Kaip gydomas alerginis rinitas?

Alerginio rinito gydymo tikslai

Pagrindinis tikslas – palengvinti ligos simptomus. Terapinių priemonių kompleksas apima alergenų pašalinimą, gydymą vaistais, specifinę imunoterapiją ir pacientų švietimą.

Indikacijos hospitalizacijai

Alerginio rinito gydymas atliekamas ambulatoriškai.

Alergenų pašalinimas

Alerginio rinito gydymas prasideda nuo galimų sukėlėjų nustatymo, po kurių pašalinimo daugeliu atvejų rinito simptomai sumažėja.

Pagrindinės alergenų grupės, sukeliančios alerginį rinitą

• Žiedadulkių alergenai (medžių, javų ir piktžolių žiedadulkės). Žydėjimo metu, norint pašalinti alergenus, rekomenduojama laikyti uždarytus langus ir duris patalpose ir automobilyje, naudoti oro kondicionavimo sistemas patalpose ir riboti laiką, praleistą lauke. Po pasivaikščiojimo patartina nusiprausti po dušu arba vonia, kad iš organizmo pasišalintų žiedadulkės ir neužsiterštų skalbiniai.
• Pelėsių sporos. Esant alergijai pelėsių sporoms, rekomenduojama dažnai valyti patalpas, kuriose gali augti pelėsis, kruopščiai išvalyti drėkintuvus, gartraukius, kad pašalintų garus, naudoti fungicidus ir palaikyti santykinę oro drėgmę patalpoje žemiau 40 %.
• Namų dulkių erkės, vabzdžiai (tarakonai, kandys ir blusos). Didžiausia namų dulkių erkučių alergenų koncentracija randama kilimuose, čiužiniuose, pagalvėse, minkštuose balduose, drabužiuose (daugiausia vaikų drabužiuose) ir minkštuose žaisluose. Erkučių išmatos yra pagrindinis namų dulkių alergenas. Pašalinimo priemonės:
  • kilimai keičiami lengvai valomais, pirmenybė teikiama mediniams ir odiniams baldams;
  • patalynė skalbiama karštu vandeniu (ne žemesnėje kaip 60 °C) bent kartą per savaitę;
  • naudoti specialią nuo erkučių apsaugančią patalynę ir čiužinių užvalkalus, kurie nepraleidžia alergeno (tai padeda sumažinti namų dulkių erkučių koncentraciją, tačiau alerginio rinito simptomų reikšmingai nesumažina);
  • santykinė oro drėgmė bute palaikoma ne aukštesnėje kaip 40%;
  • naudokite dulkių siurblį su įmontuotu HEPA filtru ir storasieniais dulkių surinktuvais (oro valytuvų naudojimas neveiksmingas šalinant erkučių alergenus);
  • Erkėms naikinti naudojami specialūs cheminiai preparatai – akaricidai (pavyzdžiui, kilimams – tirpalas, kuriame yra benzilo benzoato, minkštiems baldams – 3 % tanino rūgšties tirpalas; akaricidai veiksmingi reguliariai naudojant);
  • Tarakonams naikinti rekomenduojama atlikti insekticidinį apdorojimą, kurį atliktų specialiai apmokyti darbuotojai.
• Gyvūnų alergenai. Pašalinimo priemonės:
  • atsikratyti augintinių;
  • užkirsti kelią gyvūnui būti vaiko miegamajame (jei jo neįmanoma pašalinti);
  • savaitinis gyvūno maudymas (padeda sumažinti alergenų kiekį, tačiau šios procedūros nauda abejotina);
  • HEPA filtrų naudojimas (sumažina alergenų kiekį patalpoje, bet yra mažiau efektyvus nei gyvūno pašalinimas).

