Kaip gydomas jaunatvinis dermatomiozitas?

Indikacijos hospitalizacijai

Pirminis pacientų, sergančių jaunatviniu dermatomiozitu, tyrimas ir gydymas visada atliekamas specializuotoje reumatologijos ligoninėje.

Nemedikamentinis jaunatvinio dermatomiozito gydymas

Pacientams, sergantiems jaunatviniu dermatomiozitu, rekomenduojama ankstyva aktyvacija, siekiant išvengti sunkios raumenų distrofijos, kontraktūrų ir osteoporozės išsivystymo. Ligos aktyvumui mažėjant, skiriami dozuoti fiziniai pratimai (LFK). Masažas neatliekamas, kol visiškai nenurimsta uždegiminė raumenų veikla. Remisijos laikotarpiu galima reabilitacinė terapija specialiose sanatorijose (sieros, radono, sūrymo vonios), siekiant sumažinti kontraktūrų sunkumą.

Jaunatvinio dermatomiozito gydymas vaistais

Nurodytas patogeninis (bazinis) imunosupresinis ir priešuždegiminis gydymas.

Pagrindinis jaunatvinio dermatomiozito gydymo tikslas – slopinti autoimuninį odos, raumenų ir kitų organų uždegimą. Jaunatvinio dermatomiozito patogenezinės terapijos pagrindas yra gliukokortikosteroidai; citostatikai skiriami pagal indikacijas.

Simptominė terapija skirta pašalinti mikrocirkuliacijos ir medžiagų apykaitos sutrikimus, palaikyti vidaus organų funkcijas, užkirsti kelią ligos komplikacijoms ir terapijai.

Patogenetinės terapijos principai:

• ankstyvas paskyrimas;
• individualus požiūris į racionaliausio gydymo režimo pasirinkimą, atsižvelgiant į klinikines apraiškas, aktyvumo laipsnį ir ligos eigos pobūdį;
• tęstinumas (laiku keičiamos slopinamosios ir palaikomosios vaistų dozės, atsižvelgiant į ligos fazę);
• nuolatinis gydymo veiksmingumo ir saugumo stebėjimas;
• gydymo trukmė ir tęstinumas;
• laipsniškas lėtas dozės mažinimas;
• atšaukimas tik esant nuolatinei klinikinei ir laboratorinei remisijai.

Jaunatvinio dermatomiozito, kaip ir daugelio kitų reumatinių ligų, gydymo pagrindas yra sisteminiai gliukokortikosteroidai. Gliukokortikosteroidai skiriami per burną, esant disfagijai, jie gali būti vartojami per zondą, o esant sunkiai disfagijai – parenteraliai. Jaunatvinio dermatomiozito gydymas atliekamas trumpo veikimo gliukokortikosteroidais (prednizolonu, metilprednizolonu).

Jaunatvinio dermatomiozito gydymas pradedamas iš karto po diagnozės nustatymo, nes ankstyva pradžia lemia geresnį rezultatą, net ir visišką ligos regresiją. Didžiausia slopinamoji prednizolono dozė jaunatviniam dermatomiozitui gydyti yra 1 mg/kg. Esant dideliam ligos aktyvumui, krizinėms būklėms, gali būti skiriama didesnė dozė, bet ne daugiau kaip 1,5 mg/kg. Pageidautina vartoti 1 mg/kg geriamojo prednizolono derinį su kitais gydymo metodais. Vaisto paros dozė yra padalijama, o dozė skiriama pirmoje dienos pusėje, daugiausia dėmesio skiriant ankstyvoms ryto valandoms. Vartojimas pakaitomis (kas antrą dieną) jaunatviniam dermatomiozitui yra neveiksmingas.

Didžiausia dozė skiriama 6–8 savaitę (priklausomai nuo ligos aktyvumo), po to pradedamas laipsniškas lėtas dozės mažinimas iki palaikomosios dozės (prednizolonas turėtų būti pakeistas metilprednizolonu dėl mažesnio mineralokortikoidinio aktyvumo; 5 mg prednizolono atitinka 4 mg metilprednizolono). Kuo mažesnė prednizolono dozė, tuo lėčiau ji mažinama, ir tai daroma vartojant vėliau. Esant geram atsakui į gliukokortikosteroidus, prednizolono dozė mažinama tiek, kad po 6 gydymo mėnesių ji būtų ne mažesnė kaip 0,5 mg/kg, o pirmųjų gydymo metų pabaigoje – ne mažesnė kaip 0,25–0,3 mg/kg nuo pradinės (1 mg/kg). Jei yra proceso sustingimo požymių, gliukokortikosteroidų dozės mažinimo greitis sulėtinamas, o atsparumui steroidams įveikti taikomi papildomi gydymo metodai.

