Įprastas peties išnirimas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

ICD-10 kodas

S43.0. Peties sąnario išsiplėtimas.

Paprasto pečių dislokacijos epidemiologija

Įprastos dislokacijos po traumos dažnis gali siekti 60%. Tai vidutiniškai 22,4%.

[1], [2], [3],

Kas sukelia įprastą peties iškreipimą?

Kartais pakartotinės dislokacijos atsiranda be ypatingo smurto - pakanka pasitraukti ir pasukti pečių išorę. Pavyzdžiui, pasukite ranką į kamuolys, bandydami mesti akmenį, nusiplauti rankas ant galvos, dėti drabužius, šukuoti ir tt Per svajonę periodiškai gali pasireikšti pečių išsiplėtimas. Tokios dislokacijos vadinamos įprastomis.

Paprastos peties dislokacijos raida gali būti palengvinta pažeidimu nervų ir kraujagyslių susitraukimui, sąnariai, lūpų sąnario ertmių lūžiai. Bet labiausiai nuolatinė dislokacija vystosi kaip trauminio priekinės dislokacijos dirbtinio dėl klaidų komplikacija: aplaidumas anestezija ar nepilnavertiškumo, rupi metodų nustatymo, nepakankamo imobilizacija arba jos nesant, pradžioje mankšta. Dėl to pažeisti audiniai (kapsulės, raišteliai ir raumenys, esantys aplink sąnarį) išgydo antrine įtampą ir susidaro patvarūs randai, yra raumenų disbalansas. Peties sąnario nestabilumas išsivysto dėl įprastos dislokacijos.

Simptomai įprastos peties išsiplėtimas

Dislokacijos pakartojamos, nes jų dažnis didėja, jų atsiradimui reikalinga apkrova mažėja, o jų pašalinimo metodas yra supaprastintas. Dėl to pacientas atsisako medicininės pagalbos ir pašalina išsiplėtimą atskirai arba su kitų asmenų pagalba. Po pertvarkymo paprastai nerimą kelia skausmas peties srityje, kuris trunka keletą valandų, kartais 1-2 dienas. Mes pastebėjome pacientus, kuriems pasireiškė 500 ar daugiau dislokacijų, kurie pasireiškė 1-3 kartus per dieną. Samovpravlenie pečių pacientų įvairiais būdais: traukos geros ranka už išniro pečių, atitraukimo ir sukimosi pasitempiau svirties, apie savo traukos išniro rankos, kuri yra įterpta tarp šepetys paciento, ir tt kelio

Paprasto pečių dislokacijos klasifikacija

Pasak G.P. Kotelnikova, pečių sąnario nestabilumas turėtų būti suskirstytas į kompensuojamas ir dekompensuotas formas, o pirmose trijose stadijose išskiriamos: subklinikinės, lengvos klinikinės ir ryškios klinikinės apraiškos. Ši gradacija leidžia tiksliau įvertinti paciento būklę ir patogeniškumo pagrindu pasirinkti optimalų chirurginio gydymo metodą ir tolesnio reabilitacinio gydymo kompleksą. Ypač subklinikinių pasireiškimų metu naudojamas konservatyvus gydymas, kuris, mokslininko nuomone, neleidžia pereiti prie kito patologinio proceso etapo.

[4], [5], [6], [7],

Paprasto pečių dislokacijos diagnozė

Anamnezė

Anamnezėje - trauminis pečių dislokas, po kurio dislokacijos pradėjo kartoti be pakankamos apkrovos. Retrospektyvi pirminės traumos gydymo studija paprastai atskleidžia keletą bendrų klaidų.

Egzaminas ir fizinis patikrinimas

Išorinio tyrimo metu atskleidžiama deltoidinių ir apatinių sričių raumenų atrofija; pečių sąnario konfigūracija nesikeičia, tačiau jos funkcijos smarkiai nukenčia. Atkreipti dėmesį į restrikcijos aktyvų išorinį peties pagrobimo sukimąsi, kai iki 90 ° ir lenktu dilbio baimės dislokacijos (Weinstein simptomų) ir pasyvaus sukimosi toje pačioje padėtyje ir tos pačios priežasties (Babic simptomų). Būdingas teigiamas Stepanovo simptomas. Jis yra tikrinamas taip pat, kaip ir Weinstein simptomas, tačiau su tuo skirtumu, kad pacientas dedamas ant sofos ant nugaros. Nešiojant pečių sukimąsi, pacientas negali pasiekti sergančiosios rankos rankos galo iki paviršiaus, ant kurio jis yra.

