Kaip gydomas ūminis inkstų nepakankamumas?

Oligurijos gydymo priemonės turėtų prasidėti kateterio įvedimu, siekiant nustatyti apatinių šlapimo takų obstrukciją, diagnozuoti refliuksą, surinkti šlapimą analizei ir stebėti šlapimo kiekį. Jei oligurijos priežastis nėra intrarenalinė obstrukcija ir įgimta širdies liga, reikia įtarti prerenalinį ūminį inkstų nepakankamumą ir pradėti skirti skysčių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vandens streso testas

Įtarus prerenalinį ūminį inkstų nepakankamumą vaikams, gydymą reikia pradėti kuo greičiau, nelaukiant laboratorinių tyrimų rezultatų. Norint atkurti cirkuliuojančio kraujo tūrį, rekomenduojama 2 valandas infuzuoti izotoninio natrio chlorido tirpalo arba 5 % gliukozės tirpalo, kurio tūris yra 20 ml/kg. Skysčių papildymas atliekamas ir kaip diagnostinė, ir kaip terapinė procedūra. Kai hipovolemija yra vienintelė stebimos oligurijos priežastis, diurezė paprastai normalizuojasi per kelias valandas. Jei diurezės nėra ir hipovolemija išlieka [centrinis veninis slėgis (CVP) mažesnis nei 10–20 cm H2O, arterinė hipotenzija, tachikardija], infuzinę terapiją reikia tęsti 20 ml/kg tūrio FFP arba krakmolo tirpalu 2 valandas. Diurezės padidėjimas rodo prerenalinę oliguriją. Diurezės nebuvimas pasiekus normalų volemiją (per 18–24 valandas) rodo organinį ūminį inkstų nepakankamumą. Infuzinė terapija be tinkamos kontrolės ir nepakankamu tūriu, esant organiniam ūminiam inkstų nepakankamumui, gali sukelti skysčių perteklių organizme (plaučių edemą, smegenų edemą, arterinę hipertenziją, širdies nepakankamumą).

Būtina laiku koreguoti prerenalinius sutrikimus ūminėmis sąlygomis ir tinkamą chirurginę taktiką esant postrenalinėms priežastims, palaikyti normalius homeostazės parametrus, kad būtų užbaigti reparaciniai procesai inkstuose.

Vėlyvas paciento priėmimas į ligoninę (kai oligurija ir azotemija tęsiasi ilgiau nei 24–48 valandas) labiau rodo ūminio inkstų nepakankamumo atsiradimą vaikui, ypač vyresniam vaikui.

Inkstų pakaitinė terapija

Organinio ūminio inkstų nepakankamumo gydymo pagrindas yra pakaitinė inkstų terapija, įskaitant protarpinę hemodializę, hemofiltraciją, hemodiafiltraciją, nuolatinius mažo srauto ekstrakorporalinius metodus ir peritoninę dializę. Svarbiausi veiksniai, darantys įtaką dializės tipo pasirinkimui, yra dializės indikacijos ir bendra paciento būklė.

Absoliuti dializės gydymo pradžios indikacija yra organinis (inkstų) inkstų nepakankamumas, kurio klinikinis požymis yra anurija.

Indikacijos skubiai dializei

• Anurija ilgiau nei 1 dieną.
• Oligurija, kurią komplikuoja:
  • Hiperhidratacija su plaučių edema ir (arba) kvėpavimo nepakankamumu, nekontroliuojama arterinė hipertenzija;
  • centrinės nervų sistemos sutrikimai;
  • širdies nepakankamumas;
  • hiperkalemija daugiau nei 7,5 mmol/l;
  • dekompensuota metabolinė acidozė (BE <12 mmol/l);
  • kreatinino padidėjimas daugiau nei 120 μmol/parą.
• Poreikis užtikrinti tinkamą mitybą ilgalaikės oligurijos metu.

Dializė būtina, kai konservatyvus gydymas negali ištaisyti nurodytų sutrikimų.

Todėl sprendimas pradėti dializę priklauso ne tiek nuo tokių kriterijų kaip šlapalas ar kreatininas plazmoje, kiek pirmiausia nuo bendros pacientų būklės, atsižvelgiant į ūminio inkstų nepakankamumo klinikinę eigą. Šie simptomai ne tik rodo inkstų pakaitinės terapijos poreikį, bet ir labiau tarnauja kaip signalas nutraukti intensyvią infuzinę terapiją ir diurezės stimuliavimą, nes jos tęsimas gali būti pavojingas gyvybei.

