Imuninės hemolizinės anemijos tipai

Priklausomai nuo antikūnų pobūdžio, yra 4 imuninės hemolizinės anemijos tipai: aloimuninė (izoimuninė), transimuninė, heteroimuninė (hapteninė) ir autoimuninė.

Izoimuninės hemolizinės anemijos

Jie stebimi esant motinos ir vaisiaus genų antigeniniam nesuderinamumui (naujagimio hemolizinė liga) arba kai į organizmą patenka eritrocitai, nesuderinami grupinių antigenų atžvilgiu (nesuderinamo kraujo perpylimas), dėl ko donoro serumas reaguoja su recipiento eritrocitais.

Naujagimio hemolizinė liga dažniausiai siejama su motinos ir vaisiaus kraujo nesuderinamumu su RhD antigenu, rečiau su ABO antigenais, dar rečiau su C, C, Kell ir kitais antigenais. Per placentą prasiskverbę antikūnai fiksuojasi ant vaisiaus eritrocitų, o vėliau pašalinami makrofagų. Vystosi tarpląstelinė hemolizė, susidarant netiesioginiam bilirubinui, toksiškam centrinei nervų sistemai, kompensacinei eritroblastozei ir ekstrameduliniams kraujodaros židiniams.

Motinos imunizacija įvyksta dėl 0,25 ml ar didesnio tūrio kraujavimo iš motinos vaisiui, mažiausiai 15% pirmojo gimdymo atvejų, kai motinos yra Rh neigiamos. Naujagimio hemolizinės ligos dažnis didėja atliekant akušerines intervencijas ir esant placentos patologijai. Pakartotiniai gimdymai, ypač trumpas intervalas tarp imunizacijos ir kito nėštumo, taip pat ankstesni abortai santykinai ilgomis datomis (10–14 savaičių), padidina jautrinimo ir dėl to hemolizinės ligos išsivystymo tikimybę. Apsauginį poveikį nuo Rh konflikto suteikia motinos ir vaisiaus kraujo nesuderinamumas ABO sistemoje dėl vaisiaus ląstelių sunaikinimo motinos antikūnais prieš A ir B antigenus.

Priemonės, skirtos išvengti Rh jautrinimo, apima anti-Rh antikūnų nustatymą jautriai moteriai nėštumo metu 20, 28 ir 36 savaitę bei gimdymo metu. Tai būtina norint nuspręsti dėl profilaktinio anti-Rh imunoglobulino – anti-D IgG – skyrimo po gimdymo. Esant intrauterininės vaisiaus pažeidimo rizikai (antikūnų titras netiesioginiame Kumbso teste didesnis nei 1:8), nurodoma amniocentezė su bilirubino kiekio nustatymu ir vėlesniu gydymo taktikos parinkimu. Anti-D IgG skyrimas jautriai moteriai 28–36 nėštumo savaitę yra veiksmingas.

Perspektyviausias yra profilaktinis anti-D IgG skyrimas 200–500 mcg doze per pirmąsias 36–72 valandas po gimdymo. Šiuo atveju pakartotinio nėštumo metu stebimas specifinių antikūnų gamybos slopinimas, naujagimio hemolizinės ligos dažnio sumažėjimas daugiau nei 10%. Imunoglobulino skyrimo indikacija yra Rh teigiamo vaiko gimimas Rh neigiamai pirmagimei, suderinamam su motinos krauju pagal ABO sistemą.

Transimuninė hemolizinė anemija

Sukelia transplacentinis antikūnų perdavimas iš motinų, kenčiančių nuo autoimuninės hemolizinės anemijos; antikūnai yra nukreipti prieš bendrą motinos ir vaiko eritrocitų antigeną. Naujagimių transimuninė hemolizinė anemija reikalauja sistemingo gydymo, atsižvelgiant į motinos antikūnų (IgG) pusinės eliminacijos laiką, kuris yra 28 dienos. Gliukokortikoidų vartojimas neskirtinas.

