Vaikų cistinė fibrozė

Cistinė fibrozė yra paveldima liga, pažeidžianti egzokrinines liaukas, pirmiausia virškinamojo trakto ir kvėpavimo sistemos liaukas. Ji sukelia LOPL, egzokrininį kasos nepakankamumą ir neįprastai didelį elektrolitų kiekį prakaite. Diagnozė nustatoma atliekant prakaito tyrimus arba nustatant dvi mutacijas, sukeliančias cistinę fibrozę pacientams, kuriems pasireiškia būdingi simptomai. Cistinės fibrozės gydymas yra palaikomasis, privalomai dalyvaujant įvairių sričių medicinos specialistų gydytojams, slaugytojams, psichologams ir socialiniams darbuotojams.

TLK-10 kodas

• E84 Cistinė fibrozė.
• E84.0 Cistinė fibrozė su plaučių apraiškomis.
• E84.1 Cistinė fibrozė su žarnyno apraiškomis.
• E84.8 Cistinė fibrozė su kitomis apraiškomis.
• E84.9 Cistinė fibrozė, nepatikslinta.

Cistinės fibrozės epidemiologija

Cistinė fibrozė paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Jei abu tėvai yra heterozigotiniai nenormalaus CFTR geno atžvilgiu, tikimybė susilaukti sergančio vaiko kiekvieno nėštumo metu yra 25 %. Cistinės fibrozės dažnis yra 1 iš 10 000–12 000 naujagimių. Daugumoje Europos ir Šiaurės Amerikos šalių ja serga nuo 1:2 000 iki 1:4 000 naujagimių. Ukrainoje cistinės fibrozės paplitimas yra 1:9 000 naujagimių. Kasmet JAV – 2 000, Prancūzijoje, Anglijoje, Vokietijoje – nuo 500 iki 800, o visame pasaulyje – daugiau nei 45 000 vaikų, sergančių cistine fibroze.

CFTR (cistinės fibrozės transmembraninio laidumo reguliatoriaus) genas yra 7 chromosomos ilgojoje rankoje, q31 srityje, yra maždaug 250 000 bazių porų ilgio ir apima 27 egzonus. CFTR priklauso ATP surišančių baltymų superšeimai. Tai transmembraninis baltymas, esantis daugumos epitelio ląstelių paviršiuje, veikiantis kaip nuo cAMP priklausomas chlorido kanalas. CFTR taip pat dalyvauja kitų jonų kanalų ir membraninio pernašos reguliavime. Šiuo metu žinoma apie 1200 CFTR geno mutacijų, dažniausia mutacija yra AF508, antra pagal dažnumą – CFTR dele 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cistinės fibrozės priežastys

Cistinė fibrozė yra labiausiai paplitęs gyvenimą trumpinantis genetinis sutrikimas tarp baltųjų gyventojų. Jungtinėse Valstijose ši liga pasireiškia maždaug 1 iš 3 300 gimusiųjų baltaodžių, 1 iš 15 300 gimusiųjų juodaodžių ir 1 iš 32 000 gimusiųjų azijiečių tarpe. Patobulinus gydymą ir pailgėjus gyvenimo trukmei, 40 % pacientų yra suaugę.

Maždaug 3 % baltųjų populiacijos yra heterozigotiniai cistinės fibrozės geno, paveldimo autosominiu recesyviniu būdu, nešiotojai. Genas, atsakingas už cistinės fibrozės vystymąsi, yra lokalizuotas ilgojoje 7 chromosomos rankoje (7q). Jis koduoja membraninį baltymą, vadinamą cistinės fibrozės transmembraniniu reguliatoriumi (CFTR). Dažniausia šio geno mutacija vadinama deltaF508, o jos dažnis tarp pacientų, sergančių cistine fibroze, yra apie 70 %. Dėl šios mutacijos CFTR 508 pozicijoje prarandama viena aminorūgšties liekana – fenilalaninas. Likusius 30 % sudaro daugiau nei 1200 retesnių mutacijų. Nors tiksli CFTR funkcija nežinoma, manoma, kad jis yra cAMP priklausomo chlorido kanalo, reguliuojančio natrio ir chlorido pernašą per ląstelės membraną, dalis. Heterozigotiniai nešiotojai gali turėti nedidelių elektrolitų pernašos epitelio ląstelėse sutrikimų, tačiau klinikinių apraiškų nėra.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cistinės fibrozės simptomai

Naujagimystės laikotarpiu cistinę fibrozę lydi žarnyno nepraeinamumo ( mekonijaus žarnų nepraeinamumo ) požymiai, kai kuriais atvejais – peritonitas, susijęs su žarnyno sienelės perforacija.

