Niežtinčios odos patogenezė

Niežulys (pruritus) yra odai (ir greta esančioms gleivinėms) būdingas jutimo pojūtis arba nocicepcija, kuris fiziologiškai veikia kaip signalinis įspėjimas apie kutenimo dirginimą, skausmo pojūčius iki slenksčio ir įvairiais kokybiniais bei kiekybiniais laipsniais lydi daugybę odos ligų.

Niežulys yra vienas iš dažniausių nusiskundimų dėl odos. Tai nemalonus pojūtis, lydimas nuolatinio mechaninio odos atsako poreikio. Lėtinis niežulys, kaip ir skausmas, gali smarkiai paveikti bendrą paciento būklę ir kraštutiniais atvejais sukelti savižudybės grėsmę. Tačiau niežulys ir po jo atsirandantis kasymasis socialiniu požiūriu yra suvokiami neigiamai, todėl, ypač anogenitalinėje srityje, pacientai jį dažnai apibūdina kaip deginimo pojūtį arba sausumą. Niežulys, viena vertus, yra funkcinė nocicepcija, padedanti pašalinti kenksmingus parazitus ir augalų liekanas iš odos, kita vertus, tai yra ligos, galinčios pažeisti odą, simptomas.

Niežėjimas yra glaudžiai susijęs su skausmu, tačiau skiriasi nuo jo šiais aspektais: abu pojūčiai yra nemalonūs, tačiau skausmas įgyvendina „vengimo“ refleksą, o niežėjimas, priešingai, yra beveik priverstinis „apdorojimo“ refleksas, kurio įgyvendinimas kasantis, trinantis sukelia tiesioginį (net jei ir trumpalaikį) patenkinamą palengvėjimą. Toks pojūčių pasikeitimas iš nemalonaus į malonų yra viena iš priežasčių, kodėl odos ligos suvokiamos kaip asmeninės. Be to, kasymosi dėl niežėjimo poveikis yra įtrauktas į daugelio dermatozių morfologinį vaizdą ir savo ruožtu, vėlgi per užburtą ratą, gali būti susijęs su niežėjimo ir odos ligų patogeneze.

Bendrą skausmo ir niežulio struktūrinį pagrindą iliustruoja daugybė stebėjimų: šių pojūčių, tiek įgimtų, tiek įgytų, nebuvimas beveik visada pasireiškia poromis. Tačiau niežulys nėra tapatus lengvam skausmui, nes abu pojūčiai turi savo kokybę ir savo intensyvumo spektrą, nepersiduoda vienas į kitą ir yra atskiriami: odos kaitinimas iki 40 °C blokuoja niežulį, bet padidina skausmo pojūtį; pašalinus epidermį, niežulys išnyksta, tačiau skausmo pojūtis išlieka; dirginimas aukšto dažnio srovėmis sukelia skausmą, tačiau niežulys yra nedidelis.

Tarpinaujant niežulį ir skausmą, lemiamą vaidmenį atlieka A tipo delta ir C tipo skaidulų laisvieji galai. Jei anksčiau tai patvirtino tik klinikiniai stebėjimai, dabar yra ir neurofiziologinių tyrimų, kurie patvirtina teoriją, kad niežulio ir skausmo skaidulos yra viena visuma su skirtingomis aktyvumo ribomis.

Niežulio suvokimo spektras svyruoja nuo lengvo kutenimo, šildančio-deginančio, pjaunančio iki buko, skausmingo. Todėl refleksinės „apdorojimo reakcijos“ yra visiškai skirtingos: kasymasis, kaip egzemos atveju, atitinka bandymą pašalinti taškinius niežulio šaltinius iš odos (destruktyvus veiksmas); švelnus trynimas, kaip plokščiosios kerpės atveju; esant blogai lokalizuotam arba išplitusiam niežulio šaltiniui (pavyzdžiui, grybelinei mikozei arba mechaninei dilgėlinei) arba vėsinimui (ūminei dilgėlinei). Todėl kasymasis nėra savaime suprantama niežulio pasekmė. Tikriausiai šį niežulio suvokimo skirtumą kompensuoja priežastinių mediatorių įvairovė arba jų kaita.

Be fizinių, cheminių, biocheminių, antimikrobinių ir imunologinių odos barjerinių funkcijų, atliekant ribinės zonos tarp kūno ir aplinkos vaidmenį, lemiamą vaidmenį pojūčiams ir atitinkamam atsakui atlieka dermos ir epidermio inervacija. Šiandien nebepriimtina, kad skirtingiems pojūčiams yra atskiri specifiniai receptoriai. Dabar manoma, kad yra mišrūs receptoriai, skirti šilumos, šalčio, skausmo, niežulio ir lytėjimo suvokimui. Kai kurie nociceptoriai reaguoja į cheminius dirgiklius, tačiau jų elgesys skirtingų cheminių medžiagų atžvilgiu taip pat akivaizdžiai skiriasi. Šiuo metu nėra aiškiai apibrėžtų cheminių medžiagų, kurios sukelia tik niežulį arba tik skausmą; net histaminas sukelia arba niežulį, arba skausmą, priklausomai nuo dozės.

