Kaip gydoma talasemija?

Transfuzijos terapija

Indikacijos transfuzijos terapijos pradžiai:

• pagrindinė β-talasemijos forma, hemoglobinopatija H, kai hemoglobino kiekis mažesnis nei 70 g/l;
• tarpinės ir pagrindinės β-talasemijos formos, hemoglobinopatija H, kai hemoglobino kiekis yra 70–90 g/l, su ryškiu fizinio vystymosi atsilikimu, kaulų pokyčiais ir reikšmingu blužnies padidėjimu.

Eritrocitų perpylimas sergant talasemija yra būtinas norint palaikyti apie 120 g/l hemoglobino kiekį, kuris apsaugo nuo antrinio hipersplenizmo, skeleto kaulų deformacijos ir hipervolemijos išsivystymo dėl neefektyvios eritropoezės slopinimo. Intervalas tarp perpylimų yra vidutiniškai 2–6 savaitės ir priklauso nuo paciento gebėjimo lankytis klinikoje tam tikru dažnumu, taip pat nuo turimų eritrocitų kiekio.

Nesant gretutinių ligų, hemoglobino koncentracijos mažėjimo greitis po transfuzijos yra maždaug 10 g/l per savaitę. Perpilamų eritrocitų tūris nustatomas priklausomai nuo intervalo tarp transfuzijų ir turimų eritrocitų koncentracijos.

Vidutiniškai norint padidinti paciento hemoglobino kiekį 10 g/l, reikia 3 ml eritrocitų vienam paciento kūno svorio kilogramui, kai eritrocitų Ht yra 70 %. Geležis organizme kaupiasi lėčiausiai, kai hemoglobino kiekis prieš transfuziją yra 90–100 g/l, o intervalai tarp transfuzijų viršija 2 savaites.

Chelatinė terapija antriniam (po transfuzijos) geležies pertekliui gydyti

Geležies perteklių galima įvertinti pagal perpiltų raudonųjų kraujo kūnelių kiekį, transferino įsotinimą geležimi arba SF lygį. Šie parametrai koreliuoja tiek su bendromis organizmo geležies atsargomis, tiek su geležies kiekiu kepenyse (tiesioginis geležies kiekio matavimas kepenų biopsijos sausojoje medžiagoje atominės absorbcijos spektrometrijos metodu). Pacientai, sergantys didele β-thal forma, per metus gauna vidutiniškai 165 (140) mg raudonųjų kraujo kūnelių masės/kg, o tai atitinka 180 (160) mg Fe/kg per metus arba 0,49 (0,44) mg Fe/kg per parą (splenektomizuotų pacientų vertės pateiktos skliausteliuose). Geležies perteklius kaupiasi fagocitinės makrofagų sistemos ląstelėse, jų talpa yra apie 10–15 g geležies; tada geležis nusėda visuose parenchiminiuose organuose ir odoje, todėl atsiranda gyvybei pavojingų komplikacijų:

• kepenų cirozė;
• kardiomiopatija;
• cukrinis diabetas;
• hipotireozė;
• hipoparatiroidizmas;
• hipogonadizmas.

Vienintelis būdas išvengti organų ir audinių pažeidimo yra ilgalaikis chelatinių medžiagų vartojimas. Norint pasiekti neigiamą geležies balansą pacientams, kuriems reikalinga kraujo perpylimas, būtina per parą išskirti 0,4–0,5 mg/kg geležies.

Standartinė chelatinė terapija atliekama vaistu deferoksaminu (Desferal - DF) po oda, vaikams po 20-40 mg/kg per parą, o suaugusiesiems - po 40-50 mg/kg per parą 8-12 valandų 5-7 dienas per savaitę nuolat arba į veną nuolat 24 valandas 7 dienas, po to pereinant prie poodinio vartojimo.