Pagrindiniai ūminio inkstų nepakankamumo gydymo ir prevencijos principai

• Vaikų, kuriems padidėjusi ūminio inkstų nepakankamumo rizika, nustatymas ir pakankamo skysčių vartojimo, širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos palaikymo užtikrinimas, optimalaus mikroklimato aplink vaiką sukūrimas (temperatūros komfortas ir aprūpinimas deguonimi).
• Sumažėjusios inkstų perfuzijos priežasčių pašalinimas - BCC normalizavimas, hemodinamika, o esant staziniam širdies nepakankamumui - ultrafiltracija.
• Jei skysčių kiekio kraujyje testas teigiamas (t. y. padidėja diurezė), reikia tęsti priemones esamam skysčių deficitui kompensuoti mažinant infuzijos greitį, kontroliuojant centrinį veninį slėgį.
• Gydant neišnešiotus kūdikius, būtina atsižvelgti į tai, kad inkstų ir smegenų hemodinaminiai „interesai“ yra priešingi. Terapinės priemonės, skirtos pagerinti inkstų perfuziją (dopamino skyrimas, greitas BCC padidėjimas, koloidinių tirpalų perpylimas), gali sukelti germinacinės matricos srities kraujagyslių plyšimą ir kraujavimą į smegenų skilvelių ertmes.
• Jei naujagimiui, kurio širdies išstūmis normalus, taigi ir normali inkstų perfuzija, po skysčių pripildymo nepadidėja šlapimo išsiskyrimas, tai rodo inkstų parenchimos ligą, todėl būtina hemodializė.
• Skysčių balanso palaikymas yra paciento gydymo pagrindas prieš dializę ir kai jos atlikti neįmanoma. Paciento svoris turėtų sumažėti 0,5–1 % per parą (kalorijų nuostolių, o ne nepakankamos infuzinės terapijos rezultatas).
• Vertinant vaiko skysčių poreikį, būtina atsižvelgti į fiziologinius nuostolius, medžiagų apykaitos poreikius ir ankstesnę skysčių pusiausvyrą. Infuzinė terapija yra griežtai kontroliuojama, siekiant normovolemijos, kurios kriterijai yra širdies ir kraujagyslių sistemos slėgio (CVP), arterinio slėgio, širdies susitraukimų dažnio normalizavimas, odos ir gleivinių sausumo pašalinimas, audinių turgoro normalizavimas ir diurezės atkūrimas. Vėliau bendras skysčių suvartojimas turėtų būti lygus neapskaičiuotam ir išmatuotiems nuostoliams (su šlapimu, išmatomis, per dreną ir kt.). Apskaičiuoti nuostoliai paprastai sudaro 1/3 apskaičiuoto skysčių poreikio; juos galima nustatyti pagal energijos poreikį, pavyzdžiui, 30–35 ml 100 kcal per dieną. Tačiau pacientams, gaunantiems sudrėkintą orą per endotrachėjinį vamzdelį arba garų inhaliacijas, neapskaičiuotų nuostolių poreikis yra mažesnis. Jei pacientas karščiuoja arba yra po šildytuvu ar inkubatoriuje, neapskaičiuoti nuostoliai bus žymiai didesni nei apskaičiuoti.
• Sunkiais atvejais šie veiksniai naujagimiams kinta greitai, todėl reikia dinamiško požiūrio į infuzinę terapiją. Įvedus bazinį skysčio tūrį 4–8 valandoms, priklausomai nuo patologijos pobūdžio, gydymo efektyvumas vertinamas remiantis diurezės rodikliais, šlapimo koncentracija ir šlapimo bei kraujo biocheminiais parametrais, įvertinama skysčių pusiausvyra ir atsakas į gydymą, o tada apskaičiuojamas skysčių kiekis kitoms 4–8 valandoms. Teisingai paskyrus suleisto skysčio tūrį, natrio kiekis plazmoje turėtų išlikti stabilus (130–145 mmol/l). Greitas svorio kritimas, natrio kiekio plazmoje padidėjimas rodo nepakankamą infuzinę terapiją. Svorio padidėjimas kartu su natrio kiekio plazmoje sumažėjimu rodo padidėjusią hiperhidrataciją.
• Anurijos metu tūrio deficito korekcija turi būti atliekama labai atsargiai ir naudojant tuos komponentus, kurių trūkumas yra ryškiausias (eritrocitų masė esant sunkiai anemijai – hemoglobinas <70 g/l, FFP esant DIC sindromui ir kt.).
• Dėl hiperkalemijos, dažnai stebimos esant ūminiam inkstų nepakankamumui, būtina atsiminti, kad kalio kiekis plazmoje nėra tikslus kalio kiekio organizme kriterijus; šio rodiklio interpretavimas įmanomas tik atsižvelgiant į paciento rūgščių ir šarmų pusiausvyrą. Taigi, 7,5 mmol/l kalio koncentracija plazmoje yra mažiau pavojinga esant metabolinei acidozei (pvz., kai pH yra 7,15, o bikarbonato kiekis – 8 mmol/l), nei esant alkalozei (pvz., kai pH yra 7,4, o bikarbonato kiekis – 25 mmol/l).
• Esant ūminiam inkstų nepakankamumui, gali išsivystyti hiponatremija ir metabolinė acidozė. Natrio kiekio serume sumažėjimas žemiau 130 mmol/l dažniausiai yra per didelio natrio netekimo arba didėjančios hiperhidratacijos rezultatas, todėl koncentruotų natrio tirpalų skyrimas nerekomenduojamas dėl galimo intravaskulinio tūrio padidėjimo, arterinės hipertenzijos ir stazinio širdies nepakankamumo išsivystymo. Metabolinė acidozė yra neišvengiama inkstų funkcijos sutrikimo pasekmė dėl vandenilio jonų, sulfatų ir fosfatų susilaikymo. Paprastai kvėpavimo mechanizmai gali kompensuoti lengvą acidozės laipsnį. Jei sutrikęs kvėpavimo kompensavimo gebėjimas, būtinas specialus kvėpavimo nepakankamumo gydymas.
• Širdies nepakankamumas esant ūminiam inkstų nepakankamumui išsivysto dėl perkrovos arba toksinio miokardito ir sukelia reikšmingą širdies išstūmimo sumažėjimą, todėl dializės metu ir tarpdializiniu laikotarpiu būtina inotropinė pagalba (dopaminas, dobutaminas, adrenalino hidrochloridas). Tradicinis diuretikų vartojimas negali būti taikomas širdies nepakankamumui gydyti net ir esant hiperhidratacijai bei hipervolemijai dėl anurijos. Širdies glikozidai gali būti skiriami atsižvelgiant į inkstų funkcijos sutrikimo sunkumą, tačiau jų veiksmingumas paprastai būna mažas.
• Arterinė hipertenzija dažnai pasireiškia esant ūminiam inkstų nepakankamumui, ypač ūminio glomerulonefrito ir hemolizinio ureminio sindromo fone. Pagrindiniai vaistai arterinei hipertenzijai gydyti yra AKF inhibitoriai ir periferiniai kraujagysles plečiantys vaistai (hidralazinas). Prireikus prie jų pridedami kalcio kanalų blokatoriai, o esant vyraujančiam diastolinio kraujospūdžio padidėjimui (> 100 mm Hg), racionalu pridėti beta arba α adrenerginių blokatorių. Paprastai šių vaistų derinys gali sumažinti kraujospūdį, jei nėra edemos. Jei efekto nepasiekiama, reikia skirti ultrafiltraciją.