Heteroimuninė hemolizinė anemija

Susijęs su medicininės, virusinės ar bakterinės kilmės hapteno fiksacija ant eritrocitų paviršiaus. Eritrocitas yra atsitiktinė ląstelė-taikinys, ant kurio vyksta hapteno ir antikūno reakcija (organizmas gamina antikūnus prieš „svetimus“ antigenus). 20 % imuninės hemolizės atvejų galima atskleisti vaistų vaidmenį. Nemažai vaistų, tokių kaip penicilinas ir cefalosporinai, prisijungia prie eritrocitų membranos, taip pakeisdami jos antigenines savybes, o tai veda prie antikūnų, nukreiptų prieš eritrocitų ir vaistų kompleksą, gamybos. Kiti vaistai, tokie kaip fenacetinas, sulfonamidai, tetraciklinas, PAS, izoniazidas, hidrochlorotiazidas, chininas ir chinidinas, sudaro trigubus imuninius kompleksus (IgG Fab fragmentas - vaistas - eritrocitų membranos baltymas), sukeldami eritrocitų irimą. Antikūnas ir vaistas sudaro imuninius kompleksus, kurie nespecifiškai jungiasi prie eritrocitų membranos baltymų ir aktyvina komplementą. Antikūnas yra nukreiptas ir prieš vaistą, ir prieš membranos baltymą. Alfa-metildopa, levodopa, prokainamidas, ibuprofenas, diklofenakas, tioridizinas ir α-interferonas sukelia antikūnų, nukreiptų prieš eritrocitų membranos baltymus, o ne prieš vaistą, susidarymą. Nustatyta, kad teigiamas tiesioginis Kumbso testas stebimas 10–20 % pacientų, vartojančių alfa-metildopą, tačiau hemolizė stebima tik 2–5 %. Cefalotinas sukelia nespecifinį plazmos baltymų (įskaitant IgG, komplemento baltymus, transferiną, albuminą ir fibrinogeną) prisijungimą prie eritrocitų membranos. Kumbso testas yra teigiamas, tačiau hemolizė pasitaiko retai.

Klinikiniu požiūriu heteroimuninės hemolizinės anemijos yra panašios į autoimunines hemolizines anemijas su nepilnais šiltais agliutininais. Prognozė yra palanki, terapinis poveikis pasiekiamas pašalinus hapteną, pavyzdžiui, nutraukus vaisto vartojimą arba išvalius infekciją. Gliukokortikoidų vartojimas yra įmanomas ir priklauso nuo anemijos sunkumo. Hemotransfuzijos terapija nerekomenduojama dėl izoimunizacijos sunkumo.

Autoimuninės hemolizinės anemijos

Šio tipo hemolizinės anemijos atveju paciento organizmas gamina antikūnus, nukreiptus prieš jo paties nemodifikuotus raudonųjų kraujo kūnelių antigenus. Jie atsiranda bet kuriame amžiuje.

Priklausomai nuo antikūnų ląstelinės orientacijos, išskiriama autoimuninė hemolizinė anemija su antikūnais prieš kaulų čiulpų eritrocitų antigeną ir autoimuninė hemolizinė anemija su antikūnais prieš periferinio kraujo eritrocitų antigeną.

Autoimuninė hemolizinė anemija, lydinti pagrindinį patologinį procesą – limfoproliferacines ligas (lėtinę limfocitinę leukemiją, limfomą), sistemines jungiamojo audinio ligas (sisteminę raudonąją vilkligę, antifosfolipidinį sindromą) arba imunodeficito būsenas, laikoma antrine arba simptomine. Jei autoimuninės hemolizinės anemijos priežasties nustatyti neįmanoma, kalbama apie idiopatinę autoimuninę hemolizinę anemiją.

Autoimuninės hemolizinės anemijos klasifikuojamos atsižvelgiant į jas sukeliančių autoantikūnų savybes: temperatūrą, kurioje antikūnai reaguoja su eritrocitais, ir gebėjimą sukelti jų agliutinaciją bei hemolizę. Antikūnai, kurie jungiasi prie eritrocitų 36 °C temperatūroje, vadinami šiltais antikūnais, o tie, kurie reaguoja su eritrocitais ne aukštesnėje kaip 26 °C temperatūroje, – šalčio antikūnais. Antikūnai, kurie jungiasi prie eritrocitų šaltyje ir sukelia hemolizę karštyje, vadinami bifaziniais. Jei antikūnai geba tik agliutinuoti eritrocitus, jie vadinami agliutininais (pilnaisiais arba nepilnaisiais), o jei jie aktyvuoja komplementą ir sukelia intravaskulinę hemolizę, jie vadinami hemolizinais.

Remiantis minėtais požymiais, išskiriami šie autoimuninės hemolizinės anemijos tipai:

• su nepilnais šilumos agliutininais;
• paroksizminė šalta hemoglobinurija (autoimuninė hemolizinė anemija su dvifaziniais Donath-Landsteiner hemolizinais);
• su pilnais šaltais agliutininais.

Retai šilti agliutininai gali būti pilni ir priklausyti IgM klasei. Taip pat aprašyti kombinuotų autoimuninių hemolizinių anemijų atvejai su šiltais ir šaltais antikūnais, ypač po infekcinės mononukleozės, kai Epstein-Barr virusas aktyvuoja didžiulį B limfocitų telkinį, gaminantį platų antikūnų spektrą.

Pagal etiologiją autoimuninės hemolizinės anemijos gali būti idiopatinės arba antrinės dėl infekcijų, imunodeficito sindromų, autoimuninių ligų, limfoproliferacinių sindromų [lėtinės limfocitinės leukemijos (LLL), limfomų], navikų ir vaistų poveikio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]