Kaip gydoma trombozinė trombocitopeninė purpura?

Kadangi idiopatinės trombocitopeninės purpuros patogenezė pagrįsta autoantikūnais prisotintų trombocitų sunaikinimu retikulohistiocitinės sistemos ląstelėse, pagrindiniai trombocitopeninės purpuros gydymo principai yra šie:

• autoantikūnų gamybos sumažėjimas;
• sutrikęs autoantikūnų prisijungimas prie trombocitų;
• antikūnų jautrių trombocitų sunaikinimo retikulohistiocitinės sistemos ląstelėmis pašalinimas.

Jei nėra kraujavimo iš gleivinių, po sumušimų atsiranda lengva ekchimozė ir trombocitų skaičius viršija 35 000/mm ^3, gydymo paprastai nereikia. Pacientams reikėtų vengti kontaktinio sporto. Mėnesinėms merginoms naudingi ilgai veikiantys progesterono preparatai (Depo-Provera ir kiti), skirti menstruacijoms atidėti keliems mėnesiams, kad būtų išvengta intensyvaus gimdos kraujavimo.

Gliukokortikoidai

Veikimo mechanizmas

• Trombocitų fagocitozės slopinimas antikūnais, pritvirtintais prie jų paviršiaus blužnyje.
• Antikūnų gamybos sutrikimas.
• Sutrikusi autoantikūnų jungtis prie antigeno.

Indikacijos

Kraujavimas iš gleivinių; ryški purpura ir gausios hematomos sumušimų vietose, ypač ant galvos ir kaklo; progresuojanti purpura; trombocitopenija, trunkanti ilgiau nei 3 savaites; pasikartojanti trombocitopenija; trombocitų skaičius mažesnis nei 20 000/mm3 pirminės ligos ^pacientams, kuriems yra minimali purpura.

Vartojimo būdai

• Standartinės geriamųjų kortikosteroidų dozės yra prednizolonas 1–2 mg/kg per parą arba 60 mg/ ^m2 per parą 21 dieną, palaipsniui nutraukiant vartojimą. Dozė mažinama neatsižvelgiant į trombocitų skaičių, remisija įvertinama kurso pabaigoje. Nesant remisijos arba trombocitų skaičiaus sumažėjimo pasiekus normalias vertes, gliukokortikoidų poveikis nebetęsiamas. Jei standartinio kortikosteroidų kurso metu nėra visiško hematologinio atsako, prednizolono vartojimas nutraukiamas „pertraukiamu kursu“ (kas antrą dieną po pertraukos, po 5 mg). Kortikosteroidų kursą galima kartoti po 4 savaičių. Ilgalaikis kortikosteroidų vartojimas sergant idiopatine trombocitopenine purpura yra nepageidautinas, nes tai gali slopinti trombopoezę.
• Didelės geriamųjų kortikosteroidų dozės – 4–8 mg/kg per parą 7 dienas arba 10–30 mg/kg metilprednizolono per parą 3–7 dienas, greitai nutraukiant vaisto vartojimą. Po savaitės kursai kartojami (2–3 kursai).
• Sunkiais atvejais, siekiant greitesnio hemoraginio sindromo palengvinimo, skiriamos didelės parenteralinių kortikosteroidų dozės – 10–30 mg/kg per parą metilprednizolono arba solumedrolio 500 mg/ ^m2 per parą į veną 3–7 dienas. Jei reikia tolesnio gydymo, pacientas pereinamas prie standartinių geriamųjų dozių.
• Steroidams atspariems pacientams, sergantiems idiopatine trombocitopenine purpura, galima taikyti „pulsinę terapiją“ deksametazonu – 6 ciklus po 0,5 mg/kg per parą (daugiausia 40 mg per parą) 4 dienas kas 28 dienas, vartojamą per burną.

Kortikosteroidų vartojimo veiksmingumas, pasak skirtingų autorių, yra 50–80 %. Šalutinis poveikis juos vartojant: hiperkorticizmo simptomai, pepsinė opa, hiperglikemija, hipertenzija, padidėjusi infekcijos rizika, miopatija, hipokalemija, steroidinė psichozė, kiaušidžių disfunkcija mergaitėms, augimo sulėtėjimas.

