Kaip gydoma cistinė fibrozė?

Bendrieji cistinės fibrozės gydymo principai

Pacientą, sergantį cistine fibroze, reikia gydyti nedelsiant po diagnozės nustatymo. Vaistų intervencijų apimtis priklauso nuo paciento klinikinių apraiškų ir laboratorinių bei instrumentinių tyrimų rezultatų.

Cistine fibroze sergančius pacientus pageidautina gydyti specializuotuose centruose, dalyvaujant dietologams, kineziterapeutams, psichologams, slaugytojams ir socialiniams darbuotojams. Taip pat būtina aktyviai įtraukti abu paciento tėvus į gydymo procesą ir išmokyti juos reikiamų įgūdžių, kaip padėti sergančiam vaikui.

Cistinės fibrozės gydymo tikslai

• Siekiant užtikrinti kuo aukštesnę paciento gyvenimo kokybę.
• Lėtinių infekcinių ir uždegiminių procesų bronchopulmoninėje sistemoje paūmėjimų profilaktikai ir gydymui.
• Užtikrinkite tinkamą mitybą ir mitybą.

Svarbiausi cistinės fibrozės gydymo komponentai

• Bronchų medžio drenažo ir gydomosios mankštos metodai.
• Dietos terapija.
• Mukolitinė terapija.
• Antibakterinė terapija.
• Pakaitinė terapija egzokrininiam kasos nepakankamumui gydyti.
• Vitaminų terapija.
• Komplikacijų gydymas.

Bronchų medžio drenažo ir gydomųjų pratimų metodai

Kineziterapija yra vienas iš svarbių cistinės fibrozės kompleksinio gydymo komponentų. Pagrindinis kineziterapijos tikslas – išvalyti bronchų medį nuo klampaus skreplių sankaupų, kurios blokuoja bronchus ir skatina bronchopulmoninės sistemos infekcinių ligų vystymąsi. Dažniausiai naudojami šie kineziterapijos metodai:

• posturalinis drenažas;
• krūtinės masažas perkusiniais judesiais;
• aktyvus kvėpavimo ciklas;
• kontroliuojamas kosulys.

Kineziterapija skirta visiems naujagimiams ir vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, sergantiems cistine fibroze. Kūdikiams dažniausiai naudojami pasyvūs kineziterapijos metodai, įskaitant:

• pozos, kurios pagerina gleivių pasišalinimą iš plaučių;
• kontaktinis kvėpavimas;
• masažas lengva vibracija ir glostymu;
• Pratimai su kamuoliu.

Tam tikrų metodų veiksmingumas priklauso nuo individualių cistine fibroze sergančių pacientų savybių. Kuo jaunesnis vaikas, tuo daugiau reikėtų taikyti pasyvaus drenažo metodus. Naujagimiams taikoma tik perkusija ir krūtinės ląstos paspaudimai. Vaikui augant, palaipsniui reikėtų pradėti taikyti aktyvesnius metodus, mokant pacientus kontroliuojamo kosulio technikos.

Reguliarus mankštos terapija leidžia jums:

• veiksmingai gydyti ir užkirsti kelią lėtinių bronchopulmoninių procesų paūmėjimams;
• lavinti taisyklingą kvėpavimą;
• treniruoti kvėpavimo raumenis;
• pagerinti plaučių ventiliaciją;
• pagerinti vaiko emocinę būklę.

Nuo ankstyvos vaikystės būtina skatinti pacientus užsiimti bet kokiomis dinaminėmis sporto šakomis, susijusiomis su ilgalaikėmis vidutinio intensyvumo apkrovomis, ypač tomis, kurios susijusios su buvimu lauke. Fiziniai pratimai palengvina bronchų išsivalymą nuo klampaus skreplio ir lavina kvėpavimo raumenis. Kai kurie pratimai stiprina krūtinės ląstą ir taisyklingą laikyseną. Reguliarus fizinis krūvis pagerina sergančių vaikų savijautą ir palengvina bendravimą su bendraamžiais. Retais atvejais paciento būklės sunkumas visiškai atmeta galimybę užsiimti fiziniu krūviu.

Vaikai, sergantys cistine fibroze, neturėtų užsiimti ypač traumuojančiomis sporto šakomis (svorio kilnojimu, futbolu, ledo rituliu ir kt.), nes ilgalaikis fizinio aktyvumo apribojimas, susijęs su atsigavimu po traumos, neigiamai veikia plaučių drenažo funkciją.

Dietos terapija

Sergančiųjų cistine fibroze mityba turėtų būti kuo artimesnė įprastai: racione turėtų būti pakankamai baltymų, o riebalų ir kitų maisto produktų kiekis neturėtų būti ribojamas. Sergančiųjų cistine fibroze paros raciono energinė vertė turėtų sudaryti 120–150 % rekomenduojamos sveikiems to paties amžiaus vaikams, riebalams dengiant 35–45 % viso energijos poreikio, baltymams – 15 %, angliavandeniams – 45–50 %. Riebalų dalies maiste padidėjimas susijęs su poreikiu kompensuoti steatorėją.

