Invazinė aspergiliozė

Invazinė aspergiliozė (IA) tampa vis dažnesne liga imuniteto sutrikimu sergantiems pacientams. IA dažnis intrakardiogramoje sergantiems pacientams gali siekti 1-5,2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Kas sukelia invazinį aspergilozę?

Pagrindiniai patogenai invazinė aspergiliozė A. Fumigatus (= 80-95%) A flavus (= 5-15%) ir A niger (= 2-6%), kiti (A. Terreus, Anídulans, ir kt.) Rečiau aspergiliozės Patogenai jautrūs amfotericinas B, vorikonazolo, itrakonazolo ir kaspofunginu yra atsparūs flukonazolas. Invazinės aspergiliozės sukelto agento tipo nustatymas yra kliniškai svarbus dėl skirtingo jautrumo antimikokams. Pavyzdžiui, A. Fumigatus, A. Flavus ir A niger jautrūs amfotericinui B, A. Terreus ir A. Nidulans gali būti atsparūs.

Pagrindinis rizikos veiksnys invazinės aspergiliozei pacientų ICU - sisteminių steroidų vartojimas. Aprašoma IA vystymąsi IPP pacientams, sergantiems lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, ARDS, ūmaus Mo, plačiai nudegimų, sunkus bakterinės infekcijos ir kt. Be to, protrūkiai invazinės aspergiliozės gali būti susijęs su didelės koncentracijos konidijų Aspergillus spp orą per remonto pakitimų duomenų grybai vėdinimo sistema , ventiliatoriai ir kt.

Paprastai infekcija atsiranda įkvėpus conidia Aspergillus spp. Su oru, kiti infekcijos šaltiniai (maisto produktai, trauminis ligos sukėlėjo implantavimas, nudegimai ir kt.) Yra mažiau svarbūs. Bet kokios formos aspergiliozės perdavimo iš žmogaus į asmenį nevyksta.

Sveikų pacientų mirštamumas IA yra 70-97%. Inkubacijos laikotarpis nenustatomas. Daugeliui pacientų, prieš pasirodžius klinikiniams invazinės aspergiliozės požymiams, nustatomas Aspergillus spp. Paviršiaus kolonizavimas kvėpavimo takų ir papildomų nosies sinusų.

Pirminė plaučių pažeidimas nustatomas 80-90% pacientų dėl invazinių aspergiliozei, sinusų - 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, gali prasiskverbti į laivų ir sukelti trombozę, tai veda prie dažnai (15-40%) hematogenous sklaidos su pakenkimais įvairių organų, pavyzdžiui, smegenis (-3-30%), odos ir poodinio audinio, kaulų, skydliaukės, kepenys, inkstai ir tt

Invazinės aspergiliozės simptomai

Klinikiniai invazinės aspergiliozės simptomai ICU sergantiems pacientams yra nespecifiniai. Atsparus antibiotikams karščiavimas pastebimas tik pusėje pacientų, paprastai yra angioinvizijos požymių, pvz., Hemoptizės arba pleuros skausmas krūtinėje, yra dar retesnės. Štai kodėl ligą dažniausiai diagnozuojama vėlai, dažnai po mirties.

Ankstyvi klinikiniai požymiai mycotic rinosinusito (karščiavimas, vienašališkai skausmas paveikė šalutinėse sinuso, iš tamsaus išrašomas iš nosies išvaizdą) yra nespecifiniai, jie dažnai priimami kaip įrodymas bakterinė infekcija. Spartus progresas proceso sukelia skausmas akiduobę, regos pablogėjimas, konjunktyvitas ir vokų edema, sunaikinimo kietojo ir minkštojo gomurio su juodais šašai išvaizdą. Hematogeninis sklaida vyksta labai greitai, gali būti pažeisti visi organai ir audiniai (dažniausiai smegenys, oda ir poodiniai audiniai, kaulai, žarnos ir kt.). CNS aspergiliozė paprastai atsiranda dėl hematogeninės sklaidos, taip pat infekcijos plitimo iš parazolio sinuso ar orbitos. Pagrindiniai smegenų aspergiliozės variantai yra abscesas ir kraujavimas į smegenų medžiagą, meningitas išsivysto retai. Klinikinės apraiškos (galvos skausmas, galvos svaigimas, pykinimas ir vėmimas, židininių neurologinių simptomų ir sutrikusi sąmonė) yra nespecifinės.

