Infekcinių komplikacijų profilaktikos antibiotikais pagrįstumas atliekant sunkias sąnarių operacijas

Augantis operacijų, atliekamų atliekant didelius sąnarius, nepakankamas materialinis aprūpinimas klinikoms ir nepakankamai apmokyto personalo priėmimas į intervencijas neleidžia atmesti sunkiausios pooperacinės komplikacijos – periimplantinės infekcijos – išsivystymo. Vienas iš svarbiausių veiksnių šiuo atveju išlieka vaistų profilaktika.

Daugybė pastarųjų metų publikacijų rodo, kad net sistemingas antibakterinių vaistų vartojimas ir nepriekaištinga chirurginė technika kai kuriais atvejais neužkerta kelio pooperacinių infekcinių komplikacijų išsivystymui. Taigi, giliųjų infekcijų dažnis atliekant viso klubo sąnario endoprotezavimą anksčiau siekė 50 %, o šiuo metu, remiantis užsienio ir šalies leidiniais, – 2,5 %. Pacientų, sergančių tokiomis komplikacijomis, gydymas apima daugybines chirurgines intervencijas, pakartotinio antibakterinio, imunokorekcinio gydymo skyrimą, jau nekalbant apie reikšmingą hospitalizacijos laikotarpio pailgėjimą ir galimą paciento negalią.

Klasikinė perioperacinės profilaktikos schema, aprašyta daugumoje antibakterinės chemoterapijos ortopedijoje gairių, siūlo planinių operacijų metu vartoti pirmos ir antros kartos cefalosporinus (CS I-II). Šių vaistų pasirinkimas, kaip žinoma, susijęs su tuo, kad esant žaizdos paviršiaus mikrobiniam užteršimui, pagrindiniu pooperacinės infekcijos sukėlėju laikomas S. aureus. Tačiau, kaip rodo praktika, CS I-II vartojimas ne visada užtikrina sklandžią pooperacinio laikotarpio eigą ir užkerta kelią pooperacinėms infekcinėms komplikacijoms. Tokių nesėkmių priežastys yra nepakankamas rizikos veiksnių įvertinimas, kurie, be pagrindinių nuostatų, bendrų visoms chirurginėms intervencijoms, turi keletą esminių bruožų skeleto chirurgijoje. Pastaruosius galima suformuluoti taip:

• Pirma, ypatumas yra papildomo substrato, skirto potencialiems patogeniniams agentams prilipti, – implanto – buvimas. Šiuo atveju minėtų antibakterinių vaistų vartojimas neužtikrina visiško prilipusių bakterijų pašalinimo. Ši aplinkybė yra tiesiogiai susijusi su vėlyvo infekcijos pasireiškimo po chirurginės intervencijos galimybe – nuo kelių dienų iki dvejų metų ar ilgiau;
• antra, siūloma schema neatsižvelgia į hematogeninio patogenų plitimo iš tolimų infekcijos židinių galimybę. Šis klausimas pastaruoju metu sulaukė ypač didelio dėmesio, nes gauta daugybė patvirtinimų apie pooperacinių komplikacijų atsiradimo galimybę esant infekciniam procesui burnos ertmėje, kvėpavimo takuose ar šlapimo takuose;
• papildomas rizikos veiksnys yra nediagnozuota paciento intraartikuliarinė infekcija;
• Taip pat pastebimas reikšmingas paviršinių ir gilių infekcinių komplikacijų dažnio padidėjimas atliekant viso klubo sąnario endoprotezavimą pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, reumatoidiniu artritu ir terminaliniu inkstų nepakankamumu.

Galiausiai, vieningas I–II KS perioperacinės profilaktikos receptas neatsižvelgia į chirurginiam gydymui paguldytų pacientų grupės heterogeniškumą. Net ir paviršutiniška analizė rodo, kad pacientus, paguldytus tokioms operacijoms, reikėtų suskirstyti į bent kelias grupes. Pirmąją grupę turėtų sudaryti pacientai, kurie operuojami pirmą kartą, antrąją grupę – pacientai, paguldyti į pakartotines operacijas po nekompetentingų struktūrų pašalinimo. Trečiają ir ketvirtąją grupes atitinkamai turėtų sudaryti pacientai, kuriems anksčiau buvo diagnozuotos septinės komplikacijos, ir pacientai, kurie anksčiau buvo gydyti antibakteriniu gydymu. Skirtingų grupių pacientų antibiotikų profilaktikos protokolai negali būti identiški.

Planuodamas antibakterinės profilaktikos taktiką, gydantis gydytojas, be visų galimų infekcinių komplikacijų išsivystymo rizikos veiksnių savo pacientui, turi turėti patikimą ir naujausią informaciją apie patogenų dalį pooperacinių infekcinių komplikacijų struktūroje skyriuje. Šiuo atžvilgiu teisingai atlikti mikrobiologiniai arba PGR tyrimai yra nepakeičiamas tyrimo metodas. Priklausomai nuo klinikinės situacijos, medžiaga gali būti gauta intraoperaciniu būdu, sąnario punkcijos metu, protezo fragmentų, cemento ar žaizdos išskyrų (fistulės) tyrimo metu.

Taip pat būtina atsižvelgti į tai, kad pooperacinių žaizdų komplikacijų sukėlėjas gali būti mikrobų asociacijos, kurios, mūsų duomenimis, sudaro iki 7 % visų mikrobiologinių tyrimų rezultatų. Šie rezultatai gauti bakteriologiškai ištyrus daugiau nei tūkstančio pacientų medžiagą 10 metų stebėjimo metu. Kokybiškai vertinant žaizdų infekcijos sukėlėjų etiologinę reikšmę, nustatyta vyraujanti asociacijų „dalyvių“ sudėtis: Staph. aureus kartu su Ps. aeruginosa – 42,27 %, Staph. aureus su Pr. vulgaris – 9,7 %, Staph. aureus su Pr. mirabilis – 8,96 %, Staph. aureus su E. coli – 5,97 %, Staph. aureus su Str. haemolyticus ir Ps. aeruginosa su Pr. vulgaris – nėra 5,22 %.

