Perikardo išskyros: norma, nustatymo metodas

Jei skysčio tūris perikardo ertmėje linkęs patologiškai didėti, kalbame apie perikardo išsiliejimą. Apžiūros metu aptinkama patamsėjusi echoneigiama ertmė – daugiausia per subkostalinę prieigą. Perikardo išsiliejimą gali sukelti įvairūs veiksniai, o gydymas pirmiausia skirtas pašalinti pagrindines patologijos priežastis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Perikardo efuzija nustatoma 6–7 % suaugusių pacientų. Tai gana vidutinis rodiklis, kuris priklauso nuo pacientų amžiaus kategorijos:

• mažiau nei 1% atvejų, kai pasireiškia efuzija, diagnozuojama 20–30 metų žmonėms;
• Apie 15 % atvejų, kai pasireiškia efuzija, aptinkama vyresniems nei 80 metų pacientams.

Po širdies operacijos (vožtuvų sistemos korekcijos, aortokoronarinio šuntavimo) perikardo išsiskyrimas stebimas 77 % operuotų pacientų. 76 % tokių atvejų papildomo gydymo nereikia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys perikardo išskyros

Tobulėjant diagnostikos metodams, perikardo išsiskyrimas nustatomas daug dažniau nei anksčiau. Dažniausios priežastys yra uždegiminiai procesai perikarde, navikų dariniai ir jatrogenija.

Nesant uždegimo perikarde, daugeliu atvejų išsiliejimo mechanizmas lieka neaiškus.

Tam tikri rizikos veiksniai vaidina svarbų vaidmenį efuzijos atsiradimui:

• uždegiminiai procesai širdies audiniuose;
• širdies chirurgija;
• ūminis miokardo infarktas;
• širdies nepakankamumas;
• lėtinis inkstų nepakankamumas;
• jatrogeninis faktorius;
• medžiagų apykaitos ligos;
• autoimuniniai procesai;
• krūtinės traumos;
• chiloperikardas (limfinio skysčio kaupimasis perikardo ertmėje);
• vaiko gimdymo laikotarpis.

Taip pat yra „idiopatinės“ efuzijos sąvoka – apie tokio tipo patologiją kalbama, kai ligos priežasties negalima nustatyti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Perikardo efuzija yra įvairaus kiekio skysčio kaupimasis aplink širdį.

Perikardas yra dvisluoksnis maišelis, supantis širdį. Bet kuris sveikas žmogus perikardo ertmėje turi nedidelį kiekį skysčio, ir tai laikoma normaliu.

Sergant įvairiomis ligomis ar traumomis, paveikiančiomis perikardą, skysčio kiekis ertmėje tampa žymiai didesnis. Šiuo atveju uždegiminio proceso buvimas visai nebūtinas. Dažnai išsiskyrimas tampa kruvinų išskyrų kaupimusi po operacijos ar trauminės traumos.

Jei išsiskyrimo tūris tampa per didelis, viršijantis didžiausią leistiną perikardo lygį, ertmėje gali atsirasti papildomas spaudimas širdies struktūroms. Visais atvejais tai tiesiogiai veikia jos funkcionalumą.

Jei pacientas laiku negauna medicininės pagalbos, perikardo išsiskyrimas gali sukelti daug neigiamų pasekmių, įskaitant mirtį.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomai perikardo išskyros

Perikardo išsiliejimas daugeliu atvejų yra neskausmingas: skausmas būdingas ūminio perikardito sukeltam išsiliejimui. Klausantis pastebimi duslūs širdies tonai, kartais – perikardo trinties triukšmas. Jei išsiliejimas didelis, galimas kairiojo plaučių pamatinio segmento suspaudimas, kuriam būdingas silpnas kvėpavimas, mikroburbuliukų karkalai ir krepitas. Pulsas ir kraujospūdis paprastai neperžengia normos ribų, nebent būklė artima tamponadai.

Jei perikardo išsiliejimas yra susijęs su širdies priepuoliu, pacientui gali pasireikšti karščiavimas, aiškiai girdimi perikardo trinties garsai. Skystis taip pat kaupiasi pleuroje ir pilvo ertmėje. Tokios problemos paprastai nustatomos nuo 10 dienos ir iki 2 mėnesių po širdies priepuolio.

