Imunohistocheminiai žymenys burnos gleivinės ir lūpų raudonojo krašto ikivėžinių pakitimų diagnostikai

Savalaikė ir efektyvi burnos gleivinės (BG) ir lūpų raudonojo krašto (LPK) navikinių pažeidimų diagnostika išlieka rimta onkostomatologijos problema. Burnos ertmės plokščialąstelinė karcinoma pagal dažnį tarp visų lokalizacijų piktybinių navikų užima šeštąją vietą pasaulyje. Rusijos Federacijoje burnos ertmės piktybinių navikų dažnis sudaro 2–4 % visų piktybinių navikų skaičiaus žmonėms.

Pastaraisiais metais burnos gleivinės ligų struktūroje įvyko reikšmingų pokyčių, ypač padidėjo ikivėžinių ligų dalis. Šiuo atžvilgiu efektyvus neinvazinis piktybinių navikų požymių nustatymas išlieka neatidėliotina odontologijos užduotimi.

Nepaisant akivaizdaus burnos gleivinės ir KKG prognozuojamų pokyčių, susijusių su išorine lokalizacija, klinikinio vizualizavimo paprastumo, nozologinės ikivėžinės formos apibrėžimas, pagrįstas tik apžiūros ir palpacijos įspūdžiais, dažnai sukelia diagnostines klaidas, nes skirtingas net žymenų pažeidimo elementų keratinizacijos ar išopėjimo laipsnis apsunkina jų diferenciaciją. Ankstyva piktybinio naviko diagnozė yra ypač sudėtinga, nes jo klinikiniai požymiai pasireiškia šiek tiek vėliau nei pati piktybinė transformacija.

Taigi, V. P. Charčenkos ir kt. tyrimai parodė, kad daugiau nei 2/3 pacientų kreipiantis į gydytoją ir diagnozuojant ligą jau būna III–IV stadijos. Viena iš vėlyvo gydymo priežasčių yra „neryškus“ klinikinis vaizdas pradinėse ligos stadijose. Be to, įrodytas organizacinio ir metodinio darbo poreikis bei odontologų žinių apie ankstyvas ikivėžinių burnos gleivinės ligų klinikines apraiškas didinimas. Tyrimai parodė, kad tik 42,8 % odontologų diferencijuoja ankstyvas burnos gleivinės vėžio apraiškas, 4,2 % respondentų gali teisingai atlikti pirmines diagnostines priemones šios lokalizacijos vėžiui nustatyti.

Įvairių autorių duomenimis, dėl diagnostinių klaidų išsivystęs nepagydomas burnos gleivinės vėžys siekia 58,4–70 %. Padėtį apsunkina neišspręstos ikivėžinių ligų klinikinės diagnostikos problemos, ypač sunkumai diferencijuojant piktybinių navikų atsiradimą, taip pat ikivėžinių ligų gydymo metodo pasirinkimo problema. Nėra absoliučių ir santykinių biopsijos indikacijų, ypač konservatyvaus gydymo etapuose. Iki šiol literatūroje nėra nė vieno klinikinio lygio diagnostinio kriterijaus pavyzdžio, kuriuo odontologas galėtų remtis rinkdamasis tinkamą konkrečios ikivėžinės ligos gydymo metodą.

Dauguma autorių diagnostinių sunkumų sprendimą mato pagalbiniuose diagnostiniuose metoduose (citologinis tyrimas, cheilostomatoskopija, biomikroskopija, optinė koherentinė tomografija). Tačiau šie metodai yra gana subjektyvūs, nes apibūdina tik kokybinius paveiktų audinių pokyčius. Vienas iš kiekybinio morfologinių pokyčių įvertinimo metodų yra imunohistocheminių žymenų nustatymas.

Šiuolaikinių morfologinių navikų patvirtinimo metodų diegimas į kasdienę praktiką žymiai pagerino piktybinių navikų diagnostikos ir gydymo kokybę. Išsiplėtė šiuolaikinės molekulinės onkologijos metodinės galimybės; šiuo metu, naudojant imunohistocheminius tyrimus, galima nustatyti ne tik histologinę naviko diagnozę, bet ir suteikti jo morfofunkcines charakteristikas agresyvumo ir prognozės požiūriu, atsižvelgiant į ikivėžinius pažeidimus ir jau išsivysčiusią onkologinę ligą.

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, piktybinė ląstelių transformacija pagrįsta vieno ar kelių ląstelinių onkogenų arba slopinamųjų genų aktyvacija. Ji stebima 30 % žmonių vėžio atvejų ir daugeliu atvejų gali būti aptikta imunohistochemiškai. Onkogenai ras p21, HER2/neu, bcl-2 ir slopinamieji genai p53 ir Rb buvo tirti įvairiuose navikuose. Kai kurie iš išvardytų onkogenų (ir slopinamųjų genų) yra nepriklausomi prognostiniai ir predikciniai požymiai.

