Kojų ilgio skirtumai: kaip padėti ir kada reikia korekcijos

Kojų ilgio neatitikimai yra dažni: nedidelė asimetrija iki 1 cm paveikia didelę dalį gyventojų ir paprastai nereikalauja jokios intervencijos. Tačiau esant didesniems neatitikimams, pakinta eisenos biomechanika, padidėja klubo ir kelio sąnarių apkrova, gali išsivystyti dubens pasvirimas ir kompensacinė skoliozė. Todėl svarbu atskirti nekenksmingus nukrypimus nuo kliniškai reikšmingų ir parinkti tinkamą gydymą. [1]

Pagrindinės sąvokos apima dvi skirtingas būkles: anatominį galūnių segmentų sutrumpėjimą ir funkcinį „matomą“ skirtumą dėl dubens pasvirimo ar kontraktūrų. Gydymas priklauso nuo teisingo skirtumo: kai kuriais atvejais padės vidpadžiai ir pratimai, o kitais atvejais reikalinga operacija. [2]

Šiuolaikiniai vaizdo gavimo metodai ir klinikiniai tyrimai leidžia patikimai išmatuoti skirtumą, o vaikams – netgi numatyti jį augimo pabaigoje, todėl galima laiku ir minimaliai invaziškai atlikti tiesinimą. Tai sumažina antrinių skausmo sindromų ir per didelio sąnarių susidėvėjimo riziką. [3]

Konservatyvios korekcijos įrodymų bazė pamažu stiprėja: aukštos kokybės tyrimai rodo, kad kai kuriems pacientams, kenčiantiems nuo apatinės nugaros dalies skausmo ir kitų raumenų ir kaulų sistemos simptomų, batų pakėlimo nauda yra didelė, tačiau sprendimai vis dar turi būti individualizuoti [4].

Terminai ir pagrindiniai skirtumai

Pagrindiniai tipai yra „anatominiai“ skirtumai, kai kaulų ilgiai iš tikrųjų skiriasi, ir „funkciniai“ skirtumai, kai geometrija yra ta pati, tačiau dubens pasvirimas, kontraktūros ar pėdos deformacijos sukuria suvokiamą skirtumą. Kliniškai tai yra du skirtingi scenarijai su skirtingais sprendimais. [5]

Tikrieji anatominiai skirtumai matuojami naudojant kaulinius orientyrus ir patvirtinami stovint atliekamomis rentgeno nuotraukomis. Funkciniai skirtumai dažnai aptinkami išlyginant dubenį ant atramų ir išnyksta koreguojant kontraktūras bei laikyseną [6].

Nedideli skirtumai iki 1 cm paprastai yra fiziologiniai. Esant 1–2 cm skirtumams, sprendimai priklauso nuo simptomų ir aktyvumo poreikio. Aktyvaus gydymo slenkstis prasideda maždaug nuo 2 cm, ypač augantiems pacientams, kuriems galima minimaliai invazinė korekcija [7].

Poveikis sąnariams ir nugarai priklauso ne tik nuo skirtumo dydžio, bet ir nuo susijusių deformacijų, kūno svorio bei veiklos rūšies. Todėl įvertinimas turėtų būti išsamus, o rekomendacijos – individualizuotos. [8]

1 lentelė. Terminai ir pagrindiniai skirtumai.
Trumpas atmintinės šablonas prieš egzaminą. [9]

Koncepcija	Kas tai yra?	Kaip tai pasireiškia?	Ką įtakoja taktika?
Anatominis skirtumas	Tikrasis kaulų ilgio skirtumas	Segmento sutrumpėjimas išlieka visose pozose	Reikalingas vaizdinis patvirtinimas, dažnai koreguojamas pakėlimu arba operacija
Funkcinis skirtumas	Akivaizdu dėl iškrypimo / kontraktūrų	Išnyksta, kai dubens išlyginimas atliekamas blokais	Prioritetas – kineziterapija ir priežasties pašalinimas
Tikrasis ilgis	Kaulo ilgis pagal orientyrus	Tai matoma stovint darytose rentgenogramose	Korekcijos apskaičiavimo pagrindas
Aparatinės įrangos semiologija	Nuolatinių vaizdų, nuskaitymų ir EOS kolekcija	Užtikrina tikslumą ir mažą radiacijos dozę	Svarbu planuojant operaciją

