Infekcinės komplikacijos vėžiu sergantiems pacientams

Infekcinės komplikacijos yra dažniausios onkologinių ligonių, patekusių į ICU, priežastys. Kaip naviko ir jo gydymas (chemoterapija, radioterapija, chirurgija) pakeisti paplitusi patogenų (oportunistinių, netipinių patogenų) asortimentą, iš klinikinio vaizdo įprastinėms infekcijoms (nesant arba pakeisti įprastus simptomus), sunkumas infekcija (žaibiškos sepsis), ir taip toliau. E. Straipsnyje apibūdinami pagrindiniai pacientų, sergančių vėžiu, diagnozė ir jų gydymas. Optimalus traukinys į diferencinę diagnozę specialistas, kuris atliko priešvėžinį gydymą.

[1], [2], [3], [4], [5]

Specialios klinikinės situacijos

Bakteriemija

Pacientų, sergančių vėžiu, bakteremijos išsivystymo rizika tiesiogiai priklauso nuo neutropenijos buvimo ir trukmės. Bakteremijos aptikimas daugeliu atvejų yra pirminio gydymo modifikavimo priežastis. Koagulazės stafilokokų ir korinebakterijų kraujo kultūrų aptikimas dažnai būna dėl užteršimo. Tačiau pacientams, kuriems yra imunosupresija (ypač pacientams, sergantiems centriniais venų kateteriais), šie odos saprofitai gali sukelti bakteremiją. Sėjant koagulazotritsatelnyh stafilokokai Kilus abejonėms (bakteriemija ar užteršimo) sprendimą pakeisti kliniškai stabilios pacientų antibiotikas gali būti atidėtas iki pakartotinių tyrimų rezultatais, dėl mažo virulentinės patogeno. Kita vertus, Corynebacterium ir Staphylococcus aureus - labai mikroorganizmai ir gauti patogenas augimas net iš tų pačių kraujo mėginių reikalauja pridėjimą į pradinę antibiotikams vankomicino.

Jei nustatomas gramneigiamas patogenas, sprendimas priimamas atsižvelgiant į klinikinę padėtį. Renkantis kraujo mėginį prieš gautos į empirinio antibiotikų terapija gydymo schema šaltinio patogenas naudojamas siekiant gauti duomenis apie ligos sukėlėjo jautrumą visais laikais, o pacientas yra kliniškai stabili. Jei jis pablogėja arba gramneigiamas patogenas išskirtas iš kraujo jau esant empiriniam antibiotikams gydyti, reikia nedelsiant pakeisti gydymą antibiotikais.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Pacientai su kraujagyslių kateteriais

Dauguma kateterio įterpimo srities infekcijų yra išgydomos, jų nenusileidžiant antibiotikais. Prieš gaunant duomenis apie jautrumą antibiotikams, pasirinktas vaistas yra vankomicinas. Tunelio infekcijos atveju, be antibiotikų nustatymo, taip pat reikia pašalinti kateterį. Kai bakteremija, susijusi su kateteriu, yra skiriama antibakteriniu terapija, paciento, kuriam yra stabili klinikinė būklė, pašalinimas iš implantuojamojo kateterio lieka gydytojo nuožiūra. Implantuojami kateteriai gali būti palikti ant antibiotikų terapijos ir dienos kraujo kultūrų fone. Pašalinimas nurodomas, jei bakteremija išlieka ilgiau kaip tris dienas arba kai antrą bakteremijos epizodą sukelia tas pats patogenas. Kateteriai taip pat turėtų būti pašalinti visiems pacientams, sergantiems septinio šoko požymiais, kai atsiranda labai atsparių patogenų (grybų, bacilų ir kt.) Ar septinio tromboflebito.

Sinusitai

Pacientams, kurių imuninė sistema yra neprilygstama, respiracinių bakterijų patogenai dažniausiai yra atsakingi už sinusito vystymąsi. Pacientams, sergantiems neutropenija ar kitomis imunosupresijos formomis, dažniau pasitaiko gramneigiamų patogenų ir grybelių. Jei sinusitas serga neutropenija, būtina skirti pirmosios gydymo neutropenijos infekcijos gydymo vaistą. Jei per 3 dienas nepagerėja, sinusų turinį rekomenduojama gydyti ir diagnozuoti. Aptikdami grybelių patogenus, gydymas didelėmis amfotericino B dozėmis atliekamas 1-1,5 mg / (kilogramui). Jei aspiracija neįmanoma, terapija yra nustatyta empiriškai. Būtina atlikti chirurginį sanaciją, atsižvelgiant į neutropenijos fone, gydymas retais atvejais sukelia gydymą.