Pirmieji požymiai ne visada pastebimi ir priklauso nuo to, kaip greitai skystis kaupiasi perikarde, kiek suspaudžiama širdis ir kt. Dažniausiai pacientai skundžiasi sunkumo jausmu ir skausmu už krūtinkaulio. Suspaudus netoliese esančius organus, pastebimi kvėpavimo ir rijimo sutrikimai, atsiranda kosulys ir užkimimas. Daugeliui pacientų patinsta veidas ir kaklas, patinsta kaklo veninės kraujagyslės (įkvėpimo metu), sustiprėja nepakankamos širdies veiklos požymiai.

Bendrieji simptomai gali būti susiję su eksudacinio uždegiminio proceso vystymusi:

• infekciją lydi šaltkrėtis, intoksikacijos požymiai, karščiavimas;
• Tuberkuliozei būdingas padidėjęs prakaitavimas, apetito praradimas, svorio kritimas ir padidėjusios kepenys.

Jei perikardo efuzija yra susijusi su naviko procesais, būdingas krūtinės skausmas, prieširdžių ritmo sutrikimai ir didėjanti tamponada.

Esant dideliam išsiskyrimui, pacientai dažnai renkasi sėdimąją padėtį, nes tai yra optimaliausia jų savijautai.

[ 16 ]

Etapai

1. Ūminis perikarditas su perikardo išsiskyrimu trunka ne ilgiau kaip 1,5 mėnesio.
2. Poūmis perikarditas su perikardo išsiskyrimu trunka nuo 1,5 iki šešių mėnesių.
3. Lėtinis perikarditas su perikardo išsiskyrimu trunka mažiausiai šešis mėnesius ar ilgiau.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Formos

Perikardo efuzija gali būti skirtinga – visų pirma, skiriasi skysčio jame sudėtis. Taigi, jis gali būti serozinis, fibrozinis-serozinis, pūlingas, kruvinas (hemoraginis), puvimo, cholesterolio. Serozinis efuzija būdinga pradinei uždegimo stadijai: tokiame skystyje yra baltymų ir vandens. Fibroziniame-seroziniame efuzijoje papildomai yra fibrino siūlų. Kruvinas efuzija atsiranda pažeidus kraujagysles: jame yra daug eritrocitų. Pūlingame eksudate yra leukocitų ir negyvų audinių dalelių, o puvimo eksudate – anaerobinė flora.

Klinikiniai požymiai taip pat turi įtakos tam tikro tipo perikardo efuzijos atsiradimui: taigi, patologija gali būti lydima širdies tamponada arba ne.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Perikardo ertmė gali talpinti tik tam tikrą skysčio tūrį. Jei perikardo išsiskyrimas viršija leistinas ribas, atsiranda įvairių sutrikimų.

Vidinį perikardo sluoksnį sudaro plonas ląstelių sluoksnis, esantis greta širdies. Išorinis sluoksnis yra storesnis ir elastingesnis, todėl, susikaupus pertekliniam išsiskyrimui, perikardo audiniai suspaudžiami į vidų, darydami spaudimą širdžiai.

Kuo stipresnis skysčio spaudimas, tuo sunkiau širdžiai tinkamai funkcionuoti. Kamerų struktūros nepakankamai užpildomos arba net iš dalies pažeidžiamos. Tokie procesai sukelia vadinamąją širdies tamponadą: sutrinka organo funkcija, sutrinka sisteminė hemodinamika. Patologijai sparčiai paūmėjus, sutrinka širdies ritmas, gali išsivystyti širdies priepuolis, kardiogeninis šokas ir net mirtina baigtis.

Vėlyvos pasekmės yra fibrininio perikardito išsivystymas ir impulsų laidumo tarp skilvelių ir prieširdžių praradimas.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika perikardo išskyros

Preliminari perikardo efuzijos diagnozė gali būti nustatyta remiantis būdingu klinikiniu vaizdu. Tačiau dažniausiai gydytojai apie galimą efuzijos atsiradimą pagalvoja tik išnagrinėję rentgeno nuotraukos rezultatus, kur aiškiai matomas širdies kontūro padidėjimas.