Nei šviesos, nei elektronų mikroskopija negali visiškai ir vienareikšmiškai diferencijuoti epidermio sensorinių neuronų. Tik imunohistochemijos metodas kartu su imunoelektronų mikroskopija ir antikūnų prieš neuropeptidus panaudojimu leido toliau diferencijuoti. Odos nervų skaidulose buvo galima lokalizuoti tokias medžiagas kaip medžiaga P, kalcitonino genų peptidas, neurotrofinas ir vazoaktyvus žarnyno peptidas (VIP). Taip pat žinoma, kad kai kurios skaidulos aprūpinamos tokių neuropeptidų deriniu.

Jutimo fiziologijos požiūriu, niežulio, kaip simptomo, atsiradimo procesas priklauso nuo odos inervacijos. Įvairūs odos receptoriai niežulio pojūtį perduoda daugiausia per polimodalinius C ir A nervinius pluoštus. Tarp odos receptorių išskiriami šie:

• Lytėjimo receptoriai: (Merkelio diskai, A skaidulos, Meissnerio lytėjimo kūneliai, Vater-Pacini lameliniai kūneliai ir Goldži-Mazzoni kūneliai).
• Temperatūros receptoriai: (paviršiniame dermos nervų tinkle yra šalčio suvokimo receptoriai – Krause kolbos, ir šilumos suvokimo receptoriai – Ruffini kūneliai).
• Skausmo receptorius reprezentuoja laisvos nervų galūnės.

Niežulys į centrinę nervų sistemą perduodamas daugiausia per nemielinizuotas, lėtai laidžias C skaidulas. Niežulį sukelia mechaninis, terminis, elektrinis arba cheminis polimodalinių C nervų skaidulų stimuliavimas. Šių nemielinuotų nervinių skaidulų laisvosios nervų galūnės epidermio ir odos jungtyje veikia kaip nociceptoriai ir yra tiesiogiai arba netiesiogiai sužadinamos išskiriant įvairius mediatorius. Niežulį sukeliančios medžiagos yra aminai (histaminas, serotoninas), proteazės (egzogeninis papainas, kalikreinas, tripsinas) ir įvairūs peptidai (bradikininas, sekretinas), neuropeptidai (medžiaga P, vazoaktyvus žarnyno polipeptidas), skydliaukės hormonas kalcitoninas, taip pat arachidono rūgšties metabolitai, interleukinas-2, augimo faktoriai ir įvairios biologiškai aktyvios eozinofilų ir trombocitų medžiagos. Prostaglandinai ir endorfinai veikia kaip periferinės ir centrinės nervų sistemų moduliatoriai. Daugelis šių medžiagų yra potencialūs histamino išlaisvinimo šaltiniai; kitos, pavyzdžiui, papainas ir kalikreinas, tiesiogiai sukelia niežulį. Histaminas yra svarbus, bet ne vienintelis niežulio tarpininkas, todėl kartais antihistamininiai vaistai nesuteikia pakankamo terapinio poveikio.

Nervų impulsai, sukeliantys niežulį, aferentinėmis nervinėmis skaidulomis perduodami į nugaros smegenų užpakalinius ragus, kur jie perjungiami į spinotalaminio trakto neuronus, per kuriuos jie perduodami į talamą, o vėliau į smegenų žievės jutimo zoną.

Dėl polimodalinių C skaidulų kryžminio jaudrumo niežulys įgauna skirtingų savybių. Pavyzdžiui, mukanainas, išskirtas iš augalo Mycina pruriens ankščių, sukelia gryną niežulį, o tipiškas histamino pojūtis susideda iš maždaug 60 % niežulio ir 40 % skausmo. Priešingai, garstyčių aliejus sukelia gryną deginantį skausmą. Bradikinino stimuliuojami nociceptiniai receptoriai ir, galbūt, rūgštinė audinių aplinka uždegiminėse dermatozėse lemia, kad histamino elektroforezinis poveikis suvokiamas kaip deginimas.

Atskiri mediatoriai arba jų derinys geba aktyvuoti atskirus receptorius minėtose C skaidulose, dėl ko viršijamas tam tikras dirginimo slenkstis arba paleidžiama kaskada, kuri, nervo stimuliacijos metu, centrinėje nervų sistemoje apdorojama kaip interpretacinis niežulio signalas.