Plaučių infiltratai

Plaučių infiltratai pacientams, turintiems imunosupresiją, klasifikuojami į ankstyvą židinį, ugniai atsparią fokusavimą, vėlyvą židinį ir intersticinį difuziją.

Ankstyvieji židininiai infiltratai. Esant ankstyviems viduriniams infiltratai, atsiradę per pirmąjį neutropenijos karštinės epizodą. Infekciją dažniausiai sukelia bakteriniai patogenai, tokie kaip Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Esant centrams, būtina atlikti mažiausiai dvi kraujo, šlapimo ir skreplių kultūras.

Ugniai atsparios židinio infiltratai sukelti netipinių patogenų legionelių, chlamidijos, mikoplazmos, Nocardia ir Mycobacterum, taip pat virusinės ir grybelinės ligos sukėlėjų. Daugeliu atvejų diagnozei nustatyti reikalinga invazinė procedūra (BAL, adatos aspiracija, atvira plaučių biopsija).

Vėlyvojo židinio infiltratai atsiranda septintojoje ar daugiau empirinio gydymo dienų pacientams, kuriems yra nuolatinė neutropenija. Labiausiai paplitęs vėlyvųjų infiltratų sukeltas veiksnys, susijęs su patvarios neutropenijos fone, yra Aspergillus. Kaip ir ugniai atsparios pneumonijos atveju, vėlyvieji infiltratai sukelia infekcija (arba superinfekcija), kurią sukelia bakterijos, virusai ir pirmuonys, kurie yra atsparūs pradinei sistemai.

Intersticinės difuzinės infiltratus sukelia daugybė ligų sukėlėjų. Difuzinis procesas - priklausantis nuo bakterinės infekcijos {Mycobacterium tuberculosis, atipinės mikobakterijų) arba iš kitų pobūdžio progresavimo atspindys (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Diagnozei rekomenduojama rekomenduoti BAL, kuri yra labai informatyvi infiltracinei plaučių ligai, kurią sukelia patogenai, tokie kaip Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii ir kvėpavimo virusai. Jei kamieno skersmuo yra didesnis nei 2 cm, patogeną galima aptikti 50-80% atvejų, o mažesniuose kampuose - tik 15%. Tiksliausias diagnozavimo metodas yra atvira plaučių biopsija.

Neutropeninis enterokolitas

Pacientams, kuriems yra ilgalaikė neutropenija, yra didelė neutropeninio enterokolito išsivystymo rizika. Liga susiformuoja dėl didelio žarnyno mikrofloros įsiskverbimo per pažeistą gleivinę į žarnyno sienelę ir toliau į sisteminę kraują. Klinikoje dažnai panašūs į ūminio pilvo (karščiavimas, pilvo skausmas, pilvaplėvės simptomai, viduriavimas, sumaišyti su krauju, paralyžinis žarnų nepraeinamumas) klinikoje. Smegenys ir įtampa dažniau lokalizuojasi uždegimo projekcijoje, tačiau ji taip pat gali būti difuzinė. Sisteminei infekcijai su neutropeniniu enterokolitu dažnai būdingas žaibiškas potraukis, nes jį sukelia labai patogeniški gramneigiami mikroorganizmai (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Kartais pirmieji enterokolito vystymosi požymiai yra greitas paciento būklės pablogėjimas ir sepsinis šokas. Chirurginis gydymas daugeliu atvejų tik pablogina pacientų būklę, todėl pacientus, kuriems yra ūminio pilvo su neutropenija simptomai, turėtų ištirti patyrusio chirurgo. Paciento tikimybė išlikti gyvybei labai priklauso nuo diagnozės savalaikiškumo ir teisingumo. Pagrindinis bruožas, kuris leidžia diagnozuoti neutropenija enterokolitas plėtrą - didelę sustorėja žarnyno sienos (terminalo klubinė žarna, akliesiems ar kilimo dvitaškio) ultragarsu ar kompiuterinę tomografiją. Be to, kartais pastebimas nedidelis kiekis laisvo skysčio pilvo ertmėje šalia paveiktos žarnos ir uždegiminio konglomerato susidarymo silpūroje. Atsižvelgiant į santykinį šios patologijos trūkumą, gydytojas turėtų sutelkti radiologo dėmesį į dominančią sritį ir išmatuoti žarnyno sienelės storį.