EKG matomas QRS komplekso įtampos sumažėjimas, o absoliučiai daugumai pacientų sinusinis ritmas išlieka. Jei kalbame apie didelį kiekį skysčio išskyros, tai EKG tai rodoma kaip elektriniai virpesiai (P, T bangų arba QRS komplekso amplitudės padidėjimas ir sumažėjimas, priklausomai nuo širdies susitraukimo momento).

Echokardiografija yra ypač jautrus metodas, dažnai naudojamas įtarus perikardo išsiliejimą. Diagnozė patvirtinama vizualizuojant nuolatinę neigiamą echoskopijos erdvę priekiniame arba distaliniame perikardo bursos segmente. Paprastai išsiliejimui būdinga kraujotaka, tačiau skystis gali būti lokalizuotas ir regioniniu mastu. Pastaruoju atveju diagnozei sėkmingai naudojama 2D echokardiografija. Jei nėra kamerų kolapso, galima atmesti širdies tamponadą.

Papildoma instrumentinė diagnostika gali apimti tokius metodus kaip kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija. Šios procedūros leidžia tiksliai įvertinti perikardo efuzijos erdvinę lokalizaciją ir tūrį. Tačiau jų taikymas pateisinamas tik tuo atveju, jei echokardiografija neįmanoma arba yra vietinis efuzija.

Laboratoriniai tyrimai atliekami siekiant įvertinti bendrą kūno būklę:

• įvertinami kraujo krešėjimo parametrai ir cholesterolio kiekis;
• nustatomas uždegiminio proceso buvimas organizme;
• Stebimas inkstų ir kepenų funkcinis pajėgumas.

[ 31 ]

Diferencialinė diagnostika

Echokardiografiniai duomenys perikardo efuzijoje turėtų būti diferencijuojami nuo kairiojo pleurito ir padidėjusios epikardo riebalinio audinio proliferacijos.

Kai kaupiasi efuzija, kenčia prieširdžiai, sukeldami širdies ir aortos atsiskyrimą: tokie pokyčiai nėra būdingi pleuros efuzijai. Tačiau daugeliu atvejų sunku diferencijuoti išvardytas patologijas. Be to, pleuros ir perikardo efuzija dažnai būna kartu. Dešinės pusės pleuritas gali būti matomas subkostaliniu požiūriu: patologija atrodo kaip echoneigiama erdvė, esanti arti kepenų.

Epikardinis riebalinis sluoksnis echokardiogramoje pasižymi granuliuota arba smulkiagrūde struktūra. Jis yra lokalizuotas aplink dešiniojo skilvelio laisvąjį kraštą. Ši būklė dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams arba žmonėms, turintiems antsvorio ar diabeto problemų.

Gydymas perikardo išskyros

Gydymo priemonės apima poveikį pagrindinei ligai, jei ji nustatoma. Tuomet jos tiesiogiai veikia perikardo efuzijos buvimą.

Esant nedideliam išsiliejimui – jei pacientas neturi jokių nusiskundimų, gydymo taikyti negalima. Rekomenduojama po trijų ir šešių mėnesių atlikti pakartotinę echoskopiją, kad būtų galima įvertinti dinamiką.

Esant tiek vidutinio sunkumo, tiek sunkiam efuzijos laipsniui, būtina dinaminė klinikinė stebėsena ir konservatyvus gydymas.

Gydymas atliekamas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo. Tarp tokių vaistų dažniausiai pirmenybė teikiama natrio diklofenakui, taip pat nimesulidui ir movaliui. Acetilsalicilo rūgšties vartojimas padeda pašalinti skausmą, o kolchicinas gali užkirsti kelią efuzijos pasikartojimui.

Esant stipriam skausmui ir karščiavimui, kai kuriais atvejais tikslinga vartoti gliukokortikoidus, pavyzdžiui, prednizoloną, trumpu kursu, po kurio visiškai nutraukiamas vartojimas po 7–14 dienų. Gliukokortikoidai daugiausia vartojami esant autoimuninėms arba pooperacinėms efuzijos priežastims.