Burnos gleivinės epitelis yra vėžinių navikų formavimosi pradinė vieta. Išoriniai veiksniai (trauminiai okliuziniai mazgai, aštrūs restauracijų kraštai, netaisyklingos ortopedinės struktūros, neracionali individuali burnos higiena, uždegiminiai-destrukciniai periodonto pažeidimai) kartu su genetiniais (paveldimaisiais) veiksniais gali atlikti lemiamą vaidmenį šios lokalizacijos vėžio atsiradimui. Epitelio hiperplazijos ir plokščialąstelinės metaplazijos procesų kontrolės mechanizmų pažeidimas gali būti susijęs su burnos gleivinės plokščialąstelinio vėžio išsivystymu.

Burnos gleivinės epitelio morfologiniai požymiai piktybinio naviko procese yra susiję su diferenciacijos žymenų (pirmiausia epitelio sluoksnio citokeratino fenotipo) pokyčiais, CEA raiška, taip pat proliferacijos žymenimis Ki-67.

P53 yra naviką slopinantis genas, kurio baltymo produktas yra branduolinis transkripcijos faktorius, atliekantis daug funkcijų, įskaitant ląstelių praėjimo per ląstelės ciklą blokavimą ir apoptozės sukėlimą. p53 baltymas yra ekspresuojamas visose kūno ląstelėse. Nesant genetinio aparato pažeidimo, p53 baltymas yra neaktyvus, o pažeidus DNR, jis aktyvuojamas. Aktyvavimas susideda iš gebėjimo prisijungti prie DNR ir aktyvuoti genų, kurių reguliavimo srityje yra nukleotidų seka, vadinama p53 atsako elementu, transkripciją. p53 mutacija, kuri vyksta maždaug 50 % vėžio navikų ląstelėse, veda prie baltymo, prarandančio savo funkcijas, tačiau pasižyminčio dideliu stabilumu ir kaupiančiosi branduolyje, sintezės, kuri imunohistochemiškai ekspresuojama skirtingu branduolio dažymu.

„Laukinis“ wt-53 naviko slopinimo geno tipas ir jo koduojamas p53 baltymas vaidina pagrindinį vaidmenį apoptozės vystymesi. Pažeidus DNR, ekspresuojamas wt53 genas ir atitinkamas baltymas. Pastarasis blokuoja ląstelės ciklą G1-S fazėje ir tokiu būdu slopina tolesnę pažeistos DNR, kuri sintetinama S fazėje, replikaciją bei sudaro sąlygas pažeistos vietos pašalinimui ir pakitusios jos dalies atstatymui. Jei atstatymas įvyksta, ląstelė toliau dalijasi ir generuoja sveikas ląsteles. Tačiau jei atstatymas neįvyksta, aktyvuojami kiti mechanizmai, kurie užtikrina tokios ląstelės su pažeista (mutagenine) DNR sunaikinimą, t. y. vystosi genetinė ląstelių mirties programa – apoptozė.
Naujausi tyrimai rodo, kad p53 būsena gali būti lemiamas veiksnys, lemiantis naviko jautrumą chemoterapijai ir spindulinei terapijai. Šią prielaidą patvirtina daugybė tyrimų, įrodančių, kad mutavusis p53 yra prastos prognozės ir adjuvantinės terapijos neefektyvumo veiksnys gydant įvairius burnos gleivinės navikus.

Proliferacijos žymenys taip pat turi labai informatyvią diagnostinę vertę prognozuojant piktybinių navikų eigą. Proliferacinis aktyvumas yra pagrindinis veiksnys tiek piktybinių ląstelių transformacijos mechanizme, tiek jau atsiradusių navikų biologiniame elgesyje. Perspektyvus proliferacinio aktyvumo žymuo yra Ki-67 antigenas, kuris yra ekspresuojamas beveik visose ląstelės ciklo fazėse ir atitinkamai atspindi proliferacinio telkinio dydį. Ki-67 koduojantis genas yra 10 chromosomos ilgojoje rankoje. Ki-67 yra reguliacinis baltymas. Jo atsiradimas sutampa su ląstelės patekimu į mitozę, todėl jį galima naudoti kaip universalų proliferacijos žymenį vertinant piktybinių navikų augimą.

