Histeroskopijos indikacijos ir kontraindikacijos

Diagnostinės histeroskopijos indikacijos:

1. Menstruacinio ciklo sutrikimai skirtingais moters gyvenimo laikotarpiais.
2. Kraujingos išskyros po menopauzės.
3. Įtariamos šios ligos ir būklės:
   • submukozinė gimdos mioma;
   • adenomiozė;
   • endometriumo vėžys;
   • gimdos vystymosi sutrikimai;
   • intrauterininės sąaugos;
   • apvaisinto kiaušinėlio likučiai gimdos ertmėje;
   • svetimkūnis gimdos ertmėje;
   • gimdos sienelės perforacija.
4. Intrauterinio kontraceptinio prietaiso ar jo fragmentų vietos patikslinimas.
5. Nevaisingumas.
6. Persileidimas.
7. Kontrolinis gimdos ertmės tyrimas po operacijų gimdoje, lavinamojo apgamo, chorioepiteliomos.
8. Hormonų terapijos veiksmingumo vertinimas ir stebėjimas.
9. Sudėtingas pogimdyminis laikotarpis.

Dažniausios diagnostinės histeroskopijos indikacijos yra įvairūs menstruacinio ciklo sutrikimai. Yra žinoma, kad atliekant įprastinę diagnostinę gimdos gleivinės kiuretažą be histeroskopijos, 25 % atvejų diagnozė gali būti netiksli. Mūsų duomenimis, 30–90 % pacienčių (priklausomai nuo patologijos pobūdžio) kontrolinės histeroskopijos, atliekamos po gimdos gleivinės kiuretažo, metu aptinkami polipų likučiai arba pakitęs endometriumas. Aptikti polipai dažnai laikomi ligos recidyvu, todėl taikoma neteisinga endometriumo hiperplazinių procesų gydymo taktika. Be to, patologiniai pokyčiai gali būti ir likusioje endometriumo dalyje.

Patologinės išskyros iš lytinių takų (kraujingos arba pūlingos) pomenopauzės laikotarpiu yra absoliuti histeroskopijos indikacija. Mūsų duomenimis, 53,6 % atvejų patologines išskyras iš lytinių takų pomenopauzės laikotarpiu sukėlė endometriumo polipai. Endometriumo vėžio diagnozavimo pomenopauzės laikotarpiu tikslumas yra beveik 100 %. Šiuo atveju galima nustatyti proceso lokalizaciją ir jo paplitimą, o tai svarbu parenkant paciento gydymo taktiką.

Submukozinė gimdos mioma. Diagnostinės histeroskopijos metu nustatomas mazgų dydis ir jų vieta, parenkamas mazgų pašalinimo būdas ir įvertinamas priešoperacinės hormonų terapijos poreikis.

Adenomiozė. Histeroskopinė adenomiozės diagnostika yra gana sudėtinga ir reikalauja tam tikros patirties. Dažnai pasitaiko ir klaidingai teigiamų, ir klaidingai neigiamų rezultatų. Kilus abejonių dėl diagnozės, histeroskopijos duomenis reikėtų papildyti ultragarso ir metrografijos rezultatais. Vidinės endometriozės atveju diagnostinė histeroskopija atskleidžia proceso sunkumo laipsnį ir paplitimą, o tai lemia paciento gydymo taktiką.

Nevaisingumas. Histerosalpingografija išlieka pagrindiniu nevaisingų pacienčių patikros metodu. Įtarus gimdos patologiją, atliekama histeroskopija ligai patvirtinti arba paneigti. Nevaisingoms moterims dažnai aptinkami ir endometriumo hiperplaziniai procesai, ir gimdos vystymosi anomalijos; gali būti aptikti svetimkūniai (ankstesnių nėštumų kaulų fragmentų liekanos, ligatūros, gimdos spiralės fragmentai). Histeroskopijos metu gali būti atliekama kiaušintakių kateterizacija arba falloposkopija, siekiant išsiaiškinti kiaušintakių būklę.

Įprasto persileidimo atveju histeroskopija taip pat leidžia atmesti gimdos vystymosi anomalijas ir svetimkūnius gimdos ertmėje.