Siekiant išvengti kraujavimo, dažnai vengiama antikoaguliantų. Jie neskiriami, jei pacientui pasireiškia ūminis uždegiminis procesas perikarde.

Perikardo efuzija: vaistai

• Diklofenako natrio druska – 75 mg – švirkščiama į raumenis kasdien 10–12 dienų. Tabletę galima vartoti po 100 mg per parą 1–1,5 mėnesio.
• Nimesulidas - vartojamas per burną po 100 mg per parą. Gydymo trukmę nustato gydytojas.
• Movalis – gerti po 7,5 mg per parą dvi savaites arba vieną mėnesį.
• Celebrex – gerti po 200 mg ryte ir vakare dvi savaites (vartoti galima iki vieno mėnesio).
• Prednizolonas - vartojamas po 40–60 mg per parą, mažiausiai trumpu kursu.

Gydymo metu būtina atsižvelgti į didelę vaistų šalutinio poveikio tikimybę. Taigi, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo gali sukelti mieguistumą, galvos skausmą, galvos svaigimą. Dažnai pastebimi virškinimo sistemos sutrikimai: pykinimas, pilvo skausmas, rėmuo, gleivinės erozijos. Gali pakisti kraujo vaizdas: nustatoma anemija, trombocitopenija, leukopenija, agrenulocitozė.

Prednizolono vartojimas sukelia šalutinį poveikį, daugiausia ilgalaikio gydymo metu. Todėl nerekomenduojama atlikti ilgo gydymo kurso, taip pat staiga nutraukti vaisto vartojimą.

Vitaminai

Širdies sveikatai labai svarbių maistinių medžiagų sąrašas yra gana platus. Tačiau jei yra tokia problema kaip perikardo išsiskyrimas, tuomet tikrai turėtumėte pabandyti į savo mitybą įtraukti bent daugumą toliau išvardytų vitaminų:

• Askorbo rūgštis – gerina bazinio metabolizmo eigą, stiprina širdies raumenį ir kraujagysles, apsaugo nuo hipercholesterolemijos.
• Vitaminas A – stiprina kraujagysles, stabdo aterosklerozės vystymąsi.
• Vitaminas E – slopina riebalų oksidaciją, apsaugo širdies audinius nuo pažeidimų.
• Vitaminas P – stiprina arterijų sieneles ir apsaugo nuo kraujavimo.
• Vitaminas F (riebalų rūgštys: linoleno, linolo ir arachidono) – stiprina širdies audinius, normalizuoja cholesterolio kiekį kraujyje, apsaugo nuo padidėjusio trombų susidarymo.
• Kofermentas Q10 yra kepenyse sintetinamas vitamino tipo komponentas, kuris gali užkirsti kelią širdies audinių pažeidimams, užkirsti kelią priešlaikiniam organizmo senėjimui ir teigiamai paveikti širdies ritmą.
• Vitaminas B1 _– būtinas kokybiškam nervinių impulsų perdavimui ir geresniam miokardo susitraukimui.
• Vitaminas B6 _– skatina cholesterolio pertekliaus pašalinimą iš organizmo.

Kineziterapijos gydymas

Kineziterapija ir mankštos terapija gali būti taikoma tik paciento reabilitacijos etape, stabilizavus visus gyvybinius požymius. Rekomenduojamas masažas ir lengva gimnastika visoms raumenų grupėms. Palaipsniui pridedami pratimai su kamuoliu, lazdomis ir treniruokliais. Atsigaunant leidžiami mažo judrumo jėgos pratimai ir žaidimai. Rekomenduojamas dozuotas vaikščiojimas ir rytinis apšilimas.

Dažnai rekomenduojamos šios fizioterapijos procedūros:

• Elektromiegas, kurio dažnis yra 5–10 Hz, 20–30 minučių, kartą per dvi dienas. Terapijos kursas yra iki 12 procedūrų.
• Deguonies terapija – 50–60 %, seanso trukmė 20–30 minučių, 2–3 kartus per dieną.
• Pėdų anglies dioksido, sulfido, radono ir jodo-bromo vonios, kas antrą dieną. Kursas apima 10–12 procedūrų.