Intraveninis imunoglobulinas

Veikimo mechanizmas:

• grįžtama makrofagų Fc receptorių blokada;
• B limfocitų autoantikūnų sintezės slopinimas;
• trombocitų ir (arba) megakariocitų apsauga nuo antikūnų;
• T limfocitų pagalbinio ir slopinamojo aktyvumo moduliavimas;
• komplemento priklausomo audinių pažeidimo slopinimas;
• atsigavimas po nuolatinių virusinių infekcijų įvedant specifinius antikūnus.

Ūminės idiopatinės trombocitopeninės purpuros indikacijos:

• jei įmanoma – pirmos eilės intervencija;
• naujagimių simptominė imuninė trombocitopenija;
• vaikams iki 2 metų, kurie yra atsparūs kortikosteroidų poveikiui.

Šiuolaikiniai intraveniniai imunoglobulinų (IVIG) preparatai turi atitikti 1982 m. apibrėžtus PSO reikalavimus: ne mažiau kaip 1000 vienetų kraujo, ne mažiau kaip 90 % imunoglobulinų G, natūralus imunoglobulinas G (didelis Fc fragmento aktyvumas), normalus imunoglobulinų G pasiskirstymas į poklasius, fiziologinis pusinės eliminacijos laikas. Be to, IVIG turi pasižymėti mažu antikomplementiniu aktyvumu ir dviguba virusų inaktyvacija (grynas imunoglobulinas G).

Intraveniniai imunoglobulino preparatai, patvirtinti naudoti

Paruošta valgyti	Koncentratų pavidalu
Žmogaus normalus imunoglobulinas (intraglobin) (Biotest, Vokietija), žmogaus normalus imunoglobulinas intraveniniam vartojimui (imbio-gam) (IMBIO, Rusija), (octagam) (Octapharma, Šveicarija), IG VIENNA NIV (Kedrion, Italija)	Imunoglobulinas („Biochemie“, Austrija), sandoglobulinas („Sandoz“, Šveicarija), normalus žmogaus imunoglobulinas (Endobulin S/D) (Austrija), („Biaven BH“ („Pharma Biajini“, Italija), („Venoglobulin“) („Paster Merieux“, Prancūzija), normalus žmogaus imunoglobulinas (Gabriglobin) („Ivanovskaya SPK“, Rusija)

Į veną leidžiamų imunoglobulinų preparatų lyginamosios charakteristikos

	IG Viena	Žmogaus imunoglobulinas normalus (oktagamas)	Žmogaus normalusis imunoglobulinas (intraglobinas)	Sando globulinas
IgG, mg/ml	49–51	51–53	41–42	45–47
Fc integruotos molekulės, %	98–101	99–102	68–87	81–88
IgA, mg/ml	0–0,015	0,05–0,1	1,5–2,0	0,5–0,75
IgM, mg/ml	0	0,01–0,02	0,06–0,08	0,01–0,02
Stabilizatorius	Maltozė	Maltozė	Gliukozė	Sacharozė
CMV antikūnų titras, U/ml	50,0	22,0–23,0	12.0	Daugiau nei 10,0

Intraveninio imunoglobulino vartojimo režimai

• Sergant ūmine idiopatine trombocitopenine purpura – bendra dozė 1-2 g/kg vienam kursui pagal schemą: 400 mg/kg per parą 5 dienas arba 1 g/kg per parą 1-2 dienas. Vaikai iki 2 metų geriau toleruoja 5 dienų protokolą vartojant pirmos ir antros kartos vaistus.
• Sergant lėtine idiopatine trombocitopenine purpura – pradinė dozė 1 g/kg per parą 1-2 dienas, vėliau vienkartinės infuzijos po 0,4-1 g/kg dozę, priklausomai nuo atsako, siekiant palaikyti saugų trombocitų kiekį (daugiau nei 30 000/mm3 ⁾. IVIG vartojimas yra naudingas kartu su pakaitomis vartojamais kortikosteroidų kursais.

Atsako dažnis pacientams, sergantiems ūmine idiopatine trombocitopenine purpura, pasireiškia 80–96,5 % atvejų. Palyginti su kortikosteroidų vartojimu, trombocitų skaičius panašios trukmės kraujavimo epizodų metu didėja greičiau. Apie 65 % vaikų, sergančių idiopatine trombocitopenine purpura, atsparių kortikosteroidams, pasiekia ilgalaikę remisiją po IVIG kurso.

