Kaip gydomos ne Hodžkino limfomos?

Nepaprastai svarbu tinkamai gydyti pradinius sindromus, kuriuos sukelia naviko lokalizacija ir masė (kompresijos sindromai), ir medžiagų apykaitos sutrikimus dėl jo irimo (naviko lizės sindromas). Sergant ne Hodžkino limfoma, terapinės priemonės pradedamos nedelsiant po paciento priėmimo į ligoninę, užtikrinant veninę prieigą, sprendžiant dėl infuzijos ir antibakterinio gydymo poreikio ir pobūdžio. Pradinis ne Hodžkino limfomos gydymas atliekamas per periferinį kateterį, centrinės venos kateterizacija atliekama taikant bendrąją nejautrą kartu su diagnostinėmis procedūromis. Norint laiku nustatyti medžiagų apykaitos sutrikimus, būtina stebėti biocheminius parametrus.

Vaikų ne Hodžkino limfomų veiksmingo gydymo pagrindas yra polikemoterapija. Jos režimai ir intensyvumas priklauso nuo ligos varianto ir stadijos. Visoms vaikų ne Hodžkino limfomoms būtina neuroleukemijos profilaktika. Vietinė (pažeidimo vietoje) spindulinė terapija netaikoma, išskyrus retus atvejus (siekiant sumažinti naviko masę esant suspaudimo sindromui).

Skirtingos šalys siūlo maždaug tokias pačias veiksmingas ne Hodžkino limfomų gydymo programas vaikams. Europoje tai BFM grupės (Vokietija, Austrija) ir SFOP (Prancūzija) protokolai. Plačiai naudojamos programos, paremtos 1990 ir 1995 m. BFM grupės protokolais, tačiau, deja, ne visada vieningai ir teisingai.

Skirtingų tipų ne Hodžkino limfomų gydymo programos skiriasi. Jos priklauso nuo naviko histologinės struktūros ir imunofenotipo. Limfoblastinės limfomos iš pirmtakinių ląstelių (daugiausia T, rečiau B linijos) turėtų būti gydomos vienodai, neatsižvelgiant į imunologinę priklausomybę. Kita taktika taikoma daugumai vaikų ne Hodžkino limfomų, turinčių brandesnį B ląstelių imunofenotipą – Burkitto limfomai ir didelių B ląstelių limfomoms. BFM sistemoje siūlomas atskiras protokolas anaplastinei didelių ląstelių ir periferinei T ląstelių limfomai gydyti. Taigi, dauguma vaikų, sergančių ne Hodžkino limfomomis (apie 80 %), gauna gydymą pagal vieną iš dviejų pagrindinių protokolų:

• B ląstelių ne Hodžkino limfomoms ir B ląstelių ūminei limfoblastinei leukemijai;
• ne B ląstelių limfoblastinėms ne Hodžkino limfomoms.

Pastarosios navikų grupės gydymas nėra lengva užduotis, jis dar nėra pakankamai sėkmingas. Būtina kurti naujas programas, naudojant kitas vaistų grupes, imunoterapiją.

[ 1 ], [ 2 ]

Pagrindiniai programinės polichemoterapijos elementai

Limfoblastinės limfomos iš pirmtakinių ląstelių, daugiausia T ląstelių, rečiau ne Hodžkino limfomos iš B ląstelių linijos:

• ilgalaikis nepertraukiamas polichemoterapijos kursas, panašus į ūminės limfoblastinės leukemijos gydymo programas, naudojant gliukokortikosteroidus, vinkristiną, ciklofosfamidą, metotreksatą ir kt. (bendra trukmė 24–30 mėnesių);
• pagrindiniai vaistai – antraciklino dariniai:
• nuolatinė palaikomoji terapija merkaptopurinu ir metotreksatu 1,5–2 metus;
• pradinio gydymo etapo intensyvumas nustatomas pagal ligos stadiją;
• CNS pažeidimų profilaktika ir gydymas apima privalomą citostatikų (citarabino ir metotreksato) ir gliukokortikosteroidų endolumbalinį skyrimą atitinkamomis amžiaus dozėmis, taip pat kaukolės apšvitinimą 12–24 Gy doze pacientams, sergantiems III–IV stadijos limfoma.

