Įprastas peties išnirimas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

TLK-10 kodas

S43.0. Peties sąnario išnirimas.

Pasikartojančio peties išnirimo epidemiologija

Įprasto išnirimo dažnis po trauminio išnirimo gali siekti 60 %. Vidutiniškai jis yra 22,4 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas sukelia pasikartojantį peties išnirimą?

Kartais pasikartojantys išnirimai įvyksta be didelės jėgos – pakanka atitraukti ir pasukti petį į išorę. Pavyzdžiui, mostelėjus ranka norint smūgiuoti į kamuolį, bandant mesti akmenį, uždėjus rankas už galvos, apsirengiant, šukuojantis plaukus ir pan. Peties išnirimas periodiškai gali įvykti ir miegant. Tokie išnirimai vadinami įpročiais.

Įprasto peties išnirimo vystymąsi gali palengvinti kraujagyslinio-nervinio pluošto, mentės sąnario labrumo pažeidimas ir mentės sąnario ertmės lūžiai. Tačiau dažniausiai įprastas išnirimas išsivysto kaip trauminio priekinio išnirimo komplikacija dėl dirbtinių klaidų: anestezijos neatlikimo ar jos nepakankamumo, grubių redukcijos metodų, nepakankamos imobilizacijos ar jos nebuvimo, ankstyvo fizinio aktyvumo. Dėl to pažeisti audiniai (kapsulė, raiščiai ir sąnarį supantys raumenys) gyja dėl antrinės įtampos, susidaro nuolatiniai randai, atsiranda raumenų disbalansas. Vystosi peties sąnario nestabilumas, dėl kurio atsiranda įprastas išnirimas.

Įprasto peties išnirimo simptomai

Išnirimai kartojasi, ir didėjant jų dažniui, mažėja jiems atsirasti reikalingas krūvis, o jų pašalinimo būdas tampa paprastesnis. Dėl to pacientas atsisako medicininės priežiūros ir savarankiškai arba padedamas kitų šalina išnirimus. Po redukcijos dažniausiai vargina peties sąnario skausmas, kuris praeina per kelias valandas, kartais per 1–2 dienas. Stebėjome pacientus, kuriems buvo 500 ar daugiau išnirimų, kurie pasireikšdavo 1–3 kartus per dieną. Pacientai savarankiškai redukuoja petį įvairiais būdais: tempdami sveiką ranką ant išnirusio peties, abdukuodami ir sukdami išnirusią ranką, tempdami išnirusią ranką, kurios ranka įspausta tarp paciento kelių ir kt.

Įprasto peties išnirimo klasifikacija

Pasak G. P. Kotelnikovo, peties sąnario nestabilumas turėtų būti skirstomas į kompensuotas ir dekompensuotas formas, o pirmoji turi tris etapus: subklinikinius, lengvus klinikinius ir ryškius klinikinius pasireiškimus. Toks gradavimas leidžia subtiliau įvertinti paciento būklę ir, remiantis patogeneziniu pagrindu, parinkti optimalų chirurginio gydymo metodą ir vėlesnės reabilitacijos terapijos kompleksą. Visų pirma, subklinikinių apraiškų stadijoje taikomas konservatyvus gydymas, kuris, anot tyrėjo, neleidžia pereiti prie kito patologinio proceso etapo.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Įprasto peties išnirimo diagnozė

Anamnezė

Trauminio peties išnirimo istorija, po kurios išnirimai pradėjo kartotis be tinkamo krūvio. Retrospektyviai tiriant pirminės traumos gydymą, paprastai nustatoma nemažai didelių klaidų.

Apžiūra ir fizinė apžiūra

Išorinio tyrimo metu nustatoma deltinio ir mentės raumenų atrofija; peties sąnario konfigūracija nepakinta, tačiau jo funkcijos labai sutrikusios. Peties aktyvaus išorinio sukimosi apribojimas, kai jis abdukuojamas 90° kampu ir dilbis sulenktas dėl išnirimo baimės (Weinsteino simptomas), ir pasyvaus sukimosi toje pačioje padėtyje ir dėl tos pačios priežasties (Babicho simptomas). Būdingas teigiamas Stepanovo simptomas. Jis tikrinamas taip pat, kaip ir Weinsteino simptomas, tačiau skirtumas tas, kad pacientas paguldomas ant kušetės ant nugaros. Sukant pečius, pacientas negali pasiekti paviršiaus, ant kurio guli, pažeistos rankos nugarėle.

Bandymas pasyviai pritraukti ranką prie kūno, aktyviai priešinantis pacientui pažeistoje pusėje, yra lengvas, sveikoje pusėje – ne (deltinio raumens jėgos sumažėjimo simptomas). Rankų pakėlimas į viršų ir tuo pačiu metu jų atitraukimas atgal rodo šių judesių apribojimą pažeistoje pusėje („žirklių“ simptomas). Yra ir kitų įprastinio peties išnirimo požymių, išsamiai aprašytų A. F. Krasnovo ir R. B. Achmedzanovo monografijoje „Peties išnirimas“ (1982).