IVIG vaistų šalutinis poveikis:

• anafilaksinės reakcijos (pacientams, kurių IgA kiekis sumažėjęs);
• galvos skausmas (20% atvejų);
• karščiavimas su šaltkrėčiu (1–3 % atvejų);
• hemolizinė anemija su teigiamu Kumbso testu.

Mokslinėje literatūroje aprašytas aseptinio meningito atvejis po IVIG infuzijos, taip pat IVIG recipientų (Gammaguard „Baxter“) užsikrėtimas hepatito C virusu, tačiau nuo 1994 m., patobulinus vaistų gamybos technologiją, tokių situacijų nebebuvo.

Profilaktinis paracetamolio (10–15 mg/kg kas 4 valandas) ir difenhidramino (difenhidramino) (1 mg/kg kas 6–8 valandas) vartojimas sumažina karščiavimo su šaltkrėčiu dažnį ir sunkumą, o deksametazono, skirto į veną 0,15–0,3 mg/kg doze, vartojimas padeda palengvinti galvos skausmą IVIG infuzijų metu.

Kombinuotas gliukokortikoidų ir intraveninio imunoglobulino vartojimas

Indikacijos:

• kraujavimas iš gleivinių;
• plačios petechijos, purpura ir ekchimozė;
• vidinio kraujavimo, ypač intrakranijinio, simptomai ir (arba) požymiai.

Vartojant kartu, trombocitų skaičius padidėja greičiau nei vartojant kiekvieną vaistą atskirai. Jis vartojamas gyvybei pavojingo kraujavimo atveju ir ruošiantis operacijai. Skubiais atvejais kaip gliukokortikoidas gali būti vartojamas metilprednizolonas po 30 mg/kg per parą 3 dienas arba solumedrolis po 500 mg/ ^m².

Anti-RhD imunoglobulinai

Veikimo mechanizmas:

• makrofagų Fc receptorių blokada antikūnais pripildytais eritrocitais;
• antitrombocitinių antikūnų susidarymo slopinimas;
• imunomoduliacinis poveikis.

Vartojimo sąlygos idiopatinės trombocitopeninės purpuros atveju – RhD teigiami pacientai, kuriems nebuvo atlikta blužnies pašalinimo operacija.

Anti-RhD imunoglobulino preparatai: WinRho (Vinipegas, Manitoba, Kanada), NABI (Boca Ration, FL, JAV), Partogamma (Biagini, Piza, Italija), Resogam (Genteon Pharma, Vokietija).

Vartojimo būdas:

• Optimali kurso dozė yra 50 mcg/kg kūno svorio per kursą, skiriama vienkartine intravenine infuzija arba dalimis į raumenis per 2–5 dienas;
• jei hemoglobino koncentracija paciento kraujyje yra mažesnė nei 100 g/l, vaisto dozė yra 25–40 mcg/kg vienam kursui, jei hemoglobino yra 100 g/l – 40–80–100 mcg/kursui;
• Kartotiniai anti-D imunoglobulino kursai kas 3–8 savaites, siekiant palaikyti trombocitų skaičių didesnį nei 30 000/ ^mm3.

Trombocitų skaičius ir hemoglobino lygis stebimi 3–4 dieną po gydymo pradžios. Hematologinio atsako nebuvimas po pirmojo anti-D imunoglobulino kurso nėra kontraindikacija antrajam kursui, nes 25 % pacientų, kuriems gydymas nebuvo veiksmingas, pakartotinai vartojant vaistą pasiekia hematologinį atsaką. Tarp pacientų, atsparių kortikosteroidams, 64 % pasiekia remisiją po anti-D imunoglobulino kurso. Reikšmingas trombocitų skaičiaus padidėjimas pastebimas praėjus 48 valandoms po vaisto vartojimo, todėl jo nerekomenduojama vartoti gyvybei pavojingose situacijose.

Šalutinis poveikis:

• į gripą panašus sindromas (karščiavimas, šaltkrėtis, galvos skausmas);
• dėl hemolizės sumažėjęs hemoglobino ir hematokrito kiekis, patvirtintas teigiamu Kumbso testu.

