Insulinocomatous terapija

Insulino terapija yra bendras insulino pagrindu sudarytos terapijos pavadinimas; psichiatrijos - gydymo psichinių ligonių, naudojant dideles dozes insulino, kurie sukelia koma arba subkomatoznoe būklė, vadinama insulinoshokovoy arba insulino šoko terapija (IT) metodu.

[1], [2], [3], [4]

Indikacijos kartu su insulinu

Šiuolaikinių sąlygomis tipiniai ir dažniausi požymiai už tai - ūmus epizodas šizofrenija su haliucinacinis-paranojikas simptomų ir trumpalaikis proceso vyravimas. Kuo arčiau ligos atsiradimo pradžios, tuo didesnė sėkmės tikimybė. Jei liga ilgai lėnais, tai IT retai naudojama, daugiausia paroksizminiu proceso eiga. Kaip intensyvus insulino šoko terapija naudojamas šizofrenijai gydyti su pasikartojančių psichopatologiniai sindromų (ypač sindromas Kandinskis Clérambault) ir schizoafektiniais psichozių, turinčių didelę pasipriešinimo. Subaktyvias ir hipoglikemines insulino dozes galima skirti netyčioms psichozėms, ilgalaikėms reaktyvioms būsenoms, MDP. Ypatingas atvejis, kai praktiškai nėra alternatyvos IT, yra ūmi schizofreninė psichozė, visiškai netolerantiška psichofarmakoterapijai. Priverstinio IT rodikliai nesiskiria nuo standartinių informacinių technologijų nuorodų. Insulin-comatose terapija padidina remisijos trukmę ir pagerina jų kokybę.

Paruošimas

Dėl insulino terapinio gydymo reikia privalomai registruoti paciento informuotą sutikimą (išskyrus skubius atvejus). Neįgaliems arba nepilnamečiams pacientams sutikimą suteikia jų teisėtas atstovas. Prieš pradedant IT medicinos istorijoje, atliekama klinikinės ir ekspertizės komisijos sudarymas.

Norėdami atlikti IT, jums reikia atskiro kambario, kuriame yra reikalingos priemonės ir rinkinys vaistų, slaugytoja, mokoma pagal šią techniką, ir paramedikas. Insulino-komatozės terapija yra tipinė psicho reanimacijos technologija. Geriausia vieta yra psicho reanimacijos skyrius.

Prieš pradedant IT, pacientas turi atlikti tyrimą: bendrą kraujo ir šlapimo tyrimą, biocheminį kraujo tyrimą, privalomai nustatant cukraus lygį ir tiriant cukraus kreivę, plaučių rentgenografiją, elektrokardiografiją. Norėdami išspręsti klausimą dėl priėmimo į IT paskirti konsultacijos terapeutas. Pagal atskiras nuorodas galite priskirti ir kitus tyrimus. Po vakarienės IT dienos išvakarėse, pacientas neturėtų valgyti nieko. Sesija vyksta ryte tuščiu skrandžiu. Sesijos metu pacientas yra sureguliuotas gulime. Prieš sesiją pacientui siūloma ištuštinti šlapimo pūslę. Tada nusineškite (prieigai prie venų, visiško fizinio patikrinimo galimybę) ir prieglaudą. Kirmėlės turi būti saugiai fiksuojamos (hipoglikemijos atveju).

Insulino terapijos metodai

Yra keletas insulino ko-terapijos metodų. Zakelio metodas yra klasikinis. Jis naudojamas iki šiol. Pirmosiomis dienomis parenkama komos dozė, kuri skiriama kitomis dienomis. Komoje pacientai laikomi nuo kelių minučių iki 1-2 valandų. Insulino koma nustoja vartoti 20-40 ml 40% gliukozės tirpalo į veną. Pacientas greitai atgauna sąmonę, pradeda atsakyti į klausimus. Gydymo kursą gali sudaryti skirtingas sesijų skaičius: nuo 8 iki 35 ir daugiau. Gydymo kurso dalyvių skaičius yra individualus, priklausomai nuo gydymo toleravimo ir būklės dinamikos.

