Kaip gydomas ūminis inkstų nepakankamumas?

Terapinės priemonės oliguurijoje turėtų prasidėti nuo kateterio įvedimo aptikimo apatinių šlapimo takų obstrukcijai, refliukso diagnostikai, šlapimo surinkimui analizei ir šlapimo stebėjimui. Jei nėra intrarenalinio obstrukcijos ir įgimtos širdies ligos, kaip oligurijos priežasties, būtina įtarti, kad priešlaikinis ūminis inkstų nepakankamumas ir pradedama skysčio įvedimas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Mėginys su vandens apkrova

Jei įtariate, kad prerenal ūminis inkstų nepakankamumas vaikams, gydymą reikia pradėti kuo greičiau, nelaukiant laboratorinių tyrimų rezultatus. Atsigauti BCC rekomenduojama apkrova infuzijos izotoninio natrio chlorido tirpalo ar 5% gliukozės tirpalą 20 ml / kg tūrio 2 h. Tirpiklis apkrova tarnauja kaip diagnostikos ir terapijos procedūros. Kai hipovolemija yra vienintelė stebima oliganurija, diurezas normalizuojasi, paprastai per kelias valandas. Į diurezei ir išlaikyti Hipovolemija nesant [centrinės venos slėgis (CVP) yra mažesnė kaip 10-20 cm vandens stulpelio, hipotenzija, tachikardija] infuzijos terapija turėtų ir toliau naudojant FFP arba krakmolo tirpalą 20 ml / kg tūrio 2 h. Padidinimo diurezė rodo prirenalinę oliguriją. Iš diurezės nebuvimas, kai normovolemia (18-24 valandų) rodo organinių ūminis inkstų nepakankamumas. Atlikti infuzijos terapija be tinkamo kontrolės ir nepakankamo tūrio fono organinė Oostroy inkstų nepakankamumu gali sukelti skysčių perkrovos kūną (plaučių edema, smegenų, kongestinio širdies nepakankamumo).

Laiku reikia ištaisyti prerenalinius sutrikimus ūmiosiomis sąlygomis ir tinkamą chirurginę taktiką pogimdyminių požymių atvejais, palaikyti normalaus homeostozės parametrus reabilitacinių procesų užbaigimui inkstuose.

Vėliau paciento patekimas į ligoninę (su oligurijos ir azotemijos išsaugojimu daugiau kaip 24-48 valandas) su didesniu tikimybe rodo, kad vaikas, ypač vyresnio amžiaus žmonės, yra ūminis inkstų nepakankamumas.

Inkstų pakaitinė terapija

Pakaitinės inkstų terapijos, įskaitant pertrūkiais hemodializės, hemofiltration, hemodiafiltration, tęstinis žemas srauto Ekstrakorporaliniai metodus ir peritoninės dializės - gydymo pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu organinės ramstis. Svarbiausi veiksniai, įtakojantys dializės tipo pasirinkimą, yra dializės ir bendros paciento būklės požymiai.

Absoliutus dializės pradžios indikacijos yra organinis (inkstų) inkstų nepakankamumas, kurio klinikinis požymis yra anurija.

Neatidėliotinos dializės indikacijos

• Anurija yra daugiau nei 1 diena.
• Oligurija, sudėtinga:
  • hiperhidracija su plaučių edemu ir (arba) kvėpavimo nepakankamumu, nekontroliuojama arterinė hipertenzija;
  • centrinės nervų sistemos sutrikimai;
  • širdies veiklos sutrikimas;
  • hiperkalemia daugiau kaip 7,5 mmol / l;
  • dekompensuota metabolinė acidozė (BE <12 mmol / l);
  • kreatinino kiekis padidėja daugiau kaip 120 μmol per parą.
• Reikia tinkamos mitybos su ilga oligurija.

Dializė yra būtina, kai konservatyvus gydymas negali užtikrinti šių sutrikimų korekcijos.

Todėl sprendimas pradėti dializę priklauso ne tik nuo tokių kriterijų kaip karbamido ir plazmos kreatinino ir visų pirma yra paremta bendros būklės pacientams, atsižvelgiant į klinikinę eigą ūminis inkstų nepakankamumas. Šie simptomai ne tik rodo pakartotinės inkstų terapijos poreikį, bet ir padeda nutraukti intensyvų infuzijos terapiją ir diurezės stimuliavimą, nes jo tęsimas gali būti pavojingas gyvybei.