Papildomas maitinimas skirtas vaikams, kurių kūno masės deficitas yra >10%, ir suaugusiesiems, kurių kūno masės indeksas (KMI) yra <18,5 kg/m2 ^. Vyresni vaikai ir suaugusieji turėtų papildomai vartoti daug kalorijų turinčius produktus – pieno kokteilius ar gėrimus, kuriuose yra daug gliukozės. Paruoštų vartoti maisto papildų negalima skirti be specialaus poreikio. Papildomas maitinimas turėtų būti skiriamas pagal schemą:

• 1–2 metų vaikams papildomai skiriama 200 kcal/dieną;
• 3-5 metai – 400 kcal/dieną;
• 6–11 metų – 600 kcal/dieną:
• vyresniems nei 12 metų – 800 kcal/dieną.

Maitinimas per zondą (per nazogastrinį zondą, jejunostomiją arba gastrostomą) taikomas, jei dietos terapija neefektyvi 3 mėnesius (suaugusiesiems – 6 mėnesius) arba jei kūno svorio deficitas yra >15% vaikams ir 20% suaugusiesiems (optimalaus fermentų pakaitinės terapijos fone ir pašalinus visą galimą psichologinį stresą). Tik sunkiais atvejais būtina pereiti prie dalinės arba visiškos parenterinės mitybos.

Mukolitinis gydymas cistine fibroze

Kai atsiranda bronchų obstrukcijos simptomų, be kineziterapijos, skiriami mukolitiniai vaistai ir bronchus plečiantys vaistai. Pateisinamas ankstyvas dornazės alfa, kuri pasižymi ryškiu mukolitiniu ir priešuždegiminiu poveikiu bei mažina uždegimo žymenų (neutrofilų elastazės, IL-8) koncentraciją bronchoalveoliniame skystyje, skyrimas. Nuo pirmųjų vaiko gyvenimo mėnesių kaip mukolitinė terapija gali būti naudojamos 0,9 % natrio chlorido tirpalo inhaliacijos.

Mukolitikai mažina bronchų sekreto klampumą ir užtikrina efektyvų mukociliarinį klirensą, neleisdami susidaryti gleivių krešuliams ir užsikimšti bronchams. Įkvėpti mukolitikai ryškiausiai veikia kvėpavimo takų gleivinę ir bronchų gleivių reologines savybes.

Veiksmingiausi vaistai ir dozavimo režimai

• Ambroksolio reikia vartoti per burną po 1–2 mg/kg paciento kūno svorio per parą 2–3 dozėmis arba leisti į veną po 3–5 mg/kg kūno svorio per parą.
• Acetilcisteinas vartojamas per burną po 30 mg/kg kūno svorio per parą 2–3 dozėmis arba leidžiamas į veną po 30 mg/kg paciento kūno svorio per parą 2–3 injekcijomis, arba įkvepiamas 20 % tirpalas po 2–5 ml 3–4 kartus per parą.
• Dornase alfa įkvepiama per purkštuvą po 2,5 mg vieną kartą per parą.

Reguliariai vartojant dornazę alfa, sumažėja lėtinių infekcinių ir uždegiminių procesų bronchopulmoninėje sistemoje paūmėjimų dažnis ir sunkumas, sumažėja plaučių audinio užterštumo S. aureus ir P. aeruginosa laipsnis. Vaikams iki 5 metų dornazė alfa veiksminga tik griežtai laikantis taisyklingos įkvėpimo per kaukę technikos.

Mukolitinių preparatų vartojimas turėtų būti derinamas su vaistais ir metodais, kurie pagreitina bronchų gleivių ir skreplių evakuaciją iš kvėpavimo takų. Siekiant atkurti ir pagerinti mukociliarinį klirensą bei pagreitinti bronchų gleivių pašalinimą, naudojami įvairūs bronchų medžio drenažo ir gydomosios mankštos metodai.

Antibakterinis gydymas

Neseniai buvo rekomenduojamas antibakterinis cistinės fibrozės gydymas:

• pradėti, kai atsiranda pirmieji infekcinio ir uždegiminio proceso paūmėjimo požymiai bronchopulmoninėje sistemoje;
• būti atliekamas per pakankamai ilgą laiką;
• skirti profilaktiniais tikslais.

Ši taktika leidžia mums užkirsti kelią arba sulėtinti lėtinės apatinių kvėpavimo takų infekcijos vystymosi tempą ir plaučių audinio pokyčių progresavimą.

Antibakteriniai vaistai cistinei fibrozei gydyti turi būti skiriami didelėmis vienkartinėmis ir paros dozėmis dėl kai kurių ligos ypatybių:

• Dėl didelio sisteminio ir inkstų klirenso bei pagreitėjusio kepenų metabolizmo antimikrobinių vaistų koncentracija pacientų, sergančių cistine fibroze, kraujo serume išlieka santykinai maža;
• Patogeniniai mikroorganizmai yra intrabronchiškai, o tai kartu su gana silpnu daugumos antimikrobinių vaistų gebėjimu kauptis skrepliuose neleidžia susidaryti baktericidinėms veikliosios medžiagos koncentracijoms infekcijos vietoje;
• Vis dažniau susiduriama su mikroorganizmų padermėmis, kurios yra atsparios daugeliui antimikrobinių vaistų (polirezistentiška mikroflora).