Epidemiologija ir klinikinė reikšmė

Nedidelė asimetrija yra dažna ir paprastai nereikalauja gydymo. Klinikinė reikšmė didėja didėjant skirtumo dydžiui, didėjant apkrovai ir esant ašinėms deformacijoms. [10]

Net 1 cm skirtumas populiacijos stebėjimais siejamas su pakitusia kinematika ir kelio sąnario perkrovos rizika, tačiau priežastinis ryšys ir intervencijos slenksčiai diskutuojami.[11]

Ryšys su juosmens skausmu yra mišrus: kai kuriems pacientams kėlimas reikšmingai sumažina skausmą ir pagerina funkciją, tačiau įrodymų kokybė svyruoja nuo silpnos iki vidutinės, todėl reikalingi individualūs tyrimo koregavimai ir poveikio stebėjimas [12].

Vaikams ir paaugliams pavėluotas nustatymas gali praleisti progą atlikti minimaliai invazinę augimo korekciją, todėl vėliau gali prireikti invazyvesnės korekcijos. Tai yra argumentas, kodėl įtarus ligą, verta kuo anksčiau kreiptis į gydytoją įvertinimui [13].

Priežastys

Įgimti variantai yra segmentinė hipoplazija, kaulų formavimosi sutrikimų pasekmės, daugybinės osteochondromos ir kitos displazijos. Šiems vaikams dažnai būdingas ašinių deformacijų ir sukimo ypatybių derinys, kuris turi įtakos gydymo planui. [14]

Įgytos priežastys yra lūžių, pažeistų augimo zoną, infekcijų, išeminės nekrozės, minkštųjų audinių pažeidimų, taip pat sąnarių ir kaulų operacijų pasekmės. [15]

Po klubo sąnario endoprotezavimo operacijos skirtumai gali atsirasti tiek dėl tikslinio biomechanikos atkūrimo, tiek dėl matavimo paklaidų; teisingi matavimo metodai yra svarbūs objektyvizavimui [16].

Funkcinės priežastys yra klubo ir kelio lenkiamųjų raumenų kontraktūros, hipertonusas, dubens pasvirimas dėl skoliozės ir plokščia-valgus pėdos deformacija. Šių priežasčių korekcija gali sumažinti arba pašalinti „matomą“ skirtumą. [17]

Biomechanika ir patogenezė

Kojų ilgio neatitikimai perkelia masės centrą, sukelia dubens pasvirimą ir kompensacinius stuburo iškrypimus, pakeičia eisenos ciklą ir žemės reakcijos jėgų pasiskirstymą. Šie pokyčiai tampa kliniškai reikšmingi, kai neatitikimas didėja. [18]

Dėl dubens pakrypimo trumpoji koja dažnai kompensaciškai pronuoja, o ilgoji – supinuoja, o tai perskirsto apkrovą kelio sąnario vidurinei ir šoninei dalims. Laikui bėgant, tai gali paveikti sąnarinės kremzlės nusidėvėjimą. [19]

Sportininkams poveikis priklauso nuo krūvio tipo ir technikos: didelio smūgio krūviai ir kelių kilometrų atstumai sustiprina net ir vidutinio skirtumo poveikį. Renkantis svorius ir treniruotes reikėtų atsižvelgti į šiuos veiksnius. [20]

Funkcinio disbalanso atveju pagrindinė priežastis yra minkštųjų audinių ir laikysenos disbalansas. Tokiais atvejais darbas su raumenų-fascijų grandinėmis ir judesių amplitude gali „pašalinti“ dalį disbalanso be aparatinės korekcijos. [21]

Simptomai ir kada kreiptis medicininės pagalbos

Tipiniai nusiskundimai yra skausmas juosmens srityje, kirkšnyje ir aplink kelio sąnarius, nuovargis einant, dubens pakrypimo jausmas ir nuospaudos ant vienos pėdos. Tačiau simptomų sunkumas ne visada proporcingas milimetrų skirtumui. [22]

Vaikams simptomai yra šlubčiojimas vakare, greitas nuovargis bėgant didelius atstumus, nenoras bėgioti ir dubens asimetrija apžiūros metu. Aptikus šią problemą įprastinių apžiūrų metu, galima laiku atlikti minimaliai invazinę korekciją. [23]

Neatidėliotinas gydymas būtinas didėjant skausmui, progresuojančiam kūno trumpėjimui po traumos ar operacijos, neurologiniams simptomams, ribotam judrumui arba atsiradus sunkiai eisenos asimetrijai [24].