Neutropeninio enterokolito gydymas daugiausia yra konservatyvus. Dėl pacientų tikimybė, "antro bandymo" sunkumo ne dažnai lieka ir empirinė antibiotikų terapija turėtų įtakos visą spektrą galimų patogenų, imipenemo + cilastatinu, ar meropenemo arba cefepime kartu su metronidazoliu dažniausiai naudojama šioje situacijoje. Esant sunkiam paciento būklės, iš septinio šoko nuotrauka pridedama prie šio terapija amikacino 15 mg / kg per dieną atsparumas vankomicinui ir 1 g 2 kartus per dieną. Su paralyžinis žarnų nepraeinamumas nazogastrinį intubacijos plėtros reikalingas dekompresijos tikslu. Tai labai pageidautina paskyrimo citokinai (kolonijas stimuliuojančių faktorių G-KSF), nes neutropenija enterokolitas atkurti normalius lygius neutrofilų svarbus palankaus rezultato.

Chirurginis gydymas šiuo metu rodomas tik nedidelei pacientų grupei:

• Tolesnis kraujavimas iš virškinimo trakto po neutropenijos, trombocitopenijos ir krešėjimo sistemos ištaisymo.
• Žarnyno perforacijos požymių atsiradimas į laisvą pilvo ertmę.
• Nekontroliuojamo sepsio buvimas.
• Kuriant procesą, kuris be neutropenijos reikalauja chirurginio gydymo (apendicitas, difuzinis peritonitas).

Kai pacientas yra santykinai stabilus, rekomenduojama atidėti chirurginį gydymą tol, kol neutropenija išsiskirs, net jei yra lokalizuoto lokalizuoto peritonito, efuzija aplink užuomazgos ar įtariama uždara perforacija. Jei reikia, chirurginis vadovas apima nekrozės žarnos rezekciją (dažniausiai dešiniąją hemikolektomiją) arba dekompresinę ileostomiją.

Anorektinės infekcijos

Anoreksinės infekcijos pacientams, sergantiems piktybiniais navikais, kelia grėsmę gyvybei. Pacientams, kuriems taikoma intensyvi chemoterapija (pagrindinis rizikos veiksnys), sunkios anorektalinės infekcijos pastebimos maždaug 5% atvejų.

Atsižvelgiant į tai, privaloma atlikti nuoseklius anorektologinės srities tyrimus. Didelių kišenių minkštinimo buvimas, odos maceravimo veikia priežastis nedelsiant paskyrimo gydymo privalomo prieš anaerobinio veiklos (ceftazidimo + metranidazol monoterapijos arba karbapenemų). Pacientų pirštų tiesiosios žarnos tyrimas neatliekamas, nes yra papildoma infekcijos ir kraujavimo rizika. KT nuskaitymas yra naudingas, kai yra įtarimas dėl infekcijos paplitimo dubens struktūrose. Indikacija chirurginiam gydymui yra infekcijos progresavimas, nepaisant tinkamo antibiotikų terapijos, akivaizdžių audinių nekrozės ar svyravimų atsiradimo.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostika

Anamneziniai duomenys yra naudojami greitai nustatyti tam tikros infekcijos vystymosi rizikos veiksnius. Infekcinių komplikacijų buvimas ankstesniuose panašaus gydymo kursuose numato jų išsivystymo riziką dėl šios hospitalizacijos. Pavyzdžiui, karščiavimas ir viduriavimas gali būti papildomo tyrimo (Clostridium difficile toksino išmatų analizės) priežastis, dėl kurių klostridinio kolitas buvo buvęs. Anksčiau invazinė kandidoze ar aspergiliozė gali numatyti infekcijos atkrytį kito neutropenijos laikotarpiu.