Gero atsigavimo efekto tikimasi iš aeroterapijos ir oro vonių.

Liaudies gynimo priemonės

Norint palaikyti širdies sveikatą, labai svarbu tinkamai maitintis ir nepersivalgyti. Mityboje turėtų būti jūros gėrybių, riešutų, citrusinių vaisių, moliūgų, žalumynų, uogų, džiovintų vaisių. Taip pat rekomenduojama vartoti linų sėmenų aliejų, žuvų taukus, medų, bičių duoną.

• Šviežiai spaustos šalpusnių sultys (lapai) laikomos gera liaudiška priemone nuo perikardo išsiliejimo. Sultis gerkite iki šešių kartų per dieną, po 1–2 valg. šaukštus. Pasak ekspertų, vieno dviejų savaičių gydymo kurso per metus pakanka širdies sveikatai pagerinti.
• Paruoškite mišinį iš vienodo kiekio medaus ir graikinių riešutų. Kad greičiau išgydytumėte perikardo išsiliejimą, kasdien suvalgykite 60 g šio mišinio.
• Sumaišykite 100 ml alavijo lapų sulčių ir 200 ml natūralaus medaus, įpilkite 200 ml kokybiško Cahors vyno. Prieš kiekvieną valgį gerkite po 1 arbatinį šaukštelį mišinio.

Jei perikardo išsiskyrimas susijęs su uždegiminiais širdies audinio procesais, gera priemonė gali būti rugiagėlių tinktūra. Paimkite vieną valgomąjį šaukštą džiovintų rugiagėlių (žiedų), užpilkite 100 ml alkoholio (arba aukštos kokybės degtinės), užpilkite uždarame inde dvi savaites. Tada tinktūrą filtruokite ir gerkite po 20 lašų tris kartus per dieną, pusvalandį prieš valgį. Gydymo trukmė priklauso nuo paciento būklės.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Žolelių gydymas

Tradicinės medicinos receptuose dažnai vartojamas vaistažolių preparatas. Yra daug žinomų būdų, kaip atsikratyti perikardo išsiliejimo naudojant vaistinius augalus. Išvardinkime populiariausius iš jų.

• Paruoškite sukatžolės, šlamutės, gudobelės žiedų ir vaistinių ramunėlių mišinį. Gerai sumaišykite visus ingredientus, 1 valgomąjį šaukštą mišinio užpilkite 250 ml verdančio vandens. Palaikykite po dangčiu per naktį, perkoškite. Gerkite po 100 ml tris kartus per dieną tarp valgymų.
• Sumaišykite žvaigždinį anyžių, susmulkintą valerijono šaknį, kraujažolės žolę ir melisą. Vieną valgomąjį šaukštą mišinio užpilkite 250 ml verdančio vandens, palaikykite po dangčiu apie pusvalandį, perkoškite. Gautą užpilą gerkite per dieną 2–3 kartus.
• Paimkite didelius beržo „žiedinius“ žiedus, supilkite juos į stiklainį (1 l), pripildydami jį 2/3, tada pripildykite stiklainį iki viršaus degtine. Uždarykite indą ir vaistą plikykite dvi savaites. Tinktūros nefiltruokite. Gerkite po 20 lašų vaisto kiekvieną dieną 30 minučių prieš pusryčius, pietus ir vakarienę.

Be to, rekomenduojama kasdien ruošti žolelių užpilus ir arbatas, į kurias įeina šios žolelės: kiaulpienės, drebulės pumpurai, pelėžolės, apynių spurgai, melisos lapai, čiobreliai, pavasariniai adoniai, mėtų lapai.