Antimikrobinio vaisto pasirinkimas priklauso nuo mikroorganizmų, išskirtų iš cistine fibroze sergančio paciento skreplių, rūšies ir jų jautrumo antimikrobiniams vaistams, paciento būklės ir komplikacijų buvimo.

Antibakterinis gydymas, kai skrepliuose aptinkamas S. aureus

S. aureus aptikimas skrepliuose leidžia teigti, kad šį infekcinio ir uždegiminio proceso bronchopulmoninėje sistemoje paūmėjimą sukelia šio tipo mikroorganizmas. Profilaktiniai antimikrobinių vaistų, veikiančių S. aureus, kursai turėtų būti skiriami bent 1–2 kartus per metus. Kartais ligos eigai reikia labai dažnų pakartotinių kursų su trumpais intervalais tarp jų. Deja, ne visi specialistai pripažįsta profilaktinių antimikrobinių vaistų kursų tikslingumą sergant cistine fibroze.

Lengvų paūmėjimų profilaktikai ir gydymui veiksmingiausi yra šie vaistai ir režimai:

Azitromicinas vartojamas per burną vieną kartą per dieną 3-5 dienas tokiu greičiu:

• vaikams nuo 6 mėnesių – 10 mg/kg vaiko kūno svorio;
• vaikai, sveriantys 15-25 kg - 200 mg;
• vaikai, sveriantys 26–35 kg - 300 mg;
• vaikai, sveriantys 36–45 kg - 400 mg;
• suaugusiesiems - 500 mg.

Amoksiciliumas vartojamas per burną 3–5 dienas tokiu greičiu:

• vaikams – 50–100 mg/kg vaiko kūno svorio per parą, padalijus į 3–4 dozes;
• suaugusiesiems - 1,0 g 4 kartus per dieną.

Klaritromicinas vartojamas per burną 3-5 dienas tokiu greičiu:

• vaikams, sveriantiems <8 kg – 7,5 mg/kg vaiko kūno svorio 2 kartus per dieną;
• 1-2 metų vaikai - 62,5 mg 2 kartus per dieną:
• 3–6 metų vaikai - 125 mg,
• 7–9 metų vaikai - 187,5 mg 2 kartus per dieną;
• vaikai nuo 10 metų - 250 mg 2 kartus per dieną;
• suaugusiesiems - 500 mg 2 kartus per dieną.

Klindamicinas vartojamas per burną 3-5 dienas tokiu greičiu:

• vaikams – 20–30 mg/kg vaiko kūno svorio per parą, padalijus į 3–4 dozes;
• suaugusiesiems - 600 mg 4 kartus per dieną.

Ko-trimoksazolas vartojamas per burną 2 kartus per dieną 3-5 dienas tokiu greičiu:

• vaikai nuo 6 savaičių iki 5 mėnesių - 120 mg;
• vaikai nuo 6 mėnesių iki 5 metų - 240 mg;
• 6–12 metų vaikai - 480 mg;
• suaugusiesiems - 960 mg.

Oksacilinas vartojamas per burną 3-5 dienas tokiu greičiu:

• vaikams – 100 mg/kg vaiko kūno svorio per parą, padalijus į 4 dozes;
• suaugusiesiems - 2,0 g 3–4 kartus per dieną.

Rifampicinas vartojamas per burną 3-5 dienas tokiu greičiu:

• vaikams – 10–20 mg/kg vaiko kūno svorio per parą, padalijus į 1–2 dozes;
• suaugusiesiems – 0,6–1,2 g/d. 2–4 dozėmis.

Flukloksacilinas geriamas per burną po 50–100 mg/kg per parą 3–4 dozėmis 3–5 dienas (vaikams); 1,0 g 4 kartus per dieną 3–5 dienas (suaugusiesiems).

Fusidino rūgštis geriama per burną 3-5 dienas tokiu greičiu:

• vaikams – 40–60 mg/kg kūno svorio per parą, padalijus į 3 dozes;
• suaugusiesiems - 0,75 g 3 kartus per dieną.

Cefakloras vartojamas per burną 3–5 dienas, 3 kartus per dieną tokiu greičiu:

• vaikams iki 1 metų - 125 mg;
• 1–7 metų vaikai - 250 mg;
• Vaikams nuo 7 metų ir suaugusiesiems - 500 mg.

Cefiksimas vartojamas per burną 3-5 dienas 1-2 dozėmis tokiu greičiu:

• vaikams nuo 6 mėnesių iki 1 metų – 75 mg/d.;
• 1–4 metų vaikai – 100 mg per parą;
• 5–10 metų vaikai – 200 mg per parą;
• 11–12 metų vaikai – 300 mg per parą;
• suaugusiesiems – 400 mg per parą.

Eritromicinas vartojamas per burną 3-5 dienas tokiu greičiu:

• vaikams – 30–50 mg/kg vaiko kūno svorio per parą, dozę padalijant į 2–4 dozes;
• suaugusiesiems - 1,0 g 2 kartus per dieną.

