Išsėtinė sklerozė - gydymas ir prognozės

Išsėtinė sklerozė gydoma vaistais, pasižyminčiais priešuždegiminiu ir imunosupresiniu poveikiu. Imunoterapijos tikslas sergant išsėtine skleroze – pagerinti paūmėjimų baigtį, sumažinti pasikartojančių paūmėjimų riziką, užkirsti kelią ligai arba sulėtinti jos progresavimą. Gliukokortikoidai ir adrenokortikotropiniai hormonai turi ilgiausiai vartojamą istoriją ir yra plačiausiai naudojami gydant išsėtinę sklerozę. Šiuo metu pirmenybė teikiama didelių metilprednizolono dozių intraveniniam vartojimui, kuris pagreitina atsigavimą paūmėjimo metu ir pagerina funkcinę būklę per trumpą laiką. Tačiau nei šis metodas, nei ilgalaikis geriamųjų gliukokortikoidų vartojimas ilgainiui nepagerina funkcinės būklės, nors labai nedidelei daliai pacientų išsivysto priklausomybė nuo steroidų, o bandymas nutraukti gliukokortikoidų vartojimą sukelia išsėtinės sklerozės paūmėjimą.

• Išsėtinės sklerozės paūmėjimų gydymas
• Interferonai ir išsėtinė sklerozė
• Simptominis išsėtinės sklerozės gydymas

Kurtzke išplėstinio neįgalumo statuso Sca1e (EDSS)

• 0 – normali neurologinė būklė
• 1–2,5 – minimalus vienos ar kelių funkcinių sistemų (pvz., piramidės, smegenų kamieno, sensorinės, smegenų/psichikos, smegenėlių, žarnyno ir šlapimo, regos ir kitų) defektas.
• 3–4,5 – vidutinio sunkumo arba sunkus vienos ar kelių funkcinių sistemų sutrikimas, tačiau gebantis savarankiškai judėti bent 300 m atstumu
• 5–5,5 – ryškus vienos ar kelių funkcinių sistemų defektas; gali judėti be papildomos atramos mažiausiai 100 m atstumu.
• 6 – reikalinga vienpusė atrama (pvz., ramentas arba lazda bent 100 m nuėjimui)
• 6,5 – reikalinga dvipusė atrama (pvz., vaikštynė, du ramentai arba dvi lazdos, kad būtų galima nueiti bent 20 m)
• 7–7,5 – prikaustytas prie neįgaliojo vežimėlio
• 8–8,5 – prikaustytas prie lovos
• 10 - mirtis dėl išsėtinės sklerozės

Pastaraisiais metais išsėtinei sklerozei gydyti atsirado naujų imunomoduliacinių vaistų. Neselektyvūs vaistai yra antivirusinis citokinas INFb. Šiuo metu išsėtinei sklerozei gydyti patvirtinti du INFb vaistai – INFb1b ir INFb1a. Specifiškesnis išsėtinės sklerozės gydymo metodas pagrįstas glatiramero acetato vartojimu.

Vaistų veiksmingumas sergant išsėtine skleroze pirmiausia nustatomas remiantis neurologinių tyrimų duomenimis, kuriuos papildo kiekybinis neurovaizdinis pažeidimų skaičiaus ir jų aktyvumo įvertinimas. Funkciniam sutrikimui įvertinti dažniausiai naudojama Kurtzke'o funkcinės būklės skalė (FSS) ir Kurtzke'o išplėstinė negalios būklės skalė (EDSS), sukurtos daugiau nei prieš 30 metų. Abi skalės įvertina neurologinių funkcijų, kurias dažniausiai paveikia išsėtinė sklerozė, būklę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Išsėtinės sklerozės gydymo problemos

Ankstyva terapija

Šiuo metu šie vaistai dažniausiai skiriami pacientams, sergantiems kliniškai reikšminga išsėtine skleroze, turinčia aktyvaus proceso požymių. Tuo pačiu metu jie nenaudojami esant tikėtinai išsėtinei sklerozei, kai pacientui buvo tik vienas paūmėjimas. Tačiau nėra sutarimo, kada pradėti ilgalaikį gydymą. Atliktas tyrimas parodė, kad ankstyvas INFb1a vartojimas po pirmojo demielinizuojančios ligos priepuolio leidžia atitolinti antrojo priepuolio ir dėl to kliniškai reikšmingos išsėtinės sklerozės išsivystymą. Šiuo metu gydymo kaina yra didelė (apie 10 000 USD per metus), tačiau ją potencialiai kompensuoja ligos paūmėjimų ar komplikacijų gydymo išlaidos, taip pat paciento ekonominio produktyvumo išlaikymas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kombinuota terapija

Kitas vis labiau tiriamas klausimas yra galimybė derinti vaistus su skirtingais veikimo mechanizmais. Pavyzdžiui, in vitro glatiramero acetato ir INFbeta1b deriniai turėjo adityvų poveikį, sumažindami INFγ aktyvuotų OMP reaktyvių ląstelių, gautų iš sveikų savanorių, proliferaciją. Iki šiol nėra duomenų apie glatiramero acetato ir INFβ derinio naudojimą klinikinėje aplinkoje. Kai kuriuose centruose pacientams, sergantiems progresuojančia išsėtine skleroze, buvo išbandytas gydymo metodas, apimantis ciklofosfamido ir metilprednizolono boliuso skyrimą kaip indukcinę terapiją, po to palaikomąją terapiją INFβ, siekiant stabilizuoti pacientų būklę. Šiuo metu bet kokie pranešimai apie teigiamą kombinuoto gydymo poveikį turėtų būti laikomi preliminariais, nes tokių metodų veiksmingumas ir saugumas nebuvo tirti tinkamais kontroliuojamais klinikiniais tyrimais.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Naujos išsėtinės sklerozės gydymo strategijos