Mekonijus, kurį sukelia klubinės žarnos užsikimšimas klampžiu, tirštu mekonijumi, gali būti ankstyviausia šios ligos forma ir pasireiškia 15–20 % naujagimių, sergančių cistine fibroze. Mekonijus dažnai lydi žarnos volvulus, žarnos perforacija arba atrezija, o vėliau, išskyrus retas išimtis, išsivysto kiti cistinės fibrozės simptomai. Taip pat, sergant cistine fibroze, gali pasireikšti vėlyvas mekonijaus pasišalinimas ir mekonijaus impakcinis sindromas (trumpalaikė žemo žarnyno nepraeinamumo forma, kuri išsivysto dėl vieno ar kelių tankių mekonijaus kamščių susidarymo išangėje arba storojoje žarnoje).

Kūdikiams, kuriems nepasireiškė mekonijaus žarnų nepraeinamumo požymiai, ligos pradžiai gali būti būdingas ilgesnis pradinio kūno svorio atsigavimas ir nepakankamas svorio padidėjimas 4–6 savaičių amžiaus.

Vaikams, kurie dirbtinai maitinami sojų mišiniais arba karvės pienu, dėl sutrikusios baltymų absorbcijos gali išsivystyti hipoproteinemija su edema ir anemija.

50 % pacientų, sergančių cistine fibroze, pirmieji ligos požymiai yra plaučių pažeidimai. Dažnos pasikartojančios ir lėtinės infekcijos, pasireiškiančios kosuliu ir švokštimu. Labiausiai nerimą kelia nuolatinis kosulys su sunkiai atsiskiriančiais skrepliais, dažnai lydimas vėmimo ir miego sutrikimų. Ligai progresuojant, atsitraukia tarpšonkauliniai tarpai, kvėpuojant įsijungia pagalbiniai raumenys, krūtinė tampa statinės formos, pirštai susitraukia ir atsiranda cianozė. Viršutinių kvėpavimo takų pažeidimas dažniausiai pasireiškia nosies polipoze ir lėtiniu ar pasikartojančiu sinusitu. Paaugliams gali vėluoti fizinis vystymasis, prasidėti vėlyvas brendimas ir sumažėti tolerancija fiziniam aktyvumui.

Kasos nepakankamumas kliniškai pasireiškia 85–90 % vaikų, dažniausiai ankstyvosiose stadijose, ir gali progresuoti. Klinikiniai požymiai yra dažnos, gausios, riebalinės išmatos su nemaloniu kvapu, pilvo pūtimas ir sulėtėjęs fizinis vystymasis, sumažėjęs poodinis riebalų sluoksnis ir raumenų masė, nepaisant normalaus ar padidėjusio apetito. Tiesiosios žarnos prolapsas stebimas 20 % vaikų iki 1–2 metų, kurie negauna gydymo. Taip pat gali prisijungti riebaluose tirpių vitaminų trūkumo apraiškos.

Per didelis prakaitavimas karštu oru arba karščiuojant gali sukelti hipotoninės dehidratacijos ir kraujotakos kolapso epizodus. Sauso klimato sąlygomis kūdikiams gali išsivystyti lėtinė metabolinė alkalozė. Druskos kristalų susidarymas ir sūrus odos skonis būdingi cistinei fibrozei, todėl diagnozė yra labai tikėtina.

13 metų ir vyresnių pacientų 17 % suserga 1 tipo cukriniu diabetu, o 5–6 % – daugialube tulžies cirozė su stemplės varikoziniais mazgais ir portine hipertenzija. Lėtinis arba pasikartojantis pilvo skausmas gali atsirasti dėl invaginacijos, pepsinės opos, periapendekinio absceso, pankreatito, gastroezofaginio refliukso, ezofagito, tulžies pūslės ligos arba dalinės žarnų nepraeinamumo epizodų dėl neįprastai klampių ir tirštų išmatų. Cistinės fibrozės komplikacijos taip pat yra osteopenija/osteoporozė ir protarpinė artralgija/artritas.