Esant sunkiam lėtinio infekcinio ir uždegiminio proceso paūmėjimui bronchopulmoninėje sistemoje, veiksmingiausi yra šie vaistai ir dozavimo režimai.

Vankomicinas į veną leidžiamas 14 dienų tokiu greičiu:

• vaikams – 40 mg/kg vaiko kūno svorio per parą, bendrą dozę padalijant į 4 vartojimo kartus;
• suaugusiesiems - 1,0 g 2–4 kartus per dieną.

Cefazolinas 14 dienų leidžiamas į veną arba į raumenis tokiu greičiu:

• vaikams – 50–100 mg/kg vaiko kūno svorio per parą, bendrą dozę padalijant į 3–4 vartojimo kartus;
• suaugusiesiems – 4,0 g/d., bendrą dozę padalijant į 4 dozes.

Ceftriaksonas 14 dienų leidžiamas į veną arba į raumenis tokiu greičiu:

• vaikams – 50–80 mg/kg vaiko kūno svorio per parą, bendrą dozę padalijant į 3–4 vartojimo kartus;
• suaugusiesiems – 4,0 g/d., bendrą dozę padalijant į 4 dozes.

Cefuroksimas skiriamas į veną arba į raumenis 14 dienų tokiu greičiu:

• vaikams – 30–100 mg/kg vaiko kūno svorio per parą, bendrą dozę padalijant į 3–4 vartojimo kartus;
• suaugusiesiems - 750 mg 3-4 kartus per dieną.

Flukloksacilinas į veną 100 mg/kg per parą 3-4 dozėmis 14 dienų (vaikams); 1,0-2,0 g 4 kartus per dieną 14 dienų (suaugusiesiems).

Vankomicinas skiriamas tais atvejais, kai infekcinio ir uždegiminio proceso paūmėjimą bronchopulmoninėje sistemoje sukelia paciento infekcija meticilinui atspariomis S. aureus padermėmis.

Antibakterinis gydymas, kai skrepliuose aptinkamas H. influenzae. Antibakterinis gydymas antimikrobiniais vaistais, veikiančiaisH. influenzae, skiriamas H. influenzae sukeltų lėtinių infekcinių ir uždegiminių procesų bronchopulmoninėje sistemoje paūmėjimų profilaktikai (esant ūminėms kvėpavimo takų virusinėms infekcijoms, šio mikroorganizmo nustatymas skrepliuose) ir gydymui. Standartinio antibakterinio gydymo kurso trukmė – 14 dienų. Dažniausiai skiriami azitromicinas, amoksicilinas, klaritromicinas, ko-trimoksazolas, cefakloras, cefiksimas. Jei infekcinio ir uždegiminio proceso bronchopulmoninėje sistemoje paūmėjimo požymiai išlieka ir vėl aptinkamas H. influenzae, reikia skirti antimikrobinių vaistų (ceftriaksono, cefuroksimo) švirkšti į veną.

Antibakterinis gydymas, kai skrepliuose aptinkama H. aeruginosa. Indikacijos antimikrobinių vaistų skyrimui, kai skrepliuose aptinkama H. aeruginosa:

• lėtinio infekcinio ir uždegiminio proceso paūmėjimas bronchopulmoninėje sistemoje;
• lėtinės infekcijos išsivystymo prevencija (pacientams, kuriems nėra paūmėjimo požymių, kai pirmą kartą išskiriama H. aeruginosa) ir infekcinio bei uždegiminio proceso progresavimo bronchopulmoninėje sistemoje prevencija (pacientams, sergantiems lėtine apatinių kvėpavimo takų kolonizacija H. aeruginosa).

Paūmėjimo atveju antibakterinis gydymas pradedamas intraveniniu antimikrobinių vaistų skyrimu ligoninėje. Esant teigiamai klinikinei dinamikai, gydymą galima tęsti ambulatoriškai. Antibakterinio gydymo trukmė neturėtų būti trumpesnė kaip 14 dienų.

Šie vaistai ir gydymo režimai yra veiksmingiausi H. aeruginosa naikinimui.

Azlocilinas leidžiamas į veną, paros dozę padalijant į 3–4 dozes, remiantis skaičiavimu:

• vaikams – 300 mg/kg kūno svorio per parą;
• suaugusiesiems – 15 g per dieną.

Amikacinas į veną leidžiamas tokiu greičiu:

• vaikams – 30–35 mg/kg vaiko kūno svorio vieną kartą per dieną;
• suaugusiesiems - 350–450 mg 2 kartus per dieną.

Gentamicinas.

• Jis vartojamas į veną, švirkščiamas vieną kartą per dieną tokiu greičiu:
  • vaikams – 8–12 mg/kg vaiko kūno svorio;
  • suaugusiesiems – 10 mg/kg paciento kūno svorio.
• Įkvėpimai atliekami 2 kartus per dieną tokiu greičiu:
  • vaikams iki 5 metų - 40 mg;
  • 5–10 metų vaikai - 80 mg;
  • Vaikams nuo 10 metų ir suaugusiesiems - 160 mg.

Kolistinas.