B ląstelių ne Hodžkino limfomos (Burkitto ir Burkitto tipo limfomos, difuzinės didelių B ląstelių limfomos):

• 5-6 dienų trukmės didelės dozės polichemoterapijos kursai griežtai apibrėžtu režimu;
• pagrindiniai vaistai yra didelės dozės metotreksatas ir ciklofosfamidas (frakcionavimas);
• citostatinė apkrova (kursų skaičius) nustatoma pagal ligos stadiją, naviko masę (apskaičiuojamą pagal LDH aktyvumą) ir jo visiško pašalinimo galimybę;
• palaikomoji terapija nenaudojama;
• bendra gydymo trukmė - 2-6 kursai nuo 1 iki 6 mėnesių;
• CNS pažeidimo prevencija skiriant citostatikus endolumbaliniu būdu.

Gydant CNS pažeidimus, indikuotinas Omayo rezervuaro naudojimas. Didelės rizikos pacientams (IV stadijos ir B ląstelių ūminė limfoblastinė leukemija), nesant visiškos remisijos per protokole nurodytus terminus, būtina nuspręsti dėl alogeninės arba autogeninės kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacijos galimybės, tikslinės imunoterapijos ir kitų eksperimentinių metodų taikymo.

Pastaraisiais metais pasirodęs vaistas rituksimabas (mabthera), kurio sudėtyje yra humanizuotų anti-CD20 antikūnų, parodė gerus rezultatus gydant agresyvias B ląstelių limfomas suaugusiesiems. Vaistas leido įveikti naviko atsparumą gydymui, nesukeliant ryškaus toksinio poveikio pacientui. Atliekami tyrimai, kuriuose rituksimabas įtraukiamas į polikemoterapijos programas vaikams, sergantiems ūmine B ląstelių limfoblastine leukemija, esant atspariai gydymui ir B ląstelių ne Hodžkino limfomų recidyvams.

Anaplazinės didelių ląstelių limfomos gydymo protokolas praktiškai pakartoja aukščiau paminėtus polichemoterapijos kurso elementus be vėlesnės paramos. Polichemoterapijos intensyvumas yra mažesnis nei B ląstelių ne Hodžkino limfomos protokole, daugiausia dėl mažesnės metotreksato dozės (išskyrus IV ligos stadiją, kuri šio tipo limfomos atveju stebima retai).

Vaikų, sergančių pagrindinėmis ne Hodžkino limfomos rūšimis, išgydymo rodiklis (5 metų išgyvenamumas be komplikacijų), priklausomai nuo ligos stadijos, yra apie 80%: esant lokalizuotiems I ir II stadijų navikams, išgyvenamumas yra beveik 100%, „pažengusiose“ stadijose (III ir IV), ypač esant CNS pažeidimui, šis skaičius yra mažesnis – 60–70%. Štai kodėl labai svarbu laiku nustatyti ligą ir pradėti gydymą ankstyvosiose ligos stadijose, taikyti radikaliausią terapiją, taip pat ieškoti naujų būdų, kaip paveikti naviką.

Recidyvuojančios ne Hodžkino limfomos gydymas

Ne Hodžkino limfomos recidyvų gydymas yra sunki užduotis, o Burkitto limfomos atveju – praktiškai beviltiška. Kitų tipų limfomos atveju gydymo efektyvumas recidyvo atveju taip pat labai mažas. Be intensyvios polichemoterapijos, recidyvų gydymui gali būti taikomi eksperimentiniai metodai – imunoterapija antikūnais prieš naviko B ląsteles (rituksimabas) ir kraujodaros kamieninių ląstelių transplantacija.

Vaikų limfomų gydymo protokolai apima išsamų diagnostinių ir terapinių priemonių parengimą, atsižvelgiant į ligos eigos ypatybes, galimas skubias situacijas, taip pat rekomendacijas, kaip įvertinti gydymo veiksmingumą ir dinamiškai stebėti pacientus po jo pabaigos. Programinės terapijos įgyvendinimas galimas griežtai laikantis ne tik polichemoterapijos režimų, bet ir viso minėtų priemonių komplekso specializuotuose skyriuose, kaip daugiadisciplininių aukštos kvalifikacijos vaikų ligoninių dalis. Tik toks požiūris leidžia gauti gerus ne Hodžkino limfomos – labai piktybinės ir vienos iš dažniausių vaikų onkologinių ligų – gydymo rezultatus.