Kaip gydomas lėtinis gastritas ir gastroduodenitas?

Indikacijos hospitalizacijai

Lėtinis gastritas ūminėje stadijoje gali būti gydomas ambulatoriškai arba dienos stacionare. Hospitalizacijos indikacijos yra stiprus skausmo sindromas, skrandžio kraujavimo klinikinis vaizdas sergant eroziniu gastroduodenitu, trauminė situacija arba socialiai nepalankios sąlygos namuose.

Vaikų lėtinio gastrito ir gastroduodenito gydymo tikslas

Pagrindinis gydymo tikslas – normalizuoti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės ląstelių funkcinę ir morfologinę būklę, siekiant ilgalaikės ir stabilios ligos remisijos.

Pirmasis etapas: gydymo priemonės skirtos agresyvių veiksnių poveikio mažinimui (rūgšties-pepsinio faktoriaus slopinimas, H. pylori išnaikinimas, centrinės ir autonominės nervų sistemos hipermotilumo ir disfunkcijos palengvinimas).

Antrasis etapas: gydymas skirtas skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės atsparumo atkūrimui.

Trečiasis etapas: atstatomasis gydymas (pageidautina nemedikamentinis), siekiant normalizuoti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos gleivinės ląstelių funkcinę ir morfologinę būklę.

Bendrieji lėtinio gastrito ir gastroduodenito gydymo principai

Privaloma vaikų, sergančių lėtiniu gastritu ir lėtiniu gastroduodenitu, gydymo dalis yra terapinio ir apsauginio režimo bei dietos laikymasis, kurios pasirinkimas priklauso nuo gretutinės patologijos, ligos stadijos, paskirtų vaistų pobūdžio. Taigi, ligos paūmėjimo metu dieta turėtų būti švelni (1 lentelė pagal Pevznerį), o jei vaikas gauna koloidinį bismuto trikalio dicitratą (de-nol), tada nurodoma dieta be pieno produktų (4 lentelė), kaip ir žarnyno patologijos atveju.

Vaikų lėtinio gastrito ir gastroduodenito gydymas vaistais

Vaistų pasirinkimas priklauso nuo klinikinių ligos simptomų sunkumo, kitų organų ir sistemų, ypač virškinamojo trakto, dalyvavimo patologiniame procese, H. pylori infekcijos buvimo, ankstesnio gydymo rezultatų analizės, skrandžio funkcinės būklės ir vegetacinės būklės.

Iš šiuo metu lėtiniam gastritui ir lėtiniam gastroduodenitui gydyti vartojamų vaistų geriausiai žinomi antacidai, kurie mažina skrandžio turinio rūgštingumą chemiškai sąveikaudami su druskos rūgštimi skrandžio ertmėje. Antacidų veiksmingumas vertinamas pagal jų rūgštingumą neutralizuojantį pajėgumą, kuris šiuolaikiniams vaistams svyruoja nuo 20 iki 105 mEq/15 ml suspensijos. Antacidų rūgštingumą neutralizuojantis paros pajėgumas priklauso nuo vaisto rūšies, dozavimo formos ir vartojimo dažnumo.

Paskelbti duomenys, rodantys, kad antacidai ne tik mažina skrandžio turinio rūgštingumą, bet ir padeda padidinti gleivinės apsaugines savybes, stimuliuodami prostaglandinų ir epidermio augimo faktoriaus sintezę. Pirmenybė teikiama neabsorbuojamiems antacidams, kurie veikia buferinės talpos mechanizmu. Šie vaistai neutralizuoja ir lėčiau adsorbuoja druskos rūgštį, tačiau neturi sisteminio šalutinio poveikio.

Antacidai yra saugūs ir laikomi nereceptiniais vaistais, tačiau jie turi šalutinį poveikį ir sąveiką su kitais vaistais.