Cistinės fibrozės plaučių apraiškos

Paprastai plaučiai gimimo metu turi normalią histologinę struktūrą. Plaučių pažeidimą sukelia difuzinė mažo kalibro bronchų obstrukcija neįprastai tirštomis ir klampiomis išskyromis. Bronchiolitas ir kvėpavimo takų užsikimšimas mukopulentiniais kamščiais išsivysto dėl obstrukcijos ir infekcijos. Bronchų pokyčiai yra dažnesni nei parenchiminiai pažeidimai. Emfizema nėra labai ryški. Procesui progresuojant plaučiuose, bronchų sienelė sustorėja; kvėpavimo takai prisipildo pūlingų, klampių išskyrų; atsiranda atelektazės zonos; padidėja plaučių vartų limfmazgiai. Lėtinė hipoksemija sukelia plaučių arterijų raumeninio sluoksnio hipertrofiją, plaučių hipertenziją ir dešiniojo skilvelio hipertrofiją. Dauguma plaučių pokyčių gali būti uždegimo, atsirandančio dėl neutrofilų kvėpavimo takuose išsiskiriančių proteolitinių fermentų, pasekmė. Bronchoalveoliniame lavažo skystyje yra daug neutrofilų ir padidėjusi laisvos neutrofilų elastazės, DNR ir interleukino-8 koncentracija jau labai ankstyvame amžiuje.

Lėtinė plaučių liga išsivysto beveik visiems pacientams ir sukelia periodiškus paūmėjimus su infekciniu uždegimu ir progresuojančiu plaučių funkcijos blogėjimu. Ankstyvosiose stadijose pagrindinis iš kvėpavimo takų išskiriamas patogenas yra Staphylococcus aureus, tačiau ligai progresuojant, dažniausiai išskiriamas Pseudomonas aeruginosa. Mikoidinis Pseudomonas variantas stebimas tik sergant cistine fibroze. Burkholderia cepacia kolonizacija pasireiškia apie 7 % suaugusių pacientų ir gali būti susijusi su greitu plaučių funkcijos blogėjimu.

Cistinės fibrozės klasifikacija

Yra 3 cistinės fibrozės formos:

• mišrus (75–80 %);
• daugiausia plaučių (15–20 %);
• daugiausia žarnyno (5 %).

Kai kurie autoriai taip pat išskiria kepenų formą, kuriai būdinga cirozė, portalinė hipertenzija ir ascitas, izoliuotas elektrolitas (pseudo-Bartterio sindromas), mekonijus ileusas, netipinės ir latentinės cistinės fibrozės formos.

Proceso etapas ir veikla:

• remisijos fazė:
  • mažas aktyvumas;
  • vidutinis aktyvumas;
• paūmėjimo fazė:
  • bronchitas;
  • plaučių uždegimas.

Beveik visos egzokrininės liaukos yra pažeistos skirtingu laipsniu ir pasiskirstymu. Liaukos gali:

• gali išsivystyti jų šalinimo latakų spindžio užsikimšimas klampiu arba storu eozinofiliniu audiniu (kasa, žarnyno liaukos, intrahepatiniai tulžies latakai, tulžies pūslė, pažandinės liaukos);
• pastebimi histologiniai pokyčiai ir sekretų (tracheobronchinių ir Brunnerio liaukų) hiperprodukcija;
• histologinių pokyčių nebus, tačiau padidės natrio ir chloro sekrecija (prakaito, paausinės ir mažosios seilių liaukos).

Nevaisingumas pasireiškia 98 % suaugusių vyrų dėl neišsivysčiusio sėklinio latako ar kitų obstrukcinės azoospermijos formų. Moterims vaisingumas sumažėja dėl tirštų gimdos kaklelio sekretų gamybos, nors daugelis moterų, sergančių cistine fibroze, išnešioja vaisius iki termino. Tuo pačiu metu padidėja motinos komplikacijų ir priešlaikinių gimdymų dažnis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cistinės fibrozės diagnozė

Diagnozė nustatoma remiantis būdingais klinikiniais požymiais ir patvirtinama prakaito mėginiu arba nustatant dvi žinomas mutacijas, atsakingas už cistinę fibrozę. Diagnozė paprastai patvirtinama pirmaisiais gyvenimo metais arba ankstyvuoju gyvenimo laikotarpiu, tačiau maždaug 10 % pacientų diagnozė nustatoma tik paauglystėje ar jauname pilnametystėje.