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

Elektromiografijos pagalba nustatomas deltoidinio raumens elektrinio jaudrumo sumažėjimas (Novotelnovo simptomas).

Peties sąnario rentgenogramoje matyti vidutinio sunkumo žastikaulio galvos osteoporozė. Kartais jos užpakaliniame šoniniame paviršiuje, už didžiojo gumburėlio viršūnės, pastebimas įdubęs defektas. Defektas aiškiai matomas ašinėje rentgenogramoje. Panašus, bet mažiau ryškus defektas aptinkamas mentės sąnarinės ertmės priekinio šoninio krašto srityje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Įprasto peties išnirimo gydymas

Konservatyvus įprastinio peties sąnario išnirimo gydymas

Pacientus, kuriems nustatytas įprastas peties išnirimas, reikia operuoti, nes konservatyvūs įprasto peties išnirimo gydymo metodai nėra sėkmingi.

Įprasto peties sąnario išnirimo chirurginis gydymas

Yra daugiau nei 300 įprastinio peties išnirimo chirurginio gydymo metodų. Visas intervencijas galima suskirstyti į penkias pagrindines grupes, neskaičiuojant metodų, kurie turi tik istorinę reikšmę. Pateikiame šias grupes su kiekvienos iliustracija (1–2 metodai, kurie tapo labiausiai paplitę).

Sąnario kapsulės operacijos yra įprastinio peties išnirimo intervencijų pirmtakės, kurių metu chirurgai pašalina perteklinę kapsulę, vėliau ją gofruoja ir susiuva.

Bankartas (1923) pažymėjo, kad esant įprastiniam peties išnirimui, priekinis apatinis kremzlinio labrumo kraštas yra atplėšiamas nuo mentės sąnarinės ertmės kaulinio krašto, ir pasiūlė tokį chirurginio gydymo metodą. Priekiniu būdu nupjaunama korakoidinės ataugos viršūnė, o prie jos prisitvirtinę raumenys nuleidžiami žemyn, atveriant peties sąnarį. Tada plyšęs kremzlinio labrumo kraštas fiksuojamas skersiniais šilko siūlais. Sąnario kapsulė susiuvama, suformuojant dublikatą, virš kurio susiuvami anksčiau išpreparuotos pomentinės sausgyslės galai. Mentės korakoidinės ataugos viršūnė susiuvama skersai, o tada ant odos uždedami siūlai. Chirurginė intervencija užbaigiama gipso imobilizacija.

Putti-Platt operacija yra paprastesnė intervencija techniniu požiūriu. Prieiga prie sąnario yra panaši į ankstesnės operacijos, tačiau mentės pažasties sausgyslės ir kapsulės išpjovimas atliekamas nesutampančiais pjūviais, o vėliau šie dariniai atskiriami vienas nuo kito. Siūlės uždedamos stipriai pasukant petį į vidų, sukuriant kapsulės dublikatą, o priešais jį – mentės pažasties sausgyslės dublikatą.

Mūsų šalyje šios operacijos nebuvo plačiai taikomos dėl recidyvų: jų dažnis pirmuoju atveju svyruoja nuo 1 iki 15%, o antrosios intervencijos metu - iki 13,6%.

Operacijos, skirtos sukurti raiščius, fiksuojančius žastikaulio galvą. Ši operacijų grupė yra populiariausia ir gausiausia, turinti apie 110 variantų. Dauguma chirurgų peties sąnariui stabilizuoti naudojo dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslę. Tačiau taikant metodus, kai sausgyslė buvo perpjaunama kuriant raištį, buvo pastebėtas nemažai nepatenkinamų rezultatų. Tyrėjai tai siejo su perpjautos sausgyslės mitybos sutrikimu, jos degeneracija ir jėgos praradimu.

AF Krasnovas (1970) pasiūlė įprastinio peties išnirimo chirurginio gydymo metodą, neturintį šio trūkumo. Priekiniu pjūviu atidengiamas tarpvamzdžių griovelis. Izoliuojama ir uždedama ant laikiklio dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslė. Dalis didžiojo gumburėlio iš vidaus įpjaunama ir vožtuvo pavidalu atitraukiama į išorę. Po juo suformuojamas vertikalus griovelis ovaliais galais, į kurį perkeliama ilgosios galvos sausgyslė. Įstatomas kaulo vožtuvas ir fiksuojamas skersinėmis siūlėmis. Taigi, kaulinėje srityje esanti sausgyslė vėliau glaudžiai susilieja su aplinkiniu kaulu ir sudaro šlaunikaulio apvaliojo raiščio panašumą, tapdama vienu iš pagrindinių komponentų, apsaugančių peties sąnarį nuo vėlesnių išnirimų.