Invazinės aspergiliozės diagnozė

Invazinės aspergiliozės diagnozė dažnai yra sunki. Klinikiniai ligos požymiai yra nespecifiniai, radiologiniai - nėra pakankamai specifiniai, dažniausiai sunku gauti mikrobiologinio diagnozės patvirtinimo medžiagą dėl pacientų būklės sunkumo ir didelės kraujavimo rizikos. Su plaučių CT plaučių holos simptoma pastebima mažiau nei ketvirtadaliu pacientų, apie pusę pacientų yra diagnozuota suskaidymo spraga ir plaučių ertmė, tačiau šių savybių specifiškumas yra nedidelis. Net esant skrepliai invazinei aspergiliozei, labai dažnai išsiskiria patogeną, sėjant kraują.

Diagnostikos metodai:

• CT arba plaučių rentgenografija, paranaliniai sinusai, 
• su neurologiniais simptomais - smegenų (arba kitų organų, nustatančių sklaidos simptomus) CT arba MRT, 
• Aspergillus antigeno (galaktomannano) nustatymas serume (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• bronchoskopija, BAL, biopsijos pažeidimai, 
• mikroskopija ir BAL skysčio, skreplio išsiskyrimas, atskirtas nuo nosies, biopsijos medžiaga.

Diagnozė yra nustatyti rizikos veiksnius, radiologinius požymius invazinio plaučių mikozės kartu su aptikimo Aspergillus antigeno (galaktomananų) kraujo serume arba Aspergillus spp mikroskopijos, histologinio tyrimo ir / arba pasėlių medžiagos iš pažeidimų, skreplius, BAL.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Invazinės aspergiliozės gydymas

Invazinės aspergiliozės gydymas apima priešgrybelinį gydymą, rizikos veiksnių sunkumo pašalinimą arba sumažinimą, paveiktų audinių chirurginį pašalinimą.

Pasirinkimo vorikonazolo į veną 6 mg / kg kas 12 valandų pirmąją dieną, o po to injekcijos 4 mg / kg kas 12 valandų, arba per burną 200 mg / per dieną (kūno svorio <40 kg) arba 400 mg / per dieną (kūno svoris> 40 kg į veną narkotikų )

Alternatyvūs preparatai:

• 70 mg kaspofungino pirmąją dieną, tada 50 mg per parą, 
• Amfotericinas B 1,0-1,5 mg / (kg x 10), 
• Liposominis amfotericinas B 3-5 mg / (kilogramas).

Kaspofungino derinys su vorikonazoliu ar lipidų amfotericinu B.

Priešgrybelinis gydymas tęsiamas iki klinikinių ligos požymių išnykimo, ligos sukėlėjo išnaikinimo iš infekcijos akcento, radiologinių požymių sustabdymo ar stabilizavimo bei neutropenijos laikotarpio pabaigos. Vidutinė gydymo trukmė pacientui stabilizuoti yra 20 dienų, o pilna remisija - 60 dienų. Paprastai priešgrybelinis gydymas tęsiasi mažiausiai 3 mėnesius. Tačiau pacientams, kuriems yra nuolatinė imunosupresija, reikia ilgesnio gydymo.

Rizikos veiksnių sunkumo eliminavimas arba sumažinimas yra sėkmingas pagrindinės ligos gydymas, steroidų arba imunosupresatorių dozės panaikinimas arba sumažinimas.

Chirurginis gydymas

Pagrindinė plaučių pažeidimo srities lobektomijos ar rezekcijos indikacija yra didelė plaučių kraujavimo rizika (sunkus kraujo paūmėjimas, pažeidimų vieta šalia didelių indų). CNS aspergiliozės metu pažeidimo pašalinimas ar drenavimas žymiai padidina paciento išgyvenimo tikimybę. Be to, medžiagos gavyba iš periferijoje esančio pažeidimo gali padėti nustatyti diagnozę, ypač kai kitos diagnostikos priemonės yra neveiksmingos.