• Kvėpavimo nepakankamumo atsiradimas vaikams, sergantiems mišrios genezės encefalopatija (vidutinio ir sunkaus laipsnio), kartu su hidrocefaliniais-hipertenziniais ir konvulsiniais sindromais, rodo, kad reikia mechaninės ventiliacijos.
• Vaikams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu, per didelė hidratacija dažnai sukelia intersticinę plaučių edemą – „standų plautį“, kuriai reikalinga mechaninė ventiliacija.
• Vaikams, sergantiems hemoliziniu ureminiu sindromu, mažų plaučių arterijos šakų mikrotrombozė gali sukelti ventiliacijos ir perfuzijos disbalansą, dėl kurio reikalinga mechaninė ventiliacija.
• Vaikų, sergančių ūminiu inkstų nepakankamumu, mityba yra itin svarbi problema dėl katabolinių procesų paplitimo. Norint pagerinti energijos apykaitą, būtinas pakankamas kalorijų kiekis. Tuo pačiu metu, skysčių vartojimo apribojimas pacientams, sergantiems sunkia oligurija, sumažina kalorijų ir maistinių medžiagų suvartojimą. Į veną leidžiamos nepakeičiamosios aminorūgštys (aminosterilis, aminovenas, neframinas) ir gliukozė lemia teigiamą azoto balansą, geresnę reparaciją, svorio palaikymą, sumažina šlapalo kiekį ir palengvina uremijos simptomus pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu.
• Visų su šlapimu pašalinamų vaistų farmakokinetika ūminio inkstų nepakankamumo anurijos stadijoje reikšmingai pasikeičia, todėl reikia keisti vaistų dozę ir vartojimo dažnumą. Dializės metu taip pat būtina koreguoti tų vaistų, kurie gali prasiskverbti pro dializatoriaus membraną, dozę.
• Antibakterinis ūminio inkstų nepakankamumo gydymas taikomas atsargiai, atsižvelgiant į daugumos antibiotikų nefrotoksinį poveikį. Ūminio inkstų nepakankamumo atveju, esant septinėms būklėms ar bakterinei infekcijai, antibiotikų dozė parenkama atsižvelgiant į endogeninio kreatinino klirensą, priklausomai nuo antibakterinio vaisto grupės. Šios rekomendacijos gali būti tik apytikslės, o dozės turėtų būti parenkamos individualiai, nes ne visų vaistų eliminacija hemodializės ar hemofiltracijos metu buvo pakankamai ištirta, o daugeliu atvejų neatsižvelgiama į dializės technikos skirtumus. Profilaktinis antibiotikų vartojimas leidžiamas peritoninės dializės pradžioje, esant žarnyno infekcijai.