Didžiausią gydomąjį poveikį tarp antacidų turi aliuminio turintys vaistai (aliuminio hidroksidas, magnio hidroksidas, simetikonas ir aliuminio fosfatas), kurie pasižymi greitu simptominiu poveikiu, patogia atpalaidavimo forma (geliai, kramtomosios tabletės) ir geromis organoleptinėmis savybėmis, tačiau prisideda prie vidurių užkietėjimo vystymosi, kai kuriais atvejais sutrikdo fermentų absorbciją, išprovokuoja hipofosfatemiją. Labai paklausūs yra aliuminio ir magnio hidroksido turintys antacidai, garsiausias yra aliuminio fosfatas (Maalox). Šis antacidas dėl optimalaus aliuminio ir magnio santykio teigiamai veikia žarnyno motorinę funkciją.

Aliuminio hidroksidas, magnio hidroksidas skiriami po vieną dozavimo šaukštą 3 kartus per dieną 2-3 savaites, simetikonas - po vieną dozavimo šaukštą 3 kartus per dieną 2-3 savaites, aliuminio fosfatas - per burną po 1 pakelį 3 kartus per dieną (vaikams iki 5 metų - 0,5 pakelio 3 kartus per dieną) 2-3 savaites.

Antacidiniai vaistai skiriami praėjus 1 valandai po valgio, laikui bėgant taip, kad sutaptų su maisto buferinio poveikio nutraukimu maksimalios skrandžio sekrecijos laikotarpiu, praėjus 3 valandoms po valgio, siekiant papildyti antacidinį ekvivalentą, sumažėjusį dėl skrandžio turinio evakuacijos, naktį ir iškart po miego prieš pusryčius.

Įvairiose klinikinėse situacijose būtina individualiai parinkti tinkamą antacidinį vaistą, atsižvelgiant į druskos rūgšties gamybos ritmo ypatybes pagal pH-metrijos duomenis.

Antisekreciniai vaistai vaidina svarbų vaidmenį gydant skrandžio ir dvylikapirštės žarnos patologiją. Jie apima periferinius M-anticholinerginius vaistus, H2 receptorių blokatorius _ir protonų siurblio inhibitorius.

Vaikų praktikoje dažniau vartojami selektyvūs M-anticholinerginiai vaistai, kurių antisekrecinis poveikis yra nedidelis, trumpalaikis ir dažnai lydimas šalutinių poveikių (burnos džiūvimas, tachikardija, vidurių užkietėjimas ir kt.). Galingesnį antisekrecinį poveikį suteikia histamino H2 receptorių blokatoriai _, pageidautini antros ir trečios kartos vaistai (ranitidinas, famotidinas).

Ranitidinas vaikams skiriamas per burną po 300 mg per parą 2 dozėmis 1,5–2 mėnesius. Famotidinas skiriamas vyresniems nei 12 metų vaikams per burną po 20 mg 2 kartus per parą.

Gydymas histamino H2 receptorių blokatoriais _turėtų būti ilgalaikis (>3-4 savaitės), palaipsniui mažinant vaisto dozę (per tą patį laikotarpį), kad būtų išvengta abstinencijos sindromo, kuriam būdingas staigus rūgšties sekrecijos padidėjimas ir ankstyvas ligos atkrytis. Nauji tyrimai parodė, kad histamino H2 receptorių blokatoriai _palaiko pH lygį virš 4,0 ne ilgiau kaip 65% stebėjimo laiko, priklausomybė nuo jų išsivysto greitai, o tai riboja jų veiksmingumą.

Protonų siurblio inhibitoriai, tokie kaip omeprazolas, lansoprazolas, pantoprazolas, rabeprazolas ir ezomeprazolas, pasižymi labai selektyviu slopinamuoju poveikiu skrandžio rūgštingumą reguliuojančiai funkcijai. Protonų siurblio inhibitoriai veikia ne parietalinės ląstelės receptorių aparatą, o tarpląstelinį fermentą H+ K+-ATPazę, blokuodami protonų siurblio darbą ir druskos rūgšties gamybą.

