Vėžiu sergančių pacientų infekcinės komplikacijos

Infekcinės komplikacijos yra dažniausios vėžiu sergančių pacientų hospitalizacijos į intensyviosios terapijos skyrių priežastys. Tiek pats navikas, tiek jo gydymas (chemoterapija, spindulinė terapija, chirurgija) keičia vyraujančių patogenų spektrą (oportunistiniai, netipiniai patogenai), dažnų infekcijų klinikinį vaizdą (įprastų simptomų nebuvimas arba pasikeitimas), infekcinio proceso sunkumą (žaibiškas sepsis) ir kt. Straipsnyje aprašomi pagrindiniai vėžiu sergančių pacientų infekcijų diagnostikos ir gydymo skirtumai. Į diferencinę diagnostiką optimalu įtraukti specialistą, atlikusį priešnavikinį gydymą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ypatingos klinikinės situacijos

Bakteremija

Bakteremijos išsivystymo rizika pacientams, sergantiems vėžiu, tiesiogiai priklauso nuo neutropenijos buvimo ir trukmės. Bakteremijos nustatymas daugeliu atvejų yra priežastis modifikuoti pradinį gydymą. Koaguliazės neigiamų stafilokokų ir korinebakterijų nustatymas kraujo pasėliuose dažnai atsiranda dėl užteršimo. Tačiau imunosupresuotiems pacientams (ypač pacientams, turintiems centrinius veninius kateterius) šie odos saprofitai gali sukelti bakteremiją. Kai abejotinos būklės atveju (bakteremija ar užteršimas) kultivuojami koaguliazės neigiami stafilokokai, sprendimas keisti antibiotikų terapiją kliniškai stabiliam pacientui gali būti atidėtas, kol bus gauti pakartotinio tyrimo rezultatai, o tai lemia mažas patogeno virulentiškumas. Kita vertus, korinebakterijos ir Staphylococcus aureus yra labai patogeniški mikroorganizmai, todėl norint gauti patogeno augimą net iš vieno kraujo mėginio, reikia pridėti vankomicino prie pradinio antibiotikų gydymo.

Jei aptinkamas gramneigiamas sukėlėjas, sprendimas priimamas atsižvelgiant į klinikinę situaciją. Jei sukėlėjas išskiriamas iš kraujo mėginio, gauto prieš pradedant empirinį antibakterinį gydymą, taikomas pradinis gydymo režimas, kol gaunami duomenys apie sukėlėjo jautrumą, kol paciento būklė išlieka kliniškai stabili. Jei ji pablogėja arba gramneigiamas sukėlėjas išskiriamas iš kraujo taikant empirinį antibakterinį gydymą, būtina nedelsiant keisti antibiotikų terapiją.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pacientai su kraujagyslių kateteriais

Dauguma kateterio vietos infekcijų išgydomos antibiotikais nepašalinant kateterio. Vankomicinas yra pasirinktas vaistas, kol nėra duomenų apie jautrumą antibiotikams. Tunelinių infekcijų atveju, be antibiotikų, taip pat reikia pašalinti kateterį. Su kateteriu susijusi bakteremija gydoma antibiotikais; neimplantuojamų kateterių pašalinimas kliniškai stabilios būklės pacientams paliekamas gydytojo nuožiūra. Implantuojami kateteriai gali būti palikti vietoje, kol skiriami antibiotikai ir kasdien atliekamos kraujo pasėliai. Pašalinimas indikuotinas, jei bakteremija tęsiasi ilgiau nei tris dienas arba jei to paties patogeno sukelta bakteremija pasikartoja. Kateterius taip pat reikia pašalinti visiems pacientams, kuriems pasireiškia septinio šoko požymiai, jei aptinkami labai atsparūs patogenai (grybeliai, Bacillus ir kt.) arba septinis tromboflebitas.

Sinusitas

Imunokompetenciniams pacientams sinusito išsivystymą dažniausiai lemia kvėpavimo takų bakteriniai patogenai. Pacientams, sergantiems neutropenija ar kitokio tipo imunosupresija, dažniau pasitaiko gramneigiami patogenai ir grybeliai. Sinusito atveju pacientui, sergančiam neutropenija, būtina skirti pirmos eilės vaistus neutropeninei infekcijai gydyti. Jei per 3 dienas nepagerėja, rekomenduojama atlikti terapinę ir diagnostinę sinusų turinio aspiraciją. Jei nustatomi grybeliniai patogenai, terapija atliekama didelėmis amfotericino B dozėmis – 1–1,5 mg/(kg x parą). Jei aspiracija neįmanoma, terapija skiriama empiriškai. Būtina chirurginė sanitarija, nes neutropenijos fone vien vaistų terapija retai išgydo ligą.

