Insultas: diagnozė

Insulto diagnozė apima dvi fazes. Pirma, būtina nustatyti pačią arterijos okliuziją, kurią paprastai patvirtina ligos eigos ypatumai ir simptomatologijos pobūdis. Antra, reikia nustatyti oklūzijos priežastį. Antrasis žingsnis yra ne kritinė pasirinkti nedelsiant gydomąjį įsikišimo, nes daugeliu atvejų išeminio insulto gydymas atliekamas tas pats (nepriklausomai nuo jos etiologija), ir apima priemones, skirtas apsaugoti smegenis ir susigrąžinti savo kraujo tiekimas. Nepaisant to, oklūzijos priežastis yra svarbi gydymo pasirinkimui, siekiant išvengti vėlesnių išeminių epizodų.

Naudinga palyginti smegenų ir širdies išemiją, nepaisant to, kad tarp jų egzistuoja dideli skirtumai. Atsižvelgiant į greitą miokardo išemijos gydymo metodų raidos pažangą, insulto terapijos pažanga yra mažesnė ir atsiranda lėčiau. Piešimas paralelių tarp smegenų ir širdies išemija, gali būti suteikta galimybė rasti naujų požiūrių į smegenų išemijos gydymo, remiantis pasiekimų, kurie buvo pasiekti, palyginti su miokardo išemija.

Miokardo išemijos diagnozavimo metodai gydytojams yra gerai žinomi, o klinikiniai šio būklės apraiškos yra pacientams ir jų artimiesiems. Taigi, suspaudimo skausmas už krūtinkaulio, dusulys, gausus prakaitas ir kiti kraujo apytakos sutrikimo požymiai dažniausiai sukelia pacientų skubią medicininę pagalbą. Su miokardo išemija pacientai nedelsdami kreipiasi į gydytoją, kai atsiranda simptomų, įskaitant intensyvų skausmą ir mirties artėjimą. Pacientams, sergantiems širdies išemija, kurie neturi skausmo, tikimybė laiku diagnozuoti ir gydyti ligą yra žymiai mažesnė, nes, pavyzdžiui, ji dažnai pasireiškia tarp pacientų, sergančių cukriniu diabetu.

Tuo pačiu metu, nes insultas nėra lydimas skausmo, pacientai dažnai nepripažįsta pradinių simptomų. Tai reiškia, kad vėluojama ieškoti medicininės pagalbos, todėl gydymas dažnai yra atidėtas iki to momento, kai smegenų pažeidimas tampa negrįžtamas. Taigi, pacientas, kuris atsibunda su paralyžiuotąja ranka, gali nežinoti, ar silpnumas yra susijęs su tuo, kad jis miego metu "įliauna" ranką ar turi insultą. Nepaisant įtarimų, kad tai yra kažkas daugiau nei nervų suspaudimas, pacientai dažnai vėluoja ieškoti medicininės pagalbos, norėdami spontaniškai pagerėti.

Širdies išemijos metu naudojami diagnostikos metodai yra daug patikimesni nei smegenų išemijos atveju. Taigi, širdies išemijos diagnozė yra ištaisyta elektrokardiografija (EKG), kuri paprastai yra gana prieinama, ir jos duomenys yra lengvai suprantami. EKG pateikia labai svarbią informaciją, įskaitant ankstesnius išemijos epizodus, esamos išemijos grįžtamumą, senų ir naujų išeminių zonų lokalizaciją.

Priešingai, smegenų insultas diagnozė grindžiama vien tik klinikiniais duomenimis. Šiuo atveju gydytojas turėtų pripažinti klinikinį sindromą, kurį sukelia ūminė smegenų arterijos okliuzija. Nors didelio laivo, pvz., Viduriniosios smegenų arterijos, okliuzija sukelia lengvai atpažįstamą sindromą, mažesnių laivų užblokavimas gali atsirasti sunkių interpretacijų simptomų. Be to, esant ankstesniam išemijos sužalojimui, sunku pripažinti naujus pažeidimus.