Vienintelis patikimas prakaito testas yra kiekybinis pilokarpino elektroforezės testas: pilokarpinas stimuliuoja vietinį prakaitavimą; matuojamas prakaito skysčio kiekis ir nustatoma chloridų koncentracija jame. Pacientams, kuriems būdingi cistinės fibrozės klinikiniai požymiai arba kurių šeimoje yra buvę tokių atvejų, diagnozę patvirtina didesnė nei 60 mEq/l chloridų koncentracija prakaito skystyje. Pirmaisiais gyvenimo metais vaikams didesnė nei 30 mEq/l chloridų koncentracija rodo didelę cistinės fibrozės tikimybę. Klaidingai neigiami rezultatai reti (maždaug 1:1000 pacientų, sergančių cistine fibroze, chloridų kiekis prakaito skystyje yra mažesnis nei 50 mEq/l), tačiau gali būti stebimi esant edemai ir hipoproteinemijai arba esant nepakankamam prakaito skysčio kiekiui. Klaidingai teigiami rezultatai dažniausiai būna techninių klaidų rezultatas. Laikinas chloro koncentracijos prakaite padidėjimas gali pasireikšti dėl psichosocialinio deprivacijos (vaikų išnaudojimo, hiporūpybos) ir pacientams, sergantiems nervine anoreksija. Nors rezultatai yra patikimi nuo antros gyvenimo dienos, pakankamą mėginio tūrį (daugiau nei 75 mg ant filtro popieriaus arba daugiau nei 15 µl kapiliariniame mėgintuvėlyje) gali būti sunku gauti iki vaikui sukaks 3–4 savaitės. Nepaisant to, kad chloro koncentracija prakaite su amžiumi šiek tiek didėja, tyrimas išlieka patikimas suaugusiesiems.

Nedidelė dalis pacientų serga vadinamąja atipine cistine fibroze, kuri pasireiškia lėtiniu bronchitu su persistuojančiu Pseudomonas, normalia kasos funkcija ir normaliu arba viršutine normos verte prakaito chloridų kiekiu. Normali kasos funkcija stebima pacientams, turintiems 1 arba 2 „lengvas“ cistinės fibrozės geno mutacijas, o kasos nepakankamumas išsivysto tik pacientams, turintiems 2 „sunkias“ mutacijas. Genų diagnostika indikuotina pacientams, kuriems yra cistinės fibrozės klinikinis vaizdas, kai prakaito chloridų kiekis yra normalus arba viršutinė normos vertė.

Pacientams, kuriems nustatytas vienas ar keli cistinei fibrozei būdingi fenotipiniai požymiai, arba esant cistinei fibrozei broliams ir seserims, diagnozę taip pat galima patvirtinti nustatant 2 žinomas cistinės fibrozės geno mutacijas.

Pacientams, sergantiems cistine fibroze, nosyje gali būti nustatytas padidėjęs transepitelinis potencialo skirtumas dėl padidėjusios natrio reabsorbcijos epitelyje, kuris yra santykinai nelaidus chloridams. Šis atradimas gali būti diagnostiškai reikšmingas, kai chloridų koncentracija prakaite yra normali arba ties viršutine normos riba ir kai nenustatytos dvi cistinės fibrozės geno mutacijos.

Kūdikiams, sergantiems cistine fibroze, padidėja imunoreaktyvaus tripsino koncentracija serume. Šio fermento koncentracijos nustatymas kartu su genų diagnostika ir prakaito tyrimais yra naujagimių atrankinės patikros programų, vykdomų daugelyje pasaulio šalių, pagrindas.

Poroms, kuriose abu partneriai yra cistinės fibrozės nešiotojai (dažniausiai nustatoma gimimo metu arba per priešgimdyvinę patikros programas), gali būti atliekami genų tyrimai, siekiant atlikti preimplantacinę arba prenatalinę diagnozę. Dabar Jungtinėse Amerikos Valstijose rekomenduojama, kad cistinės fibrozės genų nešiotojų patikra būtų atliekama reguliariai kaip priešgimdyvinės arba prenatalinės akušerijos programų dalis. Taip pat vaisiaus ultragarso metu gali būti matoma echogeninė (hiperechogeninė) žarnynas, rodantis padidėjusią cistinės fibrozės riziką; tokiais atvejais reikėtų pasiūlyti atlikti genų tyrimus.

Pacientams, sergantiems kasos nepakankamumu, dvylikapirštės žarnos turinys yra neįprastai klampus, fermentų aktyvumas nėra arba yra labai sumažėjęs, o HCO3 koncentracija yra sumažėjusi; tripsino ir chimotripsino išmatose nėra arba jų yra labai sumažėję. Sekretino-pankreozimino stimuliacijos testas yra auksinis standartas egzokrininei kasos funkcijai įvertinti; tačiau tai invazinis, techniškai sudėtingas testas. Neinvazinis, netiesioginis kasos funkcijos įvertinimas atliekamas matuojant 72 valandų išmatų riebalų išsiskyrimą arba nustatant žmogaus kasos elastazės koncentraciją išmatose. Pastarasis testas yra patikimas net ir esant egzogeniniams kasos fermentams. Apie 40 % vyresnio amžiaus pacientų, sergančių cistine fibroze, išsivysto sutrikęs gliukozės tolerancija, būdinga cukriniam diabetui; sutrikęs gliukozės tolerancija išsivysto dėl sumažėjusios arba uždelstos insulino sekrecijos, o nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas išsivysto 17 % pacientų.