Taip pat buvo sub-šokas ir vientisas metodas, ilgalaikiai ir ilgalaikiai-com metodai, pakartotinių sukrėtimų metodas ir intraveninis insulino vartojimas. Pirmą kartą IT buvo naudojamas kaip monoterapija, o naujų metodų atsiradimas pradėtas vartoti kartu su psichotropiniais vaistais, elektrokonvulsiniu terapija ir kitais gydymo būdais.

Natūrali teorijos ir praktikos IT plėtra tapo etapu, kurį Maskvos mokslų institutas psichiatrijos RSFSR Sveikatos apsaugos ministerija pasiūlė devintajame dešimtmetyje. Šiuolaikinis IT - priverstinio insulino - komatozės terapijos modifikavimas. Šis metodas yra sukurtas remiantis specialiais tradicinės IT tyrimų ir komos vystymosi dinamika. Maskvos regioninis psicho reanimacijos centras, kruopščiai "sustiprino" metodiką, įtraukė priverstinio IT temą į psichoananitologų mokymo programą.

Pagrindiniai skirtumai ir pranašumai, pagaminti iš standartinio IT:

• insulino įvedimas į veną griežtai nustatytu greičiu, kuris turi savo specifinius poveikio organizmui ypatumus, išskyrus skubų poodinį arba intraveninį skysčių vartojimą;
• greitas com pasiekimas dėl priverstinio glikogeno sandėlio ištrynimo, dėl kurio žymiai sumažėja kurso trukmė;
• reguliariai mažinant insulino dozę, žinoma, vietoj to didinant standartine IT;
• Terapinis poveikis gali pasireikšti net prieš komos vystymąsi;
• labiau tobula paciento būklės ir valdymo per sesiją kontrolė, taip sumažinant komplikacijų skaičių.

Kai priverstinis IT yra svarbus, kad atitiktų insulino kokybės ir grynumo reikalavimus dėl padidėjusios flebito ir alergijos atsiradimo tikimybės. Bet kokio tipo insulino terapijai tinka tik trumpo veikimo insulinas, o bet koks pailginto insulino vartojimas yra kategoriškai nepriimtinas.

Dėl pirmoji sesija privertė metodas buvo pasiūlytas autorių empiriškai nustatytas greitis insulino 1,5 TV / min, AT standartinio pradinė dozė yra 300 TV sukelia sesijos trukmę ir 3,5 valandos. Pasak AI Nelson (2004), sesijos atsirasti šiek tiek minkštesnė, kai insulino skyrimo greitis yra 1,25 TV / min ir pradinis Vienetinė dozė pagal 300 IU yra duodama per 4 valandas. Empiriškai priėmė išlaikyti įvedimo insulino normą, toks, kad vieną minutę paciento krauju kartu 1 / 240 dalis planuojamos dozės šiai sesijai. Tai užtikrina pakankamą cukraus kiekio kraujyje sumažėjimą.

Visas gydymo kursas gali būti suskirstytas į tris etapus.

1. Glikogeno išeikvojimo stadija (dažniausiai 1-3 sezonas), per kurią įvedama insulino dozė yra pastovi ir yra 300 TV, o hipoglikemijos gylis prieš normalią seansą padidėja.
2. Insulino dozių mažinimo žingsnis (paprastai 4-6-osios sesijos metu), kai koma atsiranda prieš įvedant visą apskaičiuotą vaisto dozę.
3. "Komatinės plokštelės" stadija (dažniausiai pradedant septintąja sesija iki kurso pabaigos), kai komatinė dozė yra stabili arba yra nedidelių svyravimų, vidutinė komos dozė yra 50 TV.

Gydymas hipoglikemija

Nuo pirmosios sesijos hipoglikemija visiškai sustabdoma (net jei per sesiją nebuvo hipoglikemijos požymių), 200 ml 40% gliukozės tirpalo buvo įleistos į veną kuo greičiau. Iškart po sąmonės atkūrimo gerti 200 ml šilto cukraus sirupo (100 g cukraus 200 ml vandens). Jei pirmoji sesija neatlieka pilnaverčio šveitimo, gali būti pakartotinė hipoglikeminė koma. Gydymas hipoglikemija turi prasidėti po 3 minučių paciento buvimo komoje. Ilgesnės komatos sąlygos, anksčiau rekomenduotos, prisideda prie ilgalaikės komos vystymosi ir neleidžia gerinti gydymo veiksmingumo.