Atlikta daug tyrimų, siekiant ištirti imunohistocheminių žymenų diagnostinę vertę prognozuojant ikivėžinių burnos gleivinės ir jos kerpės krašto pažeidimų eigą. Murti PR ir kt. tyrė p53 raišką burnos gleivinės plokščiojoje kerpligėje. Imunohistocheminis p53 raiškos nustatymas neparodė burnos gleivinės ikivėžinės būklės piktybiškumo. Autoriai teigė, kad p53 hiperekspresijos pikas yra arti ikivėžinės būklės transformacijos į vėžį momento ir negali būti naudojamas kaip ankstyvas žymuo prognozuojant burnos gleivinės ikivėžinės būklės piktybiškumą. Kiti tyrėjai nustatė, kad žmogaus TP53 genas koduoja mažiausiai 9 skirtingas izoformas. Kitas p53 šeimos narys, p63, apima 6 skirtingas izoformas ir vaidina pagrindinį vaidmenį burnos gleivinės, seilių liaukų, dantų ir odos vystymesi. Buvo teigiama, kad p63 yra susijęs su galvos ir kaklo plokščialąstelinio karcinomos vystymusi. Tačiau statistiškai reikšmingų naujų p53 ir p63 izoformų raiškos pokyčių burnos gleivinės ikivėžinėse būklėse, palyginti su nepakitusiu audiniu, nenustatyta. De Sousa FA tyrimai patvirtino p53 žymens prognostinę reikšmę nustatant burnos gleivinės ikivėžinių būsenų piktybinės transformacijos potencialą. Tuo pačiu metu kai kurie autoriai mano, kad p53 negali būti naudojamas kaip vienintelis žymuo vėžio vystymuisi prognozuoti.

Ne mažiau perspektyvus prognozės požiūriu yra imunohistocheminis podoplanino nustatymas tiriamuose audinių mėginiuose – tai integralinis membranos mukoproteinas, kurį ekspresuoja tiek nepakitęs, tiek uždegimo pakitęs ir neoplastinis limfinių kapiliarų endotelis. Tyrėjai nustatė statistiškai reikšmingą ryšį tarp podoplanino ir ABCG2 (ATP surišančio baltymo, G2 pogrupio) ekspresijos su piktybinės plokščiosios kerpligės transformacijos rizika (rizika buvo reikšmingai didesnė esant podoplanino ir ABCG2 koekspresijai nei be podoplanino ir ABCG2 koekspresijos) ir padarė išvadą, kad podoplaninas ir ABCG2 gali būti naudojami kaip biožymenys, siekiant įvertinti piktybinės transformacijos riziką esant ikivėžiniams burnos gleivinės pažeidimams.

Užsienio mokslininkų atlikti tyrimai patvirtino Fas/FasL raiškos diagnostinę reikšmę kaip burnos gleivinės vėžio vystymosi biožymenų. Fas yra I tipo transmembraninis glikoproteinas (sinonimai APO-I, CD95) ir po sąveikos su Fas ligandu (FasL) arba agonistiniais monokloniniais antikūnais prieš Fas sukelia apoptozę ląstelėje.

Tuo pačiu metu žinoma, kad Fas yra ekspresuojamas beveik visų tipų audiniuose. Padidėjusi Fas raiška stebima inkstuose, kepenyse, širdyje ir užkrūčio liaukoje. Be to, šis receptorius yra ekspresuojamas daugelyje navikų, taip pat ir virusais užkrėstose ląstelėse. Įvairių ląstelių tipų atsparumo Fas priklausomai apoptozei priežastis gali būti padidėjusi tirpaus Fas gamyba šiose ląstelėse. Tirpus Fas yra alternatyvaus splaisingo produktas ir gali slopinti agonistinių monokloninių antikūnų prieš Fas arba FasL sukeltą apoptozę.

Taigi, dviprasmiškas įvairių autorių atliktų tyrimų rezultatų aiškinimas leidžia daryti išvadą, kad dabartiniame molekulinės onkologijos vystymosi etape imunohistocheminių žymenų naudojimas yra perspektyvus kartu su kitais burnos gleivinės ikivėžinių pažeidimų diagnostikos ir eigos prognozavimo metodais.

Imunohistocheminių žymenų suskirstymo pagal diagnostinę reikšmę problema yra ypač aktuali. Manome, kad mažėjančia reikšmingumo tvarka juos galima išdėstyti tokia tvarka:

1. Didelės diagnostinės reikšmės imunohistocheminiai žymenys: podoplaninas, ABCG2, bcl-2;
2. Vidutinės diagnostinės reikšmės imunohistocheminiai žymenys: Bax, MMP-9;
3. Perspektyvūs imunohistocheminiai žymenys, kurių diagnostinė reikšmė reikalauja tolesnių tyrimų: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Imunohistocheminiai žymenys, kurių diagnostinė reikšmė prognozuojant ikivėžinių ligų eigą nėra įrodyta: p53, p63.

Remiantis atlikta literatūros duomenų analize, galima daryti išvadą, kad imunohistocheminių žymenų nustatymas neturėtų būti laikomas vieninteliu burnos gleivinės ikivėžinių ligų eigos prognozavimo ir piktybinės transformacijos rizikos laipsnio nustatymo metodu, tačiau nepaisant to, šis metodas turi didelę diagnostinę vertę, kai jis derinamas su kitais ikivėžinių ligų eigos prognozavimo metodais.

Vyresnioji mokslo darbuotoja Kuznetsova Roza Gilevna. Imunohistocheminiai žymenys burnos gleivinės ir lūpų raudonojo krašto ikivėžinių pažeidimų diagnostikoje // Praktinė medicina. 8 (64) 2012 m. gruodis / 1 tomas

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]