• Jis vartojamas į veną, bendrą dozę padalijus į 3 injekcijas, remiantis skaičiavimu:
  • vaikams – 50 000 TV/kg vaiko kūno svorio per parą;
  • suaugusiesiems - 2 000 000 TV.
• Įkvėpimai atliekami 2 kartus per dieną tokiu greičiu:
  • kūdikiai - 500 000 TV;
  • 1–10 metų vaikai - 1 000 000 TV;
  • Vaikams nuo 10 metų ir suaugusiesiems - po 2 000 000 TV.

Meropenemas leidžiamas į veną, bendrą dozę padalijant į 3 dozes, remiantis apskaičiavimu:

• vaikams – 60–120 mg/kg vaiko kūno svorio per parą;
• suaugusiesiems – 3–6 g/dieną.

Piperacilinas leidžiamas į veną, bendrą dozę padalijant į 3 injekcijas, remiantis skaičiavimu:

• vaikams – 200–300 mg/kg kūno svorio per parą;
• suaugusiesiems – 12,0–16,0 g/dieną.

Piperacilinas su tazobaktamu leidžiamas į veną, bendrą dozę padalijant į 3 injekcijas, remiantis skaičiavimu:

• vaikams – 90 mg/kg vaiko kūno svorio per parą;
• suaugusiesiems – 2,25–4,5 g/dieną.

Tobramicinas.

• Jis vartojamas į veną, švirkščiamas vieną kartą per dieną tokiu greičiu:
  • vaikams – 8,0–12,0 mg/kg vaiko kūno svorio per parą;
  • suaugusiesiems – 10 mg/kg paciento kūno svorio per parą.
• Įkvėpimai atliekami 2 kartus per dieną tokiu greičiu:
  • vaikams iki 5 metų - 40 mg,
  • 5–10 metų vaikai – 80 mg:
  • Vaikams nuo 10 metų ir suaugusiesiems - 160 mg.

Cefepimas leidžiamas į veną, bendrą dozę padalijant į 3 dozes, remiantis apskaičiavimu:

• vaikams – 150 mg/kg vaiko kūno svorio per parą;
• suaugusiesiems – 6,0 g/dieną.

Ceftazidimas.

• o Jis vartojamas intraveninių injekcijų forma, bendrą dozę padalijant į 2 injekcijas, remiantis apskaičiavimu:
  • vaikams – 150–300 mg/kg vaiko kūno svorio;
  • suaugusiesiems – 6–9 g/dieną.
• Įkvėpimai po 1,0–2,0 g 2 kartus per dieną.

Ciprofloksacinas.

• Gerti per burną, paros dozę padalijant į 2 dozes, remiantis skaičiavimu:
  • vaikams – 15–40 mg/kg vaiko kūno svorio per parą;
  • suaugusiesiems – 1,5–2,0 g/dieną.
• Jis leidžiamas į veną, bendrą dozę padalijant į 2 injekcijas, remiantis skaičiavimu:
  • vaikams – 10 mg/kg vaiko kūno svorio per parą;
  • suaugusiesiems – 400 mg per parą.

Vienu metu skiriami 2–3 skirtingų grupių antimikrobiniai vaistai, kurie neleidžia išsivystyti H. aeruginosa atsparumui ir padeda pasiekti maksimalų klinikinį poveikį. Dažniausiai vartojami aminoglikozidų ir 3–4 kartos cefalosporinų deriniai. Patartina periodiškai keisti antibiotikų, veiksmingų prieš Pseudomonas aeruginosa, derinius. Reikėtų nepamiršti, kad laboratorinis mikroorganizmo jautrumo antibiotikams nustatymas ne visada visiškai sutampa su klinikiniu atsaku į gydymą.

Patartina nustatyti aminoglikozidų koncentraciją kraujyje praėjus 48 valandoms po pirmojo vartojimo. Vartojant dideles aminoglikozidų dozes, šį tyrimą reikia kartoti 1–2 kartus per savaitę. Ypatingas susidomėjimas aminoglikozidų klasės antimikrobiniais vaistais kyla ir dėl to, kad jie geba atkurti defektyvaus baltymo funkciją esant kai kurioms cistinės fibrozės transmembraninio laidumo reguliatoriaus geno mutacijoms.

Iki šiol antimikrobiniai vaistai aerozolių pavidalu buvo naudojami tik kaip priedas prie pagrindinio enterinio ir parenterinio antibakterinio gydymo. Reikėtų pažymėti, kad šis vaistų vartojimo būdas iš tikrųjų yra alternatyva sisteminiam, nes leidžia greitai sukurti reikiamą antimikrobinio vaisto koncentraciją infekcinio proceso židinyje, taip pat sumažinti toksinio sisteminio vaisto poveikio riziką. Tuo pačiu metu eksperimentiniai duomenys rodo, kad tik 6–10 % panaudoto antibiotiko pasiekia distalines plaučių dalis, todėl didinti antibiotikų dozes inhaliacijoms yra ne tik saugu pacientui, bet ir patartina siekiant maksimalaus terapinio poveikio. Antibiotikų įkvėpimui reikia naudoti reaktyvinius purkštuvus, taip pat specialius vaistus ir jų dozavimo formas (Tobi, Bramitob).