Pagrindiniai ūminio inkstų nepakankamumo gydymo ir profilaktikos principai

• Identifikavimas vaikams rizika susirgti ūminį inkstų nepakankamumą, ir suteikiant jiems pakankamą skysčių, širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo paramos, optimalaus mikroklimato aplink vaiką (šiluminis komfortas ir deguonimi) kūrimą.
• Sumažėjusios inkstų perfuzijos priežasčių eliminacija - Sveikatos apsaugos sistemos, hemodinamikos ir stazinio širdies nepakankamumo normalizavimas - ultrafiltracijos atlikimas.
• Tuo atveju, kai teigiamas mėginys su skysta apkrova (t.y., padidėjęs diurezė), tęsiamos priemonės, kuriomis kompensuojamas trūkstamas skystis, kartu mažinant infuzijos greitį, kontroliuojant CVP.
• Į neišnešiotų kūdikių gydymui turėtų atsižvelgti į tai, jie hemodinamikos "interesus", inkstų ir smegenų priešingai. Terapinės priemonės, skirtos pagerinti inkstų perfuzijai (administravimo dopamino, greitai didėja BCC, perpylimo koloidų tirpalais), gali sukelti plyšimo kraujagyslių germenativnogo matricos ir hemoragijos smegenų skilvelio ertmę.
• Diurezės nebuvimas padidėja po to, kai naujagimiui yra skysčio krūvis su normalia širdies išeiga, todėl normalus inkstų perfuzija rodo, kad parenchimos pažeidimas yra inkstuose, todėl būtina atlikti hemodializę.
• Skysčio balanso palaikymas yra paciento gydymo prieš dializės laikotarpį pagrindas, kai jį neįmanoma atlikti. Paciento svoris turėtų būti sumažintas 0,5-1% per dieną (dėl kaloringumo, netinkamo infuzijos gydymo rezultato).
• Vertinant vaiko poreikius skysčiuose, būtina atsižvelgti į fiziologinius nuostolius, medžiagų apykaitos poreikius ir ankstesnį skysčių balansą. Infuzijos terapija yra griežtai kontroliuojamas pasiekti normovolemia, kriterijus, kurie - CVP normalizuoti kraujo spaudimas, širdies ritmo, panaikinimo, odos ir gleivinės, audinių ir normalizuoti turgoro diurezės atkūrimo sausumo. Ateityje skysčio srautas sumoje turėtų būti lygus neapskaičiuotam plius matuojamiems nuostoliams (su šlapimu, išmatomis, drenažu ir kt.). Neregistruojami nuostoliai paprastai yra 1/3 apskaičiuoto skysčio poreikio, juos galima nustatyti remiantis energijos poreikiais, pavyzdžiui, 30-35 ml už 100 kalorijų per dieną. Tačiau pacientai, kurie gauna drėkinamą orą per intubavimo mėgintuvėlį arba įkvepiami garais, sumažina nereikalingus nuostolius. Jei pacientas turi aukštą temperatūrą arba yra po šildytuvu arba kivete, neapskaitomi nuostoliai bus daug didesni už apskaičiuotus.
• Kai būklė yra didelė, šie veiksniai greitai kinta naujagimiams, dėl to reikia dinamiško požiūrio į infuzijos terapiją. Po to, kai per 4-8 valandų įvedimo skystą bazę, tūrio, priklausomai nuo patologijos pobūdį vertins gydymo efektyvumą remiantis rodiklių diurezės, šlapimo koncentracijos ir šlapimo biocheminių parametrų ir kraujo, skysčių balansą ir įvertinti atsaką į gydymą, toliau skysčio apkrova yra apskaičiuojama kitą 4- 8 valandos. Tinkamai įvedus įpuršktą skysčio kiekį, natrio kiekis plazmoje turėtų išlikti stabilus (130-145 mmol / l). Greitas svorio netekimas, padidėjusi natrio koncentracija plazmoje, rodo, kad gydymas infuzija yra nepakankamas. Pridėjus svorio kartu su natrio plazmos kiekio sumažėjimu, padidėja hiperhidracija.
• Korekcija trūkumų, būtina apimtis anurija atlikti labai atidžiai ir tie komponentai, kurie yra labiausiai ryškus deficitas (supakuoti raudonųjų kraujo ląstelių sunki anemija - hemoglobino <70 g / l, tuo FFP DIK ir kt.)
• Dėl dažnai pastebėta ūminio inkstų nepakankamumo, hiperkalemija reikėtų prisiminti, kad kalio kiekį kraujo plazmoje nėra tiksli priemonė kalio organizme, šio rodiklio išaiškinimas yra įmanoma atsižvelgiant tik į paciento CBS. Tokiu būdu, koncentracija plazmoje kalio, 7,5 mmol / l yra mažiau pavojingas ir metabolinė acidozė (pvz, esant 7,15 pH ir bikarbonato lygio 8 mmol / l), nei alkalozės (pvz, esant pH 7,4 ir ne bikarbonato 25mmol / l).
• Ūminis inkstų nepakankamumas gali sukelti hiponatremiją ir metabolinę acidozę. Sumažinti natrio koncentracija serume sumą žemiau 130 mmol / L yra paprastai per didelio praradimo natrio arba vandens pašalinimas kilimo rezultatas, todėl koncentruotos natrio tirpalo įvedimas yra ne parodyta dėl to, kad padidinti kraujo tūris, hipertenzijos ir širdies nepakankamumo pasireiškimą galimybe. Metabolinė acidozė yra neišvengiama inkstų funkcijos sutrikimo dėl vandenilio jonų, sulfatų, fosfatų uždelsimo pasekmė. Paprastai kvėpavimo mechanizmai gali kompensuoti lengvą acidozės laipsnį. Jei gebėjimas kvėpavimo kompensacija yra sutrikęs, reikia specialaus gydymo kvėpavimo nepakankamumu.
• Širdies nepakankamumas su ūmaus inkstų nepakankamumo atsiradusioms dėl perkrovos ar toksinė miokardito ir sukelia žymiai sumažinti širdies produkcijos, kaip reikalaujama inotropijos palaikymo dializės ir interdialytic laikotarpį (dopamino, dobutamino, epinefrino hidrochlorido) metu. Tradicinis diuretikų paskyrimas negali būti naudojamas širdies nepakankamumui gydyti, net esant hiperhidratacijai ir anurijai dėl hipervolemijos. Širdies glikozidai gali būti skirti atsižvelgiant į sutrikusios inkstų funkcijos sunkumą, tačiau jų veiksmingumas paprastai yra nedidelis.
• Arterinė hipertenzija dažnai pasireiškia su ūminiu inkstų nepakankamumu, ypač atsižvelgiant į ūminį glomerulonefritą ir hemolizės-ureminio sindromą. Pagrindiniai hipertenzijos gydymo vaistai yra AKF inhibitoriai ir periferiniai vazodilatatoriai (hidralazinas). Jei reikia, tuo buvo įtraukta kalcio kanalų blokatoriai lėtas, o naudingiausias padidėjimas diastolinis kraujospūdis (> 100 mm Hg) racionaliai pridėti beta arba adrenoblokatorių. Paprastai šių vaistų derinys gali sumažinti kraujospūdį, jei nėra edemos. Neįmanoma pasiekti tokio poveikio yra ultrafiltracijos indikacija.