Vartojant anti-D imunoglobulino preparatus, virusinės infekcijos atvejų nepastebėta. Ūminės alerginės reakcijos mažai tikėtinos. Aprašytos IgE sukeltos ir imuninių kompleksų sukeltos alerginės reakcijos. Alerginių reakcijų pacientams, kuriems trūksta IgA, neaprašyta. Hemolizė paprastai būna ekstravaskulinė. Aprašytais keliais intravaskulinės hemolizės atvejais lėtinis inkstų nepakankamumas neišsivystė. Vidutinis hemoglobino kiekio sumažėjimas yra 5–20 g/l ir trumpalaikis (1–2 savaitės).

Anti-RhD imunoglobulino vartojimas yra saugus, patogus, nebrangus ir veiksmingas 79–90 % pacientų, sergančių lėtine idiopatine trombocitopenine purpura, o vaikams – dažniau nei suaugusiesiems.

Gliukokortikoidų, intraveninio imunoglobulino ir anti-D imunoglobulino veikimo mechanizmas

Poveikis	Kortikosteroidai	Intraveninis imunoglobulinas	Anti-D imunoglobulinas
Didėjantis kapiliarų pasipriešinimas	+	-	-
Retikuloendotelinė blokada	+/-	+	+
Antikūnų prisijungimas prie trombocitų	+	+/-	-
Fc R jungimosi sutrikimas	+	+	+/-
T limfocitų slopinimas	+	+	-
Imunoglobulinų sintezė	Jis didėja	Jis didėja	Normalus/padidėja
Citokinų gamyba	Jis didėja	Jis didėja	Norma

Interferonas alfa

Interferonas alfa-2b gali būti vartojamas gydant pacientus, sergančius lėtine idiopatine trombocitopenine purpura, atsparia kortikosteroidams. Hematologinis atsakas pasiekiamas 72 % pacientų, įskaitant 33 %, kurie nereagavo į kortikosteroidus.

Veikimo mechanizmas idiopatinės trombocitopeninės purpuros atveju: autoantikūnų gamybos slopinimas dėl interferono alfa-2b slopinamojo poveikio imunoglobulinų gamybai B limfocituose.

Vartojimo režimas: 0,5–2 x 10 ⁶ U, priklausomai nuo amžiaus, po oda arba į raumenis 3 kartus per savaitę (dažniausiai pirmadieniais–trečiadieniais–penktadieniais) 1–1,5 mėnesio. Hematologinis atsakas pastebimas 7–39 dieną nuo gydymo pradžios. Nesant hematologinio atsako, gydymas nutraukiamas, o jei yra, tęsiamas iki 3 mėnesių. Baigus kursą, vaisto vartojimas nutraukiamas arba skiriama palaikomoji dozė, sumažinant vartojimo dažnį iki 1–2 kartų per savaitę (parenkama individualiai). Ligos atsinaujinimo atveju (dažniausiai po 2–8 savaičių po vartojimo pabaigos) nurodomas pakartotinis kursas, kurio veiksmingumas yra toks pat. Palaikomojo gydymo interferonu alfa-2b trukmė esant hematologiniam atsakui nenustatyta.

Šalutinis poveikis: į gripą panašus sindromas (karščiavimas, šaltkrėtis, galvos skausmas, mialgija), skausmas ir paraudimas injekcijos vietoje, toksinis poveikis kepenims, mielopoezės slopinimas (dozėmis, didesnėmis nei 2x10 ⁶ U), depresija paaugliams.

Norint sumažinti šalutinio poveikio (gripo sindromo) sunkumą, prieš pirmąjį vaisto vartojimą rekomenduojama profilaktiškai vartoti paracetamolį.

Danazolis

Danazolis yra sintetinis androgenas, pasižymintis silpnu virilizuojančiu aktyvumu ir imunomoduliaciniu poveikiu (T-slopintojo funkcijos atkūrimas).

Danazolio veikimo mechanizmas idiopatinės trombocitopeninės purpuros atveju:

• moduliuoja Fc-gama receptorių ekspresiją mononukleariniuose fagocituose ir neleidžia sunaikinti antikūnais prisotintų trombocitų;
• slopina autoantikūnų gamybą;
• Veikia sinergiškai su kortikosteroidais, skatina steroidų išsiskyrimą iš jų jungčių su globulinais ir padidina jų patekimą į audinius.