Visi protonų siurblio inhibitoriai yra neaktyvūs selektyvaus veikimo provaistai. Išgerti jie absorbuojami plonojoje žarnoje, patenka į kraują ir pernešami į veikimo vietą – skrandžio gleivinės parietalines ląsteles. Difuzijos būdu protonų siurblio inhibitoriai kaupiasi sekrecinių kanalų spindyje. Čia jie paverčiami aktyvia forma – sulfenamidu, kuris jungiasi prie H+, K+-ATPazės SH grupių, sudarydamas kovalentinį ryšį. Fermento molekulės yra negrįžtamai slopinamos, dėl to vandenilio jonų sekrecija įmanoma tik dėl naujų H+, K+-ATPazės molekulių sintezės.

Lėtinio gastrito A ir lėtinio gastroduodenito gydymui vaikams protonų siurblio inhibitoriai skiriami 1 mg/kg kūno svorio doze. Iki 5 metų amžiaus vartojamos tirpios omeprazolo arba ezomeprazolo formos (MAPS tabletės). Vyresniems vaikams vartojamos visos dozavimo formos.

Ukrainoje plačiausiai vartojami vaistai yra omeprazolas, skiriamas po 20 mg 2 kartus per dieną arba 40 mg vakare. Klinikinėje praktikoje vyresniems nei 12 metų vaikams skiriami nauji protonų siurblio inhibitoriai, tokie kaip rabeprazolas (Pariet) ir ezomeprazolas.

Rabeprazolas koncentruojasi į veikliąją (sulfonamido) formą greičiau nei kiti protonų siurblio inhibitoriai, slopinamąjį poveikį sukeldamas per 5 minutes po vartojimo. Ezomeprazolas (Nexium) yra omeprazolo S-izomeras.

_{Pagrindinė H2 histamino receptorių blokatorių ir} protonų siurblio inhibitorių vartojimo indikacija yra didelė skrandžio rūgštingumą reguliuojanti funkcija.

Vietiniai apsauginiai vaistai – citoprotektoriai, įskaitant sukralfatą ir koloidinius bismuto preparatus.

Sukralfatas (sulfatinis disacharidas, sujungtas su aliuminio hidroksidu) sąveikauja su gleivinės defektu, sudarydamas plėvelę, kuri 6 valandas apsaugo nuo rūgšties-peptido faktoriaus poveikio. Vaistas jungiasi su izolecitinu, pepsinu ir tulžies rūgštimis, padidina prostaglandinų kiekį skrandžio sienelėje ir padidina skrandžio gleivių gamybą. Sukralfatas skiriamas 0,5–1 g doze 4 kartus per dieną 30 minučių prieš valgį ir naktį.

Koloidiniai bismuto preparatai (de-nol) veikimo mechanizmu yra panašūs į sukralfatą. Be to, koloidiniai bismuto preparatai slopina H. pylori aktyvumą, todėl šie vaistai plačiai naudojami gydant Helicobacter bakterijas.

Prokinetikai yra motorinės evakuacijos funkcijos reguliatoriai. Sergant gastroduodenine patologija, dažnai pasireiškia spazmai, gastro- ir dvylikapirštės žarnos stazė, dvylikapirštės žarnos ir gastroezofaginis refliuksas, dirgliosios žarnos sindromas; šiems simptomams reikalinga tinkama vaistų korekcija.

Šiuo metu pediatrijoje naudojami veiksmingiausi antirefliuksiniai vaistai yra dopamino receptorių blokatoriai, tarp kurių yra metoklopramidas (Cerucal) ir domperidonas (Motilium). Šių vaistų farmakologinis poveikis yra sustiprinti antropilorinę motoriką, dėl kurios pagreitėja skrandžio turinio evakuacija ir padidėja apatinio stemplės sfinkterio tonusas. Skiriant metoklopramidą 0,1 mg 1 kg vaiko kūno svorio 3-4 kartus per dieną, dažnai pasireiškia ekstrapiramidinės reakcijos, kurios riboja vaisto vartojimą.

Domperidonas pasižymi ryškiu antirefliuksiniu poveikiu ir praktiškai nesukelia ekstrapiramidinių sutrikimų. Motilium skiriamas 0,25 mg/kg doze suspensijos arba tablečių pavidalu 15–20 minučių prieš valgį ir prieš miegą (3–4 kartus per dieną). Vaisto negalima vartoti kartu su antacidiniais vaistais, nes jo absorbcijai būtina rūgštinė aplinka.