Gliukokortikosteroidų vartojimo trukmė kiekvienu atveju apskaičiuojama individualiai, atsižvelgiant į šio tipo gydymo veiksmingumą konkrečiam pacientui, kurį lemia klinikinių apraiškų palengvėjimo ir remisijos pasiekimo laikas, recidyvų buvimas ir tinkamo gydymo pradžios savalaikiškumas. Tačiau net ir pradėjus vartoti gliukokortikosteroidus anksti, gerai reaguojant į gydymą ir nesant recidyvų, bendra gydymo trukmė yra mažiausiai 3 metai (vidutiniškai – 3–5 metai), o esant lėtiniam ir (arba) pasikartojančiam kursui – 3 metai ar daugiau. Gliukokortikosteroidų vartojimas nutraukiamas tik esant nuolatinei, ilgalaikei (> 1 metų) klinikinei ir laboratorinei remisijai.

Esant dideliam ligos aktyvumui (II–III aktyvumo laipsnis, krizė), gyvybei pavojingiems sutrikimams, specialioms indikacijoms, terapija sustiprinama papildomais gydymo metodais. Tai apima pulsinę terapiją gliukokortikosteroidais, įskaitant derinį su plazmafereze, citostatikais, intraveniniais imunoglobulinais.

Pulsinė terapija – tai itin didelių, šoko efektą sukeliančių vaisto dozių įvedimas į veną. Jos vartojimas leidžia kuo greičiau sumažinti didelį ligos uždegiminį aktyvumą, taip išvengiant labai didelių geriamųjų gliukokortikosteroidų dozių vartojimo. Metilprednizolonas vartojamas vienkartine 10–15 mg/kg doze, vidutiniškai atliekant 2–5 procedūras per dieną arba kas antrą dieną. Vaistas skiedžiamas 100–250 ml fiziologinio natrio chlorido tirpalo arba 5 % gliukozės tirpalo ir skiriamas per 35–45 minutes. Atviri tyrimai parodė pulsinės terapijos veiksmingumą pacientams, sergantiems ūmine, aktyvia liga; pradėjus gydymą anksti, sumažėja funkcinio nepakankamumo laipsnis ir kalcifikacijos paplitimas ateityje. Pulsinė terapija metilprednizolonu gerai pasiteisino esant lengviems jaunatvinio dermatomiozito paūmėjimams, leidžiant sumažinti didėjantį ligos aktyvumą nedidinant prednizolono dozės. Tačiau esant sunkiems jaunatvinio dermatomiozito paūmėjimams, visada reikia padidinti geriamųjų gliukokortikosteroidų dozę iki maksimalios.

Vietiniai kontroliuojami tyrimai įrodė diskretinės plazmaferezės (DPP) veiksmingumą gydant jaunatvinį dermatomiozitą, ypač kartu su pulsine terapija, vadinamąja sinchronine terapija. Priklausomai nuo ligos aktyvumo, kas antrą dieną atliekamos 3–5 DPP procedūros, praėjus 6 valandoms po kiekvieno seanso, pulsinė terapija skiriama 10–12 mg/kg greičiu. DPP vartojimas be pakankamos imunosupresijos pablogina būklę dėl „rikošeto“ sindromo išsivystymo. DPP sinchronizavimo su pulsine terapija gliukokortikosteroidais indikacijos yra didelis jaunatvinio dermatomiozito aktyvumas (III laipsnis, miopatinė krizė), įskaitant sunkius paūmėjimus (padidinus prednizolono dozę – iki 1 mg/kg). Kitos sinchroninės terapijos indikacijos jaunatviniam dermatomiozitui: ryškus išplitęs odos sindromas, ilgalaikis negydytas arba nepakankamai gydytas procesas, klinikinių simptomų apatija geriamųjų gliukokortikosteroidų terapijos fone.

Šiuolaikinė pacientų, sergančių jaunatviniu dermatomiozitu, gydymo taktika apima ankstyvą citostatikų skyrimą esant vidutiniam ir dideliam ligos aktyvumui, leidžiantį greičiau pasiekti stabilią klinikinę ir laboratorinę remisiją, sutrumpinant didelių gliukokortikosteroidų dozių vartojimo laikotarpį. Būtina atsiminti, kad citostatikai yra neveiksmingi kaip monoterapija, jie skiriami jaunatviniam dermatomiozitui gydyti tik kartu su gliukokortikosteroidais.

Tradiciškai metotreksatas vartojamas jaunatviniam dermatomiozitui gydyti; daugelyje uždegiminių miopatijų gydymo gairių jis įvardijamas kaip pasirinkimo vaistas iš „antrojo pasirinkimo vaistų“ dėl optimalaus „veiksmingumo ir toksiškumo“ santykio. Metotreksatas priskiriamas prie antiproliferacinių vaistų, tačiau vartojamas mažomis dozėmis, jis pasižymi daugiausia priešuždegiminiu poveikiu.