Tipinis niežulio centras CNS dar nėra nustatytas. Naudojant funkcinę pozitronų emisijos tomografiją, padidėjęs kraujotakos greitis cingulinėje žievėje buvo parodytas kaip neuronų aktyvacijos požymis histamino sukelto niežulio metu. Kai kurie tyrėjai teigia, kad ši sritis gali būti atsakinga už sensorinį histamino sukelto niežulio aspektą, o premotorinė sritis greičiausiai yra atsakinga už pasiruošimą kasymuisi.

Histaminas yra geriausiai žinoma medžiaga, tirta dėl niežulio. Jis yra putliųjų ląstelių komponentas, ir kai jis išsiskiria joms degranuliacijos metu ir prisijungia prie alfa receptorių, pasak Lewiso (1927), pasireiškia trys reiškiniai: dėmėta eritema su kapiliarų išsiplėtimu, paraudimas be audinių masės padidėjimo, pūslės atsiradimas po 60–90 sekundžių, po kurio susidaro nedidelė aneminė sritis, kurią sukelia edema ir su ja susijęs kapiliarų suspaudimas.

Histamino veikimą galima visiškai arba iš dalies sustabdyti blokuojant histamino receptorius H1 antihistamininiais vaistais. Todėl antihistamininiai vaistai visada buvo naudojami niežuliui slopinti sergant įvairiomis odos ligomis ir įvairiomis vidaus ligomis. Tuo pačiu metu paaiškėjo, kad nemažai niežulio formų nereaguoja į antihistamininius vaistus, todėl kitų mediatorių paieška tapo dar svarbesnė.

Kitas biogeninis aminas, serotoninas, taip pat gali sukelti niežulį ir pūsles, kai suleidžiamas arba elektroforezės būdu. Tačiau jis yra silpnesnis niežulį sukeliantis veiksnys nei histaminas. Serotoninas nesikaupia putliosiose ląstelėse ir gali sukelti tiek skausmą malšinantį, tiek malšinantį poveikį. Jis gali atlikti ypatingą vaidmenį esant ureminiam ar kepenų niežuliui. Tyrimai parodė, kad kapsaicinas, nors ir mažina serotonino sukeltas pūsles, negali paveikti aplinkinės eritemos. Proteinazės taip pat turi niežulį sukeliančių savybių. Tripsinas ir chimotripsinas sukelia niežulį, tačiau jų poveikis panaikinamas vartojant antihistamininius vaistus, reikėtų atkreipti dėmesį, kad moduliacija vyksta išskiriant histaminą. Papainas ir kalikreinas, priešingai, nesukelia savo nuo histamino priklausomo poveikio.

Pastaruoju metu daug dėmesio skiriama neuropeptidų ir niežulio sąsajai. Medžiaga P sukelia intensyvų niežulį, iš dalies per histaminą. Terapinis kapsaicino vartojimas dar labiau išaiškino šį klausimą. Vietinis kapsaicino tepimas ant odos sukelia neuropeptidų išeikvojimą P medžiagos tiek, kad pažeidžiamos nemielinuotos C tipo skaidulos. Iš pradžių atsiranda stiprus deginimas ir skausmas, taip pat niežulys, vėliau blokuojamas P medžiagos suvokimas arba gamyba.

Opioidų veikimas padėjo išsiaiškinti niežulio pobūdį. Morfinas malšina skausmą, bet, kita vertus, sukelia niežulį. Nors opioidai, tokie kaip morfinas, sukelia niežulį išskirdami histaminą iš putliųjų ląstelių, antihistamininiai vaistai negali jo nutraukti blokuodami receptorius.

Prostaglandinai ir eikozanoidai, kurių dideliais kiekiais odoje randama vykstant imunologinėms ir alerginėms reakcijoms, matyt, taip pat vaidina svarbų vaidmenį niežulyje. Po injekcijos prostaglandinai gali sukelti lengvą niežulį, kuris, tiesa, yra daug silpnesnis nei histamino sukeltas niežulys, bet, matyt, yra histamino sukeltas, arba histamino niežulį gali sustiprinti prostaglandinas E2. Leukotrienai, tokie kaip LTB4, sukelia eritemą, bet po injekcijos į odą pūslių nesukelia. Prostaglandinų sintezės inhibitoriai, tokie kaip acetilsalicilo rūgštis ar indometacinas, negali reguliuoti šio niežulio. Kita vertus, acetilsalicilo rūgštis vaidina lemiamą vaidmenį gydant stiprų niežulį trečiąjį nėštumo trimestrą ir yra veiksmingesnė už H1 antagonistą chlorfeniraminą.