Sesijos insulinokomatoznoy terapija turėtų būti atliekama kasdien be pertraukos savaitgalį. Darbo organizavimas užtikrina nuolatinį kvalifikuoto personalo prieinamumą ir visas kitas sąlygas kasdieninėms sesijoms atlikti.

[5], [6], [7]

Insulino terapijos kursas

Apytikslis komatinių sesijų skaičius yra 20, tačiau yra galimos individualios gydymo kurso trukmės svyravimai (5-30). Kursų baigimo pagrindas yra nuolatinis psichopatologinių simptomų pašalinimas. Gydymo metu būtina įvertinti paciento psichinę būklę.

Per IT ir padidėjusia rizika infekcinių ligų, todėl būtina gydyti sausoje šiltoje patalpoje laiku pakeisti šlapių drabužių pacientų Daily patikrinti, ar ji dėl uždegiminių ligų buvimą, bent du kartus per dieną palaikykite termometrą.

Prieš pradedant IT kursą, būtina gauti klinikinės ir ekspertinės komisijos nuomonę bei paciento informuotą sutikimą. Svarbi priemonė yra kruopštus kiekvienos sesijos dokumentavimas, kuris padidina paciento saugumą ir apsaugo darbuotojus nuo kaltinimų dėl netinkamų veiksmų.

Insulino kaučiuko terapijos sąrašo skyriai:

• paciento pavardė, vardas ir pavardė, kūno svoris, amžius, ligoninės vienetas, lankantis gydytojas;
• seansų stebėjimas - kas pusvalandis nurodo hemodinamiką, sąmonės būseną, somatinius hipoglikemijos požymius, taip pat komplikacijas ir vykstančias medicinos priemones;
• nustatyta ir vartojama insulino dozė, vartojimo greitis;
• hipoglikemijos sulaikymo būdas, nurodant angliavandenių dozes;
• premedikacija;
• cukraus kiekis kraujyje ir kiti rodikliai;
• gydytojo ir slaugytojo parašas.

Gydytojas kiekvienos sesijos pabaigoje "IT lape" skiria insulino dozę kitam seansui ir pateikia papildomus nurodymus, kaip išlaikyti sesiją. Pasibaigus kursui, "IT lapas" įklijamas į medicinos istoriją.

[8], [9], [10], [11], [12]

Veiksniai, darantys įtaką efektyvumui

Tam tikrais atvejais IT suteikia geriausios kokybės ir daug pastovesnio poveikio nei gydymas psichotropiniais vaistais. Yra žinoma, kad IT poveikis yra daug didesnis nei savaiminių remisijų dažnis. Kai ligos trukmė yra iki šešių mėnesių, IT veiksmingumas yra 4 kartus didesnis už savanoriško remisijos dažnį, o receptas yra 0,5-1 metai - 2 kartus. Vėlyvose gydymo stadijose skirtumai yra mažiau reikšmingi. IT poveikis šizofrenijai labai priklauso nuo sindromo, kuris susidarė gydymo pradžioje. Geriausi insulino terapijos rezultatai pasiekiami su haliucinacijos-paranoidiniais ir paranojiniais (bet ne paranojiniais) sindromais. IT veiksmingumas mažėja, kai klinikinėje apvaizdoje atskleidžiami depersonalizacijos, psichinės automatizacijos ir pseudo-haliucinacijų reiškiniai, apoaktyvūs ir hebefreniniai sindromai. Kandinsky-Clerambo sindromo atsiradimo metu ilgalaikio remisijos tikimybė po IT yra didelė, tačiau kuo ilgiau šis simptomų kompleksas išlieka, tuo blogesnė yra terapinė prognoze. Nustatant indikacijas informacinių technologijų srityje, atkreipiamas dėmesys ir į šizofrenijos srauto tipą. Srauto tipo vertė yra ypač didelė recepte ilgiau nei metus. Didžiausias poveikis pasiekiamas su paroksizminiu srautu ir pasikartojančia šizofrenija. Kuo greičiau IT metu randama perėjimas į geresnę, tuo palankesnė prognozė.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Alternatyvi terapija

