškai nepalankių įgimtų deformacijų stebėjimo „beprasmybę“, o A. I. Kazminas (1981) ankstyvas įgimtos skoliozės operacijas laikė „nepagrįstu maksimalizmu“. Nuolat kaupiama patirtis ir diferencijuotas požiūris į anomalijų vertinimą leido kiekviename iš anatominių defektų variantų nustatyti požymius, kurie su didele tikimybe rodo palankią arba nepalankią deformacijos eigą, todėl, jei yra indikacijų, kuo anksčiau kelti chirurginio gydymo klausimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Įgimta skoliozė

Tyrinėdami natūralią įgimtos skoliozės eigą, RB Winter ir kt. (1968) pasiūlė naudoti šiuos kriterijus įgimtų stuburo deformacijų progresavimo greičiui įvertinti:

• autoriai deformaciją, kurios dydis nekito dinaminio stebėjimo metu arba padidėjo mažiau nei 1° per metus, laikė stabilia;
• Vidutiniškai progresuojanti skoliozė apima skoliozę, kuri padidėja 1–2° per metus, dėl ko bendras deformacijos padidėjimas per 10 metų („vaikystės laikotarpis“) yra mažesnis nei 20°, t. y. neviršija vieno klasifikavimo laipsnio ribų;
• Sparčiai progresuojant, deformacija padidėja 2° ar daugiau per metus. Tai yra daugiau nei 20° „vaikystės laikotarpiu“ ir viršija klasifikavimo laipsnio ribas.

Mūsų nuomone, apie progresuojantį įgimtos skoliotinės deformacijos pobūdį turėtume kalbėti dviem atvejais:

1. Jei skoliozės padidėjimas įrodomas spondilometriniais metodais dinaminio paciento stebėjimo ir reguliarios rentgeno kontrolės metu, tų pačių metodų taikymas deformacijai dinamikoje įvertinti, kaip minėta anksčiau, yra esminis. Deformacijos progresavimo greitis apskaičiuojamas pagal formulę

V=>(Sc2 _-Sc1 ) /t _,

Kur V yra deformacijos padidėjimas laipsniais per metus, Sc ₂ yra deformacijos vertė stebėjimo laikotarpio pabaigoje, S c ₁ yra deformacijos vertė pradinio tyrimo metu, t yra stebėjimo trukmė (metais).

2. Jei klinikinis ir rentgeno tyrimas atskleidžia požymius, kurie labai užtikrintai rodo nepalankią deformacijos eigą.

Daugelį metų įgimtos skoliozės, kurią sukelia slankstelių formavimosi sutrikimas, eigos prognozė buvo grindžiama rentgeno anatominio hemivertebro varianto, tiksliau, jo segmentacijos tipo, nustatymu. Pasak I. A. Movšovičiaus (1964), R. B. Winterio, J. H. Moe, V. E. Eilerso (1968), kiekvienas visiškai segmentuotas slankstelis, įskaitant ir nenormalų, turi dvi apofizės augimo zonas – galvinę ir uodeginę. Jų nuomone, apofizės augimo zonų skaičius visiškai segmentuotame hemivertebryje išgaubtoje deformacijos pusėje bus dviem daugiau nei įgaubtoje, o tai turėtų lemti dešinės ir kairės stuburo pusių augimo asimetriją ir deformacijos padidėjimą. Esant pusiau segmentuotam hemivertebrui, apofizės augimo zonų skaičius išgaubtoje deformacijos pusėje bus toks pat kaip ir įgaubtoje, o nesegmentuotame – dar mažesnis. Taigi, visiškai segmentuoti arba „aktyvūs“ hemivertebliai turėtų būti prognoziškai nepalankūs, o įgimtos deformacijos su jais turėtų būti progresuojančios. Tuo pačiu metu skoliozė su nesegmentuotais hemivertebliais turėtų būti neprogresuojanti. Skoliozės su pusiau segmentuotais hemivertebliais eigos prognozė, anot autorių, lieka neaiški.

Laipsniškas pacientų, sergančių įgimta skolioze, stebėjimų skaičiaus didėjimas privertė mus skeptiškai vertinti hemivertebralinio segmentacijos požymio prognostinį patikimumą. Be to, MRT naudojimas diagnozuojant įgimtas deformacijas privertė suabejoti pačia radiologine segmentacijos samprata. Šiuo metu kiekybiniai rodikliai, apskaičiuoti iš rentgenogramų naudojant matematinius metodus, įgijo didesnę prognostinę reikšmę vertinant deformacijų dinamiką.

Įgimtos skoliozės, kurią sukelia slankstelių kūnų formavimosi sutrikimai, eigai prognozuoti naudojamas hemivertebralinio aktyvumo indeksas, įgimtos deformacijos progresavimo indeksas ir bendros displazijos koeficientas.