Po operacijos 4 savaites uždedamas gipso tvarstis.

Operacija atlikta daugiau nei 400 pacientų, jie buvo stebimi 25 metus, tik 3,3 % jų patyrė recidyvus. Retrospektyvus recidyvų priežasčių tyrimas parodė, kad raiščiui sukurti buvo panaudotos degeneraciškai pakitusios, suplonėjusios, nutrūkusios sausgyslės, kurios plyšo pakartotinės traumos metu.

Siekdami išvengti šios atkryčio priežasties, AF Krasnov ir AK Povelikhin (1990) pasiūlė sustiprinti bicepso sausgyslę. Ji implantuojama į išsaugotą alotendoną. Alograftas prisiūtas prie sausgyslės per visą jos ilgį, o apatinis galas panardinamas į bicepso raumens pilvą ir tik po to sustiprinta sausgyslė perkeliama po vožtuvu.

Kaulų operacijos. Šios chirurginės intervencijos apima kaulų defektų atkūrimą arba artrozių – papildomų kaulų atramų, išsikišimų, ribojančių žastikaulio galvos judrumą, – sukūrimą. Įtikinamas tokių metodų pavyzdys yra Edeno operacija (1917 m.) arba jos variantas, kurį pasiūlė Andinas (1968 m.).

Pirmuoju atveju iš blauzdikaulio keteros paimamas autotransplantatas ir sandariai įkišamas į įdubą, sukurtą priekinėje mentės kaklelio dalyje, taip, kad persodinto kaulo galas pakiltų 1–1,5 cm virš mentės sąnarinės ertmės.

Andina paėmė transplantatą iš klubakaulio sparno, paaštrino jo apatinį galą ir įkišo į mentės kaklą. Viršutinis išlygintas galas išsikiša į priekį ir tarnauja kaip kliūtis žastikaulio galvos poslinkiui.

Kita kaulų operacijų grupė apima subkapitalinę rotacinę osteotomiją, kuri vėliau apriboja išorinę peties rotaciją ir sumažina išnirimo tikimybę.

Visų kaulų operacijų trūkumas yra peties sąnario funkcijos apribojimas.

Raumenų operacijos apima raumenų ilgio keitimą ir raumenų disbalanso koregavimą. Pavyzdys yra Mangusson-Stack procedūra, kurios metu mentės paakių raumuo perkeliamas į didesnį gumburėlį, siekiant apriboti peties atitraukimą ir išorinę rotaciją. Pastarųjų dviejų judesių apribojimas 30–40 % sumažina peties išnirimo riziką, tačiau 3,91 % pacientų vis tiek pasitaiko recidyvų.

1943 m. F. F. Andrejevas pasiūlė tokią operaciją. Nupjaunama dalis korakoidinės ataugos su pritvirtintais raumenimis. Šis kaulinis-raumeninis komponentas perkišamas po mentės poskapuliarinio raumens sausgysle ir prisiuvamas atgal į vietą. Boičevo modifikacijoje taip pat perkeliama išorinė mažojo krūtinės raumens dalis. Andrejevo-Boičevo operacijos recidyvai pastebėti tik 4,16 % pacientų.

Kombinuotos operacijos – tai intervencijos, kuriose derinami skirtingų grupių metodai. Garsiausia yra V. T. Weinsteino (1946 m.) operacija.

Peties sąnario minkštieji audiniai ir kapsulė išpreparuojami priekiniu pjūviu tarpvamzdžių vagos projekcijoje. Izoliuojama ir į išorę ištraukiama dvigalvio peties raumens ilgosios galvos sausgyslė. Petys kiek įmanoma pasukamas, kol žaizdoje pasirodo mažasis gumburėlis. Čia prisitvirtinęs mentinis raumuo perpjaunamas išilgai 4-5 cm, pradedant nuo gumburėlio. Tada ties mažuoju gumburėliu sukryžiuojamas viršutinis pluoštas, o išilginio pjūvio gale – apatinis pluoštas. Dvigalvio peties raumens ilgosios galvos sausgyslė įkišama po atsiskyrusiu mentiniu raumeniu, likusiu ties mažuoju gumburėliu, ir fiksuojama U formos siūlu, o pats pluoštas prisiuvamas prie mentinio raumens viršutinio galo. Po operacijos 10-12 dienų priglaustoje rankos padėtyje uždedamas minkštas tvarstis. Įvairių autorių duomenimis, pasikartojimo dažnis svyruoja nuo 4,65 iki 27,58 %.