[22], [23], [24], [25], [26],

Fizinis patikrinimas

Be įprastinių tyrimų (auscultation palpacija pilvo ir pan. D.) reikalaujama papildomų išsamiai išnagrinėti visų Rois kūno turi būti atliekamas burnos ertmės ir ryklės (opiniu defektų stomatitas, Odontogeninės infekcija, abscesas auglių galvos ir kaklo) Regionas prieš biopsijos ir K.kingae procedūros, tarpvietės (paraproctitis, abscesams), iš nago plokštelės plotas ir greta audinių (landuonis). Reikėtų prisiminti, kad, imunosupresija tipiškų infekcijos požymių (paraudimas, sukietėjimas, patinimas ir tt) kontekste yra lengvas net dideles audinių pažeidimo (abscesas) atveju.

Laboratoriniai tyrimai

Reikalingas diagnostikos mažiausias lygis, nepriklausomai nuo kitų indikacijų atliktų bandymų:

• išsami klinikinė kraujo analizė leukocitų formulėje,
• biocheminis kraujo tyrimas (gliukozė ir bendras baltymas, bilirubinas ir kreatininas, karbamidas, kepenų fermentai),
• sėjant šlapimą prieš skiriant antibiotikų terapiją,
• sėjos kraują prieš skiriant antibiotikų terapiją (mažiausiai du taškai reikalingi, kad būtų galima gauti kraujo mėginius iš kiekvieno plaušienos ir popieriaus gamyklos, esant periferinei venai, per plaučius);
• sėti patologinius eksudatus (skreplius, pūlius) ir medžiagas iš potencialiai užkrėstų židinių (aspiruoti iš poodinės celiulito srities).

Instrumentiniai tyrimai

Krūtinės ląstos radiografija. Atsižvelgiant į plaučių pažeidimo simptomus, pirmenybė teikiama CT, nes tai leidžia aptikti plaučių uždegimą 50% pacientų, kurie neturi standartinės radiografijos pokyčių.

Pilvo ertmės organų ultragarsas esant skundams, atsižvelgiant į anamnezę (viduriavimas, pilvo skausmas).

Diagnozės ir infekcijos gydymo ypatumai įvairiose klinikinėse situacijose

[27], [28], [29], [30]

Pacientai bvz išreiškė neutropeniją

Pacientams be stipraus neutropenijos (neutrofilų> 0,5 × ^{10 9} / L), kurie negauna konservatyvios priešvėžinės ir citostatinės terapijos:

• mažas imunosupresijos laipsnis,
• įprasta ar šiek tiek padidėjusi infekcinių komplikacijų būklė,
• įprastinis patogenų spektras, kuris priklauso nuo navikų vietos ir chirurginės intervencijos,
• infekcinio proceso klinikinis vaizdas yra normalus,
• Gydymo ir tyrimo taktika yra tipiška
• infekcijų rizikos veiksniai, obstrukcija tuščiavidurių organų ir pažeidžiant barjerinių audinių vientisumą.

Pacientai, kuriems yra neutropenija

Pacientų, sergančių neutropenija, imunosupresijos laipsnis priklauso nuo neutrofilų kiekio kraujyje:

• <1,0х10 ⁹ / l - padidėjo,
• <0,5 x ^{10 9} / l - aukštas,
• <0,1U10 ⁹ / l - itin aukštas.

Pavojingiausia yra neutropenija <0,1 × ^{10 9} / L, ilgesnė nei 10 dienų. Pacientas pažymėti sunkesnę eigą infekcijos, spartinant patogeno (bakteriemija, fungemia yra labiau paplitęs) sklaidą, ir "banalių" infekcijų pasekmės gali būti pražūtingas, pavyzdžiui, gramneigiamų infekcijų dviejų dienų atidėjimo antibiotikų veda į> 50% pacientų mirties. Užkratų - dauguma bakterijų, daugiausia gram-teigiamų, grybai metu ilgalaikė neutropenija dalis padidėjo grybelinių patogenų.

Klinikinis vaizdas nuo atipinės infekcijos, neryškus nebuvimas kosulys, skreplių ir radiologinių pokyčių pneumonija, kad pyuria su šlapimo takų infekcijoms pleocitozė ir meningito, celiulitas be didžiulio ryškus audinių sukietėjimas ir paraudimas, ir tt nėra Vienintelis infekcijos simptomas, kuris dažnai stebimas pacientams be neutropenijos, yra karščiavimas. Šiuo atžvilgiu dėl neutropenijos karščiavimas yra pakankamas antibiotikų vartojimo priežastis.