Hemivertebralinio slankstelio aktyvumo indeksas (IIa) apskaičiuojamas pagal atstumų tarp slankstelių, besiliečiančių su nenormaliu slanksteliu, lankų šaknų santykį, matuojant išgaubtoje ir įgaubtoje deformacijos pusėse. Indekso padidėjimas tiriant rentgenogramas dinamikoje rodo hemivertebralinio slankstelio pleišto formos padidėjimą ir atitinkamai deformacijos padidėjimą.

Deformacijos progresavimo indeksas (IP) matuojamas skoliozės lanko dydžio ir viršūninio (puslankio) pleišto formos kampo santykiu (skliausteliuose pateikiamas „puslankis“, nes indeksą galima apskaičiuoti ir pleišto formos slankstelių atžvilgiu). Progresavimo indeksas atspindi ne tiek anomalijos pobūdį, kiek deformacijos kompensavimo laipsnį dėl pjūvių, besiliečiančių su nenormaliu slanksteliu. Kompensuotos neprogresuojančios deformacijos atveju indekso vertė turėtų būti mažesnė arba lygi 1,0, progresuojančios (dekompensuotos) deformacijos atveju – didesnė nei 1,0. Progresuojanti įgimtos skoliozės eiga, lydima IP vertės > 1,0, dažnai stebima tais atvejais, kai įgimta deformacija pasireiškia idiopatinės (displazinės) skoliozės pavidalu.

Bendrosios displazijos koeficientas (Ced) atsižvelgia ne tik į viršūninės anomalijos pobūdį, bet ir į visų deformacijos lanke esančių slankstelių pokyčius, kurie taip pat gali būti displaziniai.

Įgimtos skoliozės progresavimui su slankstelių segmentacijos sutrikimais įvertinti, pagal analogiją su hemivertebralinio aktyvumo indeksu, buvo pasiūlytas augimo asimetrijos indeksas. Jo dinamikos didėjimas taip pat rodo deformacijos progresavimą.

Siekdami nustatyti nepalankiausius įgimtos skoliozės progresavimo požymius, atlikome polifaktorinę analizę, kuri leido mums nustatyti kiekybinius ir kokybinius rodiklius, kurie su didele tikimybe rodo galimą deformacijos padidėjimą, todėl šiais atvejais jau pirmojo paciento vizito metu rekomenduoti aktyvesnę gydymo taktiką. Taigi, lentelėje pateiktų požymių buvimas rodo prognostiškai itin nepalankią įgimtos skoliozės eigą – pastebima greita jos progresavimas, kurio tikimybė viršija 70%.

Esant slankstelių formavimosi sutrikimams, apskaičiavome įgimtos skoliozės greito progresavimo tikimybę, priklausomai nuo pradinio skoliotinės deformacijos dydžio ir stuburo patologinės rotacijos sunkumo laipsnio.

Didelės įgimtų stuburo deformacijų progresavimo tikimybės požymiai

Pažeidus slankstelių formavimąsi	Deformacijos kifozinio komponento buvimas (progresavimo tikimybė artima 90%). Vienpusis 2 ar daugiau puslanksčių išsidėstymas arkos viršūnėje. Pradinė deformacijos vertė yra didesnė nei 30°. Ryškus patologinis sukimasis (2 ar daugiau laipsnių pagal pedikulio metodą). Skirtingų pusių puslankių, esančių daugiau nei 3 segmentų atstumu vienas nuo kito, buvimas. Hemivertebralinio aktyvumo indekso vertė yra > 2,3. Deformacijos progresavimo indekso reikšmė yra > 1,1.
Esant slankstelių segmentacijos pažeidimui	Bet koks kifozės variantas defekte. Segmentacijos pažeidimas, kai tipas „blokuoja per segmentą“. Pradinė deformacijos vertė yra didesnė nei 30°. Krūtinės ir juosmens srities defekto lokalizacija. Asimetrijos indekso reikšmė yra >1,3.
Dėl mišrių ydų	Bet kokių abipusiai sunkinančių defektų variantų derinys yra prognostiškai nepalankus.

Skoliotinės deformacijos greito progresavimo tikimybė, priklausomai nuo jos pradinio dydžio

Pradinis skoliozės dydis	Greito progresavimo tikimybė
Mažiau nei 30°	16%
30–50°	70%
Daugiau nei 50°	100%

Greito deformacijos progresavimo tikimybė priklausomai nuo patologinio sukimosi (sukimo) laipsnio

Sukimo laipsnis pagal pedikulinį metodą	Greito progresavimo tikimybė
0-1 st II–IV g.	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]