Žinoma, specifinė desensibilizacija yra puiki, bet reikia bent 30 injekcijų, o ką daryti, jei yra polialergija? Kursas trunka 4 mėnesius. Skirtingai nuo bronchinės astmos, sergant alerginiu rinitu vaikams, net pagreitinta specifinė imunoterapija pagal Ziselsoną (36 dienos) taip pat vargu ar pateisinama. Pastaruoju metu išpopuliarėjo vietinė imunoterapija, kuri atliekama su standartizuotais namų dulkių, javų, žolių alergenais ir pradedama prieš sezono piką 3 kartus per savaitę tris mėnesius intranazalinėmis insufliacijomis.

Klinikinio pagerėjimo reikėtų tikėtis po ilgo laiko (savaičių) po alergenų pašalinimo.

Maisto alergenai gali sukelti rinorėją mažiems vaikams.

Alerginio rinito gydymas vaistais

Jei alergenų pašalinimas nesumažina simptomų sunkumo, pradedamas gydymas vaistais.

Priešuždegiminiai vaistai

Vietiniai (intranaziniai) gliukokortikosteroidai yra pasirinkimo vaistai alerginio rinito gydymui; jie veiksmingai sumažina tokių simptomų kaip niežulys, čiaudulys, rinorėja ir nosies užgulimas sunkumą. Dėl priešuždegiminio poveikio šie vaistai yra veiksmingesni už intranazalinius kromonus ir sisteminius antihistamininius vaistus. Klinikinis intranazalinių gliukokortikosteroidų poveikis pasireiškia 2–3 gydymo dieną, maksimalus poveikis pasireiškia 2–3 savaitę ir išlieka visą gydymo kursą. Norint pasiekti ligos kontrolę, rekomenduojama juos vartoti reguliariai ir ilgai. Vaikų praktikoje pirmenybė teikiama šiuolaikiniams intranazaliniams gliukokortikosteroidams, tokiems kaip mometazonas ir flutikazonas. Jie tinkamai kontroliuoja alerginio rinito simptomus ir yra gerai toleruojami. Šių vaistų privalumai yra galimybė juos vartoti kartą per dieną ir minimali sisteminė absorbcija (atitinkamai <0,1 ir 2%). Šalutinis poveikis pasireiškia 5–10% atvejų, tarp vietinių poveikių dažniausiai pasitaiko čiaudulys, deginimas, nosies gleivinės dirginimas, kurie paprastai būna minimalūs ir nereikalauja nutraukti vaisto vartojimo. Retais atvejais, netinkamai vartojant intranazalinius gliukokortikosteroidus (purškiant ant nosies pertvaros), galima nosies pertvaros perforacija. Daugybė tyrimų su vaikais parodė, kad šiuolaikinių intranazalinių gliukokortikosteroidų (mometazono, flutikazono) vartojimas terapinėmis dozėmis neturi įtakos augimui ir pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemai. Įrodyta, kad mometazonas neturi šalutinio sisteminio poveikio net ir vartojant ilgai (1 metus). Atsižvelgiant į atskirų klinikinių tyrimų rezultatus, rodančius 3–9 metų vaikų augimo sulėtėjimą vartojant beklometazoną ir apatinių galūnių augimo sulėtėjimą vaikams vartojant budezonidą, šie gliukokortikosteroidai yra nepageidaujami vartoti vaikų praktikoje.

Įrodytas profilaktinis mometazono poveikis sezoninio alerginio rinito eigai. Vartojant vaistą terapine doze 1 mėnesį prieš numatomą žydėjimą, dienų, kai nėra alerginių apraiškų, skaičius žymiai padidėja.

Siekiant padidinti intranazalinių gliukokortikosteroidų veiksmingumą, prieš vartojant vaistus rekomenduojama išvalyti nosies ertmę nuo gleivių, taip pat naudoti drėkinamąsias priemones.

• Mometazonas vartojamas vaikams nuo 2 metų amžiaus, skiriant 1 įpurškimą (50 mcg) į kiekvieną nosies pusę 1 kartą per dieną.
• Flutikazonas yra patvirtintas vartoti vaikams nuo 4 metų, ir jam skiriama 1 dozė (50 mcg) į kiekvieną nosies pusę.
• Beklometazonas vartojamas nuo 6 metų amžiaus, skiriamos 1-2 inhaliacijos (50-100 mcg) 2-4 kartus per dieną, priklausomai nuo amžiaus.
• Budezonidas vartojamas vaikams nuo 6 metų amžiaus, skiriant 1 dozę (50 mcg) į kiekvieną nosies pusę 1 kartą per dieną, didžiausia paros dozė yra 200 mcg.

