Kaip gydomas ūminis glomerulonefritas vaikams?

Pagrindinės ūminio glomerulonefrito gydymo vaikams kryptys yra šios:

• Fizinio aktyvumo režimas.
• Dietos terapija.
• Simptominė terapija:
  • Apie antibakterinį gydymą;
  • O diuretikai;
  • Apie vaistus nuo hipertenzijos.
• Patogenetinė terapija.
• Poveikis mikrotrombozės procesams:
  • antikoaguliantai;
  • antitrombocitiniai vaistai.
• Poveikis imuniniam uždegimui:
  • gliukokortikoidiniai vaistai;
  • citostatiniai vaistai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fizinio aktyvumo režimas

Lovos režimas 7–10 dienų skiriamas tik esant komplikacijų rizikai: širdies nepakankamumui, angiospastinei encefalopatijai, ūminiam inkstų nepakankamumui. Ilgalaikis griežtas lovos režimas nenurodytas, ypač esant nefroziniam sindromui, nes padidėja tromboembolijos rizika. Režimo išplėtimas leidžiamas normalizavus kraujospūdį, sumažėjus edemos sindromui ir sumažėjus makrohematurijai.

Vaikų ūminio glomerulonefrito dieta

Nustatyta dieta yra inkstų dieta Nr. 7: mažai baltymų, mažai natrio, normalaus kaloringumo.

Baltymų kiekis ribojamas (iki 1-1,2 g/kg, ribojant gyvūninės kilmės baltymus) pacientams, kurių sutrikusi inkstų funkcija ir padidėjusi šlapalo bei kreatinino koncentracija. Sergant NS, baltymai skiriami pagal amžiaus normą. Baltymai ribojami 2-4 savaites, kol šlapalo ir kreatinino kiekis normalizuojasi. Laikantis bedruskės dietos Nr. 7, maistas ruošiamas be druskos. Pacientas gauna apie 400 mg natrio chlorido su į dietą įtrauktais produktais. Kai hipertenzija normalizuojasi ir išnyksta edema, natrio chlorido kiekis didinamas 1 g per savaitę, palaipsniui jį priartinant prie normos.

Dieta Nr. 7 turi didelę energetinę vertę – ne mažiau kaip 2800 kcal/dieną.

Skysčio kiekis reguliuojamas pagal praėjusios dienos diurezę, atsižvelgiant į ekstrarenalinius netekimus (vėmimą, skystas išmatas) ir prakaitavimą (500 ml mokyklinio amžiaus vaikams). Specialiai riboti skysčių vartojimą nereikia, nes laikantis dietos be druskos, troškulio nejaučiama.

Hipokalemijai koreguoti skiriami kalio turintys maisto produktai: razinos, džiovinti abrikosai, slyvos, keptos bulvės.

7 lentelė ilgą laiką skiriama ūminiam glomerulonefritui - visam aktyvių apraiškų laikotarpiui, palaipsniui ir lėtai plečiant mitybą.

Ūminio glomerulonefrito, kai yra izoliuota hematurija ir išsaugota inkstų funkcija, atveju mitybos apribojimai netaikomi. Nurodyta 5 lentelė.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptominis ūminio glomerulonefrito gydymas vaikams

Antibakterinis gydymas

Antibakterinis gydymas pacientams skiriamas nuo pirmųjų ligos dienų, jei yra indikuotina ankstesnė streptokokinė infekcija. Pirmenybė teikiama penicilinų serijos antibiotikams (benzilpenicilinui, augmentinui, amoksiklavui), rečiau skiriami makrolidai arba cefalosporinai. Gydymo trukmė – 2–4 savaitės (amoksicilinas geriamas per burną 30 mg/(kg x parą) 2–3 dozėmis, amoksiklavas geriamas per burną 20–40 mg/(kg x parą) trimis dozėmis).

Jei įrodytas antivirusinis gydymas, nurodomas jo etiologinis vaidmuo. Taigi, jei liga susijusi su hepatito B virusu, nurodomas acikloviro arba valacikloviro (Valtrex) vartojimas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Edemos sindromo gydymas

Furozemidas (lasix) yra kilpinis diuretikas, blokuojantis kalio ir natrio pernašą distalinių kanalėlių lygmenyje. Jis skiriamas per burną arba parenteraliai nuo 1-2 mg/kg iki 3-5 mg/(kg x parą) dozėmis. Vartojant parenteraliai, poveikis pasireiškia per 3-5 minutes, vartojant per burną – per 30-60 minučių. Veikimo trukmė vartojant į raumenis ir į veną yra 5-6 valandos, vartojant per burną – iki 8 valandų. Kursas yra nuo 1-2 iki 10-14 dienų.