Vartojimo būdas:

10–20 mg/kg per parą per burną (300–400 mg/m2 ⁾ 2–3 dozėmis 3 mėnesius ar ilgiau, kad poveikis būtų stabilus.

Šalutinis poveikis:

Aknė, hirsutizmas, svorio padidėjimas, toksinis poveikis kepenims.

Hematologinis atsakas pasireiškia maždaug pusei vaikų, sergančių lėtine idiopatine trombocitopenine purpura, įskaitant ir tuos, kurie atsparūs kortikosteroidams. Gydymo veiksmingumas padidėja po blužnies pašalinimo. Daugeliu atvejų atsakas būna nepilnas.

Vinkristinas

Vinkristinas vartojamas 0,02 mg/kg (daugiausia 2 mg) doze į veną, kas savaitę, iš viso 4 kartus.

Vinblastinas

Vinblastinas leidžiamas į veną po 0,1 mg/kg (daugiausia 10 mg) dozę kas savaitę, iš viso 4 kartus.

Kai vinkristinas ir vinblastinas yra veiksmingi, trombocitų skaičius greitai padidėja, dažnai iki normalaus lygio. Daugumai vaikų reikia kartoti dozes kas 2–3 savaites, kad būtų palaikomas saugus trombocitų skaičius. Jei per 4 savaites nėra atsako, tolesnis vartojimas nerekomenduojamas.

Visiška hematologinė remisija per 0,5–4 metus aprašyta maždaug 10 % pacientų, o trumpalaikis atsakas – pusei.

Šalutinis poveikis: periferinė neuropatija, leukopenija, alopecija, vidurių užkietėjimas, nekrozė patekus į poodinį audinį.

Ciklofosfamidas

Ciklofosfamidas (ciklofosfamidas) vartojamas kaip imunosupresantas. Hematologinis atsakas pacientams, sergantiems lėtine idiopatine trombocitopenine purpura, gydymo metu pasiekia 60–80 % ir trunka ilgiau, palyginti su kitais vaistais. Visiškas hematologinis atsakas po gydymo pabaigos pasireiškia 20–40 % atvejų. Geriausi rezultatai pasireiškia pacientams, kuriems atlikta blužnies pašalinimo operacija ir liga trunka trumpai.

Veikimo mechanizmas yra slopinti limfocitų klonų, dalyvaujančių imuniniame atsake, proliferaciją.

Vartojimo režimas: 1–2 mcg/kg per parą, vartojami per burną. Hematologinis atsakas pasiekiamas praėjus 2–10 savaičių nuo kurso pradžios.

Šalutinis poveikis: mielopoezės slopinimas, alopecija, toksinis poveikis kepenims, hemoraginis cistitas, leukemija (tolima komplikacija).

Azatioprinas

Sergant autoimuninėmis ligomis, azatioprinas vartojamas kaip imunosupresantas. 50 % idiopatine trombocitopenine purpura sergančių pacientų pastebimas trombocitų skaičiaus padidėjimas, o visiškas hematologinis atsakas – 10–20 %.

Vartojimo režimas: 1–5 mg/kg per parą (200–400 mg). Kol bus pasiektas maksimalus atsakas, gydymo trukmė gali būti 3–6 mėnesiai. Kadangi liga atsinaujina nutraukus vaisto vartojimą, būtinas palaikomasis gydymas.

Šalutinis poveikis: anoreksija, pykinimas, vėmimas, vidutinio sunkumo neutropenija, limfomos (tolima komplikacija).

Šio vaisto privalumas vaikams yra mažesnis navikų išsivystymo dažnis, palyginti su ciklofosfamidu (ciklofosfamidu).

Ciklosporinas

Ciklosporinas (ciklosporinas A) yra nesteroidinis imunosupresantas, slopinantis ląstelinį imunitetą. Vaistas veikia aktyvuotus T limfocitus-efektorius, slopindamas citokinų (interleukino-2, gama interferono, naviko nekrozės faktoriaus) gamybą.

Vartojimo režimas: vartoti per burną po 5 mg/kg per parą kelis mėnesius. Hematologinis atsakas stebimas praėjus 2–4 savaitėms nuo vartojimo pradžios, pasireiškiant tam tikram klinikinių ir hematologinių parametrų stabilizavimuisi, antitrombocitinių antikūnų kiekio sumažėjimu. Nutraukus vaisto vartojimą, liga pasikartoja.