Su psichotropinių vaistų atsiradimu psichofarmakoterapija praktiškai pakeitė insulino-komatozės gydymą. Nuo komatinių gydymo būdų alternatyva IT yra elektrokonvulsinis gydymas ir atropino-komatozės gydymas. Pastaraisiais metais, plačiai naudojamas ne farmakologinius metodus kartu su kominis už pacientų gydymą gydymo atsparus psichotropinių vaistų. Šie metodai apima hemosorption, plazmaferezę, UV ir lazerio spinduliuotės kraujo, magnetinės terapijos, akupunktūros, pertekliniam deguonimi ir prisitaikymą prie periodinės hipoksija, kalorijų apribojimas, ir kt. Alternatyvūs gydymo taip pat transkranialinė elektromagnetinį stimuliacija, Biofeedback, miego trūkumą, fototerapija, psichoterapija. Diferencijuotas naudojimas šių metodų leidžia sėkmingai gydyti ir pasiekti gerų rezultatų, kuriems yra endogeninė psichozių, atsparus farmakoterapijos.

[19], [20], [21], [22], [23]

Kontraindikacijos

Yra laikinų ir nuolatinių kontraindikacijų. Pastarosios yra padalintos į santykines ir absoliučias. Tai turėtų apimti laikiną contra-uždegiminių ir ūmių infekcinių ligų, sveikatos pablogėjimą lėtinių infekcijų ir chroniškų uždegiminių procesų, taip pat vaisto intoksikaciją. Pagal konstanta absoliučių kontraindikacijų apima sunkių ligų, širdies ir kraujagyslių ir kvėpavimo takų sistemų, opa, hepatito, cholecistito su dažnai paūmėjimų, nefrozonefritah su inkstų funkcijos sutrikimas, vėžio, visų endokrinopatijos, nėštumo metu. K pastovus santykinis kontraindikacijos reiškia ydos mitralinio priimamasis kompensavimo hipertenzija I-II apimtimi atlygina plaučių tuberkulioze, inkstų ligos remisija. Kontraindikacija IT plėtrą yra prasta paviršinių venų, kurios susilpnina insulino hipoglikemiją ir Medicininė.

[24], [25], [26], [27]

Galimos komplikacijos

Per IT laikotarpį yra galimos tokios komplikacijos:

• psichomotorinė agitacija;
• pakartotinė hipoglikemija;
• užsitęsusi koma;
• traukuliai, traukuliai ir epileptiforminiai priepuoliai;
• vegetatyviniai sutrikimai;
• flebitas.

Psichomotorinė aitacija vykdant priverstinę IT kyla daug rečiau ir yra kur kas mažiau išreikšta nei tradicinės IT. Dažniau susijaudinimas atsiranda soporo fone. Paprastai jis yra trumpalaikis ir nereikia specialių procedūrų.

Pasikartojanti priverstinio IT hipoglikemija yra mažiau paplitusi nei tradicinės IT. Paprastai jie vyksta antroje dienos pusėje. Gydymui skiriama gliukozė.

Viena iš pavojingiausių komplikacijų yra užsitęsusi koma, kuri yra labai retai priverstinė IT. Kas yra sustabdytas gliukozės * vartojimu, kontroliuojant cukraus kiekį kraujyje. Kai kuriais atvejais reikia specialios reanimacijos. Tolesnis gydymas insulinu turi būti nutrauktas.

Gydant hipoglikemiją, gali atsirasti kai kurių raumenų grupių traukuliai, kuriems nereikia specialaus gydymo. Apibūdindami traukulius, nurodykite papildomą simptominį gydymą ir sumažinkite komatinę insulino dozę. Gali pasireikšti epilepsija. Vienkartinis derinys nepridės prie kontraindikacijų, susijusių su insulino terapija, tačiau reikalauja simptominio gydymo. Konfiskavimas ar EB plėtra yra rimta kontraindikacija IT.