Krūtinės ląstos rentgenograma ir didelės skiriamosios gebos KT ankstyvosiose stadijose gali parodyti bronchų sienelės hiperinfliaciją ir sustorėjimą. Vėliau atsiranda infiltracijos, atelektazės ir plaučių vartų limfmazgių reakcijos sritys. Ligai progresuojant, išsivysto segmentinė arba lobarinė atelektazė, cistų susidarymas, bronchektazė, plaučių arterijos ir dešiniojo skilvelio padidėjimas. Būdingi išsišakoję ir pirštų formos neskaidrumai, atspindintys gleivių kaupimąsi išsiplėtusiuose bronchuose. Beveik visais atvejais rentgenograma ir KT rodo prienosinių ančių neskaidrumą.

Plaučių funkcijos tyrimai rodo hipoksemiją; sumažėjusį forsuotą gyvybinę talpą (FVC), forsuotą iškvėpimo tūrį per 1 sekundę (FEV1), vidutinį iškvėpimo srauto greitį nuo 25 iki 75 % (MEF25–75), FEV1/FVC santykį – Tiffeneau indeksą; padidėjusį liekamąjį plaučių tūrį (RVL) ir liekamojo tūrio bei bendro plaučių tūrio santykį. 50 % pacientų pasireiškia grįžtamosios kvėpavimo takų obstrukcijos požymiai – funkcinių rodiklių pagerėjimas įkvėpus bronchus plečiančio aerozolio.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Cistinės fibrozės gydymas

Privalomą ir intensyvią terapiją turėtų skirti patyręs specialistas, dirbantis komandoje su kitais gydytojais, slaugytojais, dietologais, kineziterapeutais, konsultantais, vaistininkais ir socialiniais darbuotojais. Terapijos tikslai – palaikyti tinkamą mitybos būklę, užkirsti kelią plaučių ir kitoms komplikacijoms arba jas agresyviai gydyti, šviesti apie fizinio aktyvumo poreikį ir teikti tinkamą psichosocialinę pagalbą. Tinkamai padedant, dauguma pacientų gali gyventi jų amžiui tinkamą gyvenimą namuose ir mokykloje. Nepaisant didžiulio iššūkių skaičiaus, cistine fibroze sergančių pacientų profesinė sėkmė yra įspūdinga.

Plaučių problemų gydymas sutelktas į kvėpavimo takų obstrukcijos prevenciją ir kvėpavimo takų infekcijų prevenciją bei kontrolę. Infekcijų prevencija apima imuniteto nuo kokliušo, Haemophilus influenzae, vėjaraupių, Streptococcus pneumoniae ir tymų palaikymą bei kasmetinę vakcinaciją nuo gripo. Pacientams, kurie kontaktavo su gripu sergančiu asmeniu, profilaktiškai skiriamas neuraminidazės inhibitorius. Įrodyta, kad palivizumabas yra saugus respiracinio sincitinio viruso infekcijos profilaktikai vaikams, sergantiems cistine fibroze, tačiau jo veiksmingumas nebuvo įrodytas.

Pasireiškus pirmiesiems plaučių pažeidimo požymiams, rekomenduojama taikyti kineziterapijos procedūras, įskaitant posturalinį drenažą, perkusiją, vibracinį masažą ir kosulio palengvinimą. Vyresnio amžiaus pacientams gali būti veiksmingi alternatyvūs kvėpavimo takų valymo metodai, tokie kaip aktyvus kvėpavimas, autogeninis drenažas, teigiamą iškvėpimo slėgį sukuriantys prietaisai ir aukšto dažnio krūtinės ląstos paspaudimai naudojant liemenę. Esant grįžtamajai bronchų obstrukcijai, bronchus plečiantys vaistai gali būti vartojami per burną arba pripučiami, o gliukokortikoidai – įkvepiami. O2 terapija skirta pacientams, sergantiems sunkiu kvėpavimo nepakankamumu ir hipoksemija.