Sėkmingai perduodant ranką į kūną pasyviai, kai aktyvaus paciento atsparumas pralaimėjimo pusėje yra lengvas, sveikoje pusėje - ne (deltos raumens stiprumo sumažėjimo požymis). Atskleidus rankas ir tuo pat metu nukreipiant juos į nugarą, atsiranda šių judesių ribojimas pažeidimo šone ("žirklių" simptomas). Yra keletas įprastos peties iškreipimo požymių, išsamiai aprašytų monografijoje A.F. Krasnovas ir R.B. Akhmedzyanova "Pečių išsiplėtimas" (1982).

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

Elektromiografijos pagalba aptikta dervos raumens elektrinio sužadinimo sumažėjimas (Novotnova simptomas).

Pečių sąnario rentgenogramoje nustatoma menkė limfinės nosies šaknies osteoporozė. Kartais ant jo galinio paviršiaus yra užmirštas defektas, esantis už didelio šonkaulio viršūnės. Defektas aiškiai matomas ašine rentgenograma. Panašus, bet mažiau išreikštas defektas gali būti aptiktas lopo sąnario ertmės priekinio krašto zonoje.

[8], [9], [10]

Įprastinio peties dislokacijos gydymas

Konservatyvus pėdos dislokacijos gydymas

Turėtų būti naudojami pacientai, kurių įprastinis pečių dislokacija yra susijusi, nes konservatyvūs peties nelygumų gydymo būdai nesėkmingi.

Chirurginis peties sąnario išardymas

Yra daugiau kaip 300 būdų chirurginiam gydymui įprastos peties dislokacijos. Visos intervencijos gali būti suskirstytos į penkias pagrindines grupes, neįskaitant tik istorinės reikšmės metodų. Šiems grupėms mes pateikiame kiekvieno (1-2 metodus, kurie gavo didžiausią paskirstymą) iliustracija.

Operacijos sąnario kapsulės - protėviais intervencija pasikartojančių pečių dislokacijos, per kurį SURGEONS pašalintų perteklius kapsulėje po įspaudžiant ir siuvimo.

Bankart (1923) pastebėjo, kad nuolatinė peties išnirimas įvyksta atskyrimo anteroinferior krašto lūpą kremzlės iš kaulų krašto Sudėtinė ertmės mentės, ir pasiūlė tokį metodą chirurginio gydymo. Priekinė prieiga nukirsta nuo žandikaulių proceso viršūnės ir nuleidžia pritvirtintus raumenis, atidarant peties sąnarį. Tada šilko transozaliniai siūlai įtvirtina kremzlinės lūpos suploktą kraštą į pradinę padėtį. Jungties kapsulė yra susiuvama, formuojant dubliavimą, per kurį susiuvami išpakuoto anksčiau susitraukiančio raumens sausgyslės galai. Perkakliai siūkite šakutės formos apatinę galą, o po to persidengiate odą. Visiškas chirurginis įsikišimas su gipso imobilizavimu.

Putti-Plyatto metodo naudojimas yra paprastesnis techninis požiūris. Prieiga prie šarnyro yra panaši į ankstesnę operaciją, tačiau apatinio raumens ir kapsulės sausgyslių suskaidymas yra atliekamas nesuderinamų pjūvių, vėliau atskiriant šias formacijas viena nuo kitos. Dygsnio įtempimas yra stiprus vidinis peties sukimas, sukuria dvigubą kapsulę, o priešais ją - dubens raumenų sausgyslių dubliavimas.

Mūsų šalyje dėl recidyvų šios operacijos nerasta plačiai pritaikytos: jų dažnis pirmuoju atveju svyruoja nuo 1 iki 15%, o antroji - iki 13,6%.

Operacijos, skirtos sukurti raiščius, kurie nustato peties galą. Ši operacijų grupė - populiariausia ir daugybė - turi apie 110 parinkčių. Daugelis chirurgų panaudojo ilgio bicepso raumenų galvos sausgyslę, kad stabilizuotų pečių sąnarį. Tačiau metodikose, kuriuose susirišant sausgyslės raiščio sukūrimo metu, buvo pastebėtas nemažas skaičius nepatenkintų rezultatų. Mokslininkai tai priskyrė kryžminio sausgyslių maitinimui, jo degeneracijai ir stiprumo praradimui.

A.F. Krasnovas (1970) pasiūlė chirurginio gydymo būdą įprastam peties dislokavimui, kurio trūksta šio trūkumo. Antroji tarpusavio smegenų šakos zona yra veikiama priekinės pjūvio metu. Atskirkite ir paimkite ilgio bicepso raumens galvos sausgyslės laikiklį. Iš vidinės pusės, didelės šaknies dalis supjaustoma ir nukreipta į išorę lapo pavidalu. Po juo formuojamas vertikalus griovelis su ovaliais galais, į kurį perduodama ilgio galvos sausgyslė. Kaulai yra išdėstyti vietoje ir tvirtinami transozalinėmis siūlėmis. Taigi vidinis sausgyslės vėliau glaudžiai sujungia su aplinkine kaulu ir sudaro tam tikrą apvalią klubo raištį, tampa vienu iš pagrindinių komponentų, laikančių pečių nuo vėlesnių dislokacijų.