Mometazonas (nazoneksas) pasižymi optimaliu veiksmingumo / saugumo profiliu intranazalinių gliukokortikoidų klasėje. Dėl savo farmakologinių savybių, didžiausio lipofilumo ir galutinio klampumo mometazono furoatas greitai prasiskverbia pro nosies ertmės gleivinę, praktiškai nenuteka ryklės užpakaline sienele ir pasižymi maksimaliu poveikiu uždegimo vietoje. Tai lemia didelį vietinį priešuždegiminį aktyvumą ir sisteminį vaisto saugumą.

Sisteminiai gliukokortikosteroidai (geriamieji arba parenteraliniai) mažina alerginio rinito simptomų sunkumą, tačiau atsižvelgiant į sisteminio šalutinio poveikio atsiradimo galimybę, jų vartojimas gydant alerginį rinitą vaikams yra labai ribotas.

Antros kartos antihistamininiai vaistai yra alerginio rinito gydymo pagrindas, neatsižvelgiant į jo sunkumą. Taip yra dėl to, kad alerginis rinitas yra sisteminė liga, dažnai susijusi su kitomis alergijos apraiškomis (bronchinė astma/bronchų hiperreaktyvumas, dilgėlinė, atopinis dermatitas). Be to, klinikiniai tyrimai parodė, kad esant vidutinio sunkumo ir sunkioms ligos formoms, monoterapija intranazaliniais gliukokortikosteroidais ne visada yra pakankamai veiksminga (daugiau nei 50 % pacientų reikia papildomų antihistamininių vaistų).

Antihistamininiai vaistai

Sisteminio poveikio antihistamininiai vaistai apsaugo nuo alerginio rinito simptomų, tokių kaip niežulys, čiaudulys, rinorėja, ir juos sumažina, tačiau yra mažiau veiksmingi nuo nosies užgulimo. Vartojant antros kartos antihistamininius vaistus, tachifilaksijos rizikos nėra.

Pirmos kartos antihistamininiai vaistai (chloropiraminas, mebhidrolinas, klemastinas) alerginio rinito gydymui vartojami retai dėl ryškaus raminamojo ir anticholinerginio šalutinio poveikio. Šie vaistai sutrikdo kognityvines funkcijas: susikaupimą, atmintį ir mokymosi gebėjimus.

Antros kartos antihistamininiai vaistai, tokie kaip desloratadinas, loratadinas ir feksofenadinas, neprasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą ir, vartojami terapinėmis dozėmis, neturi raminamojo poveikio ir neturi įtakos susikaupimui, atminčiai ar mokymosi gebėjimams.

Cetirizinas ir levocetirizinas prasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą mažesniu mastu nei pirmosios kartos antihistamininiai vaistai; gydomosiomis dozėmis jie gali sukelti sedaciją (atitinkamai 15% ir 5-6% atvejų).

• Desloratadinas vartojamas 1–5 metų vaikams po 1,25 mg (2,5 ml), nuo 6 iki 11 metų – po 2,5 mg (5 ml) vieną kartą per parą sirupo pavidalu, vyresniems nei 12 metų – po 5 mg (1 tabletę arba 10 ml sirupo) vieną kartą per parą.
• Loratadinas vartojamas vyresniems nei 2 metų vaikams. Vaikams, sveriantiems mažiau nei 30 kg, skiriama 5 mg vieną kartą per parą, vaikams, sveriantiems daugiau nei 30 kg - 10 mg vieną kartą per parą.
• Cetirizinas vaikams nuo 1 iki 6 metų skiriamas po 2,5 mg 2 kartus per dieną arba 5 mg 1 kartą per dieną lašų pavidalu, vyresniems nei 6 metų vaikams - 10 mg vieną kartą arba 5 mg 2 kartus per dieną.
• Feksofenadinas vartojamas 6–12 metų vaikams po 30 mg vieną kartą per parą, vyresniems nei 12 metų – po 120–180 mg vieną kartą per parą.