• Kvėpavimo nepakankamumo raida vaikams su encefalopatijos mišrios kilmės (srednetyazholoy ir sunkių formų) su susijusiais hydrocephalic-hipertenzija ir mėšlungiški sutrikimų rodo mechaninio vėdinimo poreikį.
• Hiperhidracija vaikams, kuriems yra ūminis inkstų nepakankamumas, dažnai sukelia intersticinę plaučių edemą - "standus plaučius", būtina vėdinimas.
• Vaikams, sergantiems hemolizinio-ureminio sindromu, mažų plaučių arterijų šakų mikrotrombozė gali sukelti vėdinimo ir perfuzijos pusiausvyrą, kuriam reikia vėdinimo.
• Maitinimas vaikus su ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu - nepaprastai svarbus klausimas, nes iš katabolizmo procesų vyravimas. Būtina tinkamai tiekimo kalorijų įgyti energijos apykaitą. Tuo pačiu metu skystis priėmimas apribojimas pacientams, turintiems sunkių oligurija sumažinti kalorijų ir maistinių medžiagų. Į veną amino rūgščių (Aminosteril, amino, neframina) ir gliukozės veda prie teigiamą azoto balansą, pagerinti remontas, priežiūra svorio mažinimo ir švelninimo karbamido ureminiams simptomų pacientams, sergantiems ūminio inkstų nepakankamumo.
• Visų su šlapimu eliminuojamų vaistų farmakokinetika žymiai pasikeičia ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo anuoriškumo stadijoje, todėl reikia keisti dozę ir vartoti vaistus. Kai dializė taip pat reikalinga norint koreguoti vaistų, kurie gali įsiskverbti per dializės membraną, dozę.
• Ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo gydymas antibakteriniu preparatu vartojamas atsargiai, atsižvelgiant į daugelio antibiotikų nefrotoksiškumą. Ūmaus inkstų nepakankamumo su sepsiu arba bakterinės infekcijos dozės antibiotikų atveju yra parinkti atsižvelgiant į endogeninio kreatinino klirensą, priklausomai nuo grupės sveikatos apsaugos sistemai antibakteriniu narkotikų. Šios rekomendacijos yra tik gairės, ir dozę reikia parinkti individualiai, kaip pašalinti hemodialize ar hemofiltration prastai suprantamos visų vaistų metu, ir daugeliu atvejų nėra laikoma, kad dializės metodų skirtumai. Prevencinis antibiotikų receptas yra priimtinas peritoninės dializės pradžioje žarnyno infekcijos eigoje.