Plaučių infiltratai

Plaučių infiltratai pacientams, kuriems yra imunosupresija, klasifikuojami kaip ankstyvieji židiniai, refrakteriniai židiniai, vėlyvieji židiniai ir difuziniai intersticiniai.

Ankstyvieji židininiai infiltratai. Ankstyvieji infiltratai yra tie, kurie atsiranda pirmojo neutropeninės karštinės epizodo metu. Infekciją dažniausiai sukelia bakteriniai patogenai, tokie kaip Enterobacteraceae, Staphylococcus aureus. Atsiradus židiniams, reikia atlikti bent du kraujo, šlapimo ir skreplių pasėlius.

Atsparius gydymui židininius infiltratus sukelia netipiniai patogenai Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia ir Mycobacterum, taip pat virusiniai ir grybeliniai patogenai. Daugeliu atvejų diagnozei nustatyti būtinos invazinės procedūros (BAL, adatinė aspiracija, atvira plaučių biopsija).

Vėlyvieji židininiai infiltratai atsiranda septintą empirinio gydymo dieną arba vėliau pacientams, sergantiems nuolatine neutropenija. Dažniausias patogenas, sukeliantis vėlyvuosius infiltratus esant nuolatinei neutropenijai, yra Aspergillus. Kaip ir refrakterinės pneumonijos atveju, vėlyvuosius infiltratus sukelia infekcija (arba superinfekcija) bakterijomis, virusais ir pirmuonimis, kurie yra atsparūs pradiniam gydymui.

Intersticinius difuzinius infiltratus sukelia daug patogenų. Difuzinis procesas atspindi bakterinės infekcijos (Mycobacterium tuberculosis, netipinės mikobakterijos) arba kitokio pobūdžio (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii) progresavimą. Diagnozei rekomenduojamas BAL, kuris yra labai informatyvus infiltraciniuose plaučių pažeidimuose, kuriuos sukelia tokie patogenai kaip Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii ir kvėpavimo takų virusai. Esant židiniams, kurių skersmuo didesnis nei 2 cm, patogeną galima aptikti 50–80 % atvejų, o mažesniuose židiniuose – tik 15 %. Tiksliausias diagnostikos metodas yra atvira plaučių biopsija.

Neutropeninis enterokolitas

Pacientams, sergantiems ilgalaike neutropenija, yra didelė neutropeninio enterokolito išsivystymo rizika. Ligą sukelia masinis žarnyno mikrofloros prasiskverbimas per pažeistą gleivinę į žarnyno sienelę ir toliau į sisteminę kraujotaką. Klinikinis vaizdas dažnai panašus į ūminio pilvo (karščiavimas, pilvo skausmas, pilvaplėvės simptomai, viduriavimas su krauju arba paralyžinis žarnų nepraeinamumas). Skausmas ir įtampa dažnai lokalizuojasi aklosios žarnos projekcijoje, bet gali būti ir difuziniai. Sisteminė infekcija sergant neutropeniniu enterokolitu dažnai pasižymi žaibiška eiga, nes ją sukelia labai patogeniški gramneigiami mikroorganizmai (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Kartais pirmieji enterokolito išsivystymo požymiai yra spartus paciento būklės pablogėjimas ir septinis šokas. Chirurginis gydymas daugeliu atvejų tik pablogina pacientų būklę, todėl pacientus, kuriems pasireiškia ūminio pilvo simptomai neutropenijos fone, turėtų apžiūrėti labiausiai patyręs chirurgas. Paciento išgyvenimo tikimybė labai priklauso nuo diagnozės savalaikiškumo ir teisingumo. Pagrindinis požymis, leidžiantis diagnozuoti neutropeninio enterokolito išsivystymą, yra žymus žarnyno sienelės (kraštinių, aklosios arba kylančiosios gaubtinės žarnos dalių) sustorėjimas ultragarso arba KT duomenimis. Be to, kartais stebimas nedidelis laisvo skysčio kiekis pilvo ertmėje, esančioje greta pažeistos žarnos, ir uždegiminio konglomerato susidarymas klubinės žarnos srityje. Dėl santykinio šios patologijos retumo gydytojas radiologo dėmesį turėtų sutelkti į dominančią sritį ir žarnyno sienelės storio matavimą.