Desloratadinas yra labiausiai tirtas antihistamininis preparatas, skirtas pacientams, sergantiems alerginiu rinitu. Daugelio klinikinių tyrimų metu desloratadinas parodė didelį veiksmingumą gydant visus alerginio rinito simptomus, įskaitant nosies užgulimą, taip pat kartu pasireiškiančius akių ir bronchų simptomus (pacientams, sergantiems kartu alerginiu konjunktyvitu ir astma).

Kalbant apie alerginio rinito simptomų sunkumo mažinimą, antihistamininiai vaistai yra mažiau veiksmingi nei intranazaliniai gliukokortikosteroidai ir yra panašūs į kromonus ar net pranašesni už juos. Lengvo alerginio rinito atveju antros kartos antihistamininiai vaistai gali būti vartojami kaip monoterapija. Vidutinio sunkumo ir sunkaus alerginio rinito atveju antros kartos antihistamininių vaistų pridėjimas prie intranazalinio gliukokortikosteroidų gydymo yra pagrįstas.

Intranaziniai antihistamininiai vaistai (azelastinas) yra veiksmingi sezoninio ir ištisus metus trunkančio alerginio rinito gydymui. Juos vartojant galimas deginimo pojūtis nosyje, kartus ir metalinis skonis burnoje. Azelastinas vartojamas vyresniems nei 5 metų vaikams nosies purškalo pavidalu, 1 įpurškimas 2 kartus per dieną.

Kremona

Kromoglicino rūgštis alerginio rinito gydymui yra mažiau veiksminga nei intranazaliniai gliukokortikosteroidai, bet veiksmingesnė už placebą. Vaistas vartojamas vaikams, sergantiems lengvu alerginiu rinitu, nosies purškalų pavidalu, 1-2 įpurškimai į kiekvieną nosies landą 4 kartus per dieną. Kromoglicino rūgštis yra pirmojo pasirinkimo vaistas vaikams iki 3 metų, o antrojo pasirinkimo vaikams nuo 3 metų. Veiksmingiausias yra profilaktinis vaisto vartojimas (prieš kontaktą su alergenais). Šalutinis poveikis yra minimalus.

Kombinuotas alerginio rinito gydymas

Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkia ligos forma arba jei pradinis gydymas neefektyvus, gali būti skiriamas kombinuotas gydymas, apimantis intranazalinius gliukokortikosteroidus ir antros kartos antihistamininius vaistus arba kromoglicino rūgštį. Kombinuotas gydymas antros kartos antihistamininiais vaistais ir intranazaliniais gliukokortikoidais padeda pasiekti efektą, naudojant mažesnes pastarųjų dozes.

Vaistai simptomams palengvinti

Dekongestantai. Vaikams alerginio rinito gydymui intranazaliniai vazokonstriktoriai (nafazolinas, oksimetazolinas, ksilometazolinas) nerekomenduojami ilgiau nei 3–7 dienas dėl sisteminio šalutinio poveikio ir tachifilaksijos, kuri pasireiškia nosies gleivinės atsinaujinimo edema, rizikos. Ilgai vartojant šios grupės vaistus, pasireiškia vaistų sukeltas rinitas. Leidžiama vartoti vazokonstriktorių pacientams, kuriems yra sunkus nosies užgulimas, prieš skiriant intranazalinius gliukokortikosteroidus ne ilgiau kaip 1 savaitę.

Drėkinamieji kremai. Ši vaistų grupė padeda drėkinti ir valyti nosies gleivinę.