[ 7 ], [ 8 ]

Ūminio inkstų nepakankamumo gydymo vaikams veiksmingumo įvertinimas

Efektyvų ūminio inkstų nepakankamumo gydymą rodo diurezės atkūrimas, azoto apykaitos produktų, elektrolitų kiekio kraujyje ir rūgščių-šarmų pusiausvyros normalizavimas, komplikacijų nebuvimas arba pašalinimas bei bendros pacientų būklės pagerėjimas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dažniausios klaidos ir nepagrįsti paskyrimai

• Furosemido skyrimas esant nepakankamam cirkuliuojančio kraujo tūriui.
• Nuolatinis furosemido dozės didinimas nesant poveikio.
• Manitolio paskirtis.
• Intensyvi ir nekontroliuojama infuzinė terapija oligurijos fone.
• Jei yra indikacijų dializei, tęsiamas konservatyvus gydymas.
• Ganglioninių blokatorių (azametonio bromido (pentamino)) vartojimas hipotenzijos tikslais.

Ūminio inkstų nepakankamumo prognozė vaikams

Ūminio inkstų nepakankamumo baigtis priklauso nuo daugelio veiksnių. Didelę reikšmę turi pagrindinės ligos pobūdis. Mirtingumas nuo ūminio inkstų nepakankamumo yra didesnis vaikams, kuriems buvo atlikta širdies operacija, sergantiems sepsiu, daugelio organų nepakankamumu ir vėlai pradėjus gydymą (siekia 50 %).

Didelis mirtingumas naujagimiams, sergantiems įgimtu širdies nepakankamumu arba turintiems šlapimo sistemos vystymosi anomalijų, mažas – vaikams, sergantiems grįžtamomis būklėmis, tokiomis kaip hipoksija ar šokas. Tarp išgyvenusių naujagimių, sergančių ūminiu inkstų nepakankamumu, daugiau nei 40 % sumažėja SCF ir atsiranda kanalėlių disfunkcija. Esant urologinėms anomalijoms, liekamojo inkstų funkcijos sutrikimo dažnis padidėja iki 80 %.

Morfologai įrodė, kad po ūminio inkstų nepakankamumo visiškai neatsistato inkstų struktūra, o sklerozinių pokyčių židiniai visada yra. Neoligurinio ūminio inkstų nepakankamumo prognozė paprastai yra geresnė nei ūminio inkstų nepakankamumo su oligurija: visiškai atsistato inkstų funkcija daugiau nei pusei pacientų, o likusiems išsivysto intersticinis nefritas. Neoligurinis ūminis inkstų nepakankamumas, matyt, atspindi vidutinio sunkumo inkstų pažeidimą. Laiku pradėtas gydymas dialize žymiai pagerina prognozę ir sumažina mirtingumą.