Norint patvirtinti insulto diagnozę, nėra tokios paprastos procedūros kaip EKG. Nors kompiuterinė tomografija (CT) ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT) gali patvirtinti insulto diagnozę, paprastai jie nenustato pokyčių tuo metu, kai simptomai atsirado, o gydymas gali būti veiksmingiausias. Šiuo atžvilgiu ypatinga atsakomybė už insulto diagnozę tenka gydytojui, kuris turi sujungti neurologinį sindromą, atsiradusią dėl tam tikro indo baseino funkcijos praradimo. Esant ūminei išeminio insulto fazei, pagrindinis neurozizmo uždavinys yra pašalinti kitas priežastis, galinčias sukelti neurologinius simptomus, tokius kaip kraujavimas, navikai ar išsėtinė sklerozė. Ūminis neurologinio defekto vystymasis turi būti atliekamas nedelsiant, o MRT - po 1-2 dienų, siekiant patvirtinti insulto diagnozę, jei neurologiniai simptomai išlieka. Norint nustatyti insulto etiologiją kartu su kitais metodais, naudojama magnetinio rezonanso angiografija (MRA).

[1], [2], [3]

Pažeidžiamo indo diagnozė

Išeminis insultas pasireiškia ūmaus židinio neurologinio defekto, būdingo vienos iš smegenų arterijų okliuzijai, vystymuisi. Daugeliu atvejų pacientas pateikia skundus, kurie atspindi ūminį centrinės nervų sistemos departamento funkcijos netekimą, atitinkantį konkrečios arterijos dalyvavimo sindromą. Tinkamos diagnozės būklė yra smegenų funkcinės ir kraujagyslinės anatomijos žinios, nes sindromo klinikinės apraiškos priklauso nuo paveikto indo. Iki šiol sukurta skubi terapija turėtų prasidėti, kol neuroimaging metodai gali patvirtinti infarkto lokalizaciją ir dydį. Todėl diagnozė turėtų būti greita ir pagrįsta vien tik klinikiniais duomenimis.

Insultas būdingas greitam pradėjimui - lėtai didėjanti simptomatologija nėra būdinga smegenų išemijai. Lėtas paleidimas yra įmanomas tik tuo atveju, jei įvyksta nuoseklus daugelio mažų laivų okliuzija. Šiuo atveju nuodugnus tyrimas atskleidžia laipsnišką progresavimo tipą, būdingą keliems mažiems nuosekliems mažiems išemijos epizodams. Keletas smulkių infarktų sukelia kraujagyslių demencijos vystymąsi, kurį galima atskirti nuo Alzhaimerio ligos, esant židininiams neurologiniams simptomams ir daugybei atskirų pažeidimų MR ir CT.

Be išeminio insulto matuoklis nustato pažeistą laivo židinio smegenų sužalojimo dydį ir, atitinkamai, neurologinių simptomų paplitimas: didelis laivas sąkandis paprastai sukelia didesnę neurologinį defektą, o sąkandis mažų laivų - Daugiau ribotas neurologinių sutrikimų. Deep smegenų dalys nušvies ilgai skvarbių laivų, kurie linkusiems į okliuzijos plėtros su būdingų smulkių židininių smegenų infarkto formavimosi. Sindromai, susiję su okliuzijos mažų laivų, dažnai vadinamas lakūninius, nes tokiais atvejais ne skrodimas giliuose smegenų struktūrų paprastai nustatė baudos poras (spragas). Kraujagyslių smegenų pažeidimą, todėl su atitinkamų simptomų vadinamas, atitinkamai, lakūninius insultas.