Skirtingų vaistų grupių poveikis individualiems alerginio rinito simptomams

Vaistai	Čiaudulys	Nosies išskyros	Niežtinti nosis	Nosies užgulimas
Antihistamininiai vaistai	+++	++	+++	?
Intranazalinis GCS	+++	+++	+++	++
Kremona	+	+	+	+/-
Dekongestantai				+++

Alergenams specifinė imunoterapija

Šis gydymo metodas apima didėjančių alergeno, kuriam pacientui nustatytas padidėjęs jautrumas, dozių įvedimą. Jis vartojamas alerginiam rinitui, susijusiam su padidėjusiu jautrumu augalų žiedadulkėms ir namų dulkių erkėms, taip pat (mažesniu poveikiu) jautrumo gyvūnų alergenams ir pelėsiams atveju gydyti. Alergenų specifinė imunoterapija atliekama, kai eliminavimo priemonės ir gydymas vaistais yra neveiksmingi arba kai yra nepageidaujamas vartojamų vaistų šalutinis poveikis. Ji taikoma vyresniems nei 5 metų vaikams. Gydymo trukmė – 3–5 metai. Alergenų specifinė imunoterapija atliekama pagal individualiai parengtą schemą, prižiūrint alergologui. Pacientai, gaunantys alergeną parenteraliai, 30–60 minučių po injekcijos turėtų būti gydytojo priežiūroje (galimas šalutinio poveikio atsiradimo laikas).

Kiti alerginio rinito gydymo būdai

Chirurginis gydymas

Indikacijos:

• negrįžtamos nosies kriauklių hipertrofijos formos, atsirandančios alerginio rinito fone;
• tikroji ryklės tonzilių hiperplazija, žymiai sutrikdanti kvėpavimą pro nosį ir (arba) lydima klausos sutrikimų;
• intranazalinės anatomijos anomalijos;
• paranasinių sinusų patologija, kurios negalima pašalinti jokiu kitu būdu.

Pacientų švietimas

• Pateikti išsamią informaciją apie šalinimo veiklą.
• Susipažinimas su šiuolaikiniais gydymo metodais ir galimais šalutiniais poveikiais.
• Įvairių alerginio rinito paūmėjimų prevencijos priemonių pristatymas (priešsezoninė profilaktika prieš numatomą kontaktą su alergenu).
• Veda alergijos mokyklas, teikia mokymo medžiagą ir vadovus.

Alerginio rinito chirurginio gydymo metodai

Lėtinis tonzilitas: Tonzilių pašalinimo operacija, kaip įrodyta, nepagerina alerginio rinito klinikinio vaizdo.

Nosies pertvaros nukrypimas: spyglių pašalinimas tikrai indikuotinas. Rezekcija gydoma atsargiai, ji indikuotina tik kartu su bronchopulmoniniu sindromu ir vyresniame amžiuje.

Hipertrofinis rinitas: nurodomas chirurginis gydymas, tačiau patartina naudoti submukozinius konchotomijos metodus su lazeriu.

Anomalijos vidurinės nosies ertmės srityje: labai pageidautina jas pašalinti endoskopiškai arba lazeriu.

Hipertrofija vomero srityje: privaloma lazerinė arba krioterapija.

Nosies polipozė: iki 3 metų – konservatyvus gydymas, veiksminga imunoterapija. Po 3 metų – kruopštus polipų pašalinimas neatidarant etmoidinio labirinto, po kurio taikoma konservatyvi antirecidyvinė terapija.

Lėtinis sinusitas: endonazinis atvėrimas, aeracijos atkūrimas. Pavienių mažų polipų ir cistų pašalinimas. Radikali chirurgija – tik infekcinėms-alerginėms formoms vyresniame amžiuje.

Adenoidai: sergant alerginiu rinitu, ryklės tonzilės taip pat tampa šoko organu, kuriame sulaikomi įkvėpti alergenai. Šį faktą patvirtina imunologiniai ir histologiniai metodai. II ir III laipsnio hipertrofija yra aiški adenotomijos indikacija, tačiau į šią operaciją sergant alerginiu rinitu reikia žiūrėti atsargiai. Rekomenduojamas priešoperacinis pasiruošimas, operacija turėtų būti atliekama ne rinito paūmėjimo metu, šienligės atveju – ne žydėjimo metu. Pooperacinis gydymas yra būtinas, nes būtent šioje grupėje stebimas didelis recidyvų procentas.