Pogimdyminės komplikacijos. Histeroskopijos metu galima aptikti ir pašalinti ne tik placentos audinio likučius, bet ir įvertinti gimdos rando būklę po cezario pjūvio, o endometrito atveju – išplauti gimdos ertmę antiseptiniu tirpalu ir pašalinti uždegimo židinį (užkrėstą gleivinės dalį, kraujo krešulius, gleives).

Jei įtariama, kad po aborto yra apvaisinto kiaušinėlio likučių (placentos audinio likučiai po gimdymo), labai svarbu atlikti histeroskopiją, kad būtų galima specialiai pašalinti patologinį audinį nepažeidžiant likusios endometriumo dalies, kuri yra prevencinė priemonė nuo intrauterininių sąaugų susidarymo.

Didelė diagnostinės histeroskopijos indikacijų grupė yra kontroliniai tyrimai, skirti įvertinti atlikto gydymo veiksmingumą (pavyzdžiui, gimdos operacijos ar hormonų terapijos). Taigi, hiperplazinio proceso nustatymas endometriume po hormonų gydymo leidžia diagnozuoti ligos atkrytį ir nustatyti tolesnę paciento gydymo taktiką.

Kai kurie gydytojai mano, kad terminas „proliferacinio proceso endometriume atkrytis“ gali būti vartojamas tik tuo atveju, jei ankstesnio gimdos gleivinės kiuretažo metu buvo atlikta histeroskopija ir pacientė gavo visą hormonų terapijos kursą. Priešingu atveju terminas „atkrytis“ negalioja.

Kontrolinė histeroskopija (2 kartus per metus 3 metus) skirta moterims po menopauzės, kurioms anksčiau buvo nustatyta endometriumo atrofija, lydima kruvinų išskyrų iš lytinių takų.

2 % pacienčių, kurioms po menopauzės pasireiškia endometriumo atrofija ir kraujingos išskyros, po 6 mėnesių ir 1,5–2 metų atliekant histeroskopinį tyrimą diagnozuojamas endometriumo vėžys, atipinė endometriumo hiperplazija ir kiaušintakių vėžys. Atsižvelgdami į tai, knygos autoriai mano, kad pacientės, kurioms diagnozuota endometriumo atrofija (patvirtinta histeroskopija) ir kartu kraujingos išskyros, turėtų būti priskirtos prie didelės rizikos susirgti vidaus lytinių organų vėžiu grupės. Šioje grupėje vėliau gali būti nustatyti ir gerybiniai hiperplaziniai procesai gimdoje be klinikinių apraiškų.

31,8 % pacienčių per 1,5–6 metus dinaminio histeroskopinio tyrimo metu buvo diagnozuoti endometriumo ir gimdos kaklelio kanalo gleivinės polipai.

Gimdos ertmei išplėsti gali būti naudojami ir skysčiai, ir dujos. Tačiau atsižvelgiant į tai, kad daugumai indikacijų gali prireikti intrauterininių manipuliacijų (diagnostinio kiuretažo, submukozinių miomatozinių mazgų ir didelių polipų pašalinimo), patartina atlikti skystą histeroskopiją.

Taigi, diagnostinė histeroskopija yra vienintelis labai informatyvus intrauterininės patologijos nustatymo metodas, leidžiantis ne tik nustatyti patologijos pobūdį, jos lokalizaciją ir paplitimą, bet ir apibrėžti paciento valdymo taktiką.

Kontraindikacijos histeroskopijai

Diagnostinės histeroskopijos kontraindikacijos yra tokios pačios kaip ir bet kokios intrauterininės intervencijos atveju:

1. Infekcinės ligos (gripas, tonzilitas, pneumonija, pielonefritas ir kt.).
2. Ūminės lytinių organų uždegiminės ligos.
3. III-IV makšties tepinėlių grynumo laipsnis.
4. Sunki širdies ir kraujagyslių sistemos bei parenchiminių organų (kepenų, inkstų) ligų būklė.
5. Nėštumas.
6. Gimdos kaklelio stenozė.
7. Išplitęs gimdos kaklelio vėžys.
8. Gimdos kraujavimas.