Yra ir kitų potencialių imunoterapijos metodų, kurie gali turėti teigiamą poveikį gydant išsėtinę sklerozę (IS). Tikėtina, kad ateityje šis spektras išsiplės, nes geriau suprasime ligos imunopatogenezę. Keletas vaistų jau pradėti preliminarūs klinikiniai tyrimai (pvz., transformuotas augimo faktorius β, T ląstelių vakcina, anti-α4 integrino antikūnai, fosfodiesterazės inhibitoriai, anti-CD4 antikūnai, T ląstelių antagonistų peptidai). Kartais šių tyrimų rezultatai prieštarauja lūkesčiams, nes nepakankamai suprantame IS patogenezę. Pavyzdžiui, dviejų pacientų, sergančių sparčiai progresuojančia IS, gydymas anti-TNF antikūnais neturėjo įtakos klinikinei būklei, tačiau sukėlė trumpalaikį aktyvių, kontrastą stiprinančių pažeidimų skaičiaus padidėjimą MRT.

Išsėtinės sklerozės prognozė

Tyrime, kuriame dalyvavo 1099 pacientai, pastebėta, kad 51 % jų išlaikė gebėjimą judėti savarankiškai. Šiame tyrime 66 % pacientų ligos pradžioje sirgo remituojančia eiga, o 34 % turėjo polinkį progresuoti. Remituojančios eigos transformacijos į antrinę progresuojančią eigą dažnis per pirmuosius 5 metus po diagnozės nustatymo buvo 12 %. Per 10 metų tokia transformacija pastebėta 41 % pacientų, per 25 metus – 66 % pacientų.

Kituose tyrimuose pastebėta tendencija link pastovaus, nors ir lėto, progresavimo, o pacientų, sergančių lengva ligos forma, dalis laikui bėgant mažėja. Weinshenker ir kt. (1989 m.) atliktame tyrime pastebėta, kad nuo diagnozės nustatymo iki to laiko, kai pacientas tampa nebeįmanomas judėti be pagalbos, vidutiniškai praeina 15 metų, tačiau pacientams, kuriems liga progresuoja, šis laikotarpis vidutiniškai truko 4,5 metų. Panašūs duomenys gauti 25 metus stebint 308 pacientus, kuriems liga remisuoja. Abiejuose tyrimuose pažymėta, kad palankūs prognostiniai požymiai yra moteriškoji lytis ir ankstyva ligos pradžia, taip pat ligos pradžia su jutimo sutrikimais (įskaitant regos nervo neuritą), po kurios seka visiškas pasveikimas, paūmėjimų retumas pirmaisiais ligos metais ir minimalus funkcijų apribojimas po pirmųjų 5 ligos metų.

Mokslinių tyrimų dėmesio centre yra biologiniai veiksniai, lemiantys ligos pradžios amžiaus kintamumą ir remisinės eigos transformaciją į progresuojančią. Jų nustatymas leis racionaliau planuoti gydymą konkretiems pacientams.

MRT tyrimai. Dinaminiai MRT tyrimai suteikia įžvalgų apie išsėtinės sklerozės patogenezę ir ligos eigą. Nors skerspjūvio tyrimuose MRT išmatuoto pažeidimų tūrio ir funkcinio sutrikimo laipsnio ryšys yra kintamas, perspektyviniuose tyrimuose pažeisto audinio tūrio padidėjimas yra susijęs su funkcinio defekto padidėjimu. Be to, nustatytas ryšys tarp ligos klinikinio aktyvumo ir naujų aktyvių pažeidimų, kurie aptinkami gadolinio kontrastu T1 svertiniuose vaizduose, atsiradimo. Pažeidimų dydis paprastai padidėja per 2–4 savaites, o po to sumažėja per 6 savaites. Klinikinę reikšmę turi pažeidimai, kurie vienu metu yra hiperintensyvūs T2 svertiniuose vaizduose ir hipointensyvūs T1 svertiniuose vaizduose. Šie pažeidimai atitinka gliozės, sunkesnės demielinizacijos arba reikšmingesnės aksonų degeneracijos sritis.

Dinaminiai MRT tyrimai pacientams, sergantiems remituojančia eiga, atskleidžia naujus aktyvius židinius kiekvieną mėnesį ir bendro pažeistos baltosios medžiagos tūrio padidėjimą laikui bėgant, net ir nesant klinikinių progresavimo požymių. Daroma prielaida, kad remituojančios eigos transformacija į antrinę progresuojančią yra susijusi su tokių demielinizacijos židinių kaupimusi.

Kitas svarbus rodiklis yra nugaros smegenų pažeidimo laipsnis. Pacientams, sergantiems nugaros smegenų pažeidimu, funkcinio defekto laipsnis yra didesnis. Dinaminio MRT tyrimuose pacientams, sergantiems remituojančia ir antrine progresuojančia liga, pažeidimo apimties padidėjimo greitis yra panašus. Tuo pačiu metu, esant pirminei progresuojančiai ligai, smegenų audinio pažeidimo apimtis paprastai yra mažesnė nei antrinei progresuojančiai ligai, o pažeidimai yra mažiau kontrastingi su gadoliniu.