Neutropeninio enterokolito gydymas daugiausia konservatyvus. Dėl paciento būklės sunkumo dažnai nėra galimybės „antram bandymui“, o empirinis antibiotikų gydymas turėtų paveikti visą galimų patogenų spektrą. Šioje situacijoje dažniausiai naudojamas imipenemas + cilastatinas arba meropenemo ar cefepimo derinys su metronidazolu. Sunkiais paciento būklės atvejais, kai yra septinio šoko vaizdas, prie šios terapijos pridedama 15 mg/kg amikacino per parą ir 1 g vankomicino 2 kartus per parą. Esant paralyžiniam žarnų nepraeinamumui, dekompresijai būtina nazogastrinė intubacija. Labai pageidautina skirti citokinus (kolonijas stimuliuojančius faktorius G-CSF), nes sergant neutropeniniu enterokolitu, norint pasiekti palankų rezultatą, svarbu atkurti normalų neutrofilų kiekį.

Chirurginis gydymas šiuo metu nurodomas tik nedidelei pacientų grupei:

• Tęsiantis kraujavimas iš virškinimo trakto išnykus neutropenijai, trombocitopenijai ir pakoregavus krešėjimo sistemą.
• Žarnyno perforacijos požymių buvimas laisvoje pilvo ertmėje.
• Nekontroliuojamo sepsio buvimas.
• Proceso, kuriam nesant neutropenijos, reikalinga chirurginė intervencija (apendicitas, difuzinis peritonitas), vystymasis.

Santykinai stabilios būklės pacientui rekomenduojama atidėti chirurginį gydymą, kol išnyks neutropenija, net ir esant ribotam lokalizuotam peritonitui, perikekaliniam išsiliejimui ar įtariamai užsikimšusiai perforacijai. Prireikus chirurginė intervencija apima nekrozinės žarnos rezekciją (dažniausiai dešinės pusės hemikolektomija) arba dekompresinę ileostomiją.

Anorektalinės infekcijos

Anorektalinės infekcijos pacientams, sergantiems piktybiniais navikais, kelia pavojų gyvybei. Pacientams, gaunantiems intensyvią chemoterapiją (pagrindinį rizikos veiksnį), sunkios anorektalinės infekcijos stebimos maždaug 5 % atvejų.

Šiuo atžvilgiu būtina atlikti nuoseklius anorektalinės srities tyrimus. Didelių odos minkštėjimo, maceracijos židinių buvimas yra priežastis nedelsiant skirti terapiją su privalomu antianaerobiniu aktyvumu (ceftazidimas + metronidazolas arba monoterapija karbapenemais). Pacientų skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas neatliekamas, nes jis kelia papildomą infekcijos plitimo ir kraujavimo riziką. KT tyrimas naudingas, jei įtariamas infekcijos išplitimas į dubens struktūras. Chirurginio gydymo indikacijos yra infekcijos progresavimas nepaisant tinkamo antibiotikų gydymo, akivaizdi audinių nekrozė arba fluktuacijų atsiradimas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika

Anamnezė naudojama norint greitai nustatyti konkrečios infekcijos rizikos veiksnius. Infekcinių komplikacijų buvimas ankstesnių panašaus gydymo kursų metu leidžia numatyti jų išsivystymo riziką konkrečios hospitalizacijos metu. Pavyzdžiui, klostridinio kolito istorija turėtų paskatinti atlikti papildomus tyrimus (išmatų tyrimą dėl Clostridium difficile toksino), jei pasireiškia karščiavimas ir viduriavimas. Buvusi invazinė kandidozė ar aspergiliozė gali prognozuoti infekcijos pasikartojimą kito neutropenijos laikotarpio metu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Fizinė apžiūra

Be standartinių tyrimų (auskultacijos, pilvo palpacijos ir kt.), būtina atlikti papildomą išsamų visų kūno sričių tyrimą. Reikėtų ištirti burnos ertmę ir ryklę (opiniai defektai sergant stomatitu, odontogenine infekcija, abscesai esant galvos ir kaklo navikams), anksčiau atliktų biopsijų ir kitų invazinių manipuliacijų vietas, tarpvietę (paraproktitas, abscesai), nago plokštelių ir gretimų audinių (panaritio) sritis. Reikėtų nepamiršti, kad imunosupresijos fone tipiški infekcijos požymiai (paraudimas, sukietėjimas, edema ir kt.) yra silpnai išreikšti net ir esant dideliam audinių pažeidimo tūriui (flegmonai).