Svarbu atskirti skausmo sindromą nuo paties skirtumo: kartais priežastis yra stuburo artrozė, sinovitas arba fasetinis sindromas, o ilgio korekcija yra tik gydymo plano dalis. [25]

2 lentelė. Pavojaus signalai ir ką daryti.
Signalai, kuriems reikia skubaus specialisto įvertinimo. [26]

Situacija	Kas kelia nerimą?	Pirmas veiksmas
Po traumos ar operacijos	Greitas skirtumo, skausmo, patinimo padidėjimas	Skubiai kreipkitės į ortopedą, pasidarykite rentgeno nuotrauką stovint
Vaiko pažanga	Matomas dubens posvyris, šlubavimas	Vaikų ortopedo įvertinimas, augimo prognozės apskaičiavimas
Neurologiniai simptomai	Silpnumas, tirpimas, šaudantis skausmas kojoje	Neurologinis įvertinimas, atmetantis suspaudimą
Atsparus skausmas	Nėra jokio pagrindinio gydymo poveikio.	Diagnozės patikslinimas, vizualizacijos patikslinimas

Slenksčiai ir taktikos pasirinkimas

Daugumai žmonių mažesnis nei 1 cm skirtumas nereikalauja gydymo. Sprendimas dėl skirtumo tarp 1 ir 2 cm priklauso nuo simptomų, ašies deformacijų ir aktyvumo tikslų. Dažnai pakanka batų pakėlimo. [27]

Augantiems pacientams aktyvios korekcijos slenkstis yra maždaug 2 cm prognozuojamo skirtumo iki augimo pabaigos. Šiame etape galima epifiziodezė – minimaliai invazinis ilgosios kojos augimo „sulėtinimas“, išlyginantis iki augimo pabaigos [28].

2–4 cm skirtumas gali būti koreguojamas konservatyviai arba chirurginiu būdu – pasirinkimas priklauso nuo amžiaus, priežasčių ir susijusių deformacijų. Didesniam nei 5 cm skirtumui dažnai reikia pailginti [29].

Suaugusiesiems, kurie jau visiškai paaugo, galimos įvairios procedūros: ilgosios kojos sutrumpinimas, trumposios kojos pailginimas vidinėmis vinimis arba išoriniais įtaisais arba abiejų derinys. Sprendimas priimamas po korekcijos bandymo pakėlimais ir eisenos modeliavimu [30].

3 lentelė. Skirtumo dydis ir pagrindinė taktika.
Apytiksliai sprendimai, galutiniai – individualūs. [31]

Skirtumas	Vaikai ir paaugliai	Suaugusieji
< 1 cm	Stebėjimas	Stebėjimas
1–2 cm	Kėlimai, mankštos terapija, augimo stebėjimas	Kėlimas, mankštos terapija, atsižvelgiant į simptomus
2–4 cm	Epifiziodezė augimo prognozavimui	Sutrumpinimas arba pailginimas pagal indikacijas, pakėlimas
> 5 cm	Planuojamas pratęsimas	Pratęsimas, kartais etapais

Diagnostika

1 veiksmas: anamnezės surinkimas ir fizinė apžiūra. Nustatomi sužalojimai, operacijos, praeities ligos, augimo tempas ir aktyvumo poreikiai. Apžiūros metu įvertinamas dubuo ir stuburas, galūnių ašys, raumenų kontraktūros ir pėdos. [32]

2 veiksmas. „Blokų testas“. Patikimiausia klinikinė technika, skirta pradiniam skirtumo dydžio įvertinimui ir funkcinio komponento atskyrimui, yra blokų dėjimas po trumpąja koja, kol klubakaulių keteros bus sulygiuotos. [33]