Metotreksatas skiriamas kartą per savaitę, nes dažnesnis vaisto vartojimas yra susijęs su ūminių ir lėtinių toksinių reakcijų išsivystymu. Vaikams metotreksatas vartojamas per burną 10–15 mg/m² ^kūno paviršiaus doze kartą per savaitę. Dozė palaipsniui didinama, kontroliuojant bendrą kraujo tyrimą ir transaminazių kiekį. Siekiant sumažinti vaisto toksiškumą, papildomai skiriama folio rūgštis po 1 mg per parą per parą, išskyrus metotreksato vartojimo dieną. Poveikis pasireiškia po 1–2 mėnesių gydymo, vartojimo trukmė – 2–3 metai, kol pasiekiama stabili klinikinė ir laboratorinė remisija, jei nėra komplikacijų.

Alternatyvūs citostatikai jaunatviniam dermatomiozitui gydyti (pavyzdžiui, kai metotreksatas neefektyvus) yra azatioprinas, ciklofosfamidas ir ciklosporinas A. Azatioprinas yra mažiau veiksmingas nei metotreksatas.

Ciklofosfamidas skiriamas per burną 1–2 mg/kg doze arba kaip pertraukiama pulsinė terapija (10–15 mg/kg per mėnesį) gyvybei pavojingų pakitimų atveju. Vaistas pasitvirtino gydant intersticinius plaučių pažeidimus jaunatvinio dermatomiozito metu.

Steroidams atsparaus ligos varianto atveju veiksmingas ciklosporinas A, vartojamas 3–5 mg/kg per parą doze, vėliau pereinant prie palaikomosios 2–2,5 mg/kg per parą dozės kelis mėnesius ar metus, kol pasiekiamas klinikinis poveikis. Šiuo metu vaistas sėkmingai vartojamas intersticinei plaučių ligai, įskaitant sparčiai progresuojančią, gydyti.

Aminochinolino (priešmalariniai) vaistai neturi savarankiškos vertės gydant jaunatvinį dermatomiozitą, jų veiksmingumas sergant šia liga yra prieštaringas. Užsienio literatūroje yra nuomonė, kad šie vaistai gali būti naudojami odos sindromo paūmėjimams sergant dermatomiozitu palengvinti nedidinant gliukokortikosteroidų dozės, o sergant „dermatomiozitu be miozito“ jie yra veiksmingi kaip monoterapija. Kai kuriais atvejais jie vartojami ligos remisijai palaikyti, taikant mažą palaikomąją gliukokortikosteroidų dozę.

Duomenys apie naujų vaistų, tokių kaip mikofenolato mofetilas, takrolimuzas, fludarabinas, ir biologinių preparatų (infliksimabo, rituksimabo), veiksmingumą gydant suaugusiųjų ir jaunatvinį dermatomiozitą yra prieštaringi.

Intraveniniai imunoglobulinai (IVIG) užima ypatingą vietą jaunatvinio dermatomiozito terapijoje. Jaunatvinio dermatomiozito atveju IVIG veiksmingumas buvo įrodytas keliuose atviruose tyrimuose, kurių daugiacentrę analizę 1997 m. atliko Rider L. ir Miller F. Jie parodė, kad IVIG vartojimas 2 g/kg per mėnesį doze 3–9 mėnesius (kartu vartojant GC) leido sustabdyti odos sindromo apraiškas 29 %, o miopatinio sindromo – 30 % iš 27 pacientų, sergančių jaunatviniu dermatomiozitu, atspariu gliukokortikosteroidų terapijai. 8 pacientams pastebėtas kalcifikacijų sumažėjimas arba išnykimas. IVIG imunosupresinio poveikio mechanizmai laikomi uždegimą skatinančių citokinų slopinimu, komplemento sistemos komponentų nusėdimo blokavimu, konkurenciniu prisijungimu prie makrofagų, B limfocitų ir taikinių antigenų Fc receptorių, konkurencija dėl antigenų atpažinimo jautriose T ląstelėse. Dermatomiozito atveju svarbiausias yra IVIG gebėjimas blokuoti komplemento baltymų kompleksų (MAC) nusėdimą endomiziniuose kapiliaruose dėl C3b prisijungimo, kuris neleidžia aktyvuotam baltymui C3 patekti į C5 konvertazę.

Aiški IVIG vartojimo schema jaunatviniam dermatomiozitui gydyti dar nesukurta. Imunosupresiniam poveikiui pasiekti IVIG skiriama 2 mg/kg per mėnesį doze, šią dozę padalijant į 2 dozes 2 dienas iš eilės (alternatyvus variantas – 0,4 mg/kg per parą 5 dienas iš eilės). Gydymas atliekamas 6–9 mėnesius, kol pasiekiamas reikšmingas klinikinis pagerėjimas, normalizuojamas „raumenų skaidymo“ fermentų lygis ir galima sumažinti gliukokortikosteroidų dozę. IVIG neveiksmingas kaip pradinė ir monoterapija dermatomiozitui, jie vartojami kaip papildoma priemonė steroidams atspariems ligos variantams.