Laboratoriniai tyrimai

Būtinas diagnostinis minimumas, neatsižvelgiant į tyrimus, atliktus dėl kitų indikacijų:

• pilnas kraujo tyrimas su leukocitų skaičiumi,
• biocheminis kraujo tyrimas (gliukozės ir bendro baltymo, bilirubino ir kreatinino, šlapalo, kepenų fermentų kiekis);
• šlapimo pasėlis prieš skiriant antibakterinį gydymą,
• kraujo pasėlis prieš skiriant antibakterinį gydymą (kraujo mėginiai turi būti paimti iš bent dviejų taškų iš kiekvieno bendro kraujo tyrimo spindžio, jei yra, ir iš periferinės venos),
• patologinių eksudatų (skreplių, pūlių) ir medžiagos iš potencialiai užkrėstų židinių sėjimas (aspiratas iš poodinio celiulito srities).

Instrumentiniai tyrimai

Krūtinės ląstos rentgenograma. Esant plaučių pažeidimo simptomams, geriau atlikti KT, nes ji gali aptikti plaučių uždegimą 50% pacientų, kuriems standartinėje rentgeno nuotraukoje nėra jokių pokyčių.

Pilvo organų ultragarsinis tyrimas esant nusiskundimams ir anamnezės duomenims (viduriavimas, pilvo skausmas).

Infekcijos diagnostikos ir gydymo ypatumai įvairiose klinikinėse situacijose

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pacientai, kuriems nėra sunkios neutropenijos

Pacientams, kuriems nėra sunkios neutropenijos (neutrofilų > 0,5x109 ^/ l) ir kurie negauna konservatyvaus priešvėžinio ir citostatinio gydymo:

• mažas imunosupresijos laipsnis,
• normalus arba šiek tiek padidėjęs infekcinių komplikacijų sunkumas,
• įprastas patogenų spektras, kuris priklauso nuo naviko vietos ir chirurginės intervencijos,
• Klinikinis infekcinio proceso vaizdas yra normalus,
• gydymo ir tyrimo taktika yra tipinė,
• Infekcijų rizikos veiksniai yra tuščiavidurių organų obstrukcija ir barjerinio audinio vientisumo sutrikimas.

Pacientams, sergantiems neutropenija

Imunosupresijos laipsnis pacientams, sergantiems neutropenija, priklauso nuo neutrofilų kiekio kraujyje:

• <1,0x109 ^/ l – padidėjęs,
• < ^0,5x109 /l – aukštas,
• <0,1U109 ^/ l – itin didelis.

Pavojingiausia yra neutropenija <0,1x109 ^/ l, trunkanti ilgiau nei 10 dienų. Pacientui pasireiškia sunkesnės infekcinės komplikacijos, pagreitėja patogeno plitimas (bakteremija, fungemija pasitaiko daug dažniau), o „banalių“ infekcijų pasekmės gali būti katastrofiškos, pavyzdžiui, sergant gramneigiama infekcija, dviejų dienų delsimas skirti antibiotikus lemia >50% pacientų mirtį. Infekcijos sukėlėjai dažniausiai yra bakterijos, daugiausia gramteigiamos, grybeliai, užsitęsus neutropenijai, padidėja grybelinių patogenų dalis.

Klinikinis infekcinio proceso vaizdas yra netipiškas: nėra kosulio, skreplių ir radiologinių pokyčių sergant pneumonija, nėra piurijos sergant šlapimo takų infekcijomis ir pleocitozės sergant meningitu, atsiranda masyvių flegmonų be ryškaus sukietėjimo ir paraudimo ir kt. Vienintelis infekcijos simptomas, kuris stebimas taip dažnai, kaip ir pacientams be neutropenijos, yra karščiavimas. Todėl esant neutropenijai, febrilinė karščiavimas yra pakankamas pagrindas antibiotikams skirti.

Febrilinės neutropenijos atveju neutrofilų kiekis yra <0,5x109 ^/ l arba <1,0x109 ^/ l, ir jis linkęs sparčiai mažėti. Gydymo ir tyrimo taktika yra glaudžiai susijusi su aukščiau aprašytais požymiais (žr. anamnezę, fizinę apžiūrą, laboratorinius / instrumentinius tyrimus).

