Kaip gydoma jaunatvinė sisteminė sklerodermija?

Nemedikamentinis sisteminės sklerodermijos gydymas

Pacientams skiriama kineziterapija, masažas ir mankštos terapija, kurios padeda palaikyti raumenų ir kaulų sistemos funkcinius gebėjimus, stiprina raumenis, plečia sąnarių judesių amplitudę ir neleidžia vystytis lenkimo kontraktūroms.

Sisteminės sklerodermijos gydymas vaistais

Kaip pagrindinė terapija naudojami gliukokortikosteroidai, citostatikai ir antifibrotiniai vaistai.

Gliukokortikosteroidų poveikį turintys vaistai

Esant klinikiniams ir laboratoriniams uždegiminio ir imunologinio aktyvumo požymiams ankstyvoje sisteminės sklerodermijos fazėje, skiriami gliukokortikosteroidai – prednizolonas arba metilprednizolonas, kurių vidutinė dozė yra 15–30 mg per parą, o vėliau, pasiekus terapinį poveikį, jų dozė mažinama ir visiškai nutraukiama. Gliukokortikosteroidai padeda stabilizuoti odos procesus, palengvina artrito, aktyvaus miozito, serozito, alveolito apraiškas. Sergant sunkia fibroze, vėlyvoje ligos stadijoje gliukokortikosteroidai yra ne tik neveiksmingi, bet ir sustiprina sklerozinius procesus.

Yra pavienių pranešimų apie pulsinės terapijos gliukokortikosteroidais veiksmingumą sisteminės sklerodermijos atveju gydant plaučių kraujagyslių ligos sukeltą plaučių hipertenziją, kai nėra trombozės ir intersticinio audinio pažeidimo.

Citotoksiniai vaistai

Ciklofosfamidas yra citotoksinis vaistas iš alkilinančiųjų medžiagų grupės, pasirinktas vaistas gydant intersticinę plaučių ligą, difuzinę jaunatvinės sisteminės sklerodermijos formą su sparčiai progresuojančia eiga.

Buvo pasiūlyti įvairūs ciklofosfamido vartojimo suaugusiesiems režimai, kurių veiksmingumas įrodytas retrospektyviniais tyrimais.

• Impulsinė terapija (vaisto įvedimas į veną megadozėmis): kartą per mėnesį 6 mėnesius, vėliau, kai plaučių funkcijos tyrimų dinamika teigiama, – kartą per 2 mėnesius, jei teigiama dinamika išlieka – kartą per 3 mėnesius.
• Ciklofosfamido vartojimas derinamas su kasdieniu geriamųjų gliukokortikosteroidų vartojimu 0,5–0,8 mg/kg doze 8 savaites, vėliau dozė sumažinama iki 0,3 mg/kg 12–18 mėnesių; pulsinės terapijos ciklofosfamidu trukmė yra mažiausiai 2 metai.
• Ciklofosfamidas, vartojamas 750 mg doze (į veną lašinant) kartu su metilprednizolonu, kurio dozė yra 125 mg per infuziją, skiriamas kartą per 3 savaites 6 mėnesius.
• Ciklofosfamidas, vartojamas per burną 1-2 mg/kg per parą, kartu su prednizolonu, vartojamu per burną 40 mg/parą kas antrą dieną, yra pripažintas perspektyviu metodu gydant pradines intersticinės plaučių ligos stadijas sergant sistemine sklerodermija.

Abu ciklofosfamido pulsinės terapijos režimai yra susiję su sunkiais šalutiniais poveikiais: leukopenija, anemija, hepatotoksiniu poveikiu, hemoraginiu cistitu, plaukų slinkimu, pykinimu, vėmimu.

Metotreksatas veiksmingas gydant ankstyvą (<3 metai nuo ligos pradžios) difuzinę sisteminę sklerodermiją, kai vaistas leidžiamas po oda ir vartojamas per burną. Metotreksatas skirtas esant sunkiam sąnarių ir raumenų pažeidimui, periartikulinėms kontraktūroms ir išplitusiems odos pažeidimams. Jis neveikia visceralinių pažeidimų. Metotreksatas skiriamas 10 mg/m2 doze ^kartą per savaitę kartu su folio rūgštimi standartine doze (kasdien, išskyrus metotreksato vartojimo dieną).