Tai pačiai grupei priklauso J. M. Sverdlovo (1968 m.) operacija, sukurta N. N. Priorovo Centriniame traumatologijos ir ortopedijos institute: dvigalvio bicepso galvos sausgyslės tenodezė derinama su papildomo autoplastinio raiščio, fiksuojančio žastikaulio galvą, sukūrimu. Iš korakoidinės ataugos išilgai tarpvaisinės vagos projekcijos daromas priekinis pjūvis. Izoliuota dvigalvio bicepso galvos sausgyslė atitraukiama į išorę. Iš prie raumenų korakoidinės ataugos pritvirtintų sausgyslių išpjaunamas 7x2 cm dydžio atvartas pagrindu į viršų. Gautas defektas susiuvamas. Atvartas susiuvamas ketgutu vamzdelio pavidalu. Petys atitraukiamas 90° kampu ir kiek įmanoma pasukamas į išorę. Sąnario kapsulė atidaroma medialiai nuo mažojo gumburėlio. Žastikaulio kaklelyje kaltu padaromas išilginis griovelis, į jį įdedamas naujai sukurtas raištis ir prisiuvamas prie sąnario kapsulės išorinio krašto, o apačioje – prie žastikaulio. Vidinis kapsulės lapas yra prisiūtas prie išorinio.

Tarpvaisinė vaga išvaloma, išgręžiama daug mažų skylučių ir į ją įdedama dvigalvio raumens ilgosios galvos sausgyslė, kuri patraukiama žemyn ir fiksuojama šilkiniais skersiniais siūlais. Žemiau pertempta sausgyslė susiuvama dublikato pavidalu, o tada žaizda susiuvama sluoksnis po sluoksnio. 4 savaitėms uždedamas gipsinis tvarstis.

Esant žastikaulio galvos įspaudo defektui, chirurginė intervencija atliekama R. B. Achmedzjanovo (1976) metodu – „namo stogo“ tipo kaulų autoplastika.

Apibendrinant skyrių apie įprastinio peties išnirimo chirurginį gydymą, manome, kad optimalaus metodo pasirinkimas yra sunkus sprendimas. Sunkumas tas, kad daugeliu atvejų rezultatai vertinami remiantis tyrėjo duomenimis (kurių rezultatai tikrai bus geresni) ir vienu recidyvų testu. Ir nors tai yra svarbu, tai nėra vienintelis ar pagrindinis rodiklis. Pavyzdžiui, kombinuota Lange operacija – Zhdeno ir Megnussono-Stacko operacijų derinys – duoda tik 1,06–1,09 % recidyvų. Tačiau po operacijų, atliktų atskirai su kaulais ir raumenimis, o ypač derinant (Lange'o metodas), labai dažnai išsivysto peties sąnario sustingimas ir, žinoma, išnirimo recidyvo nebus.

Taip pat nesaugios yra tos intervencijos, kurioms atlikti reikia (be specialių indikacijų) atverti peties sąnarį.

Nepaneigsime standartinės budinčios tiesos, kad kiekvienu konkrečiu atveju metodo pasirinkimas turėtų būti individualus ir kad geras yra tas metodas, kurį chirurgas yra puikiai įvaldęs. Visa tai tiesa. Tačiau kaip rasti optimalų metodą konkrečiu atveju? Norint pasirinkti priimtiną chirurginio gydymo metodą konkrečiam pacientui ir gauti palankius rezultatus, būtinos šios sąlygos.

• Tiksli peties sąnario patologijos diagnozė:
  • išnirimo tipas - priekinis, apatinis, užpakalinis;
  • ar yra kokių nors sąnarinių traumų - kremzlinio labrumo plyšimas, žastikaulio galvos įspaudo defektas, mentės sąnarinės ertmės defektas;
  • Ar yra kokių nors nesąnarinių traumų – rotatorių manžetės plyšimas?
• Metodas turi būti techniškai paprastas, o chirurginė intervencija – švelni, minimaliai traumuojanti, fiziologinė raiščių-kapsulinio ir raumenų aparato atžvilgiu.
• Metodas neturėtų apimti judėjimo apribojimų peties sąnaryje.
• Imobilizacijos sąlygų ir apimties laikymasis.
• Tinkamas kompleksinis gydymas imobilizacijos laikotarpiu ir po jo pašalinimo.
• Teisinga darbo ekspertizė.

Mums atrodo, kad A. F. Krasnovo (1970 m.) operacijos metodas turi daugumą išvardytų privalumų. Jis techniškai paprastas, švelnus ir labai efektyvus ilgalaikių rezultatų atžvilgiu. 35 metus trukęs stebėjimas ir daugiau nei 400 pacientų chirurginis gydymas parodė, kad visais atvejais peties sąnario funkcijos buvo išsaugotos, o recidyvų buvo tik 3,3 %.