Po operacijos gipso tvarstis taikomas 4 savaites.

Operaciją atliko daugiau kaip 400 pacientų, po jų sekė 25 metai, iš jų tik 3,3 proc. Sirgo recidyvais. Retrospektyvinis atkryčių priežasčių tyrimas parodė, kad, norint sukurti raištelį, buvo imtasi degeneraciniu būdu pakeistų, nutirpintų, nukreiptų sausgyslių, kurie buvo sugadinti pakartotinės traumos atveju.

Siekiant išvengti tokio atsinaujinimo priežastys, A.F. Krasnovas ir A.K. Polyhikhin (1990) pasiūlė sustiprinti bicepso raumenų sausgyslę. Tai implantuojama konservuotu alko-alkoholiu. Allotransplantatis per visą ilgį yra sušvirkščiamas į sausgyslę, o apatinis galas yra panardinamas į bicepso raumenų pilvą, o tik po to sustiprinta sausgyslė yra judama pagal varčią.

Operacijos kauluose. Šie operacijos apima kaulų defektų atstatymą ar artrito sukūrimą - papildomus kaulų atramas, iškyšas, ribojančias limfinės galvos judumą. Įtikinamas tokių metodų pavyzdys gali būti Edeno operacija (1917) arba jos versija, pasiūlyta Andina (1968).

Pirmuoju atveju autotransplantu paimti iš blauzdikaulio maksimumo ir sandariai įvedant jį į išėmą, sukurtą į priekinę kaklo ašmenų tikimasi, kad transplantuoto kaulų pabaiga 1-1,5 cm górowała sąnario ertmę.

Andina paėmė transplantaciją iš plyšio sparno, sustiprino apatinį galą ir įterpė lopą į kaklą. Viršytas išlygintas galas nukreiptas į priekį ir tarnauja kaip kliūtis, kad būtų galima ištiesti galvos sąnarį.

Kita kaulų operacijų grupė susideda iš subkapitalinės rotacinės osteotomijos, kuri vėliau riboja išorinę peties sukimąsi ir mažina išsiveržimo galimybę.

Visų kaulų operacijų stoka - pečių sąnario funkcijos apribojimas.

Veiksmai, susiję su raumenimis, apima raumenų ilgio keitimą ir raumens disbalanso pašalinimą. Pavyzdys yra operacija "Menguson-Stack", kuria siekiama paskleisti lūpų raumens masę į didelį gumbelę, siekiant apriboti pečių atkūrimą ir išorinį sukimąsi. Per pastaruosius du judesius apribojimas 30-40% sumažina peties išsiplėtimo riziką, tačiau 3,91% operuotų pacientų vis dar atsiranda recidyvų.

F. F. Andreev 1943 m. Pasiūlė tokią operaciją. Iškirpkite dalį coracoid proceso su pritvirtintomis raumenimis. Šis raumenų ir kaulų komponentas yra perkeltas pagal subcapular raumenų sausgyslę ir prisiūtas į tą pačią vietą. Be modifikacijos Boychev judėti taip pat išorinė dalis mažos krūtinės raumenys. Recidyvai gydant Andreev-Boychevą buvo pastebėti tik 4,16% pacientų.

Kombinuotos operacijos yra intervencijos, kuriose derinami skirtingų grupių metodai. Labiausiai žinomas buvo V.T. Weinstein (1946).

Ankstyvasis įpjovimas yra suskaidytas į intertiarinį sulčių projekciją minkštais audiniais ir peties sąnario kapsule. Izoliuoti ir nukreipti bicepso rankos raumenų ilgio galvos sausgyslę į išorę. Padarykite didžiausią peties sukimąsi, prieš pradėdami matyti žaizdoje esantį nedidelį šuką. Čiuožo pilvo raumenys, užfiksuotos 4-5 cm, pradedant nuo bumbulos, išilgai pjaustomos. Tada viršutinė brūkšniai kerta mažu kamuoliuku, o apatinė - išilginio pjūvio gale. Pagal otseparovannuyu likusių mažas gumbelis kelmas subscapularis raumenų tiekiamas tendinitui ilgą galvos Biceps ir nustatyti jos U formos siūlę, ir labai kelmas susiūtas su viršutinės subscapularis raumenis. Po operacijos pritaikytą minkštą tvarsliavą reguliuokite rankos padėtį 10-12 dienų. Atstumo dažnumas, pasak įvairių autorių, svyruoja nuo 4,65 iki 27,58%.