Iš pradžių gydymas metotreksatu derinamas su gliukokortikosteroidais, kurių dozė yra 0,5 mg/kg per parą 6–8 savaites, vėliau dozė sumažinama iki palaikomosios 0,1–0,25 mg/kg dozės 12–18 mėnesių, o vėliau visiškai nutraukiama. Metotreksatą reikia skirti atsargiai vaikams, sergantiems lėtinėmis infekcijos židiniais, o vaisto vartojimą laikinai nutraukti, jei atsiranda gretutinių ligų. Gydymas metotreksatu atliekamas mažiausiai 2 metus. Būtina stebėti gydymo saugumą, kas ketvirtį stebint hemogramą ir biocheminius kepenų funkcijos parametrus.

Yra įrodymų, kad metotreksatas yra veiksmingesnis vaikams, vartojamas didelėmis dozėmis – 20–25 mg/m2 ^per savaitę į raumenis arba po oda.

Ciklosporinas vartojamas sisteminei sklerodermijai gydyti, tačiau galimas nefrotoksinis poveikis riboja platų vaisto vartojimą klinikinėje praktikoje, nes reikia atidžiai stebėti inkstų funkciją ir kraujospūdį.

Ciklosporinas, vartojamas 2–3 mg per parą doze, teigiamai veikia odos pokyčius sergant sistemine sklerodermija, nepaveikdamas vidaus organų būklės.

Yra pavienių pranešimų apie ciklosporino veiksmingumą gydant progresuojančią intersticinę plaučių ligą sisteminės sklerozės atveju, kai ciklofosfamidas yra neveiksmingas.

Azatioprinas kartu su mažomis gliukokortikosteroidų dozėmis gali būti vartojamas sisteminės sklerozės intersticinės plaučių ligos gydymui, dėl to stabilizuojasi plaučių funkcija ir pagerėja sistemine skleroze sergančių pacientų būklė. Tai buvo įrodyta bandomųjų tyrimų metu.

Antifibrozinis sisteminės sklerodermijos gydymas

Penicilaminas yra plačiausiai vartojamas šios grupės vaistas sisteminės sklerodermijos gydymui. Jis sutrikdo kolageno sintezę, skaido kryžminius ryšius tarp naujai susidariusių tropokolageno molekulių, skatina jo pašalinimą iš organizmo ir slopina fibroblastų funkciją. Iš pradžių vaistas skiriamas mažomis dozėmis, vidutiniškai 3 mg/kg per parą, o jei gerai toleruojamas, dozė palaipsniui didinama iki 8-10 mg/kg per parą (250-375 mg/parą), kurią pacientas vartoja 3-5 metus. Penicilamino antifibrozinis poveikis pasireiškia lėtai, ryškus klinikinis poveikis pastebimas praėjus 6 mėnesiams nuo gydymo pradžios. Esant sparčiai progresuojančiai sklerodermijai, difuzinei odos induracijai ir vidaus organų fibrozei, penicilaminas derinamas su gliukokortikosteroidais 0,5 g/kg doze 8 savaites. Vėliau gliukokortikosteroidų dozė palaipsniui mažinama, kol visiškai nutraukiama po 12-18 mėnesių.

Didelės dozės penicilamino gydymo nauda nebuvo patvirtinta. Vidutinėmis dozėmis vartojamas vaistas paprastai yra gerai toleruojamas pacientų, tačiau jei atsiranda šalutinis poveikis (dispepsiniai sutrikimai, aftinis stomatitas, odos bėrimai, nefropatija, eozinofilija, citopenija ir kt.), būtina sumažinti dozę arba nutraukti jo vartojimą.

Kiti vaistai

Kolchicino, taip pat a- ir g-interferonų, kurie anksčiau buvo vartojami kaip antifibrotiniai vaistai, veiksmingumas atviruose tyrimuose nebuvo patvirtintas, todėl jų negalima rekomenduoti vartoti.

Mikrocirkuliacijos sutrikimų korekcija

Vartojami įvairių grupių vaistai – kraujagysles plečiantys vaistai, dezagregantai, prireikus – antikoaguliantai. Vartojimo indikacijos – Raynaudo sindromas ir jo komplikacijos (išemija, nekrozė), plaučių, inkstų hipertenzija.