Profilaktiniai antibakterinio gydymo kursai, skirti lėtinei apatinių kvėpavimo takų kolonizacijai H. aeruginosa, pailgina pacientų gyvenimo trukmę. Tuo pačiu metu profilaktiniai antibakterinio gydymo kursai praktiškai neturi įtakos mikroorganizmų padermių atsparumui, o tik laiku pakeitus vartojamus vaistus. Deja, tokių kursų kaina yra gana didelė, todėl jų įgyvendinimo indikacija yra laipsniškas FVD blogėjimas.

Antibakterinis gydymas plačiai naudojamas ambulatorinėse įstaigose (namuose) dėl didelių šios taktikos privalumų:

• kryžminės infekcijos ir superinfekcijos išsivystymo rizikos nebuvimas;
• psichoemocinių problemų, atsiradusių dėl buvimo medicinos įstaigoje, pašalinimas;
• ekonominis įgyvendinamumas.

Norint įvertinti antibakterinio gydymo kurso atlikimo namuose galimybę, būtina atsižvelgti į:

• vaiko būklė;
• šeimos gyvenamoji vieta ir sąlygos;
• galimybė nuolat konsultuoti pacientą su specialistais; šeimos galimybė tinkamai pasirūpinti pacientu;
• vaiko tėvų bendravimo įgūdžių ir išsilavinimo lygis. Pagrindiniai antibakterinio gydymo profilaktinių kursų, skirtų lėtinei apatinių kvėpavimo takų kolonizacijai su H. aeruginosa, atlikimo principai;
• Kas 3 mėnesius 2 savaičių trukmės antibakterinio gydymo kursas turėtų būti skiriamas į veną leidžiant antimikrobinius vaistus;
• būtina vartoti 2-3 antimikrobinius vaistus kartu, atsižvelgiant į mikrofloros jautrumą;
• Nuolatinis antimikrobinių vaistų vartojimas inhaliaciniais tikslais.

Dažnai paūmėjus infekciniam ir uždegiminiam bronchų ir plaučių sistemos procesui, antibakterinio gydymo kursų trukmė turėtų būti padidinta iki 3 savaičių, vartojant į veną, ir (arba) sutrumpinti intervalus tarp kursų ir (arba) ciprofloksaciną vartoti per burną tarp kursų.

Jei iš skreplių išskiriama H. aeruginosa kultūra:

• Pirmojo sėjos metu 3 savaites reikia inhaliuoti kolistinu po 1 000 000 TV 2 kartus per dieną kartu su geriamuoju ciprofloksacino vartojimu 25–50 mg/kg paciento kūno svorio per parą, bendrą dozę padalijus į 2 dozes;
• pakartotinai sėjant, būtina 3 savaites inhaliuoti kolistinu po 2 000 000 TV 2 kartus per dieną kartu su geriamuoju ciprofloksacino vartojimu 25–50 mg/kg paciento kūno svorio per parą greičiu, bendrą dozę padalijus į 2 dozes;
• Daugiau nei 3 kartus per 6 mėnesius, kolistino įkvėpimas turėtų būti atliekamas 12 savaičių po 2 000 000 TV 2 kartus per dieną kartu su geriamuoju ciprofloksacino vartojimu 25–50 mg/kg paciento kūno svorio per parą, bendrą dozę dalijant į 2 dozes.

Jei po kelių mėnesių neigiamų bakteriologinio tyrimo rezultatų skrepliuose aptinkama H. aeruginosa, pacientams, kuriems anksčiau buvo atlikti antibakterinio gydymo kursai, leidžiant vaistus į veną, 12 savaičių reikia įkvėpti kolistino po 2 000 000 TV 2 kartus per dieną kartu su geriamuoju ciprofloksacino vartojimu 25–50 mg / kg paciento kūno svorio per parą, bendrą dozę padalijant į 2 dozes.

Antibakterinis gydymas, kai skrepliuose aptinkama B. cepacia

Pacientus, kurių skrepliuose aptinkama B. cepacia, reikėtų izoliuoti nuo kitų cistine fibroze sergančių pacientų, nes negalima numatyti sunkaus ir greito B. cepacia infekcijos vystymosi atvejų dėl šio patogeno atsparumo daugumai antimikrobinių vaistų.

Lengvo paūmėjimo atveju veiksmingiausi yra šie vaistai ir gydymo režimai:

Doksiciklinas vaikams nuo 12 metų ir suaugusiesiems turėtų būti vartojamas per burną po 100-200 mg vieną kartą per dieną 14 dienų.

Ko-trimoksazolas vartojamas per burną 2 kartus per dieną 14 dienų tokiu greičiu:

• vaikams nuo 6 savaičių iki 5 mėnesių – 120 mg; vaikams nuo 6 mėnesių iki 5 metų – 240 mg;
• 6–12 metų vaikai - 480 mg;
• suaugusiesiems - 960 mg.

Chloramfenikolis vartojamas per burną po 25 mg/kg paciento kūno svorio 4 kartus per dieną 14 dienų.

Ceftazidimas vartojamas inhaliacijomis po 1,0–2,0 g 2 kartus per dieną 14 dienų.