Toje pačioje grupėje gali būti ir "Yu.M." operacija. Sverdlovas (1968), sukurtas CITO jiems. N.N. Priorov: ilgio bicepso raumenų galvutės sausgyslių tenodezė yra susijusi su papildomos autoplastinės raištinės dalies, pritvirtintos prie peties galvos, sukūrimu. Padarykite priekinį pjūvį iš coracoid proceso išilgai intercampa griovelio projekcijos. Išskirtas ilgosios bicepso galvos sausgyslės pašalinamos į išorę. Iš raumenų coracoid priedų pritvirtintų sausgyslių iškirpkite 7x2 cm dydžio atvartą nuo pagrindo iki viršaus. Kilęs defektas yra siuvamas. Kotguto atvartas yra siuvamas kaip mėgintuvėlis. Pečas yra įtrauktas 90 ° kampu ir, kiek įmanoma, pasukamas išorėje. Viduje, kuriame yra mažas varlė, atidaroma jungties kapsulė. Iš žastikaulio kaulų Dantis kaklo padaryti išilginis griovelis, ji padėjo naujai sukurta krūva ir susiūtas jį į išorinio krašto sąnario kapsulės, ir apačioje - į žastikaulių. Vidinis kapsulės lapas yra sujungtas su išorine kapsule.

Ištuštinamas tarpkupažo vagis, išgręžiamas daug mažų skylių, išdėstomos ilgio bicepso raumenų galvos sausgyslės, kurios traukia žemyn ir užfiksuotos šilko transozalinėmis siūlėmis. Žemiau pertvarkytos sausgyslės susiuvamos dublikato pavidalu, o po to sluoksnio sluoksnis suvyniotas. 4 savaites užtepkite gipsu.

Esant šlaunikaulio galvos įspūdžio defektui, chirurginė intervencija atliekama pagal R.B metodą. Akhmedzyanova (1976) kaulinio autoplastinio tipo "namo stogas".

Apibendrinant skyrių apie įprastinio peties dislokacijos chirurginį gydymą, mes manome, kad optimalaus metodo pasirinkimas yra sudėtingas sprendimas. Sunku yra tai, kad dažniausiai rezultatai vertinami pagal tyrėjo duomenis (kurie, be abejo, bus geresni), ir vienas bandymas dėl recidyvų. Ir tai, nors svarbu, bet ne vienintelis, o ne pagrindinis rodiklis. Pavyzdžiui, kombinuota operacija "Lange" - operacijų "ZHden" ir "Megnusson-Stack" kombinacija - suteikia tik 1,06-1,09% atkryčių. Tačiau po operacijos dėl kaulų ir raumenų atskirai, o ypač kartu (Metodas Lange) dažnai vystosi sustingimas peties sąnario ir, žinoma, nebus atkryčio dislokacija.

Nesaugi ir tos intervencijos, kai būtina (be specialių įrodymų) atidaryti pečių sąnarį.

Neatsisakysime standartinio darbo standarto, kad kiekvienu konkrečiu atveju metodo pasirinkimas turėtų būti individualus ir kad chirurgui būdingas metodas yra geras. Visa tai yra taip. Bet kaip mes galime rasti optimalų metodą šiuo atveju? Norint pasirinkti tinkamą konkretaus paciento chirurginio gydymo būdą ir gauti palankių rezultatų, reikia šių sąlygų.

• Praktinė peties sąnario patologijos diagnozė:
  • dislokacijos tipas - priekinė, apatinė, užpakalinė;
  • ar yra tarpusavio sąnarių pažeidimų - kremzlės lūpos išsiskyrimas, apatinio galvos smegenų pusiausvyros sutrikimas, apatinės lupštinės dalies ertmės defektas;
  • ar yra neprogresinių pažeidimų - rotacinių sausgyslių rankogalių atsiskyrimas.
• Šis metodas turėtų būti techniškai paprastas, o chirurginė intervencija - taupus, su minimalia traumos proporcija, fiziologine, palyginti su raiščių kapsulėmis ir raumenų aparatais.
• Šis metodas neturėtų supainioti judesių apribojimo peties sąnaryje.
• Imobilizacijos sąlygų ir apimties laikymasis.
• Tinkamas kompleksinis gydymas imobilizacijos laikotarpiu ir jo eliminacija.
• Teisinga darbo patirtis.

Man atrodo, kad dauguma išvardytų pranašumų yra AF operacijos metodas. Krasnovas (1970). Tai techniškai paprasta, taupus ir labai efektyvi ilgalaikiams rezultatams. 35 metų stebėjimo ir chirurginio gydymo patirtis daugiau nei 400 pacientų parodė, kad peties sąnario funkcijos buvo išsaugotos visais atvejais, o recidyvai sudarė tik 3,3%.