Autonominis sutrikimai, kylantys iš hipoglikemija pasireiškia padidėjęs prakaitavimas, seilėtekis, padažnėjęs širdies ritmas, nukristi ar kraujospūdžio padidėjimo ir kt. Šie sutrikimai negarantuoja nutraukti Jei paciento būklė blogėja, be administravimo gliukozės rodmenis paskirti papildomą narkotikų terapija.

Flebitas yra gana retas ir nelaiko IT kontraindikacija. Šios komplikacijos gydymui rekomenduojama naudoti priešuždegiminį gydymą.

Istorija

Šoko metodų naudojimas prasidėjo Vienos psichiatro Manfredo Sakelio atidarymo metu. Dar 1930 m. Jis pastebėjo, kad morfino priklausomiems pacientams pasireiškia abstinenciją mažinantis sindromas, jei hipoglikemija atsiranda dėl insulino vartojimo ir bado. 1933 m. Mokslininkas ištyrė sunkių sąmonės būseną, pasireiškiančią po insulino vartojimo tuščiame skrandyje. Vėliau Sakelis taikė šizofrenijos gydymui skirtą insulino terapiją.

1935 m. Jo monografija, kurioje apibendrinti pirmieji eksperimentai, buvo paskelbta.

Nuo to laiko visose pasaulio psichiatrinėse ligoninėse prasidėjo triumfinė insulino terapijos procesija. Mūsų šalyje šis metodas pirmą kartą buvo naudojamas 1936 m. A.E. Kronfeldas ir E. J. Sternbergas, kuris 1939 m. Išleido insulino šoko terapijos instrukcijas "Aktyvios psichikos ligos gydymo metodai ir metodai", redagavo V. A. Gilyarovsky ir P.B. Posvyanskogo ir daugelis kitų darbų šioje temoje. Greitas insulino sukrėtimo pripažinimas ir sėkmė buvo siejama su jo veiksmingumu.

Šio metodo sudėtingumas yra akivaizdus net ir dabar. Pirmaisiais IT metais, kai technika dar nebuvo išvystyta, mirtingumas pasiekė 7 proc. (Pagal Sakelą - 3 proc.). Tačiau metodas buvo patenkintas palankiai ir greitai išplito. Tai prisidėjo trisdešimties metų atmosfera. Nepagydoma šizofrenijos mirtis tapo pagrindine psichiatrijos problema. Aktyvus gydymo būdas buvo nekantriai lauktas. Hipoglikeminis šokas nesukėlė baimės dėl jo žiaurumo, nes kovos metodai buvo žinomi.

A.E. Licko (1962, 1970). Autorius pirmoji ir geriausia monografijos šia tema Sovietų Sąjungoje, remiantis savo paties stebėjimais apibūdino klinikinių apraiškų insulino sukelta hipoglikemija apie sindrominiais esmės tyrė veiksmų insulino dėl CNS mechanizmą ir davė praktines rekomendacijas, kaip insulinoshokovogo gydymas psichozių.

Insulininio sukrėtimo šizofrenijos ir kitų psichozių terapinio poveikio mechanizmas tapo labai aiškus. Nepaisant daugybės teorijų, pasiūlytų per pastaruosius dešimtmečius, insulino sukrėtimai vis dar yra empirinė gydymo priemonė. Visi hipotezės gali būti suskirstyti į dvi grupes: viena remiantis klinikiniu stebėjimu iš psichologinės paveikslėlyje dinamika gydymo metu, kiti - dėl veiksmų, aptiktą insulinoshokovoy gydymo fiziologinių, biocheminių ir imunologinių pokyčių.

Dažniausiai yra dvi teorijos, apibūdinančios hipoglikemijos mechanizmą. Remiantis "kepenų" teorija, hepatocitu veikiantis insulinas sustiprina glikogeno susidarymą iš gliukozės, kuris sumažina gliukozės išsiskyrimą kepenyse į kraują. Remiantis "raumenų" teorija, hipoglikemijos priežastis yra tai, kad insulino įtaka raumens ląstelės intensyviai sunaudoja gliukozę iš kraujo. Yra nuomonė, kad abu mechanizmai vaidina svarbų vaidmenį plėtojant hipoglikemiją.