3 veiksmas. Linijiniai matavimai. Lipni juosta nuo priekinio viršutinio klubakaulio stuburo iki vidurinio kulkšnies, „tikrojo“ ir „tariamo“ ilgio įvertinimas; šis metodas jautrus dubens pakrypimui ir kontraktūroms, todėl jis naudojamas kaip pagalbinis metodas. [34]

4 veiksmas. Stovimos vaizdinės nuotraukos. Ilgos stovimos rentgenogramos, skanogramos arba EOS svorį laikanti rentgenografijos sistema. EOS technologija užtikrina didelį tikslumą esant mažai radiacijos dozei ir yra pranašesnė už tradicines juostas ir KT tyrimus, vertinant ilgį ir ašis stovimoje padėtyje. [35]

5 veiksmas. Ypatingi atvejai. Kontraktūrų atveju ilgiui apskaičiuoti naudojama kompiuterinė tomografija; po endoprotezavimo svarbu pasirinkti tinkamus orientyrus, kitaip matavimai pervertins skirtumą. [36]

4 lentelė. Diagnostiniai metodai: palyginimas.
Pasirinkimas priklauso nuo užduoties, amžiaus ir deformacijų buvimo. [37]

Metodas	Privalumai	Trūkumai	Kada tai naudinga?
Blokavimo bandymas	Greitas, nebrangus, funkcionalumo įvertinimas	Nenurodo ašių ir tikslių milimetrų	Atranka, pradinis keltuvo kalibravimas
Linijiniai matavimai	Paprastumas	Klaidos, kai dubens iškrypimas	Pagalbinis blokas
Rentgeno nuotraukos stovint	Prieinamos ašys ir ilgis	Dozė, projekcijos iškraipymai	Planavimo pagrindas
EOS stovi	Didelis tikslumas, maža dozė	Prieiga ne visur prieinama	Planavimas, vaikai
KT nuskaitymas	Objektyviai su kontraktūromis	Dozė yra didesnė	Kontraktūros po operacijos

Diferencinė diagnozė

Svarbu atskirti tikrąjį dubens sutrumpėjimą nuo dubens pakrypimo dėl skoliozės deformacijos. Pastaruoju atveju „skirtumas“ sumažėja arba išnyksta uždėjus blokelius ir koreguojant laikyseną. [38]

Klubo ir kelio lenkiamųjų raumenų kontraktūros, pėdos lygiavertė padėtis ir per didelė pronacija sukuria matomą asimetriją be anatominio sutrumpėjimo. Tempimo pratimai, manualinės technikos ir pėdos ortopediniai įdėklai yra pagrindiniai gydymo būdai [39].

Po klubo sąnario operacijos subjektyvus „sutrumpėjimo“ pojūtis gali skirtis nuo objektyvių matavimų dėl sukimosi centro pokyčių ir minkštųjų audinių įtampos; svarbu naudoti standartizuotus orientyrus.[40]

„Maskavimo“ grupei taip pat priklauso kryžkaulio sąnarių funkciniai blokai ir skausmo modeliai, kurie riboja tiesimąsi ir vizualiai pailgina arba sutrumpina žingsnį. [41]

Konservatyvus gydymas

Batų pakėlimas. Korekciniai vidpadžiai paprastai padengia iki 1–2 cm; didesnės korekcijos perkeliamos į batų padą. Geriausia pakėlimą pradėti palaipsniui, pradedant nuo apskaičiuoto kiekio dalies, ir įvertinti poveikį pagal skausmą ir toleravimą. [42]

Tyrimai rodo, kad stovimi pratimai gali sumažinti apatinės nugaros dalies skausmą ir pagerinti kai kurių suaugusiųjų funkciją, tačiau šie skirtumai yra kliniškai reikšmingi. Įrodymų kokybė yra nevienoda, tačiau tendencija yra nuosekli; bandomoji korekcija ir po jos atliekamas tikslinimas yra pagrįsta strategija. [43]

Kineziterapija ir manualinės technikos. Funkcinių skirtumų atveju pirmenybė teikiama kontraktūrų gydymui ir motorikos korekcijai. Net ir esant anatominiams skirtumams, kineziterapija pagerina eisenos simetriją ir sumažina kompensacinę perkrovą. [44]