Mechaninė ventiliacija paprastai nerekomenduojama esant lėtiniam kvėpavimo nepakankamumui. Ją reikėtų taikyti tik pacientams, kurių pradiniai parametrai yra geri ir kuriems išsivysto ūminės grįžtamos plaučių komplikacijos, kuriems atliekama plaučių operacija arba kuriems ruošiamasi plaučių transplantacijai. Taip pat galima taikyti neinvazinius teigiamo iškvėpimo srauto metodus, tiek per nosį, tiek per kaukę. Nereikėtų naudoti pertraukiamų teigiamo kvėpavimo takų slėgio prietaisų dėl pneumotorakso rizikos. Plačiai naudojami geriamieji atsikosėjimą lengvinantys vaistai, tačiau yra mažai įrodymų, patvirtinančių jų veiksmingumą. Rekomenduojama nevartoti kosulį slopinančių vaistų. Nustatyta, kad ilgalaikis kasdienis dornazės alfa (rekombinantinės žmogaus deoksiribonukleazės) vartojimas sumažina plaučių funkcijos blogėjimo greitį ir sunkių kvėpavimo takų paūmėjimų dažnį.

Pneumotoraksą galima gydyti drenuojant pleuros ertmę per torakostomiją. Atvira torakotomija arba torakoskopija su pūslių rezekcija ir pleuros paviršių valymu tamponu yra veiksminga pasikartojančio pneumotorakso gydymui.

Masinis arba pasikartojantis hemoptizė gydoma embolizuojant pažeistas bronchų arterijas.

Geriamieji gliukokortikoidai skirti kūdikiams, sergantiems užsitęsusiu bronchiolitu, ir pacientams, sergantiems refrakteriniu bronchų spazmu, alergine bronchopulmonine aspergilioze ir uždegiminėmis komplikacijomis (artritu, vaskulitu). Ilgalaikis gliukokortikoidų vartojimas pakaitomis gali sulėtinti plaučių funkcijos blogėjimą; tačiau dėl komplikacijų, susijusių su gliukokortikoidų terapija, jo nerekomenduojama vartoti įprastai. Pacientus, vartojančius gliukokortikoidus, reikia reguliariai tikrinti, ar nėra angliavandenių apykaitos sutrikimų ir tiesinio augimo sulėtėjimo požymių.

Ibuprofenas, vartojamas keletą metų doze, kurios pakanka maksimaliai koncentracijai plazmoje pasiekti nuo 50 iki 100 μg/ml, sulėtina plaučių funkcijos blogėjimą, ypač 5–13 metų vaikams. Dozė turi būti parenkama individualiai, remiantis farmakokinetikos tyrimais.

Antibiotikai bakterinėms kvėpavimo takų infekcijoms gydyti turėtų būti skiriami remiantis pasėlio ir jautrumo duomenimis, ir pacientui pasireiškiant atitinkamomis klinikinėmis apraiškomis. Stafilokokinėms infekcijoms gydyti pasirinktini vaistai yra penicilinazei atsparūs penicilinai (kloksacilinas arba dikloksacilinas) arba cefalosporinai (cefaleksinas). Eritromicinas, amoksicilinas-klavulanatas, ampicilinas, tetraciklinas, trimetoprimas-sulfametoksazolas arba retai chloramfenikolis gali būti vartojami atskirai arba kartu ilgalaikiam ambulatoriniam įvairių patogenų sukeltų infekcijų gydymui. Fluorchinolonai yra veiksmingi prieš jautrias Pseudomonas padermes ir buvo saugiai naudojami mažiems vaikams. Esant sunkiam paūmėjimui, ypač kai kolonizuojasi Pseudomonas, rekomenduojama vartoti parenteralinius antibiotikus, dėl kurių dažnai reikia hospitalizuoti, nors atrinkti, kruopščiai atrinkti pacientai gali būti gydomi namuose. Į veną leidžiami aminoglikozidų (tobramicino, gentamicino) ir penicilinų, turinčių antipseudomoninį poveikį, deriniai. Įprasta pradinė tobramicino arba gentamicino dozė yra 2,5–3,5 mg/kg 3 kartus per parą, tačiau norint pasiekti priimtiną koncentraciją kraujyje [didžiausia koncentracija 8–10 μg/ml (11–17 μmol/l), mažiausia mažesnė nei 2 μg/ml (mažesnė nei 4 μmol/l)], gali prireikti didelių dozių (3,5–4 mg/kg 3 kartus per parą]. Tobramicinas taip pat veiksmingas ir saugus, vartojamas vieną kartą per parą (10–12 mg/kg). Dėl padidėjusios kai kurių penicilinų ekskrecijos per inkstus, norint pasiekti terapinę koncentraciją, gali prireikti didesnių dozių. Plaučių infekcijų gydymo tikslas – pakankamas klinikinės būklės pagerėjimas, todėl ilgalaikis antibakterinių vaistų vartojimas nebūtinas. Tačiau pacientams, sergantiems Pseudomonas kolonizacija, gali būti naudingas ilgalaikis gydymas antibiotikais. Pasirinktiems pacientams tobramicino aerozolinis vartojimas mėnesiniais kursais ir azitromicino vartojimas per burną 3 kartus per savaitę gali būti veiksmingi plaučių funkcijai pagerinti arba stabilizuoti ir paūmėjimų dažniui sumažinti.