Infekcijos gydymas neutropenijos fone reikalauja privalomo plataus spektro antibakterinių vaistų, kurie baktericidiškai veikia pavojingiausius patogenus, vartojimo. Nekarščiuojantys pacientai, sergantys neutropenija, kurių požymiai ar simptomai panašūs į infekcijos, taip pat gauna antibakterinį gydymą.

Pagrindiniai gydymo taktikos skirtumai esant ir nesant neutropenijos

Infekcijos įrodymai	Be neutropenijos	Su neutropenija
Bakteriologiškai dokumentuota (patogenas nustatytas)	Antibiotikų terapija pagal patogeno jautrumo spektrą	Plataus spektro antibiotikai, privalomai veikiantys prieš Pseudomonas acidovorans + antibiotikų terapija, nukreipta prieš atsparų patogeną
Kliniškai dokumentuota (infekcijos židinys nustatytas)	Antibiotikų terapija, nukreipta į labiausiai tikėtiną patogeną	Plataus spektro antibiotikai, privalomai veikiantys prieš Pseudomonas acidovorans +/- antibiotikų terapija, nukreipta į labiausiai tikėtiną atsparų patogeną
Nežinomos kilmės karščiavimas (šaltinis ir sukėlėjas nenustatyti)	Antibiotikų terapija skiriama tik kliniškai ar bakteriologiškai patvirtinus infekciją arba esant itin sunkiai paciento būklei.	Empirinis plataus spektro antibiotikų terapija su privalomu aktyvumu prieš Pseudomonas acidovorans

Jei infekcinį procesą sukelia atspari gramneigiama flora, galimas bazinio vaisto derinys su aminoglikozidu (amikacinas 15 mg/kg kartą per parą į veną). Esant sunkiam gleivinės pažeidimui arba įtariamam kateteriniam sepsiui, vankomicinas skiriamas po 1 g du kartus per parą į veną. Tolesnis antibakterinio gydymo koregavimas pageidautinas bendradarbiaujant su specialistu, atlikusiu priešnavikinį gydymą.