IVIG taip pat vartojamas kaip pakaitinis vaistas, kai pasireiškia interkurentinės infekcijos. Šiuo atveju kurso dozė yra 200–400 mg/kg, didžiausias veiksmingumas pastebimas derinant IVIG su antibakteriniais vaistais.

Gydant jaunatvinį dermatomiozitą, didelę reikšmę turi simptominė terapija, kuria siekiama ištaisyti pačios ligos sukeltus sutrikimus, užkirsti kelią ir gydyti gydymo komplikacijas.

Ūminiu jaunatvinio dermatomiozito laikotarpiu būtina skirti infuziją, detoksikacinę terapiją (gliukozės ir druskos tirpalus), vaistus, gerinančius mikrocirkuliaciją (pentoksifiliną, nikotino rūgšties preparatus), antitrombocitinius vaistus ir antikoaguliantus. Esant sunkiam vaskulitui, kartu pasireiškiančiam antifosfolipidų sindromui, baigus tiesioginių antikoaguliantų (natrio heparino) kursą, pacientas perkeliamas į geriamuosius antikoaguliantus (varfariną), dozę koreguojant pagal INR vertes. Galimas ilgalaikis acetilsalicilo rūgšties vartojimas.

Mikrocirkuliacijai pagerinti, kai proceso aktyvumas sumažėja, nepilnos remisijos laikotarpiu, vartojant gliukokortikoidus, pacientas, sergantis jaunatviniu dermatomiozitu, nuolat gauna kraujagyslių sistemą veikiančių vaistų (pentoksifilino, nicergolino ir kt.) ir antitrombocitinių vaistų.

Veiksmingiausia kalcinozės profilaktika yra tinkama terapija, leidžianti greitai palengvinti uždegiminį-nekrozinį procesą raumenyse. Tačiau kalcinozės profilaktikai ir gydymui papildomai naudojama etidrono rūgštis, kuri taip pat pasižymi vidutiniu antiosteoporoziniu poveikiu. Etidrono rūgštis vartojama į vidų, aplikacijų su DMSO ir elektroforezės būdu kalcinozės vietose. Deja, ilgai trunkanti išplitusi kalcinozė praktiškai nepagydoma, tačiau santykinai švieži kalcifikacijos sumažėja arba net visiškai rezorbuojasi.

Būtina laiku paskirti vaistus, kurie užkerta kelią sunkiam gliukokortikosteroidų šalutiniam poveikiui. Visų pirma, užkertamas kelias steroidinei osteoporozei: per visą gydymo gliukokortikosteroidais laikotarpį pacientas gauna kalcio preparatų (bet ne daugiau kaip 500 mg per parą) kartu su cholekalciferoliu ir kalcitoninu. Vartojant prednizoloną ar metilprednizoloną, ypač didelėmis dozėmis, būtina beveik nuolat užkirsti kelią viršutinių virškinamojo trakto dalių pažeidimams – kaitalioti antacidinius ir apvalkalą sutraukiančius vaistus. Atsižvelgiant į gliukokortikosteroidų savybę padidinti kalio ir magnio išsiskyrimą, pacientas turėtų nuolat gauti atitinkamus vaistus.

Jaunatvinio dermatomiozito chirurginis gydymas

Pastaruoju metu literatūroje pasirodė duomenų apie galimą chirurginę sunkių, neįgalumą sukeliančių jaunatvinio dermatomiozito pasekmių (kalcifikacijų, kontraktūrų) korekciją.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Pacientams, sergantiems jaunatviniu dermatomiozitu, kaip ir visiems pacientams, vartojantiems gliukokortikosteroidus, rekomenduojama kreiptis į oftalmologą kartą per 6 mėnesius, nes vienas iš retų šalutinių poveikių yra katarakta.

Prognozė

Pastaraisiais metais, dėl pagerėjusios diagnostikos ir išplėsto vaistų asortimento, jaunatvinio dermatomiozito prognozė gerokai pagerėjo. Laiku pradėjus gydymą ir tinkamai gydant, dauguma pacientų gali pasiekti stabilią klinikinę ir laboratorinę remisiją. Pasak L. A. Isaevos ir M. A. Žvanijos (1978), stebėjusių 118 pacientų, mirtini rezultatai buvo pastebėti 11 % atvejų, o sunkus neįgalumas – 16,9 % vaikų. Pastaraisiais dešimtmečiais sunkus funkcinis nepakankamumas sergant jaunatviniu dermatomiozitu išsivystė ne daugiau kaip 5 % atvejų, o mirtinų rezultatų dalis neviršija 1,5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]