Nors identifikavimas įtakos laivo yra labai svarbus dėl insulto diagnostikos, ji turi tik ribotą vertę nustatant insulto etiologiją, nes pažeistos laivo ir okliuzijos lokalizavimo kalibras yra neįmanoma nustatyti jo priežastį. Kad išspręstume šią problemą, būtina ištirti visą kraujagyslių medį, esantį proksimalinėje okliuzijos zonoje, kad būtų galima nustatyti galimą embolijos šaltinį. Nors maži skverbiasi laivai gali būti pažeistas ir pagrindinis, dažnai jie taip pat blokavo intraarteriniai embolijos kilmė gali būti didesnis laivas, kuris nukrypsta nuo šios arterijos ar maža embolija iš širdies. Be to, embolijos šaltinis gali būti veninis kanalas - jei kraujyje išleidžiama iš dešinės į kairę širdyje.

[4], [5]

Neuroimaging ir histologinių pokyčių progresavimas

Nėra bendro sutarimo dėl to, kada atlikti neurozizmą pacientui, kurio įtariamas ischeminis insultas, nes simptomų atsiradimo metu jie gali išskirti tik naviką ar kraujavimą. Jei simptomus sukelia išemija, MR ir CT smegenų pokyčiai nepasirodo iki kelių valandų. Be to, šie išradimai, kuriuos sukelia išemija, keliomis dienomis negali būti aptikti šiais tyrimų metodais. Šią padėtį dar labiau apsunkina tai, kad nemažai pacientų, sergančių insultu, turinčiais CT ir MR, nenustatyta jokių židinių pokyčių.

Žinodami patologinius pokyčius, kurie atsiranda insultuose, galima suprasti, kodėl CT ir MRT turi tik nedidelę klinikinę reikšmę ūminėje insulto fazėje. Atsižvelgiant į hemoperfuzijos lygį, smegenų paveiktas plotas daugeliui valandų gali išnykti. Pilnai nutraukus perfuziją, pavyzdžiui, sustojus širdžiai, energijos trūkumas atsiranda per kelias minutes. Esant mažiausiam išemijos laipsniui, galinčiam sugadinti smegenų medžiagą, energijos deficitas gali atsirasti po 6 ar daugiau valandų. Tai yra laikas, per kurį galima atlikti smegenų medžiagų pokyčius, kuriuos galima nustatyti histologiniu tyrimu. Net ir nepakankamai energijos atveju histologiniai pokyčiai gali būti minimalūs, nes tai rodo, kad nėra išeminių pokyčių autopsijoje. Taigi, jei išeminė padažnėja akimirksniu, tada autopsijos metu bus atskleisti didžiuliai smegenų pokyčiai, kurie pasirodys mirties metu ir nėra susiję su pirminiu išeminiu pažeidimu. Būdingi pokyčiai, susiję su išemija, pasireiškia tik tuomet, kai pažeista smegenų dalis perfuzizuojama keletą valandų.

Išemijos laipsnis lemia patologinių pokyčių greitį ir sunkumą infarkto zonoje. Sunkiausias pokytis yra nekrozė, pasireiškianti visišku audinių struktūros praradimu. Mažesnę žalą atskleidžia selektyvus neuronų praradimas, išlaikant glia ir audinių struktūrą. Abiem atvejais, atsiradus patologiniams smegenų audinio pokyčiams, kaupiasi vandens perteklius, sukeliantis edemą. Tik vėliau, kai smegenų nekrozinė sritis reorganizuojama, audinių tūris mažėja.

Dėl CT ir MR paprastai per pirmąsias 6-24 valandas po simptomų atsiradimo paprastai pasikeičia. Iš dviejų neurozofilografavimo metodų MRT yra jautresnis, nes geriau identifikuoja vandens kaupimąsi - ši zona T2 svorio vaizduose atrodo hiperintensyvi. Vyresnio amžiaus MRI infarktai yra hipo intensyvių zonų forma T1 svorio vaizdais.

Kadangi smegenų pokyčiai būdingi ischeminiam insultui, reikia laiko, MR ir CT negali patvirtinti diagnozės pirmosiomis ligos valandomis, tačiau gali pašalinti kitas priežastis, kurios gali sukelti neurologinius simptomus. Visiems pacientams, kuriems yra akivaizdus neurologinis defektas, būtina skubiai nustatyti neuropatiją, pirmiausia CT, kad būtų pašalintos kitos ligos, pvz., Intrakranijinis kraujavimas. MRT turėtų būti atidėtas bent 1 dieną po simptomų atsiradimo.