Veiksmų algoritmas dažniausiai pasitaikančiose klinikinėse situacijose

Klinikinė situacija	Apžiūra ir gydymas
Neutropeninis karščiavimas, išliekantis nepaisant plataus spektro antibiotikų terapijos (3–7 dienas), be nustatyto infekcinio židinio	Pakartotinis tyrimas. Pridėti empirinį priešgrybelinį gydymą (amfotericiną B 0,5–0,6 mg/kg per parą arba flukonazolą 400 mg per parą). Jei anksčiau buvo vartotas flukonazolas, jį reikia pakeisti amfotericinu B.
Karščiavimo atsinaujinimas po 14 ar daugiau dienų pradinio veiksmingo gydymo (nenustatytas infekcijos šaltinis)	Labai įtartina grybelinė infekcija. Skirti empirinį gydymą amfotericinu B po 0,5–0,6 mg/kg per parą. Atlikti KT. Įtarus pelėsių infekciją, paskirti BAL ir biopsija. Jei diagnozė patvirtinta, skirti didelėmis amfotericino B dozėmis (1,0–1,5 mg/kg per parą).
Nuolatinis arba pasikartojantis karščiavimas be nustatyto židinio neutrofilų lygio atsigavimo fone	Galima hepatospleninė kandidozė. Atlikti pilvo organų ultragarsinį ir/ar KT tyrimą. Jei aptinkami židiniai, atliekama perkutaninė adatinė biopsija su bakteriologiniu tyrimu.
Gramteigiamų mikroorganizmų buvimas kraujyje, paimtas prieš pradedant empirinį gydymą antibiotikais	Įpilkite vankomicino
Gramneigiamų mikroorganizmų buvimas kraujyje, paimtas prieš pradedant empirinį gydymą antibiotikais	Jei paciento būklė stabili, būtina tęsti pradinį gydymą antibiotikais; esant klinikiniam nestabilumui, būtina ceftazidimą (jei jis buvo vartojamas iš pradžių) pakeisti karbapenemais ir pridėti aminoglikozidą. Režimo modifikavimas pagal patogeno jautrumo spektrą turėtų būti atliekamas gavus bakteriologinės laboratorijos duomenis.
Gramteigiamas mikroorganizmas kraujyje, gautas empirinio antibiotikų gydymo metu	Įpilkite vankomicino
Gramneigiamų mikroorganizmų kiekis kraujyje, gautas empirinio antibiotikų gydymo metu	Įtariamas atsparus patogenas (priklausomai nuo taikomo antibiotikų režimo). Jei iš pradžių buvo vartojamas ceftazidimas, jį reikia pakeisti karbapenemais ir pridėti aminoglikozidą. Jei iš pradžių buvo vartojami karbapenemai, labiausiai tikėtinas patogenas gali būti Pseudomonas. Reikia skirti ciprofloksaciną ir trimetoprimą. Tolesnis gydymo koregavimas atliekamas remiantis jautrumo duomenimis.
Nekrozinis gingivitas	Jei pradinėje terapijoje buvo vartojamas ceftazidimas arba cefepimas, yra didelė anaerobinių patogenų tikimybė . Norint paveikti galimą anaerobinį patogeną, būtina juos pakeisti karbapenemais arba pridėti metronidazolo.
Sinusito požymiai	Diagnostiniais ir terapiniais tikslais sinusų drenažas tikėtinas. Gramneigiama infekcija (Enterobacteriaceae arba Pseudomonas), kai neutropenija >10 dienų, labiau tikėtina pelėsių infekcija.
Nauji plaučių infiltratai po neutropenijos išnykimo	Gali pasireikšti uždegiminės reakcijos į senus infekcinius židinius „pasireiškimas“. Jei pacientas neturi simptomų – stebėjimas, jei yra simptomų – BAL ir biopsija patogenui nustatyti.
Difuziniai infiltratai	Jei pacientas vartoja gliukokortikoidus – įtariama Pneumocystis carinii sukelta pneumonija. Galimos kvėpavimo takų virusų sukeltos infekcijos, bakterinė pneumonija ir neinfekcinės priežastys (kraujavimas, ARDS, chemoterapinių vaistų ir spindulinės terapijos toksiškumas). Labai pageidautina skubiai atlikti BAL.
Ūmus pilvo skausmas	Diferencinė diagnozė apima ligas, pastebėtas ne neutropenijos laikotarpiu (cholecistitas, apendicitas ir kt.) ir neutropeninis enterokolitas . Reikalingas antibiotikų terapija žarnyno florai ir anaerobiniams patogenams padengti (ceftazidimas arba cefepimas + metronidazolas, arba imipenemo monoterapija). Jei reikia, atliekama chirurginė intervencija.
Perirektalinė infekcija	Reikalingas antibiotikų terapija žarnyno florai ir anaerobiniams patogenams slopinti (ceftazidimas arba cefepimas + metronidazolas, arba imipenemo monoterapija). Prireikus – chirurginė intervencija.
Celiulitas kateterio įvedimo srityje	Labiausiai tikėtina, kad tai gramteigiami patogenai – odos gyventojai (galbūt atsparūs). Reikia pridėti vankomicino.
Infekcija palei kateterį (tunelitas)	Labiausiai tikėtina, kad tai gramteigiami patogenai – odos gyventojai (galbūt atsparūs). Būtina pašalinti kateterį ir suleisti vankomicino.
Pūlėjimas (išskyros) aplink kateterį	Nuvalykite kraštus, pašalinkite eksudatą. Nusiųskite eksudatą bakteriologiniam tyrimui. Jei reikia, išimkite kateterį ir skirkite antibiotikų terapiją.
Vietinė kateterio infekcija, kurią sukelia Aspergillus arba Mycobacterium	Kateterio pašalinimas, vietinis gydymas. Gali prireikti pašalinti audinius aplink poodinį tunelį. Antiinfekcinis gydymas, priklausomai nuo patogeno.
Su kateteriu susijusi bakteremija	Įlašinkite reikiamą antibiotiką. Išimkite kateterį, jei aptinkamas labai atsparus patogenas (Mycobacterium, Candida albicans). Ištraukimas taip pat indikuotinas esant atsparumui antibakteriniam gydymui ir (arba) hemodinaminiam nestabilumui.
Nauji infiltracijos židiniai neutropenijos metu	Galimos atsparios bakterijos arba pelėsiniai grybeliai. Jei BAL medžiaga arba skrepliai neinformatyvūs, empirinis gydymas didelėmis amfotericino B dozėmis (1–1,5 mg/kg per parą).