Kontraindikacijos gali būti absoliučios ir santykinės. Taigi, stenozė ir gimdos kaklelio vėžys yra santykinės kontraindikacijos, nes histeroskopiją galima atlikti fibrohisteroskopu neišplečiant gimdos kaklelio kanalo su minimalia trauma.

Gimdos kraujavimas laikomas santykine kontraindikacija dėl mažo tyrimo informatyvumo esant gausiam kraujavimui. Jei tyrimas būtinas norint pagerinti apžvalgą, rekomenduojama naudoti dviejų kanalų histeroskopą, skirtą nuolatiniam skysčio įtekėjimui ir nutekėjimui. Tokiu atveju skysčio sukuriamas slėgis turėtų būti pakankamas kraujagyslėms tamponuoti ir kraujavimui sustabdyti, taip pat gimdos ertmei išplauti nuo kraujo krešulių. Kartais, norint sumažinti kraujavimą, pakanka į gimdos kaklelį arba į veną suleisti miometriumą sutraukiančios medžiagos.

Taip pat nepageidautina atlikti histeroskopiją menstruacijų metu ne tiek dėl endometriumo ląstelių išplitimo į pilvo ertmę rizikos, kiek dėl nepakankamo matomumo.

Įrodyta, kad skystis, naudojamas gimdos ertmei tempti histeroskopijos metu, patenka į pilvo ertmę, kartu su savimi atsinešdamas endometriumo daleles; taigi, onkologinės ligos atveju ten gali patekti vėžio ląstelės. Daugybė tyrimų parodė, kad vėžio ląstelės, patekusios į pilvo ertmę histeroskopijos metu, nepablogina ligos prognozės, o endometriumo vėžio recidyvų ar metastazių dažnis nepadidėja. Pasak Roberts ir kt. (1960), net ir atliekant įprastinę diagnostinę gimdos ertmės kiuretažą bei bimanualinį tyrimą pacientams, sergantiems endometriumo vėžiu, vėžio ląstelės patenka į apatinę tuščiąją veną. Nepaisant to, vis tiek reikėtų stengtis, kad skystis iš gimdos ertmės nepatektų į pilvo ertmę per praeinamus kiaušintakius. Tam, įtarus endometriumo vėžį, stengiamasi sukurti kuo mažesnį slėgį gimdos ertmėje, kad būtų galima atlikti tinkamą tyrimą.

Absoliuti histeroskopijos kontraindikacija yra infekcinės ligos (ypač lytinių organų pažeidimai) dėl infekcinio proceso plitimo rizikos įvedant infekcinį agentą į kiaušintakius ir pilvo ertmę.

Tuo pačiu metu piometra pacientams po menopauzės neatmeta histeroskopijos, nes, remiantis mūsų duomenimis, piometros išsivystymo priežastis dažnai gali būti dideli endometriumo polipai, ir jie turėtų būti pašalinti kontroliuojant histeroskopą. Šios grupės pacientėms pirmiausia reikia atlikti kompleksinį priešuždegiminį gydymą (įskaitant antibiotikus) ir makšties sanitarijos procedūras. Atsižvelgiant į antibakterinį gydymą, geriau atlikti skystą histeroskopiją, išplečiant gimdos kaklelio kanalą Hegar plėtikliais Nr. 11 ar didesniu (siekiant užtikrinti gerą skysčių nutekėjimą).

Panaši taktika reikalinga ir atliekant histeroskopiją pacientėms, sergančioms endometritu, lydinčiu vaisiaus kiaušinėlio liekanas, arba sergančioms pogimdyminiu endometritu. Patartina į skystą terpę, naudojamą gimdos ertmei išplėsti, įpilti antiseptikų. Pooperaciniu laikotarpiu būtina tęsti priešuždegiminį gydymą.

Pageidaujamas nėštumas yra histeroskopijos kontraindikacija dėl didelės persileidimo rizikos. Išimtis taikoma tik tada, kai histeroskopija naudojama fetoskopijai atlikti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]