Inkstų arterijos stenozė - Gydymas

Inkstų arterijos stenozės (išeminės inkstų ligos) gydymas susideda iš šių priemonių:

• sumažinti vartojamų vaistų skaičių (jei įmanoma, pašalinti NVNU, antibakterinius ir priešgrybelinius vaistus);
• statinų skyrimas (galbūt kartu su ezetimibu);
• AKF inhibitorių ir angiotenzino II receptorių blokatorių vartojimo nutraukimas;
• diuretikų režimo optimizavimas (priverstinės diurezės prevencija);
• jei įmanoma, ankstyvas invazinių gydymo metodų taikymas.

Antihipertenzinio gydymo perspektyvas esant aterosklerozinei inkstų arterijos stenozei riboja tai, kad negalima vartoti AKF inhibitorių ir angiotenzino II receptorių blokatorių (net ir esant absoliutiems indikacijoms, tokioms kaip lėtinis širdies nepakankamumas ar 2 tipo cukrinis diabetas) bei tiazidinių diuretikų, kurie praranda veiksmingumą nuolat mažėjant kraujospūdžiui (SCF). Tačiau visiems pacientams, sergantiems išemine inkstų liga, reikalingas kombinuotas antihipertenzinis gydymas. Ilgo veikimo kalcio kanalų blokatoriai kartu su kardioselektyviais beta adrenoblokatoriais, P-imidazolino receptorių agonistais, alfa adrenoblokatoriais ir kilpiniais diuretikais gali būti vartojami kaip pagrindiniai vaistai. Staigus kraujospūdžio sumažėjimas yra nepageidaujamas; antihipertenzinių vaistų dozės titravimas turėtų būti atliekamas kontroliuojant kreatinino ir kalio kiekį serume. Pasiekti bendros populiacijos tikslinį kraujospūdį (<140/90 mmHg) esant aterosklerozinei inkstų arterijos stenozei gali būti pavojinga dėl blogėjančios inkstų audinių hipoperfuzijos.

Statinai yra absoliučiai skirtini visiems pacientams, sergantiems išemine inkstų liga. Esant sunkiems lipoproteinų metabolizmo sutrikimams (pvz., hipercholesterolemijai ir hipertrigliceridemijai), juos galima derinti su ezetimibu. Privaloma koreguoti vaistus ir esant kitiems medžiagų apykaitos sutrikimams: atsparumui insulinui ir 2 tipo cukriniam diabetui, hiperurikemijai; jos taktiką riboja būtinybė keisti daugumos vaistų (pvz., alopurinolio) dozes, atsižvelgiant į SCF sumažėjimo laipsnį.

Aktyvi širdies ir kraujagyslių komplikacijų, susijusių su aterosklerozine inkstų arterijos stenoze, profilaktika apima acetilsalicilo rūgšties ir (arba) klopidogrelio vartojimą. Jų vartojimo režimai, matyt, nesiskiria nuo tų, kurie visuotinai priimtini koronarinei širdies ligai gydyti, tačiau saugumo požiūriu pacientams, sergantiems aterosklerozine renovaskuline hipertenzija, reikia atlikti specialius tyrimus.

Konservatyvus inkstų arterijos stenozės gydymas visada yra neefektyvus, nes jis neleidžia nei kontroliuoti kraujospūdžio, nei stabilizuoti inkstų funkcijos. Štai kodėl ankstyva inkstų revaskuliarizacija yra pateisinama, nors daugumai pacientų kraujospūdis ir kreatininemija sumažėja, bet ne normalizuojasi. Balioninė inkstų arterijų dilatacija greitai lydima restenozės, todėl stento implantacija visada yra pateisinama. Stento restenozės riziką padidina pradinis aukštas sistolinis kraujospūdis, sunki hiperkreatininemija, senyvas amžius ir hiperfibrinogenemija. Rapamiciną eliuojančių stentų pranašumas aterosklerozinės inkstų arterijos stenozės atveju, palyginti su išemine širdies liga, dar neįrodytas. Inkstų arterijos šuntavimas atliekamas, kai stentavimas neįmanomas arba anksčiau atliktas stentavimas yra neefektyvus; Šią intervenciją gali apsunkinti gretutinės ligos, įskaitant širdies ir kraujagyslių ligas.

Angioplastika yra vienintelis gydymo metodas, patikimai pagerinantis aterosklerozinės inkstų arterijos stenozės prognozę; tačiau po jos atlikimo pacientams ir toliau reikalinga agresyvi antrinė širdies ir kraujagyslių komplikacijų prevencija, kuri, matyt, taip pat sumažina stento restenozės tikimybę. Optimali trombocitų agregaciją slopinančių vaistų (įskaitant trombocitų receptorių blokatorius IIb/IIIa ir klopidogrelį) ir antikoaguliantų (įskaitant mažos molekulinės masės heparinus) skyrimo taktika iškart po intervencijos į inkstų arterijas reikalauja tolesnio paaiškinimo ir negali būti visiškai pasiskolinta iš visuotinai priimtos vainikinių arterijų ligos gydymo taktikos.

Intrarenalinių arterijų ir arteriolių cholesterolio embolijos gydymo metodai dar neišvystyti. Ūminio inkstų nepakankamumo sunkumas gali pareikalauti skubios hemodializės. Matyt, skiriami statinai, o esant ryškioms imunouždegiminėms apraiškoms (įskaitant ūminį eozinofilinį tubulointersticinį nefritą) – didelės kortikosteroidų dozės. Minėtų inkstų arterijos stenozės gydymo metodų veiksmingumas kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose netirtas.

Esant galutiniam inkstų nepakankamumui, pradedama programinė hemodializė arba nuolatinė ambulatorinė PD. Inkstų transplantacija neatliekama esant inkstų arterijų aterosklerozinei stenozei. Terapinė nefrektomija turėtų būti svarstoma tik esant nustatytai inkstų atrofijai ir neįmanoma sumažinti kraujospūdžio vaistais ir (arba) įgytos arterinės hipertenzijos su piktybinio naviko požymiais atveju.

[ 1 ], [ 2 ]