Šalutinis poveikis: hipomagnezemija, hipertenzija, kepenų ir inkstų toksiškumas, antriniai navikai (tolimos komplikacijos). Dėl šalutinio poveikio sunkumo ir neaiškios ciklosporino vartojimo įtakos jo vartojimas idiopatinei trombocitopeninei purpurai gydyti yra nepageidaujamas.

Trombocitų perpylimai

Trombocitų perpylimas indikuotinas atsiradus neurologiniams simptomams, rodantiems intrakranijinio kraujavimo galimybę, taip pat chirurginių intervencijų metu pacientams, sergantiems gilia trombocitopenija, atsparia konservatyviam gydymui. Nors trombocitų gyvavimo trukmė trumpa, trombocitų perpylimai gali turėti laikiną hemostazinį poveikį. Tuo pačiu metu baimė pailginti idiopatinės trombocitopeninės purpuros trukmę dėl sensibilizacijos rizikos yra tik teorinė. Trombocitų perpylimai naudojami pacientams, sergantiems didelės rizikos idiopatine trombocitopenine purpura, turinčia teigiamą klinikinį poveikį. Trombocitų koncentrato perpylimas atliekamas frakcionuotai, 1-2 dozėmis per valandą arba 6-8 dozėmis kas 4-6 valandas, kol pasiekiamas klinikinis ir hematologinis atsakas. Perpylimo poveikį sustiprina iš anksto suleidžiamas IVIG.

Blužnies pašalinimas

Jei konservatyvus trombocitopeninės purpuros gydymas neduoda rezultatų, yra gili trombocitopenija, hemoraginis sindromas ir kyla gyvybei pavojingo kraujavimo rizika, pacientams rekomenduojama atlikti splenektomiją. Operacijos klausimas kiekvienu atveju sprendžiamas individualiai.

Splenektomijos indikacijos:

• sunki ūminė idiopatinė trombocitopeninė purpura su gyvybei pavojingu kraujavimu, kai nėra atsako į gydymą vaistais;
• ligos trukmė ilgesnė nei 12 mėnesių, trombocitopenija mažesnė nei 10 000/mm3 ^ir kraujavimo istorija;
• lėtinė idiopatinė trombocitopeninė purpura su kraujavimo požymiais ir nuolatiniu mažesniu nei 30 000/mm3 trombocitų skaičiumi, ^kai keletą metų nebuvo atsako į gydymą.

Pacientams, gyvenantiems aktyvų gyvenimo būdą ir dažnai patiriantiems traumų, splenektomija gali būti atliekama anksčiau.

Dėl generalizuotų infekcijų išsivystymo rizikos po operacijos, splenektomija atliekama tik esant aiškioms indikacijoms. Operacija retai reikalinga per 2 metus nuo diagnozės nustatymo, nes trombocitopenija yra gerai toleruojama ir lengvai kontroliuojama kortikosteroidais ir IVIG. Trombocitų skaičius gali savaime atsigauti po 4–5 metų, todėl atliekant operaciją būtina laikytis labai atsargumo priemonių. Vaikams, sergantiems lėtine idiopatine trombocitopenine purpura, savaiminė remisija pastebima 10–30 % atvejų praėjus keliems mėnesiams ar metams po diagnozės nustatymo, tačiau suaugusiesiems – labai retai.

Pasirengimas blužnies pašalinimui apima kortikosteroidų, intraveninių imunoglobulino (IVIG) arba anti-D imunoglobulino skyrimą. Kortikosteroidai skiriami pilnomis dozėmis dieną prieš operaciją, operacijos dieną ir kelias dienas po jos, nes daugumai pacientų dėl ankstesnio kortikosteroidų vartojimo pasireiškia antinksčių nepakankamumas. Jei prieš pat operaciją prasideda aktyvus kraujavimas, gali prireikti trombocitų ir eritrocitų perpylimų bei metilprednizolono (solumedrolio) 500 mg/m2 ^{per parą}. Prieš planinę operaciją privaloma atlikti pilvo ertmės ultragarsinį tyrimą, kad būtų galima aptikti papildomas blužnis (15 % atvejų), o prieštaringai vertinamais atvejais – radioizotopinį skenavimą.