Simptominiams pacientams, kolonizuotiems Pseudomonas, antibakterinio gydymo tikslas yra pagerinti klinikinius parametrus ir galbūt sumažinti organizmų skaičių kvėpavimo takuose. Pseudomonas išnaikinti neįmanoma. Tačiau įrodyta, kad ankstyvas antibakterinis gydymas pirminės kvėpavimo takų kolonizacijos nemukoidinėmis Pseudomonas metu gali būti veiksmingas tam tikrą laiką išnaikinant organizmą. Gydymo režimai skiriasi, tačiau paprastai juos sudaro inhaliuojamas tobramicinas arba kolistinas, dažnai kartu su geriamuoju fluorokvinolonu.

Pacientams, kuriems yra kliniškai akivaizdus dešiniojo skilvelio nepakankamumas, reikia skirti diuretikų, deguonies ir riboti druskos vartojimą.

Naujagimių žarnyno nepraeinamumą kartais galima palengvinti klizmomis su hiperosmoliarine arba izoosmoliarine radiokontrastine medžiaga; kitais atvejais gali prireikti chirurginės intervencijos su enterostomija, kad būtų pašalintas klampus mekonijus iš žarnyno spindžio. Po naujagimių laikotarpio dalinės žarnyno nepraeinamumo epizodus (distalinį žarnyno nepraeinamumo sindromą) galima gydyti klizmomis su hiperosmoliarine arba izoosmoliarine radiokontrastine medžiaga arba acetilcisteinu, arba geriamuoju subalansuotu žarnyno plovimo tirpalu. Tokiems epizodams išvengti galima vartoti laktuliozę arba natrio dioktilo sulfosukcinatą.

Kasos fermentų pakaitinė terapija turėtų būti skiriama su kiekvienu pagrindiniu ir mažesniu valgiu. Veiksmingiausi fermentų preparatai turi kasos lipazės pH jautriose, enterinėje dengtoje mikrosferose arba mikrotabletėse. Kūdikiams iki vienerių metų amžiaus skiriama 1000–2000 V lipazės kiekvienam 120 ml mišinio arba kiekvienam žindymui. Po vienerių metų dozė apskaičiuojama pagal 1 kg kūno svorio, pradedant nuo 1000 V lipazės/(kg valgio metu) vaikams iki 4 metų ir 500 V lipazės/(kg valgio metu) vaikams, vyresniems nei 4 metų. Paprastai pusė standartinės dozės skiriama su lengvu valgiu (užkandžiu). Reikėtų vengti dozių, viršijančių 2500 V lipazės/(kg valgio metu) arba 10 000 V lipazės/(kg per parą), nes didelės fermentų dozės buvo susijusios su fibrozinės kolonopatijos išsivystymu. Pacientams, kuriems reikia didelio fermentų kiekio, H2 blokatorių arba protonų siurblio inhibitorių vartojimas gali pagerinti fermentų efektyvumą.

Dietos terapija apima pakankamai kalorijų ir baltymų, kad būtų užtikrintas normalus augimas – 30–50 % daugiau nei įprastos amžiaus normos, o riebalų suvartojimas turėtų būti normalus arba padidintas, siekiant padidinti maisto kalorijų kiekį; multivitaminų, kurių dozės yra dvigubai didesnės už amžiaus normas; papildomo vitamino E vandenyje tirpaus pavidalo; papildomos druskos temperatūros streso ir padidėjusio prakaitavimo laikotarpiais. Pirmaisiais gyvenimo metais vaikams, vartojantiems plataus spektro antibiotikus, ir pacientams, sergantiems kepenų pažeidimais ir hemoptize, papildomai turėtų būti skiriamas vitaminas K. Vaikams, sergantiems sunkiu kasos nepakankamumu, vietoj įprastų modifikuotų karvės pieno pagrindu pagamintų mišinių reikėtų maitinti baltymų hidrolizės mišiniais, kurių sudėtyje yra vidutinės grandinės trigliceridų. Gliukozės polimerai ir vidutinės grandinės trigliceridai gali būti naudojami kalorijų suvartojimui padidinti. Pacientams, kuriems nepavyksta palaikyti tinkamos mitybos, enterinis maitinimas per nazogastrinį vamzdelį, gastrostomą arba jejunostomiją gali atkurti normalų augimą ir stabilizuoti plaučių funkciją. Apetito stimuliatorių ir (arba) androgenų vartojimas nebuvo veiksmingas ir nerekomenduojamas.