Su febrilio neutropenija neutrofilų kiekis yra <0,5 × ^{10 9} / L arba <1,0 × ^{10 9} / L, turintis tendenciją sparčiai mažėti. Gydymo ir tyrimo taktika yra glaudžiai susijusi su anksčiau aprašytomis savybėmis (žr. Anamnezę, fizinį tyrimą, laboratorinį / instrumentinį tyrimą).

Dėl infekcijos prieš neutropeniją gydymo reikia privalomai reikalauti plačiai vartoti antibakterinių vaistų, kurie turi baktericidinį poveikį prieš pavojingiausius patogenus. Netirpsta neutropenija sergantiems pacientams, kuriems yra panašių į ligos požymių ar simptomų, taip pat antibakterinis gydymas.

Pagrindiniai gydymo taktikos skirtumai, esant neutropenijai ir jo nebuvimui

Įrodyta infekcija	Be neutropenijos	Su neutropenija
Bakteriologiškai dokumentuotas (nustatytas patogenas)	Antibiotikų terapija pagal patogenų jautrumo spektrą	Plačios veiklos spektro antibiotikais, privaloma veikla prieš Pseudomonas acidovorans + antibiotikų terapiją, skirtą atspariam patogenui
Klinikiniai dokumentai (nustatomi kaip infekcijos akcentai)	Antibiotikų terapija, skirta labiausiai tikėtinam patogeniui	Plačios veiklos spektro antibiotikais, privaloma veikla prieš Pseudomonas acidovorans +/- antibiotikų terapiją, skirtą greičiausiai atspariam patogeniui
Nežinomos kilmės karštinė (nematomi foci ir patogenai)	Antibiotikų terapijos paskyrimas tik klinikiniu ar bakteriologiniu patvirtinimu apie infekciją arba labai sunkų paciento būklę	Empirinis antibiotikų terapija su plačiu spektru veiksmų su privaloma veikla prieš Pseudomonas acidovorans

Į sukeltos infekcijos atsparių gramneigiamų floros atveju gali būti pagrindinio vaisto derinys su aminoglikozidu (amikacino 15 mg / kg 1 kartą per dieną / į). Su sunkiais gleivinės pažeidimais arba įtariamu kateterio sepsiu vankomicinas skiriamas 1 g 2 kartus per parą iv. Tolesnis antibakterinio gydymo modifikavimas yra pageidautinas bendradarbiaujant su specialistu, kuris atliko priešvėžinį gydymą.