Esant stipriam B. cepacia sukelto infekcinio ir uždegiminio proceso bronchopulmoninėje sistemoje paūmėjimui, būtina vartoti 2 arba 3 antimikrobinius vaistus kartu (fluorokvinolonus, 3–4 kartos cefalosporinus, karbapenemus, chloramfenikolį).

Ceftazidimas su ciprofloksacinu leidžiamas į veną 14 dienų, paros dozę padalijant į 2 dozes, remiantis skaičiavimu:

• vaikams – 150–300 mg/kg vaiko kūno svorio per parą ceftazidimo ir 10 mg/kg ciprofloksacino per parą;
• suaugusiesiems – 6–9 g ceftazidimo ir 400 mg ciprofloksacino per parą.

Meropenemas leidžiamas į veną 14 dienų, bendrą dozę padalijant į 3 dozes, remiantis apskaičiavimu:

• vaikams – 60–120 mg/kg vaiko kūno svorio per parą;
• suaugusiesiems – 3–6 g/dieną.

Chloramfenikolis vartojamas per burną po 25 mg/kg paciento kūno svorio 4 kartus per dieną 14 dienų.

Esant kitų mikroorganizmų sukeltam paūmėjimui, antibakterinių vaistų derinys ir režimas parenkami remiantis antibiotikogramos duomenimis arba skiriami vaistai, kurie tradiciškai yra veiksmingi šioms infekcijos formoms.

Priešuždegiminė terapija

Antibakterinis gydymas lėtinei apatinių kvėpavimo takų kolonizacijai P. aeruginosa sukelia tik klinikinį pagerėjimą ir mikrobų užterštumo laipsnio sumažėjimą, tačiau neslopina per didelio paciento organizmo imuninio atsako, kuris neleidžia išnaikinti infekcijos.

Ilgalaikis sisteminių gliukokortikoidų vartojimas mažomis dozėmis padeda ne tik stabilizuoti paciento būklę, bet ir pagerinti funkcinius bei klinikinius rodiklius. Dažniausiai palaikomajam gydymui prednizolonas skiriamas po 0,3–0,5 mg/kg paciento kūno svorio per parą. Jį reikia vartoti per burną kas antrą dieną (nuolat). Vartojant inhaliacines gliukokortikoidų formas, šalutinis poveikis vystosi lėčiau ir mažesniais kiekiais.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) pasižymi gana ryškiu priešuždegiminiu poveikiu, tačiau ilgai vartojant juos dažnai išsivysto rimtos komplikacijos. Aptariama galimybė ilgai vartoti NVNU, kurie selektyviai slopina ciklooksigenazę-2 sergant cistine fibroze, tačiau jų priešuždegiminis aktyvumas yra mažesnis nei ankstesnių analogų.

Makrolidai turi ne tik antimikrobinį, bet ir priešuždegiminį bei imunomoduliacinį poveikį. Ilgai vartojant šiuos vaistus, lėtinio infekcinio ir uždegiminio proceso progresavimas bronchopulmoninėje sistemoje sergant cistine fibroze sulėtėja. Šie vaistai turėtų būti skiriami kaip pagrindinio gydymo papildymas:

• esant lėtinei apatinių kvėpavimo takų kolonizacijai su H. aeruginosa;
• su mažomis FVD vertėmis.

Šie vaistai ir gydymo būdai yra veiksmingiausi:

• Azitromicinas vartojamas per burną po 250 mg per parą 2 kartus per savaitę 6 mėnesius ar ilgiau.
• Klaritromicinas vartojamas per burną po 250 mg per parą kas antrą dieną 6 mėnesius ar ilgiau.

Pakaitinė terapija kasos egzokrininiam nepakankamumui gydyti

Visiems cistine fibroze sergantiems naujagimiams, kuriems pasireiškia žarnyno sindromo klinikiniai požymiai (49 %) arba maža elastazės-1 koncentracija išmatose, turėtų būti skiriama pakaitinė terapija mikrosferiniais kasos fermentais. Pakaitinės terapijos metu būtina stebėti:

• koprogramos rodikliai; išmatų dažnis ir pobūdis;
• mėnesinis paciento svorio padidėjimas ir augimo dinamika.

Norint atkurti tinkamą riebalų įsisavinimą, reikia naudoti labai veiksmingus kasos fermentus. Daugeliu atvejų šis taikymas leidžia kompensuoti steatorėją ir sumažinti kūno svorio deficitą nenaudojant specializuotų biologiškai aktyvių maisto papildų.

Vienas iš svarbių rodiklių, rodančių gydymo tinkamumą ir paciento būklės kompensavimą, yra svorio augimo (vaikams) ir KMI (suaugusiesiems) dinamika. Svorio deficitas išsivysto dėl:

• riebalų ir baltymų virškinimo ir absorbcijos sutrikimai, kuriuos sukelia kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas;
• nepakankamas maisto vartojimas, kai pacientai jaučiasi blogai;
• santykinai didelis energijos panaudojimo lygis dėl padidėjusios kvėpavimo organų apkrovos;
• lėtinis infekcinis ir uždegiminis procesas plaučiuose, dažnai paūmėjantis.