• Kalcio kanalų blokatoriai vidutiniškai, bet patikimai sumažina kraujagyslių spazmų priepuolių dažnį ir sunkumą. Kalcio kanalų blokatorių dozė vaikams parenkama atsižvelgiant į individualų vaiko toleravimą, amžių ir svorį. Trumpai veikiantys vaistai – nifedipinas, ilgai veikiantys vaistai – nifedipinas (corinfar retard), amlodipinas (norvasc), kurių paskyrimas yra pageidautinas.
• Angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai – kaptoprilis, enalaprilis – skiriami pacientams, sergantiems tikra inkstų sklerodermija, lydima sunkios vazokonstrikcijos ir arterinės hipertenzijos. Suaugusiesiems kaptoprilis vartojamas po 12,5–50 mg 3 kartus per parą, enalaprilis – po 10–40 mg per parą.
• Selektyvus serotonino reabsorbcijos inhibitorius ketanserinas, vartojamas 60–120 mg/d. doze, placebu kontroliuojamuose tyrimuose su suaugusiaisiais parodė veiksmingumą gydant Raynaud sindromą.
• Angiotenzino II receptorių antagonistai – losartanas 25–100 mg per parą. Bandomojo tyrimo metu buvo lyginamas losartano (50 mg/parą) ir nifedipino (40 mg/parą) veiksmingumas 12 savaičių gydant antrinį Raynaud sindromą sergant sistemine sklerodermija. Be to, gydant losartanu, pastebėtas mažesnis vazospazmo priepuolių sunkumas nei gydant nifedipinu, o priepuolių dažnio sumažėjimas pastebėtas tik gydant losartanu. Jis vartojamas ilgalaikiam gydymui.
• Simpatolitikai, ypač prazosinas, suteikia laikiną poveikį, kuris išnyksta po kelių savaičių.
• Klinikinėje praktikoje pentoksifilinas (Trental) plačiai vartojamas didelėmis dozėmis (suaugusiesiems – iki 400 mg 3 kartus per dieną), tačiau kontroliuojamų tyrimų, kuriuose būtų įvertinti jo vartojimo rezultatai, nėra.

Mažos molekulinės masės heparinai vartojami sunkiam Raynaudo sindromui gydyti. Poveikis pasireiškia po 4 savaičių gydymo.

Pastaraisiais metais sistemine sklerodermija sergantiems pacientams sunkioms išeminėms komplikacijoms gydyti vartojamas sintetinis prostaglandino E1 analogas alprostadilis (į veną 0,1–0,4 mcg/kg per min.) ir iloprostas (į veną 0,5–2 ng/kg per min.), kuris leidžia greitai pagerinti pacientų būklę. Gydymo kursą sudaro vidutiniškai 7–10 infuzijų.

Vietinis sisteminės sklerodermijos gydymas

Išoriškai pažeistas odos vietas tepkite 20–30 % dimetilsulfoksido tirpalu, pridedant kraujagysles plečiančių ir priešuždegiminių vaistų. Vaistams skirti naudojama fonoforezė. Tepkite tepalus, kurių sudėtyje yra kortikosteroidų – metilprednizolono aceponato (advantan), mometazono (elokomo); vazotropinius vaistus – heparino tepalą, trokserutiną (troksevaziną); audinius trofiškai gerinančius vaistus – chondroitino sulfatą (chondroksidą), aktoveginą, solkoserilį, kontraktubeksą ir kt.

Sisteminės sklerodermijos chirurginis gydymas

Chirurginis gydymas vaikams praktiškai nenaudojamas.

Indikacijos specialisto konsultacijai

Jei sklerodermijos pažeidimai yra lokalizuoti ant galvos ir veido, pacientams reikia pasikonsultuoti su oftalmologu (tyrimas plyšine lempa) ir neurologu.

Indikacijos hospitalizacijai

• Naujai diagnozuota jaunatvinė sisteminė sklerodermija, skirta išsamiam ištyrimui ir gydymo parinkimui.
• Poreikis stebėti vaiko būklę ir kontroliuoti gydymą, įvertinti jo veiksmingumą ir toleravimą.
• Ligos progresavimo požymių atsiradimas ir gydymo koregavimo poreikis.

Prognozė

Sistemine sklerodermija sergančių vaikų gyvenimo prognozė yra žymiai palankesnė nei suaugusiųjų. Sistemine sklerodermija sergančių vaikų iki 14 metų mirtingumas yra tik 0,04 iš 1 000 000 gyventojų per metus. Sistemine sklerodermija sergančių vaikų penkerių metų išgyvenamumas yra 95 %. Mirties priežastys – progresuojantis širdies ir plaučių nepakankamumas, sklerodermijos sukelta inkstų krizė. Galimi ryškūs kosmetiniai defektai, pacientų negalia dėl raumenų ir kaulų sistemos disfunkcijos bei visceralinių pažeidimų išsivystymas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]