Viena iš antibakterinės farmakoterapijos problemų yra didėjantis ligoninių padermių atsparumas. Nustatydami minėtų padermių jautrumą pirmos kartos cefalosporinams, gavome rezultatus, rodančius didelį atsparumą šiems antibakteriniams vaistams. Taigi, Staph. aureus, laikomas pagrindiniu tokių komplikacijų „kaltininku“, pirmos kartos cefalosporinams buvo jautrus tik 29,77 % atvejų.

Kyla klausimas: ar šiandien yra metodų, leidžiančių visais atvejais pasiekti, kad intervencijų į raumenų ir skeleto sistemą metu nebūtų pooperacinių infekcinių komplikacijų? Žinoma, be tinkamos/nepakankamos antibiotikų profilaktikos, operacijos rezultatą lemia priešoperacinis pasiruošimas, aseptikos taisyklių laikymasis, chirurginės intervencijos ypatumai ir net operacinės būklė. Tuo pačiu metu tinkamas antibiotikų vartojimas gali atlikti pagrindinį vaidmenį pooperaciniu laikotarpiu.

Remdamiesi dešimties metų bakteriologinio stebėjimo rezultatais, pasiūlėme klubo sąnario endoprotezavimo žaizdų infekcijos perioperacinės profilaktikos režimą, įskaitant parenteralinį antros kartos cefalosporino cefuroksimo ir fluorintų chinolonų grupės vaisto ciprofloksacino vartojimą.

Cefuroksimas buvo skiriamas 1,5 g doze 30 minučių prieš operaciją, po to 0,75 g tris kartus per dieną 48 valandas po operacijos. Ciprofloksacinas buvo skiriamas 0,4 g doze du kartus per dieną 3-5 dienas. Šiame derinyje cefuroksimas užtikrina pakankamą aktyvumą prieš stafilokokus ir enterobakterijas, o ciprofloksacinas – prieš gramneigiamus mikroorganizmus. Tokios schemos taikymas leido iki nulio sumažinti pooperacinių komplikacijų, susijusių su žaizdos infekcijos išsivystymu po klubo sąnario protezo įdėjimo, skaičių. Šiuo metu tokių atvejų dažnis Krasnojarsko klinikinės ligoninės ortopedijos traumatologijos skyriuje neviršija 5,6%.

Su protezais susijusios stafilokokinės infekcijos atsiradimą taip pat galima įveikti skiriant rifampiciną.

Tačiau reikia nepamiršti, kad atsparumas šiam vaistui, vartojamam kaip monoterapija, išsivysto greitai. Zimmerii ir kt. (1994), atsižvelgdami į pastarąjį požymį, pasiūlė naudoti dviejų antibakterinių vaistų derinį kaip prevencinę priemonę nuo pooperacinių komplikacijų, susijusių su implantų sukelta stafilokokine infekcija: rifampiciną kartu su geriamuoju ciprofloksacinu.

Manome, kad kiekvienu konkrečiu atveju antibiotikų profilaktikos strategiją galima nustatyti taip:

• Cefazolino arba cefuroksimo vartojimas perioperacinei profilaktikai skirtas pacientams, kuriems atliekama pirmoji operacija, nesant rizikos veiksnių, kuriems nėra (buvo gydyta) tolimų infekcijos židinių ir anksčiau nebuvo taikytas antibakterinis gydymas;
• Visais kitais atvejais patartina apsvarstyti galimybę skirti du antibakterinius vaistus arba itin plataus veikimo spektro vaistą, apimantį visą galimų patogenų spektrą. Įtarus meticilinui atsparias padermes, pasirinkimo vaistai bus vankomicinas kartu su rifampicinu, o anaerobinių infekcijų atveju – klindamicinas. Nustatant Ps. aeruginosa, pirmenybė turėtų būti teikiama ceftazidimui arba cefepimui, o mišriai florai reikės vartoti karbapenemų grupės antibakterinius vaistus.

Aktyvus dviejų tipų antibiotikų derinys paraprotezinės infekcijos profilaktikai leido per pastaruosius trejus metus sumažinti tokių komplikacijų skaičių Tatarstano Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos Respublikinės klinikinės ligoninės 2-ajame ortopedijos skyriuje iki 0,2%. Aktyvus aukštos kokybės implantų naudojimas, antibiotikų profilaktika, operacijos trukmės sutrumpinimas, tinkamas drenažas yra sėkmingo darbo pagrindas.

Taigi, perioperacinės antibiotikų profilaktikos metodas neturėtų būti vienodas. Gydymo režimas turėtų būti kuriamas individualiai kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į visas anamnezės ypatybes ir galimus rizikos veiksnius, farmakokinetikos ypatybes ir antibakterinių vaistų antimikrobinio aktyvumo spektrą konkrečiam pacientui. Manome, kad šiuo atveju geriausią rezultatą galima pasiekti bendradarbiaujant gydančiam gydytojui ir klinikiniam farmakologui, nes būtent kompetentingas antibakterinio gydymo parinkimas gali atlikti pagrindinį vaidmenį sėkmingam gydymo rezultatui.

Medicinos mokslų daktaras, profesorius Bogdanovas Enveris Ibrahimovičius. Antibiotikų profilaktikos pagrindimas esant infekcinėms komplikacijoms chirurgijoje dėl didelių sąnarių // Praktinė medicina. 8 (64) 2012 m. gruodis / 1 tomas

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]