Skirtingai nuo "periferinių" teorijos buvo pateikti į insulino veikimo teoriją centrinę nervų sistemą, ant kurių pagrindu atsirado tyrimai kondicionieriumi reflekso pobūdį insulino sukelta hipoglikemija. Iš tikrųjų pirmuoju atveju aprašomas insulino veiksmų dėl CNS plėtros mechanizmas koma, traukuliai ir kitų neurologinių reiškinių kaip diabeto pasekmė buvo įvertintas nevalgius nervinių ląstelių. Tačiau šią poziciją prieštaravo daugybė faktų. Buvo manoma, kad didelės dozės insulinas daro toksinį poveikį nervų ląstelėms, kuris yra pagrįstas smegenų audinio hipoksijos išsivystymu. Hipoksinės ir toksiškos teorijos nepakankamai suprato insulino komos mechanizmą. Tyrimas hidratacijos ir dehidratacijos poveikis dėl insulino traukuliai ir koma išvaizdą, iš kurio ląstelėje edema smegenų ląstelių ir kitų organų buvimas lėmė hidratacijos-hipoglikemijos insulino hipotezių tiems, kurie atsakė į keletą klausimų.

Teorijos paaiškinti terapinio veikimo insulino šoko terapiją psichozės mechanizmą, dar neegzistuoja. Terapinis poveikis IT susijusi su emocinės sferos poveikis, koreliacijos rodikliai aukštojo nervų sistemos veikla ir autonominės sistemos pacientui, palankus derinys apsauginio slopinimo ir autonominės mobilizacijos, padidinti imuninę reaktyvumą organizmo, ir kt. Nebuvo terapinio efekto aiškinimas iš H. Selye mokymų požiūriu dėl streso ir prisitaikanti sindromas . Buvo hipotezės paaiškinti terapinį efektą yra šoko veiksmų, ir cheminiai pokyčiai smegenyse posleshokovom laikotarpį. Daug autoriai patvirtina hipotezę, "hipoglikeminis neuronų skalbimo." Paprastai naudojant natrio kalnevogo siurblio ląstelę palaiko pastovų iš natrio ir kalio koncentracijos gradientas abiejose membranos pusėse. Kai hipoglikemijos išnyksta energijos šaltinį (gliukozės), kad natrio-kalio-siurblio veikimo, tai nustoja dirbti. Ši hipotezė iškelia daug klausimų ir nevisiškai atskleisti terapinio veikimo mechanizmą. Šiandien manau, kad insulino šoko terapija, taip pat kiti šoko terapija, turi nediferencijuotos pasaulinį antipsichozinį poveikį.

Šizofrenijos ir kitų psichozių gydymas insulinu-komatomis gavo beveik visuotinį pripažinimą. Indikacijos insulino šoko metodui buvo visos šizofrenijos atvejai, dar negydyti insulinu. IT rekomenduojama psichozės, kurias sukelia organinių (postentsefalicheskim) CNS, infekcinių užsitęsusių psichozių su haliucinacinis-Paranoišku sindromo gydymui, gamybai. Insulinas šoko terapija buvo įrodyta involiucija ir alkoholio paranoja, lėtinis alkoholio hallucinosis, sunkiais atvejais morfino panaikinimo, haliucinacinis-paranojikas forma palaipsniui paralyžius, ir kt. Turiu patirties IT taikymo šizofrenija vaikams.

Nepaisant akivaizdžios sėkmės, IT turėjo aktyvių oponentų, kurie nusprendė, kad šis metodas yra neveiksmingas ir netgi žalingas. Vakarų Europoje 50-tieji metai. Insulino-komatozės terapija buvo užmiršta po klaidingai atliktų mokslinių darbų, įrodančių "neefektyvumą". Mūsų šalyje IT toliau vartojamas ir laikomas vienu iš efektyviausių psichozės biologinės terapijos metodų.

Su psichotropinių vaistų atsiradimu ir plitimu pasikeitė IT psichozės būklė. Pastaraisiais dešimtmečiais šis metodas buvo naudojamas daug rečiau. Dėl sukauptų žinių ir patirties IT taikymo srityje Rusija turi didelių pranašumų prieš kitas šalis. Šiuo metu IT vartojamas retai dėl didelio insulino kainų, gydymo proceso sudėtingumo ir ilgo gydymo laiko.