Chirurginis gydymas gali būti nurodytas esant lokalizuotoms bronchektazėms ar atelektazėms, kurios nereaguoja į konservatyvų gydymą, nosies polipams, lėtiniam sinusitui, kraujavimui iš stemplės varikozinių venų sergant portine hipertenzija, tulžies pūslės ligai ir žarnyno nepraeinamumui dėl volvuliacijos ar invaginacijos, kurio negalima gydyti konservatyviai. Kepenų transplantacija sėkmingai atliekama pacientams, sergantiems terminaliniu kepenų nepakankamumu. Dvišalė lavonų plaučių transplantacija ir gyvo donoro plaučių skilties transplantacija sėkmingai atliekama pacientams, sergantiems sunkia plaučių širdies liga.

Cistine fibroze sergančių pacientų priežiūra ir valdymas gyvenimo pabaigoje. Pacientas ir jo šeima nusipelno konfidencialaus pokalbio apie prognozę ir pageidaujamą priežiūrą bei gydymą, ypač turint omenyje, kad paciento rezervai vis labiau riboti. Dauguma pacientų, sergančių cistine fibroze gyvenimo pabaigoje, yra vėlyvoje paauglystėje ir ankstyvame pilnametystėje, todėl patys atsakingi už savo pasirinkimus. Todėl jie turėtų žinoti, kas lieka rezerve ir ką galima padaryti. Gerbiant cistine fibroze sergantį pacientą, reikia užtikrinti, kad jis ar ji turėtų informacijos ir galimybę priimti gyvenimo sprendimus, įskaitant palaikymą, kuris padėtų nuspręsti, kaip ir kada mirti. Transplantacija dažnai yra diskusijų objektas. Svarstydami transplantaciją, pacientai turi pasverti ilgesnio gyvenimo su transplantacija naudą, palyginti su transplantacijos gavimo neapibrėžtumu ir nuolatiniu (bet kitokiu) gyvenimo su persodintu organu iššūkiu.

Pacientams, kurių būklė blogėja, reikia aptarti mirties galimybę. Pacientai ir jų šeimos turi žinoti, kad mirtis dažnai įvyksta tyliai, be sunkių simptomų. Prireikus, siekiant užtikrinti ramią mirtį, turėtų būti pasiūlyta paliatyvioji pagalba, įskaitant tinkamą sedaciją. Viena iš galimybių – pacientui apsvarstyti galimybę prireikus dalyvauti trumpalaikiame visiškai agresyvaus gydymo tyrime, tačiau iš anksto aptarti parametrus, kurie lemtų poreikį nutraukti gydymą ir susitaikyti su mirtimi.

Kokia yra cistinės fibrozės prognozė?

Cistinę fibrozę ir jos klinikinę eigą daugiausia lemia plaučių pažeidimo mastas. Šis pažeidimas yra negrįžtamas, sukeliantis silpnumą ir galiausiai mirtį, dažniausiai dėl kvėpavimo nepakankamumo ir plaučių širdies derinio. Per pastaruosius 5 dešimtmečius prognozė gerokai pagerėjo, daugiausia dėl agresyvaus gydymo, kuris buvo taikomas dar prieš išsivystant negrįžtamam plaučių pažeidimui. Vidutinė gyvenimo trukmė Jungtinėse Valstijose yra 35 metai. Pacientų, nesergančių kasos nepakankamumu, gyvenimo trukmė yra ilgesnė. Moteriška lytis, ankstyva kolonizacija mukoidinėmis Pseudomonas bakterijomis, plaučių pažeidimas atvykimo metu, rūkymas ir kvėpavimo takų hiperreaktyvumas yra susiję su šiek tiek blogesne prognoze. Pagal amžių ir lytį pakoreguotas FEV1 yra geriausias mirtingumo prognozavimo rodiklis.