Pacientams, kuriems pažeistos gleivinės

Pacientams, sergantiems gleivinės pažeidimais, imunosupresijos laipsnis yra žemas, galima kartu išsivystyti neutropenija, padidėja infekcinių komplikacijų sunkumas, nes pažeista gleivinė yra didelis „žaizdos paviršius“, kuris liečiasi su labai patogeniškais mikroorganizmais ir aplinka (burnos išskyromis, išmatomis ir kt.). Patogenų spektras priklauso nuo pažeidimo srities; pažeidus burnos gleivinę, daugiausia aptinkami gramteigiami patogenai, pažeidus žarnyno gleivinę – gramneigiami ir anaerobiniai patogenai.

Klinikinis infekcinio proceso vaizdas yra dažnas. Esant sunkiam pažeidimui, dažniau stebima žaibiška sisteminių infekcijų eiga (streptokokinis sindromas, šokas sergant neutropeniniu enterokolitu), kurią lemia didelis į kraują patenkančių patogenų ir toksinų skaičius.

Gydymo ir tyrimo taktika susijusi su aukščiau aprašytais požymiais (žr. anamnezę, fizinę apžiūrą, laboratorinį/instrumentinį tyrimą). Esant burnos ertmės, burnos ryklės, stemplės gleivinių pažeidimo požymiams ir infekcijai, dėl kurios reikia guldyti į intensyviosios terapijos skyrių, pagrįstai prie pirmos eilės antibakterinio gydymo galima pridėti vankomicino. Išsivysčius sunkiai sisteminei infekcijai esant sunkiam žarnyno gleivinės pažeidimui, skiriamas agresyviausias antibakterinis gydymas: karbapenemai + aminoglikozidai + vankomicinas +/- priešgrybelinis vaistas.

Pacientai, vartojantys gliukokortikoidus

Pacientams, vartojantiems gliukokortikoidus, yra didelis imunosupresijos laipsnis, o infekcinės komplikacijos yra ypač sunkios. Ilgai vartojant vaistus, net ir santykinai mažomis dozėmis (8–16 mg deksametazono per parą), infekcinių komplikacijų išsivystymo tikimybė žymiai padidėja. Infekcijos sukėlėjai dažniausiai yra mielės ir pelėsiai.

Gali būti, kad įprastas infekcinis procesas gali turėti nedaug simptomų; gydytojas turi būti budrus diagnozuodamas „neįprastas“ infekcijas.

Gydymo ir tyrimo taktika yra glaudžiai susijusi su aukščiau aprašytais požymiais (žr. anamnezę, fizinę apžiūrą, laboratorinius/instrumentinius tyrimus). Atsiradus neįprastiems infekcinio proceso simptomams, labai pageidautina įtraukti konsultantą, turintį patirties gydant pacientus, sergančius netipinėmis infekcijomis (hematologą, infekcinių ligų specialistą).

Pacientai po splenektomijos

Pacientams, kuriems atlikta blužnies pašalinimas, būdingas didelis imunosupresijos laipsnis prieš kapsulėje esančias bakterijas, o profilaktinis penicilinų vartojimas padidina atsparių patogenų atsiradimo riziką.

Po splenektomijos, kapsuliuotų patogenų sukeltos infekcijos yra neįprastai sunkios ir greitai mirtinos.

Pacientų tyrimo taktika įprasta, pageidautina gauti duomenų apie profilaktinį penicilinų vartojimą. Būtinai skiriami preparatai, veikiantys kapsulėse esančias bakterijas: cefalosporinai, makrolidai, trimetoprimas + sulfametoksazolas. Penicilinai vartojami tik nesant profilaktinio gydymo.

Pacientai po transplantacijos ir chemoterapijos

Pacientams, kuriems buvo taikyta chemoterapija (fludarabinu, kladribinu, alemtuzumabu) ir atlikta alogeninė kaulų čiulpų transplantacija, būdingas itin didelis imunosupresijos laipsnis, ypač ląstelinio imuniteto atžvilgiu, kuris išlieka mėnesius ir metus po gydymo. Po gydymo pacientui yra didelė rizika susirgti oportunistinėmis infekcijomis, būdingomis jo patogenui, tačiau tai neįprasta reanimatologui.

Gydymo ir tyrimo metu patartina įtraukti specialistą, turintį patirties gydant oportunistines infekcijas pačioje pirmoje stadijoje.