Svorio stebėjimas, avalynės pasirinkimas ir apkrovos modifikavimas yra praktiniai plano elementai. Smūginių apkrovų mažinimas ūminės fazės metu, po to laipsniškas grįžimas prie bėgimo ir žaidimų, smūgius sugeriančios avalynės pasirinkimas ir eisenos asimetrijos stebėjimas naudojant nešiojamus jutiklius. [45]

5 lentelė. Batų pėdos: kaip išsirinkti ir avėti.
Pirminės korekcijos gairės. [46]

Pasirinkimas	Korekcijos diapazonas	Kam tai tinka?	Komentarai
Vidpadis	Iki 10–20 mm	Lengvas arba vidutinis skirtumas	Pradėkite nuo 50–70 % apskaičiuotos vertės
Padų prailginimas	Iki 30–60 mm	Ryškus skirtumas	Reikalingas batų poros svorio balansas
Kombinuotas	Iš viso 15–30 mm	Aktyvūs ir sportiški žmonės	Bandomoji konfigūracija su eisenos vertinimu
Individualiai pritaikytos ortozės	Pagal skaičiavimą	Su ašinėmis deformacijomis	Ašies ir ilgio korekcijos derinys

Chirurginis gydymas

Epifiziodezė augantiems vaikams. Minimaliai invazinė ilgosios kojos augimo sulėtėjimo operacija atliekama, kai numatomas skirtumas yra maždaug 2–6 cm; šiam metodui būdingas mažas traumatiškumas ir greita reabilitacija. Svarbiausia yra tikslus intervencijos laikas. [47]

Kaulo ilginimas. Galimi išoriniai įtaisai ir visiškai vidiniai magnetu valdomi vinys. Vidinės sistemos pagerina komfortą, tačiau komplikacijos išlieka dažnos ir reikalauja kruopštaus pasirinkimo bei stebėjimo [48].

Ilgosios kojos sutrumpinimas. Suaugusiesiems, turintiems vidutinį skirtumą, galima sutrumpinti šlaunikaulį arba blauzdikaulį. Tai greitas reabilitacijos sprendimas, tačiau jis sumažina ūgį ir turi atitikti proporcijas bei aktyvumą. [49]

Kombinuoti metodai. Dideliems skirtumams ir deformacijoms ašių, sukimo ir ilgio korekcijos yra derinamos, kartais keliais etapais. Sprendimas grindžiamas detaliu apkrovos padėties planavimu. [50]

6 lentelė. Chirurginiai variantai: palyginimas
padeda palyginti metodus planavimo metu. [51]

Metodas	Indikacijos	Privalumai	Apribojimai ir rizika
Epifiziodezė	Prognozė: vaikams 2–6 cm	Minimaliai invazinis, greitas atsigavimas	Reikalingas tikslus laikas
Prailginimas vidiniu vinimi	3–8 cm suaugusiesiems ir vyresniems paaugliams	Vidinis aparatas, komfortas	Dažnos komplikacijos, didelės išlaidos
Pailginimas išoriniu fiksavimo įtaisu	Didelės ir sudėtingos deformacijos	Platus korekcijos parinkčių pasirinkimas	Smeigtukų infekcijos, ilgalaikė fiksacija
Sutrumpinimas	1–3 cm suaugusiesiems	Greitas, patikimas	Ūgio praradimas, ne dėl didelių skirtumų

Reabilitacija ir stebėjimas

Pasirinkus pasvirimo kampą, adaptacija vyksta etapais: pirmąsias 2–3 savaites įvertinamas tolerancija, reguliuojamas pasvirimo kampas ir mokoma tempimo bei jėgos lavinimo modelių, kad būtų pasiektas simetriškas žingsnis. Pagrindinis dėmesys skiriamas skausmo valdymui ir ištvermės didinimui. [52]

Po epifiziodezės vaikas greitai grįžta prie aktyvios veiklos, tačiau norint atmesti per didelį tempimąsi ar nepakankamą korekciją, reikia periodiškai stebėti augimą ir atlikti rentgeno tyrimus [53].