[7], [8]

Vaikų artrito gydymo veiksmingumo vertinimas

Veiksmingas ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo gydymas yra susijęs su diurezės atkūrimu, azoto metabolizmo produktų normalizavimu, elektrolitų kiekio kraujyje ir CBS, komplikacijų nebuvimu ar šalinimu, bendrosios pacientų būklės pagerinimu.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Dažniausios klaidos ir nepagrįsti paskyrimai

• Furosemido paskyrimas nekonfidencialiai BCC fone.
• Nuolatinis furosemido dozės didėjimas, kai nėra poveikio.
• Manitolio paskyrimas.
• Intensyvi ir nekontroliuojama infuzijos terapija prieš oliganuriją.
• Tolesnis konservatyvus gydymas dializės rodmenimis.
• Ganglionio blokatorių (azametonio bromido (pentamino) vartojimas), kurio paskirtis yra antihipertenzinis gydymas.

Ūminio inkstų nepakankamumo vaikams prognozė

Ūminio inkstų nepakankamumo baigtis priklauso nuo daugelio veiksnių. Labai svarbu yra pagrindinės ligos pobūdis. Ūminio inkstų nepakankamumo mirtingumas yra didesnis vaikams, kuriems atlikta širdies chirurgija, sepsis, daugelio organų funkcijos nepakankamumas ir vėlyva gydymo pradžia (iki 50%).

Didelis mirštamumas naujagimiams su įgimtu širdies nepakankamumu ar nenormaliu šlapimo sistemos vystymusi, mažai vaikų su grįžtamomis sąlygomis, tokiomis kaip hipoksija ar šokas. Tarp išgyvenusių naujagimių, kuriems yra ūminis inkstų nepakankamumas, daugiau kaip 40% sumažino GFR ir kanalėlių disfunkciją. Su urologiniais anomalijais likutinis inkstų funkcijos sutrikimas dažnėja iki 80%.

Morfologų darbas parodė, kad po ūminio inkstų nepakankamumo visiško inkstų struktūros atstatymo nevyksta ir visada būna sklerozinių pokyčių karpos. Prognozuojama neoliguricheskoy ūminis inkstų nepakankamumas paprastai yra geriau negu ūminio inkstų nepakankamumo su oligurija: pilnas atkūrimas inkstų funkcija pasireiškia daugiau nei pusei pacientų, poilsio - apie intersticinį nefritą plėtros. Neoligurinis ūminis inkstų nepakankamumas, matyt, rodo vidutinį inkstų pažeidimą. Laiku atliekamas dializės gydymas gerokai padidina progresą ir sumažina mirtingumą.