Skirtumas tarp chirurginės nosies ertmės ir paranasinių sinusų korekcijos metodo

Manome, kad pastaruoju atveju tinkama atskira klasifikacija. Taip yra dėl kelių veiksnių. Alerginis rinitas turi reikšmingų bruožų skirtingose amžiaus grupėse, todėl pagrindinis kriterijus čia turėtų būti amžiaus požiūris. Alerginio rinito eiga ir jo etiologija (alergenai) skiriasi nuo suaugusiųjų. Didelę reikšmę turi paveldimumas, imunologinė būklė, anatominės ir fiziologinės sąlygos (pvz., kaktos sinusų nebuvimas), su amžiumi susiję struktūros pokyčiai, kurie sudaro sąlygas per didelei alergenų koncentracijai ir alerginio uždegimo židinių zonų susidarymui. Yra ir kitų gretutinių LOR organų ligų (pvz., adenoidai), kitoks chirurginis požiūris (pvz., submukozinė nosies pertvaros rezekcija), kiti deriniai su infekcijomis (pvz., su vaikų infekcijomis), vyrauja funkciniai sutrikimai, organiniai yra mažiau būdingi (pvz., sunki nosies polipozė). Atsispindi gydymo galimybės dėl vaistų šalutinio poveikio, sisteminių ligų pavojaus ir metodologinių sunkumų taikant vietinį gydymą. Visa tai rodo atskiros alerginio rinito klasifikacijos vaikams tikslingumą.

Alerginio rinito amžiaus klasifikacija vaikystėje

Amžius, metai	0-3	3–7	7–14
Alergijos etiologija	Maisto vaistai	Įkvėpimas	Įkvėpimas
Srautas	Pastovios formos	Sezoninis Nuolatinis	Sezoninis Nuolatinis
Susijusios ENT ligos	Nosies vystymosi anomalijos Etmoiditas Sinusitas	Adenoidai Eksudacinis otitas; Žandikaulio etmoiditas	Nosies polipozė Polipinis sinusitas Nosies kriauklių hipertrofija Kaktinės nosies sinusito Sfenodito uždegimas Iškrypusi nosies pertvara
Susiję Alerginis Ligos	Eksudacinė diatezė Atopinis dermatitas Konjunktyvitas	Astminis bronchitas	Bronchinė astma Atopinis dermatitas
Chirurginis gydymas	Nosies vystymosi anomalijų pašalinimas. Viršutinio žandikaulio sinusų punkcija.	Adenotomija Etmoidektomija Viršutinių žandikaulių sinusų punkcija Kristotomija Endonazalinė viršutinio žandikaulio antrotomija	Nosies pertvaros rezekcija. Lazerinė nosies kriauklių (submukozės) operacija. Kaktinių sinusų trepanopunktūra. Radikali viršutinių žandikaulių sinusų operacija.

Tolesnio valdymo taktika

Alerginio rinito paciento stebėjimo dažnumas:

• pediatras - paūmėjimo metu pagal klinikines indikacijas, paprastai kartą per 5–7 dienas; ne paūmėjimo metu - kartą per 6 mėnesius;
• alergologas – ne paūmėjimo metu, kartą per 3–6 mėnesius.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Pacientas turėtų būti nukreiptas pas specialistą (alergologą, otolaringologą) šiais atvejais:

• neefektyvus gydymas geriamaisiais/intranaziniais vaistais;
• vidutinio sunkumo ar sunkūs nuolatiniai simptomai;
• odos testų / radioalergosorbentų tyrimų poreikis, siekiant nustatyti sukėlėjus alergenus, kad būtų galima imtis eliminacijos priemonių ir nuspręsti dėl alergenams specifinės imunoterapijos.
• gretutinės ligos (atopinis dermatitas, bronchinė astma, lėtinis/pasikartojantis rinosinusitas);
• bet kokios sunkios alerginės reakcijos, keliančios nerimą vaikui ir tėvams.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]