Po pailginimo stebėjimas apima distrakcijos dažnį, kaulų regeneracijos kokybę ir kontraktūrų bei neuropatijų prevenciją. Intensyvi kineziterapija yra būtina sėkmei. [54]

Sutrumpėjus, ankstyvas apkrovimas paprastai yra priimtinas, tačiau svarbu stebėti eisenos simetriją ir užkirsti kelią gretimų sąnarių antrinei perkrovai [55].

Prevencija ir gyvenimo būdas

Reguliarus fizinis aktyvumas, akcentuojant eisenos simetriją, sėdmenų ir vidurinių raumenų jėgos ištvermę, svorio kontrolę ir amortizuojančių batų pasirinkimą, sumažina simptomus. [56]

Sportininkams naudinga bėgimo ir žingsnių asimetrijos analizė, laipsniškas grįžimas prie smūginių krūvių po korekcijos pradžios ir darbas su technika. [57]

Vaikams, kuriems gresia pavojus po augimo plokštės traumų ar įgimtos displazijos, reikalingi įprasti tyrimai, siekiant laiku nustatyti progresuojančius skirtumus. [58]

Savarankiškas gydymas maksimaliais pakėlimais be specialisto įvertinimo nerekomenduojamas: per didelė korekcija taip pat iškreipia biomechaniką ir gali sustiprinti simptomus [59].

Prognozė

Nedideli skirtumai dažnai neturi įtakos gyvenimo kokybei ir nereikalauja intervencijos. Esant vidutiniams ir dideliems skirtumams, prognozė priklauso nuo diagnozės tikslumo ir pasirinktos korekcijos strategijos. [60]

Laiku taikoma intervencija vaikams leidžia taikyti minimaliai invazinius metodus ir išvengti brangių bei traumuojančių procedūrų suaugus. [61]

Suaugusiesiems tinkamai parinkta pakėlimo ir mankštos programa dažnai sumažina skausmą ir pagerina funkciją; prireikus operacija duoda didelį pasitenkinimą, nors pailgėjimo komplikacijų rizika išlieka didelė [62].

Ilgalaikė perkrovos artrozės ir skausmo rizika yra mažesnė, atkūrus eisenos simetriją ir reguliariai stebint ašis bei ilgius po korekcijos. [63]

Dažnai užduodami klausimai

Ar įmanoma visiškai „numalšinti“ skausmą keliant daiktus?
Kai kuriems pacientams – taip, ypač jei skausmas susijęs su dubens pakrypimu ir mechanine perkrova. Tačiau poveikis kiekvienam žmogui skiriasi; aukštis koreguojamas palaipsniui, vertinant toleranciją ir rezultatus. [64]

Kaip sužinoti, ar skirtumas yra anatominis, o ne funkcinis?
Pirmas žingsnis yra „bloko testas“ ir apžiūra, po kurios patvirtinimui atliekamos stovimos rentgeno nuotraukos arba EOS vaizdinimas. Jei skirtumas yra funkcinis, veiksminga kineziterapija ir laikysenos korekcija. [65]

Ar nuolydžiai kenkia pėdoms?
Tinkamai parinkus ir palaipsniui pritaikius, ne. Klaidų pasitaiko bandant „eiti visu ūgiu“ be specialisto įvertinimo ir eisenos stebėjimo. [66]

Kada chirurgija neišvengiama?
Dažniausiai tai nutinka, kai augantiems pacientams skirtumas yra 2 cm ar didesnis, o suaugusiesiems, kuriems pasireiškia sunkūs simptomai, – 3–5 cm skirtumas. Metodo pasirinkimas priklauso nuo amžiaus, priežasčių ir susijusių deformacijų. [67]

Instrumentinių metodų ir tikslumo suvestinė lentelė

Trumpas palyginimas specialistams ir pacientams, planuojantiems apžiūrą. [68]

Nuolatinis metodas	Ilgio tikslumas	Galūnės ašys	Radiacinė apkrova	Komentaras
Ilga rentgenograma	Gerai	Taip	Vidutinis	Plačiai prieinama
EOS sistema	Labai aukštai	Taip, trimatis vertinimas	Žemas	Pageidautina vaikams
KT nuskaitymas	Labai daug kontraktūrų	Nėra stovinčių ašių	Aukštesnis	Nišos metodas