Išeminio insulto priežasties diagnozė

Išeminis insultas atsiranda dėl arterijos užsikimšimo ir konkretaus smegenų srities kraujo tiekimo pažeidimo. Nustatyti oklūzijos priežastį yra būtina, norint pasirinkti efektyviausią ilgalaikį gydymą. Norėdami tai padaryti, būtina patikrinti kraujagyslių lovą proksimaliai prie okliuzijos zonos. Pavyzdžiui, su miego arterijos okliuzija, pirminė patologija gali būti lokalizuota širdyje, aortoje ar pačioje arterijoje. Mažas indas, išliekantis iš miego arterijos, gali būti embolija, kuri formuojasi bet kuriuo lygiu tarp širdies ir tam tikro indo.

Nors sunku atsispirti pagundai manyti, kad paveikto indo atsiradimo ir sukūrimo pobūdis gali padėti nustatyti insulto etiologiją, klinikinė patirtis rodo, kad šie požymiai yra nepatikimi. Pavyzdžiui, nors insultas su ūmine vystymosi simptomų, kurie iš karto pasiekia maksimumą, dažnai embolijos kilmės, panašus modelis yra įmanoma pacientams, sergantiems bifurkacijos pažeidimo ploto miego arterijos, kurios gali prireikti chirurginės intervencijos.

Sugedusio indo kalibras taip pat nepadeda nustatyti insulto etiologiją. Viena vertus, mažus indus galima užkimšti emboliu, suformatuotu didelės arterijos širdyje ar proksimalinėje dalyje. Kita vertus, indo apšvietimas gali būti uždarytas aterosklerozine plokštele jos pratekimo vietoje iš intrakranijinės arterijos arba dėl jos pirminės žalos. Taip pat yra tam tikrų abejonių dėl lakūnų ligos koncepcijos, todėl mažose skvarbiosiose arterijose gali atsirasti tam tikras patomorfologinių pokyčių tipas. Nors šis procesas, vadinamas lipogialinoze, neabejotinai egzistuoja, jis gali paaiškinti insultą tik po to, kai yra pašalinta proksimalinė širdies ir arterijų patologija.

Dažnai taip pat klaidingai pakeičiamos sąvokos "insultas etiologija" ir "insultas rizikos veiksniai". Etiologija yra susijusi su patomorfologiniais pokyčiais, tiesiogiai atsakingais už arterijos okliuzijos vystymąsi. Šie procesai gali būti kraujo krešulių susidarymas kairiuoju atriumu, kraujagyslių sienelės aterosklerozė, hiperkoaguliuojamosios būsenos. Tuo pačiu metu nustatomi rizikos veiksniai, kurie padidina insulto tikimybę. Šie veiksniai dažnai būna daugybe ir gali sąveikauti vienas su kitu. Taigi rūkymas yra insulto rizikos veiksnys, bet ne jo tiesioginė priežastis. Nuo rūkymas sukelia daug fiziologinių ir biocheminių pokyčių įvairovę, yra daug galimų būdų, kad padidėti insulto rizika, įskaitant rūkymo sukeltas hiperkoaguliaciniais ar padidėjusia rizika susirgti ateroskleroze, skaičius.

Atsižvelgiant į šio poveikio daugumą, rizikos veiksnių poveikis yra sudėtingas. Pavyzdžiui, arterinė hipertenzija yra aterosklerozės rizikos veiksnys keliuose lygmenyse, įskaitant mažas skvarbiosios arterijas, didesnes intrakranijines arterijas ir miego arterijų bifurkacijos vietas. Tai taip pat yra koronarinės širdies ligos rizikos veiksnys, kuris, savo ruožtu, gali sukelti prieširdžių virpėjimą ir miokardo infarktą, dėl kurio gali atsirasti kardiogeninė embolija.