Homeopatija

Gydytojo paskirtą gydymą galima sėkmingai papildyti homeopatiniais vaistais. Jie parenkami atsižvelgiant į perikardo išsiliejimo priežastį. Taip pat atsižvelgiama į pagrindinius patologijos simptomus, paciento konstitucines ypatybes, jo amžių ir gretutinių ligų buvimą. Dažniausiai, esant perikardo išsiliejimui, specialistai pataria vartoti šiuos vaistus:

• Akonitas – padeda pašalinti krūtinės skausmą, normalizuoti širdies ritmą ir kraujospūdį. Akonitas ypač rekomenduojamas sparčiai vystantis širdies patologijai.
• Arnika dažnai naudojama širdies veiklai atkurti po širdies smūgio, nes ji tonizuoja miokardą, normalizuoja širdies susitraukimus ir skatina širdies audinių pažeidimų gijimą.
• Kaktusas - jis skiriamas, jei perikardo išsiskyrimą lydi slėgio sumažėjimas, silpnas pulsas ir krūtinės susitraukimo jausmas.
• Arsenicum albumas – vartojamas esant silpnai konstitucijai, padidėjusiam nuovargiui, lėtiniam perikardo išsiliejimui, deginančiam skausmui krūtinėje.
• Carbo vegetabilis skiriamas esant lėtinei audinių hipoksijai, sutrikusiai perikardo kraujotakai ir lėtiniam širdies bei plaučių nepakankamumui.
• Glonoinas padeda, jei perikardo išsiskyrimas yra susijęs su krūtinės angina, ūminiu koronariniu nepakankamumu, hipertenzija.
• Krategus - vartojamas senyvo amžiaus žmonėms, taip pat širdies edemai, miokardo hipertrofijai ir stabiliai krūtinės anginai pašalinti.

Chirurginis gydymas

Jei susikaupia didelis efuzijos tūris, jį reikia išpumpuoti. Tai atliekama chirurginiu perikardo punkcija, į perikardo ertmę įvedant tuščiavidurę adatą. Ši procedūra dažnai atliekama siekiant palengvinti širdies apkrovą ir pašalinti skysčių perteklių, ir yra laikoma gana saugiu gydymo metodu.

Punkciją atlieka tik gydytojas. Speciali adata su dideliu spindžiu įvedama į tam tikrą tašką, esantį tiesiai po širdies riba. Jei išsiskyrimo daug, jis pašalinamas ne iš karto, maždaug po 150–200 ml vienu metu. Jei išsiskyrime aptinkama pūlių, į perikardo ertmę galima suleisti antibiotikų tirpalų.

Sunkiais atvejais gali prireikti torakotomijos – operacijos, kurios metu perpjaunama krūtinė ir pašalinamas perikardas. Ši procedūra atliekama retai, o mirtingumas po rezekcijos siekia iki 10 %.

Prevencija

Pagrindinė perikardo efuzijos prevencija skirta užkirsti kelią patologijoms, kurios prisideda prie jos atsiradimo. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas bendram organizmo stiprinimui ir imuninės apsaugos kokybės gerinimui.

Gydytojai pataria:

• dažnai vaikščiokite žaliosiose zonose, kvėpuokite švariu oru;
• praktikuoti vidutinį fizinį aktyvumą, atlikti rytinius pratimus;
• palaikyti elektrolitų pusiausvyrą, gerti pakankamai skysčių;
• sveikai maitintis, aprūpinti organizmą visomis reikalingomis maistinėmis medžiagomis;
• Venkite rūkymo (įskaitant pasyvų rūkymą), nepiktnaudžiaukite alkoholiu.

Net visiškai sveikiems žmonėms gydytojai rekomenduoja sistemingai stebėti širdies ir kraujagyslių sistemos būklę: kartą per 2 metus atlikti EKG arba širdies ultragarsą.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Prognozė

Perikardo efuzijos prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių. Pagrindinė tikėtina komplikacija yra širdies tamponada, taip pat paroksizminė prieširdžių virpėjimas arba supraventrikulinė tachikardija. Eksudacinis perikarditas dažnai tampa lėtinis ir susitraukiantis.

Didžiausias mirtingumas nustatomas sergant širdies tamponada, todėl tokioje situacijoje neįmanoma aiškiai numatyti ligos baigties. Ekspertai atkreipia dėmesį, kad tokios prognozės kokybė labai priklauso nuo patologijos priežasties, nuo suteiktos medicininės priežiūros savalaikiškumo. Jei neleisite išsivystyti tamponadai, perikardo išsiskyrimą galima pašalinti be jokių neigiamų pasekmių pacientui.

[ 38 ], [ 39 ]