Labiausiai paplitusių klinikinių situacijų algoritmas

Klinikinė situacija	Egzaminas ir gydymas
Išsaugota prieš atibiotikoterapii fone plačią spektrą veikimo (3-7 dienas) neutropenijos karščiavimas be atskleisto infekcinio dėmesio	Kartojamas tyrimas pridėjimas empirinių priešgrybelinis gydymas (amfotericinas B 6 0,5-0 mg / kg per dieną, arba 400 mg flukonazolo per dieną) Jei flukonazolo buvo naudojamas anksčiau, ji yra būtina pakeisti amfotericinas B
Karščiavimas grįš į pradinę veiksmingą terapiją po 14 ar daugiau dienų (be nustatyto infekcijos akcento)	Labai įtartina, kalbant apie grybelinės infekcijos Susieti empirinį gydymą amfotericino B 0 5-0,6 mg / kg kūno svorio per dieną nešiojimo CT tais atvejais, kai įtariama infekcija, kurią sukelia grybeliai yra priskirtas BAL biopsiją Patvirtinus diagnozę - amfotericino B didelėmis dozėmis (1 , 0-1,5 mg / kg per parą)
Nuolatinis ar pasikartojantis karščiavimas be nustatyto fokusavimo neutrofilų kiekio atkūrimo fone	Galima hepatolieno kandidozė. Elgesio ultragarsu ir (arba) pilvo organų CT patikrinimas nustatant peruką esančios adatos biopsiją su bakteriologiniu tyrimu
Gram-teigiamas mikroorganizmas kraujyje, gautas prieš pradedant empirinį antibiotikų terapiją	Pridėti vankomicinas
Gram-negatyvus mikroorganizmas kraujyje, gautas prieš pradedant empirinį antibiotikų terapiją	Jei pacientas yra stabili būtina tęsti pradinį gydymą antibiotikais, klinikinė nestabilumas ceftazidimui turėtų būti pakeista (jei naudojama pradžių) karbapenemams pridėti aminoglikozidų modifikavimas jautrumo diapazonas patogeno praleisti gavusi duomenis iš bakteriologinio laboratorijoje
Gram-teigiamas mikroorganizmas kraujyje, gautas empirinio antibiotikų terapijos laikotarpiu	Pridėti vankomicinas
Gram-negatyvus mikroorganizmas kraujyje, gautas empirinio antibiotiko terapijos laikotarpiu	Įtariama, sukėlėjas atsparus (priklausomai nuo antibiotikų režimais) Jei iš pradžių naudojamas ceftazidimo - atsargines karbapenemais ir pridedant aminoglikozidą Jei karbapenemams pradžių naudojamas, labiausiai tikėtiną sukėlėją Pseudomonas gali būti reikalinga paskyrimas trimetoprimo ir ciprofloksacino Daugiau modifikacija gydymas atliekami siekiant gauti duomenų apie jautrumo
Nekrozinis gingivitas	Jei pradinis gydymas buvo naudojamas ceftazidimo ir cefepime - galimas anaerobinių reikia keisti karbapenemams arba pridedant metronidazolio į galimą poveikį anaerobinių
Simptomai sinusito	Drenavimas sinusų diagnostikos ir gydymo tikslais šansas gramneigiamų infekcija (Enterobacteriaceae arba Pseudomonas), neutropenija> 10 dienas labiau tikėtina infekcija, kurią sukelia grybeliai
Nauji plaučių infiltratai po neutropenijos rezekcijos	Gali atsirasti uždegiminio atsako į senus infekcinius kampelius "apraiškas". Jei pacientui nėra jokių simptomų - stebėjimas, esant simptomams - BAL skystis ir biopsija, siekiant identifikuoti patogeną
Difuziniai infiltratai	Jei pacientas gauna kortikosteroidais -podozrenie pneumonijos, sukeltos Pneumocystis carinii galimo infekcijos, sukeltos kvėpavimo takų virusų, bakterijų pneumonija ir Neužkrečiamųjų priežasčių (hemoragijos, ūminio respiracinio distreso sindromo, iš chemoterapijos ir radiacijos toksiškumas) yra labai pageidautina iš BAL skubiai
Ūminis pilvo skausmas	Diferencinė diagnostika apima stebimas ligos laikotarpis ir neutropenija (apendicitas, cholecistitas, ir tt) ir neutropenija enterokolitas reikia antibiotikas, kuris blokuoja žarnyno floros ir anaerobinių patogenų (tseftazi Dim arba cefepime metronidazolis arba imipenemo monoterapija) , kiek reikia - chirurgija
Perirrectalinė infekcija	Reikia antibiotikų terapija, persidengiančias žarnyno florai ir anaerobines patogenų (ceftazidimas arba cefepime + metronidazolio, arba imipenemo monoterapija) , kiek reikia - operacija
Celiulitas kateterio įterpimo srityje	Labiausiai tikėtini gramteigiami patogenai - odos gyventojai (galbūt atsparūs) Reikia pridėti vankomicino
Infekcija kateterio (tunelio) eigoje	Labiausiai tikėtini Gram-teigiami patogenai - odos gyventojai (galbūt atsparūs). Būtina pašalinti kateterį ir pridėti vankomicino
Nutukimas (nuimamas) aplink kateterį	Išvalyti kraštus, pašalinti eksudatą. Išsiųsti eksudatą į bakteriologinį tyrimą Jei reikia, pašalinkite kateterį ir antibiotikų terapiją
Vietinė kateterio infekcija, kurią sukelia Aspergillus ar Mycobacterium	Kateterių šalinimas, vietinis gydymas. Gali prireikti akisuoti audinius aplink poodinį tunelį. Antiinfekcinė terapija, priklausomai nuo patogeno
Su kateteriu susijusios bakteremijos	Pridėti norimą antibiotiką Pašalinti kateterį atveju atsparaus patogeno (Mycobacterium, Candida albicans) yra taip pat parodyta atsparumo pašalinimo į gydymą antibiotikais, ir / arba hemodinamikos nestabilumo
Nauji infiltracijos fokusai neutropenijos laikotarpiu	Galimi atsparios bakterijos arba grybeliai Jei medžiaga BAL arba skrepliai nėra informatyvus - amfotertsinom empyrinį gydymą didelėmis dozėmis (1-1,5 mg / kg per parą)