Dėl to pacientas gali nuspręsti, ar insultą sukelia hipertenzija, diabetas, rūkymas ar koks nors kitas vienos rizikos veiksnys. Vietoje to reikėtų nustatyti pagrindinę sąlygą, kuri tiesiogiai lėmė arterijos užsikimšimą. Tai nėra aktualus dalykas, nes terapija, skirta išvengti vėlesnio insulto, yra pasirinkta atsižvelgiant į etiologiją.

[6], [7], [8]

Širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimo metodai

Sukurta nemažai neinvazinių metodų, kurie gali atskleisti širdies ar arterijos pažeidimus, sukeliančius smegenų indą. Bendra strategija - greitai nustatyti bet kokią galimą priežastį, kurią reikia nedelsiant ištaisyti, kad būtų išvengta antrojo smūgio. Vaistų pasirinkimas priklauso nuo insulto rizikos šiai patologijai. Paprastai sąlygomis, turinčiomis didelę insulto riziką, reikia vartoti varfariną, o maža rizika - aspirinas.

Visuose pacientuose, sergančiuose išemija priekinėje kraujagyslių baseine, nurodomas neinvazinis miokardo artritų tyrimas, daugiausia siekiant nustatyti indikacijas dėl miego arterijos endarterektomijos. Aterosklerozinės plokštelės chirurginio pašalinimo efektyvumas endarterektomijoje daugelį metų buvo diskutuojama dėl aiškių klinikinių įrodymų trūkumo. Šiaurės Amerikos karotinės endarterektomijos tyrimas pacientams, kuriems buvo atliktas TIA arba insultas, parodė chirurginio gydymo veiksmingumą. Kaip buvo pastebėta tik pacientams, sergantiems stenozė yra didesnis nei 70% reikšmingas privalumas metodo, nustatant indikacijas operacijai visų pirma turėtų būti atsižvelgiama į iš stenozė laipsnį, nepriklausomai nuo miego pralaimėjimo sukėlė smegenų išemiją.

Standartinė neinvazinis metodas studijuojant iš miego arterijos bifurkacijos - tema dvipusis ultragarso (echoskopija), kuris suteikia patikimus rezultatus, atlikti gerai kvalifikuotas specialistas. Jo alternatyva buvo MRA, kuri turi keletą privalumų. Jei dvipusio echoskopija teikia informaciją tik apie miego arterijos išsišakojimo, tada naudojant MFR studijuoti visą vidinės miego arterijos, įskaitant sifono regione. Be to, MRA pagalba galima gauti atrajotinių arterijų ir viso Willio apskritimo vaizdą. Kita vertus, dvipusis echoskopija, skirtingai MFR, o ne pacientas reikalauja ilgo buvimo stacionarių narėje tokiomis sąlygomis dažnai patiriamos klaustrofobija, todėl patogesnė. Nors MRA tiksliau nustatyti miego Bifurkacija pažeidimų panaši į dvipusio ultragarsu tikslumas identifikavimo, jis nebuvo tiriamas kaip kruopščiai. Priešingai nei MRA, duplex ultrasonografija taip pat teikia informaciją apie kraujo tėkmės greitį, kuris papildo anatominius duomenis.

Kadangi duplex ultrasonografija gali būti atliekama greičiau, ji turėtų būti atliekama netrukus po to, kai pacientas patenka į priekinį kraujagyslių baseiną. Neigiami rezultatai gali būti atlikti MRA, siekiant nustatyti patologiją kitais kraujagyslių sistemos lygiais. Jei uždelstas MRA, padidėja tikimybė identifikuoti išeminę sritį su MRT.