Desferalo skyrimas pradedamas, kai serumo feritino (SF) kiekis yra didesnis nei 100 ng/ml arba kepenų geležies kiekis yra didesnis nei 3,2 mg/g sausosios medžiagos. Pradinė desferalo dozė vaikams yra 25–30 mg/kg 5 naktis per savaitę. Terapija atliekama kontroliuojant terapinį indeksą, kuris turėtų būti palaikomas ne mažesnis kaip 0,025. Vaikams iki 5 metų nepageidautina vartoti didesnę nei 35 mg/kg desferalo dozę, o iki augimo laikotarpio pabaigos – didesnę nei 50 mg/kg dozę. Jei chelatinė terapija pradedama iki 3 metų amžiaus, būtina atidžiai stebėti kaulų augimo ir vystymosi procesus.

Terapinis indeksas = vidutinė paros dozė (mg/kg) / SF (ng/ml)

Deferoksamino intraveninio vartojimo indikacijos:

Absoliutus:

• didelis geležies perteklius:
  • SF nuolat viršija 2500 mcg/l;
  • geležies kepenyse yra daugiau nei 15 mg/g sausosios medžiagos;
• reikšmingas širdies pažeidimas:
  • aritmija;
  • širdies nepakankamumas;

Papildoma:

• sunkumai atliekant reguliarias poodines infuzijas;
• nėštumo laikotarpis;
• planinė kaulų čiulpimo transplantacija;
• aktyvus virusinis hepatitas.

Deferasiroksas yra dar vienas geriamasis chelatorius, šiuo metu vartojamas kaip pirmos eilės monoterapija transfuzijų sukeltam geležies pertekliui gydyti pacientams, sergantiems talasemija. Rekomenduojama pradinė dozė pacientams, sergantiems didžiąja talasemija, yra 20 mg/kg vieną kartą per parą, kurią galima padidinti iki 40 mg/kg.

Blužnies pašalinimas

Splenektomijos indikacijos talaseminių sindromų atveju:

• padidėjęs raudonųjų kraujo kūnelių perpylimų poreikis daugiau nei 200–220 ml/kg per metus (kai Ht yra 75 %);
• splenomegalija, lydima skausmo kairiajame hipochondrijoje ir (arba) blužnies plyšimo grėsmė;
• hipersplenizmo reiškiniai.

Talaseminių sindromų blužnies pašalinimas (splenektomija) turėtų būti atliekamas pagal labai griežtas indikacijas ne anksčiau kaip po 5 metų nuo profilaktinės vakcinacijos, įskaitant meningokokinę, pneumokokinę, Haemophilus influenzae B tipo ir hepatito B vakcinas (ne anksčiau kaip po 2 savaičių po vakcinacijos).

Atsižvelgiant į pacientų, sergančių talasemija, polinkį į hiperkoaguliaciją, prieš pat operaciją būtina ištirti hemostazę, ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu skirti profilaktines acetilsalicilo rūgšties dozes (80 mg/kg per parą) arba tiesioginio veikimo antikoaguliantus.

Ambulatorinis stebėjimas

Kartą per mėnesį – bendras klinikinis kraujo tyrimas.

Kartą per ketvirtį – geležies apykaitos tyrimas, biocheminis kraujo tyrimas (gliukozės koncentracija, šlapimo rūgštis, šlapalas, kreatininas, šarminės fosfatazės aktyvumas, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

Kartą per 6 mėnesius – EKG, echokardiografija (skilvelių tūrių matavimas, miokardo susitraukimo gebėjimas, išstūmimo frakcija, sistoliniai ir diastoliniai indeksai).

Kartą per metus – virusologinis tyrimas:

• hepatito B ir C, ŽIV žymenys;
• kepenų biopsija nustatant sausosios medžiagos geležies kiekį;
• _{Endokrininių liaukų funkcijos įvertinimas: laisvojo T4,} TSH, parathormono, folikulus stimuliuojančio hormono, liuteinizuojančio hormono, testosterono, estradiolio, kortizolio koncentracijos nustatymas; gliukozės tolerancijos testas, densitometrija, bendro ir jonizuoto kalcio kiekio kraujyje nustatymas.

Jei nustatomi nukrypimai nuo normos, reikia atlikti tinkamą gydymą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]