Visiškas ir ilgalaikis trombocitų skaičiaus atsistatymas po splenektomijos pasireiškia maždaug 50 % pacientų. Geras prognostinis požymis yra atsakas į kortikosteroidus ir IVIG prieš operaciją (splenektomija yra 80–90 % veiksminga), taip pat antitrombocitinių antikūnų nebuvimas po jos. 25 % vaikų, kuriems atlikta splenektomija, nepasiekia klinikinio ir hematologinio atsako ir jiems reikalingas tolesnis gydymas.

Pageidautina, kad operacija būtų atliekama laparoskopiškai (galbūt 90% pacientų), tai leidžia sumažinti chirurginės intervencijos apimtį, chirurginio kraujo netekimo lygį, užtikrinti greitesnį paciento grįžimą į aktyvų gyvenimą ir sutrumpinti hospitalizacijos laikotarpį. Pooperacinis randas yra apie 1 cm ilgio ir nesukelia diskomforto.

Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, ypač vaikams, kuriems blužnies pašalinimo operacija atlikta iki 5 metų amžiaus, mirtinų bakterinių infekcijų dažnis yra 1:300 pacientų per metus. Dauguma jų pasireiškia per 2 metus po operacijos. Pagrindinės priežastys – pneumokokinės ir meningokokinės infekcijos, išsivystančios kaip žaibiška sepsis su DIK ir kraujavimu antinksčiuose. Todėl ne vėliau kaip likus dviem savaitėms iki operacijos rekomenduojama skirti pneumokokines, meningokokines ir Haemophilus influenzae vakcinas bei ilgalaikį, mažiausiai 2 metus, profilaktinį benzilpenicilino vartojimą po blužnies pašalinimo. Kai kurie autoriai siūlo apriboti vartojimą bicilino-5 (benzatino benzilpenicilinas + benzilpenicilino prokainas) kas mėnesį 6 mėnesius po operacijos.

Galima alternatyva splenektomijai yra endovaskulinė blužnies okliuzija, kuri taip pat gali būti atliekama pacientams, sergantiems sunkia trombocitopenija. Norint pasiekti stabilų klinikinį ir hematologinį efektą, būtina laipsniškai pašalinti 90–95 % organo parenchimos. Organizmo imunologinis reaktyvumas po endovaskulinės blužnies okliuzijos išsaugomas dėl 2–5 % blužnies audinio funkcionavimo, kuris palaiko kraujo tiekimą dėl kolateralių, o tai svarbu vaikų praktikoje. Norint sumažinti operacijos riziką, kelias dienas prieš splenektomiją galima atlikti proksimalinę endovaskulinę blužnies okliuziją.

Plazmaferezė

Pacientams, kuriems, nepaisant medicininės intervencijos ir splenektomijos, išlieka trombocitopenija ir kyla gyvybei pavojingas kraujavimas, antitrombocitiniams antikūnams greitai pašalinti gali būti naudojama per baltymo A kolonėles perleistos plazmos reinfuzija. Pacientams, sergantiems sunkia idiopatine trombocitopenine purpura, tai pagreitina cirkuliuojančio antitrombocitinio faktoriaus eliminaciją.

Vaikų, sergančių gyvybei pavojingu kraujavimu, gydymas:

• trombocitų perpylimai;
• solumedrolis 500 mg/m2 ^per parą į veną 3 dozėmis;
• į veną leidžiamas imunoglobulinas 2 g/kg vienam kursui;
• neatidėliotina splenektomija.

Šios priemonės gali būti taikomos atskirai arba kartu, priklausomai nuo ligos sunkumo ir atsako į gydymą.

Vaikų, sergančių idiopatine trombocitopenine purpura, prognozė

• 70–80 % pacientų remisija pasireiškia per 6 mėnesius, 50 % – per 1 mėnesį nuo ligos pradžios.
• Spontaninės remisijos pradžia po metų ligos nėra būdinga, tačiau gali būti pastebima net po kelerių metų.
• Ligos prognozė nepriklauso nuo lyties, pradinės būklės sunkumo ir eozinofilijos nustatymo kaulų čiulpuose.
• Nustačius idiopatinės trombocitopeninės purpuros priežastį, prognozė priklauso nuo jos pašalinimo.
• Maždaug 50–60 % pacientų, sergančių lėtine idiopatine trombocitopenine purpura, būklė stabilizuojasi be jokio gydymo ar splenektomijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]