Angiografija išlieka aukso standartas, atliekant smegenų kraujagyslių tyrimą. Tačiau jo įgyvendinimas yra susijęs su žinoma insulto ir mirties rizika, kuri yra 0,5%. Dėl neinvazinių ultragarso ir magnetinio rezonanso metodų, angiografija turėtų būti atliekama tik tam tikroms problemoms spręsti, į kurią atsakymas gali turėti įtakos gydymo pasirinkimui.

Transkranialinė doplerografija (TKD) yra naudingas priedas, leidžiantis nustatyti intrakranijinių kraujagyslių pažeidimus. Nors TKD neįmanoma gauti kuo išsamų vaizdą, kaip dvipusio echoskopija, matuoti kraujo tėkmės greitis ir pulsacija laipsnis suteikia svarbią informaciją apie kraujagyslių aterosklerozės ratą Willis. Pavyzdžiui, jei MRA atskleidė pokyčius pagrindinėje arterijoje, vidurinėje smegenų arterijoje, TCD pateikia papildomą informaciją, kuri gali būti svarbi smegenų angiogramų interpretavimui.

Nors ultragarsas ir MRA teikia informaciją apie ekstrakranialinius ir intrakranijinius indus, echokardiografija yra geriausias būdas nustatyti širdies emociono šaltinį. Echokardiografija parodyta dviem iš esmės skirtingomis pacientų grupėmis. Pirmasis - žmonės su širdies patologija, kurie nustatomi pagal anamnezę arba pagal klinikinį tyrimą (pvz., Esant auskultūriniams širdies vožtuvų ar kitų širdies ligų pažeidimams). Antroji grupė apima pacientus, kurių priepuolio priežastis išlieka neaiški. Maždaug 50% sergančiųjų galvos smegenų insultu, anksčiau klasifikuota kaip "kriptogeninį", tačiau daugelis iš jų vėliau rado latentinis širdies patologija linkusiems į embolija, ar kraujo krešėjimo sutrikimų. Su intensyviu papildomu tyrimu daugeliu atvejų galima nustatyti kraujagyslių pažeidimo pobūdį, ypač naudojant MRA neinvaziniam didelių intrakranijinių kraujagyslių tyrimui.

Keletas tyrimų parodė, kad transtorakalinė echokardiografijos paprastai nėra nustatyti insulto priežastis tais atvejais, kai nėra ligos istorija rodo, širdies patologija, ir fizinę apžiūrą širdies ir kraujagyslių sistemos nenustatė jokių anomalijų, todėl ji nepraktiška jo vartojimas pacientams, sergantiems kriptogeninį insultas. Tai taip pat pasakytina apie nutukusiems pacientams ir pacientams, sergantiems emfizema, kurie turi daugiau informatyvus kitą techniką - transezofagalnaya širdies echoskopija (FEC). Energetika - pasirinkimo tais atvejais, būdas, kai ji negali aptikti anomalijas smegenų kraujagysles. Kai FEC ultragarso zondas įvedamas į stemplę geriau ištirti širdį, kuri neužstotų šonkaulių ir šviesa šiuo atveju. Taigi, mes galime įvertinti aortos būklę, kad būtų galima nustatyti dideli arba išsikišusi į laivo aterosklerozinių plokštelių aorta, kuri gali tarnauti kaip embolijos šaltinis spindyje. Į širdies ligos ir kraujagyslių arterijos okliuziją nebuvimas, gali būti sukeltas paveldimas arba įgytas krešėjimo sutrikimų. Kai kurios sąlygos, tokios kaip kraitis sindromas būdingas kraujo krešėjimo padidėjimas dėl vėžio fone, gali būti vienintelė priežastis insulto pacientams su sveika širdies ir smegenų kraujagyslių nepakitę. Kitos sąlygos gali būti tik insulto rizikos faktorius. Tai apima, pavyzdžiui, apima Antifosfolipidiniai antikūnų, kurie dažnai aptinkamų vyresnio amžiaus žmonėms ir padidina insulto riziką buvimą. Kaip teismų širdies vožtuvų didelė rizika hiperkoaguliacija insulto parodyta ilgalaikio gydymo varfarinu.