Vaistai H. pylori infekcijai gydyti vaikams

• Bismuto trikalio dicitratas (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoksicilinas (flemoksino solutabas) – 25–30 mg/kg (<1 g/d.).
• Klaritromicinas (klacidas, fromilidas) – 7,5 mg/kg (<500 mg/d.).
• Roksitromicinas (rulidas) – 5–8 mg/kg (S300 mg/d.).
• Azitromicinas (sumamedas) – 10 mg/kg (S1 g/d.).
• Nifuratelis (makmiroras) - 15 mg/kg.
• Furazolidonas - 20 mg/kg.
• Metronidazolas - 40 mg/kg.
• Omeprazolas (Losec, Losec-MAPS) – 0,5 mg/kg.
• Ranitidinas (Zantac) – 300 mg/d.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Šiuolaikiniai H. pylori infekcijos gydymo režimai vaikams

Vienos savaitės trigubas gydymo režimas su bismuto trikalio dicitratu

1 schema:

• bismuto trikalio dicitratas;
• amoksicilinas (flemoxin solutab) / roksitromicinas / klaritromicinas / azitromicinas;
• nifuratelis (makmiroras) / furazolidonas / metronidazolas.

2 schema:

• bismuto trikalio dicitratas;
• roksitromicinas / klaritromicinas / azitromicinas;
• amoksicilinas (flemoksin solutab).

Vienos savaitės trukmės trigubo gydymo režimas su H+/K+-ATPazės inhibitoriais

1 schema:

• omeprazolas (helolis);
• roksitromicinas / klaritromicinas / azitromicinas;
• nifuratelis (makmiroras) / furazolidonas / metronidazolas.

2 schema:

• omeprazolas (helolis);
• roksitromicinas / klaritromicinas / azitromicinas;
• amoksicilinas (flemoksin solutab).

Vienos savaitės keturguba terapija

• bismuto trikalio dicitratas.
• amoksicilinas (flemoxin solutab) / roksitromicinas / klaritromicinas / azitromicinas.
• nifuratelis (makmiroras) / furazolidonas.
• omeprazolas.

Keturguba terapija rekomenduojama gydant ligas, kurias sukelia antibiotikams atsparūs štamai, taip pat tais atvejais, kai ankstesnis gydymas buvo nesėkmingas ir tais atvejais, kai sunku nustatyti štamo jautrumą.

Spindulinio gydymo neefektyvumo priežastys

Nekeičiami veiksniai:

• pirminis H. pylori atsparumas;
• netoleravimas vartojamiems vaistams.

Modifikuojami veiksniai:

• nepakankamas gydymas:
  • antibiotikų atmetimas;
  • nesilaikymas antibiotikų gydymo trukmės;
  • mažos antibiotikų dozės;
  • neteisingas antibiotikų pasirinkimas.
• neefektyvių gydymo režimų naudojimas;
• neracionalus antibiotikų vartojimas kitų ligų gydymui;
• H. pylori intrafamilinė cirkuliacija.

Dažniausios receptinio gydymo neefektyvumo priežastys yra didelis H. pylori padermių atsparumas vartojamiems vaistams ir pacientų nesilaikymas paskirto gydymo režimo dėl vaistų netoleravimo ir menko gydymo režimo laikymosi.

Lėtinio gastrito ir lėtinio gastroduodenito, susijusio su H. pylori infekcija, eradikacinio gydymo veiksmingumas labai priklauso nuo kompetentingo eradikacijos režimo pasirinkimo, atsižvelgiant tiek į vaistų farmakokinetinį poveikį, tiek į socialinius ir ekonominius gydymo aspektus.

Atsižvelgiant į H. pylori užimamą ekologinę nišą, atliekamas antibakterinis gydymas turi atitikti šiuos reikalavimus:

• vaistų, vartojamų prieš H. pylori, veiksmingumas;
• rūgštims atsparių antibiotikų vartojimas;
• vaistų gebėjimas prasiskverbti po skrandžio gleivių sluoksniu;
• vietinis vaistų poveikis (gleivinės srityje);
• greitas vaistų pašalinimas iš organizmo, nesikaupimas.