Aiškinamas citokinų ir augimo faktorių vaidmuo, atsižvelgiant į jų galimą ryšį su niežuliu. Šiuo atžvilgiu ypač svarbus yra tyrimas, kuriuo pavyko įrodyti, kad neurotropinis faktorius neurotrofinas-4 atlieka svarbų vaidmenį niežulio, pasireiškiančio sergant atopiniu dermatitu, kontekste.

Niežulys yra dažniausias dermatologijos simptomas, kuris gali pasireikšti dėl daugelio odos ligų arba be kliniškai matomos odos ligos: kseroderma (sausa oda), dermatozoonozės (niežai, pedikuliozė, vabzdžių įkandimai), atopinis dermatitas, kontaktinis dermatitas, vaistų sukelta toksoderma, plokščioji kerpligė, egzema, dilgėlinė, niežulys, herpetiforminė Diuringo dermatozė, saulės dermatitas.

Sergant dermatozėmis, niežulys yra odos ligos simptomas ir pasekmė. Atitinkama dermatozė diagnozuojama tipiškais bėrimais. Daugelį odos ligų lydi niežulys. Intensyvus niežulys, sukeliantis kasymąsi ir jo poveikį, stebimas sergant egzema, atopiniu dermatitu, kai kuriomis mikozėmis ir parazitinėmis odos ligomis. Sergant daugeliu dermatozių (plokščiąja kerplige, dilgėline), nepaisant niežulio intensyvumo, kasymosi poveikio nebūna, nes oda trinama, o ne kasoma. Tokiems pacientams būdingos blizgančios nagų plokštelės. Niežulio krizės būdingos atopiniam dermatitui. Esant paprastam poūmiam niežuliui, kasymasis sukelia bėrimą, po kurio niežulys staiga nustoja, lieka tik hemoraginės šašai, bet kasymosi pėdsakų nėra. Niežulys taip pat yra dilgėlinės simptomas ir sustiprėja kasantis, tačiau išbėrimų neatsiranda.

Dažnos karštos vonios arba kasdieniai karšti dušai su neriebiu muilu ir ypač vonios priedais gali sausinti odą, dažnai vos pastebimai pleiskanojant, oda reaguoja intensyviu niežuliu. Vyresnio amžiaus žmonėms niežti odos vietas, kuriose trūksta riebalinių liaukų, ypač dilbius ir blauzdas, ypač žiemą, kai dėl šildymo bute mažai oro drėgmės.

Kiekvieną pacientą, kenčiantį nuo niežėjimo, reikėtų patikrinti dėl dermatozoonozių (niežų, vabzdžių įkandimų, pedikuliozės). Niežai yra dažniausia parazitinė niežtinčios odos liga. Niežėjimas sergant niežais ypač dažnas naktį. Niežtint galvos odą ir ausis, reikėtų atmesti utėles; niežtint gaktos srityje, tarpvietėje, krūtinėje, pažastyse – gaktos pedikuliozę; niežtint juosmens srityje, menčių srityje, kakle – kūno utėlių sukeltą pedikuliozę.

Niežulys yra nuolatinis atopinio dermatito palydovas. Jo intensyvumas įvairus; jis gali būti difuzinis arba lokalizuotas, kartais apsiribojantis atskirų bėrimų sritimi. Pastarasis pasireiškia vyresnio amžiaus atopiniams pacientams, sergantiems niežuliu. Niežulys gali būti prieš atopinio dermatito atsinaujinimą. Niežulio sukelto kasymosi poveikis uždaro užburtą ratą, sukelia uždegimą, dėl kurio atsiranda stafilokokinė infekcija, taigi ir vėl uždegimas, kuris prisideda prie ligos užsitęsimo.

Odos niežulį su dilgėliniais bėrimais, taip pat atopinį dermatitą, sukelia klasikinis tarpininkas histaminas. Daugelis kitų odos ligų taip pat gali būti susijusios su odos niežuliu. Diagnozė „pruritus sine materia“ gali būti nustatyta, kai išnaudotos visos diagnostinės galimybės ir nenustatyta somatinė užsitęsusio niežulio priežastis. Nesąmoningas priverstinis kasymasis sukelia tiesias juosteles ant odos. Kartais dermatologai kalba apie „pruritus sine materia“, kai apžiūrėjus oda kitaip sveika. Niežulys kaip simptomas mažiau priklauso nuo histamino, o labiau nuo kitų tarpininkų (serotonino, prostaglandino ir kitų vazoaktyviųjų medžiagų). Lėtinis niežulys be akivaizdžios priežasties dažniau paveikia vyresnio amžiaus žmones, ypač vyrus. Diferencinėje diagnozėje reikėtų atsižvelgti į senatvinį niežulį arba generalizuotą kserozę (sausą odą).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]