Pacientai su gleivinės pažeidimu

Pacientams, sergantiems gleivinės pažeidimas mažo laipsnio imuninės sistemos slopinimo gali atsirasti vartojo neutropenija, pasunkino infekcinių komplikacijų, nes pažeistų gleivinės - didelis "žaizdų paviršiaus", kad kontaktai su labai patogeninių mikroorganizmų ir aplinkai (burnos išskyromis, išmatomis, ir tt ... ) Patogenų spektro priklauso nuo pažeidimo ploto pažeistas burnos gleivinės eksponuoti daugiausia gram-teigiamų patogenai žarnyno gleivinę - gram ir anaerobinių patogenų.

Klinikinis infekcijos proceso vaizdas yra įprastas. Ryškiai žalos dažnai pasireiškė fulminantoe už sisteminių infekcijų (streptokokų sindromas, šoko neutropeninio enterokolitas), dėl to, kad daug patogenų ir toksinų, kad sumažėtų kraujo.

Gydymo ir tyrimo taktika yra susijusi su pirmiau aprašytomis savybėmis (žr. Anamnezę, fizinį tyrimą, laboratorinį / instrumentinį tyrimą). Kai yra įrodymų, kad pakitimų gleivinių, burnos, ryklės, stemplės, ir infekcija, reikalaujančia erdvę į ICU pateisinti to, kad pirmos eilės gydymą antibiotikais su vankomicinu. Esant sunkiam sisteminės infekcijos vystymąsi dėl pažymėtų pakitimų žarnų gleivinės fone paskirti labiausiai agresyvi antibiotikais, karbapenemams, aminoglikozidais + + vankomicinu +/- priešgrybeliniai vaistai.

Pacientai, vartojantys gliukokortikoidus

Pacientams, vartojantiems gliukokortikoidų, ypač sunku atlikti didelę imunosupresiją ir infekcines komplikacijas. Su ilgalaikiu narkotikų vartojimu, net santykinai mažomis dozėmis (8-16 mg deksametazono per parą), labai padidėja infekcinių komplikacijų atsiradimo tikimybė. Infekcijos veiksniai dažniausiai yra mielių ir pelėsių grybai.

Galbūt šiek tiek simptominis įprasto užkrečiamo proceso srovė, gydytojas turi būti atsargus "neįprastų" infekcijų diagnozavimo požiūriu.

Gydymo ir tyrimo taktika yra glaudžiai susijusi su anksčiau aprašytomis savybėmis (žr. Anamnezę, fizinį tyrimą, laboratorinį / instrumentinį tyrimą). Jei pasireiškia neįprasti infekcinio proceso simptomai, labai pageidautina samdyti konsultantą, turinčią netipinių infekcijų (hematologų, infekcinių ligų specialistų) gydymo patirties.

Pacientai po splenektomijos

Pacientams po splenektomijos pastebimas didelis imunosupresijos laipsnis kapsuliuotoms bakterijoms, o prevencinis penicilinų vartojimas padidina atsparių patogenų buvimo riziką.

Po splenektomijos infekcijos, atsiradusios dėl inkapsuliuotų patogenų, atsiranda neįprastai sunkiai ir greitai sukelia mirtį.

Pacientas tyrimo taktika, normalu, pageidautina gauti duomenis apie profilaktinio naudojimo penicilino privalomų išrašyti vaistus, kurie yra aktyvus prieš aplieti bakterijų cefalosporinams, makrolidams, trimetoprimo + sulfametoksazolo. Penicilinai vartojami tik tuo atveju, jei nėra profilaktinio gydymo.

Pacientai po transplantacijos ir chemoterapijos

Pacientams, kuriems buvo atliktos chemoterapija (fludarabino, Cladribine, alemtuzumabui), ir alogeninių kaulų čiulpų transplantacija yra labai didelis imunosupresija, ypač atsižvelgiant į mobilųjį tarpininkaujant imunitetą, tęstinės mėnesius ir metus po gydymo. Po gydymo pacientui yra didelė rizika susirgti oportunistinėmis infekcijomis, kurios būdingos jo patogenei, tačiau reumatui yra neįprasta.

Gydant ir ištyrus, pageidautina, kad pirmajame etape būtų pritrauktas specialistas, turintis patirties gydant oportunistines infekcijas.