Amoksicilinas 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) yra antibiotikas, kuris dėl unikalios dozavimo formos (tabletės, tinkamos nuryti visą, kramtyti, ištirpinti skystyje iki suspensijos susidarymo) yra labai veiksmingas gydant vaikų Helicobacter pylori infekciją. Be patogumo ir saugumo vartoti, šis antibiotikas sudaro didžiausią sąlyčio plotą su skrandžio gleivine, užtikrindamas naikinimą.

H. pylori neišsivysto atsparumas bismuto preparatams, praktiškai neišsivysto atsparumas amoksicilinui, tačiau metronidazolui ir klaritromicinui atsparių padermių skaičius nuolat didėja. Šiuo metu metronidazolas yra pašalinamas iš esamų helikobakteriozės gydymo režimų, jį pakeičiant nifurateliu (makmiroru) ir furazolidonu.

Lėtinės uždegiminės viršutinės virškinamojo trakto ligos, susijusios su H. pylori, 85 % atvejų sukelia kokybinės ir kiekybinės storosios žarnos mikrofloros sudėties pokyčius, kuriuos pablogina paskirti vaistai. Todėl vaikams, sergantiems viršutinės virškinamojo trakto ligomis, susijusiomis su H. pylori infekcija, nuo pirmos gydymo dienos patartina į gydymo kompleksą įtraukti probiotikus: bifidumbacterin forte 10 dozių 2 kartus per dieną, bifiform 1 kapsulę 2 kartus per dieną arba linex 1 kapsulę 2 kartus per dieną 20–30 minučių prieš valgį 7–10 dienų.

Lėtinio gastrito ir lėtinio gastroduodenito gydymo trukmė priklauso nuo daugelio veiksnių (ligos sunkumo, tam tikrų klinikinių simptomų, susijusių su skrandžiu ir dvylikapiršte žarna, kitais virškinimo organais, sunkumo, ryšio su H. pylori infekcija) ir yra vidutiniškai 3–4 savaitės.

Po 7 dienų trigubos schemos kurso, naudojant De-Nol, galima dviguba taktika: pratęsti De-Nol kursą iki 3-4 savaičių arba pakeisti vaistą antacidiniais vaistais atitinkamomis dozėmis tam pačiam laikotarpiui.

_{Protonų siurblio inhibitorių arba histamino H2} receptorių blokatorių vartojimas anti-Helicobacter terapijoje reikalauja pailginti gydymo šiais vaistais kursą iki 3-4 savaičių. Protonų siurblio inhibitorių nutraukimas gali būti atliekamas nedelsiant; skirtingai nei histamino H2 receptorių blokatorių atveju, _rikošeto sindromo neatsiranda. Histamino H2 receptorių blokatorių vartojimą _reikia nutraukti palaipsniui, o tai pailgina gydymo kursą.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ambulatorinis stebėjimas

Pacientai yra registruoti pas gastroenterologą mažiausiai 3 metus. Remisijos laikotarpiu būtina:

• švelnios dietos laikymasis;
• vaistažolių preparatas – jonažolės, kraujažolės, ugniažolės, ramunėlių nuovirai – 2–3 savaites (rudenį ir pavasarį);
• fizioterapija - kalcio ir bromo elektroforezė, diadinaminės srovės, hidroterapija, purvo terapija;
• mineraliniai vandenys (Essentuki Nr. 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) kartotiniais 2–3 savaičių kursais kas 3–4 mėnesius;
• vitaminai (A, B grupės, C) pakartotiniais kursais.

Sanatorinis ir SPA gydymas remisijos laikotarpiu nurodomas ne anksčiau kaip po 3 mėnesių po paūmėjimo.

Kartą per metus atliekama EGDS ir HP naikinimo kontrolė. Pacientai išbraukiami iš ambulatorinio registro po visiškos klinikinės remisijos, trunkančios 3 metus.