Pašalinus kūno masės deficitą, ligos prognozė apskritai gerokai pagerėja. Pacientai tampa aktyvesni, nori sportuoti, pagerėja jų apetitas.

Esant malabsorbcijos sindromui pacientams, sergantiems cistine fibroze, turėtų būti skiriami modernūs kasos fermentų preparatai. Šiuolaikiniai fermentų pakaitinės terapijos preparatai, plačiai naudojami medicinos praktikoje, yra mikrogranulės arba minisferos, turinčios kasos fermentų [preparato dozė dažniausiai išreiškiama lipazės aktyvumu – veikimo vienetais (AU)], padengtos ir dedamos į želatinos kapsules. Tokios dozuotos formos tirpsta tik šarminėje dvylikapirštės žarnos aplinkoje, nesuyra rūgštinėje skrandžio aplinkoje, o tai užtikrina maksimalų preparato veiksmingumą.

Fermentus reikia vartoti valgio metu dviem būdais:

• visa vaisto dozė geriama prieš pat valgį;
• Bendra dozė yra padalinta į 2 dalis – viena dalis geriama prieš valgį, kita – tarp pirmojo ir antrojo kursų.

Kasos fermentų negalima vartoti po valgio. Kapsules su mažomis, dengtomis mikrogranulėmis arba minisferomis galima atidaryti ir jų turinį išgerti kartu su nedideliu kiekiu maisto, o jei pacientas, sergantis cistine fibroze, jau yra pakankamai senas, jas galima nuryti nekramčius, neatidarant. Fermentų preparatų dozė, skirta pakaitinei egzokrininio kasos nepakankamumo terapijai, turėtų būti parenkama individualiai. Renkantis mikrosferų kasos fermentų dozę cistinei fibrozei gydyti, patartina laikytis šių rekomendacijų:

• kūdikiai turėtų vartoti apie 4000 TV 100–150 ml pieno;
• vaikams nuo vienerių metų:
• 2000–6000 U/kg vaiko kūno svorio per parą;
• 500–1000 U/kg vaiko kūno svorio prieš pagrindinį valgį (arba jo metu);
• 250–500 U/kg vaiko kūno svorio prieš (arba per) papildomus valgius.

Padidėjęs skrandžio ar kasos sulčių rūgštingumas gali lemti klinikinio fermentų pakaitinės terapijos poveikio nebuvimą (vaistų dozės, vartojamos valgio metu, viršijančios 3000 V/kg paciento kūno svorio, yra neefektyvios). Tokiu atveju mikrogranulių ar minisferų apvalkalas netirpsta dvylikapirštės ir plonosios žarnos rūgštinėje aplinkoje ir fermentas neveikia. Tokiu atveju vaistus, slopinančius druskos rūgšties sekreciją skrandžio gleivinėje, reikia vartoti ilgą laiką: histamino H2 receptorių antagonistus _arba protonų siurblio inhibitorius.

Deja, šiuolaikinė medikamentinė terapija negali visiškai pašalinti kasos nepakankamumo požymių sergant cistine fibroze; netinkama ir net pavojinga nuolat didinti fermentų dozę, jei tęsiasi tik steatorėja. Jei pakaitinė fermentų terapija neefektyvi ir ilgai išlieka ryškūs klinikiniai malabsorbcijos sindromo požymiai, būtinas išsamus papildomas tyrimas.

Kartu su kasos fermentų preparatais būtina nuolat vartoti riebaluose tirpius vitaminus (A, D, E ir K). Sergantiesiems cistine fibroze, kurie nevartoja vitaminų, dažnai išsivysto hipovitaminozė A. Mažas vitamino E kiekis plazmoje ilgą laiką gali kliniškai nepasireikšti. Vitaminas K pacientams turėtų būti skiriamas, kai atsiranda kepenų pažeidimo požymių ir ilgai vartojami antimikrobiniai vaistai. Parenkant riebaluose tirpių vitaminų paros dozę pacientams, sergantiems cistine fibroze, reikia atsižvelgti į tai, kad ji turėtų 2 ar daugiau kartų viršyti standartinę amžiaus dozę.

Rekomenduojama riebaluose tirpių vitaminų paros norma žmonėms, sergantiems cistine fibroze

Vitaminas	Amžius	Dienos dozė
A	-	5000–10 000 U
D	-	400–800 U
E	0–6 mėnesiai, 6–12 mėnesių, 1–4 metai, 4–10 metų 10 metų	25 mg 50 mg 100 mg 100–200 mg 200–400 mg
Į	0–1 metai Daugiau nei metų amžiaus	2–5 mg 5–10 mg

Genų terapija

Genų terapijos taikymo cistinės fibrozės atveju tyrimai tęsiami. Jau sukurti vektoriai, kuriuose yra nepažeistas cistinės fibrozės transmembraninio laidumo reguliatoriaus genas. Deja, tiriant šių vaistų vartojimą, pasireiškė nuo dozės priklausomas uždegiminis ir imunologinis šalutinis poveikis. Gali prireikti dar 5–10 metų, kol šie ligos gydymo metodai bus pritaikyti praktiškai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]