Hidrochlorotiazidas – 1 mg/(kg x parą) (paprastai 25–50 mg/parą, pradedant nuo minimalių dozių). Pertraukos tarp dozių – 3–4 dienos.

Spironolaktonas (veroshpironas) yra natrį tausojantis diuretikas, aldosterono antagonistas. Skiriama 1-3 mg/kg per parą doze, padalyta į 2-3 dozes. Diuretinis poveikis – po 2-3 dienų.

Osmosiniai diuretikai (poligliucinas, reopoligliucinas, albuminas) skiriami pacientams, sergantiems refrakterine edema ir nefroziniu sindromu, kuriems yra sunki hipoalbuminemija. Paprastai taikomas kombinuotas gydymas: 10–20 % albumino tirpalas, kurio dozė yra 0,5–1 g/kg per dozę, skiriamas per 30–60 minučių, po to furozemidas, kurio dozė yra 1–2 mg/kg arba didesnė, 60 minučių 10 % gliukozės tirpale. Vietoj albumino galima skirti poligliucino arba reopoligliucino tirpalą 5–10 ml/kg greičiu.

Osmosiniai diuretikai draudžiami pacientams, sergantiems ūminiu nefritiniu sindromu, nes jiems pasireiškia sunki hipervolemija ir galimos komplikacijos, pasireiškiančios ūminiu kairiojo skilvelio nepakankamumu ir eklampsija.

Arterinės hipertenzijos gydymas

AG, sergant ANS, yra susijusi su natrio ir vandens susilaikymu, hipervolemija, todėl daugeliu atvejų kraujospūdis sumažėja laikantis druskos neturinčios dietos, lovos režimo ir skiriant furozemidą. Hipertenzinės encefalopatijos atveju furozemido dozė gali siekti 10 mg/kg per parą.

Lėtinio glomerulonefrito ir rečiau ūminio glomerulonefrito vaikams atveju vartojami antihipertenziniai vaistai.

Kalcio kanalų blokatoriai (nifedipinas po liežuviu 0,25–0,5 mg/kg/d.) 2–3 dozėmis, kol normalizuosis kraujospūdis, amlodipinas per burną 2,5–5 mg vieną kartą per dieną, kol normalizuosis kraujospūdis).

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai): enalaprilis geriamas per burną 5–10 mg/d. per 2 dozes, kol kraujospūdis normalizuosis, kaptoprilis geriamas per burną 0,5–1 mg/kg/d. per 3 dozes, kol kraujospūdis normalizuosis. Kursas yra 7–10 dienų ar ilgiau.

Šių vaistų vartojimas kartu yra nepageidaujamas, nes gali sumažėti miokardo susitraukimo jėga.

Vaikų ūminio glomerulonefrito patogenezinis gydymas

Poveikis mikrotrombozės procesams

Natrio heparinas turi daugiafaktorinį poveikį:

• slopina intravaskulinius procesus, įskaitant intraglomerulinę koaguliaciją;
• turi diuretikų ir natriuretinį poveikį (slopina aldosterono gamybą);
• turi hipotenzinį poveikį (sumažina vazokonstrikcinio endotelio gamybą mezangialinėse ląstelėse);
• turi antiproteinurinį poveikį (atkuria neigiamą krūvį baltymų membranoje).

Natrio heparinas leidžiamas po oda 150–250 TV/kg (per parą) doze, padalytu į 3–4 dozes. Kursas trunka 6–8 savaites. Natrio heparino vartojimas nutraukiamas palaipsniui, dozę mažinant po 500–1000 TV per parą.

Dipiridamolis (kurantilis):

• turi antitrombocitinį ir antitrombozinį poveikį. Kurantilio veikimo mechanizmas yra susijęs su cAMP kiekio padidėjimu trombocituose, kuris neleidžia jiems sukibti ir agreguotis;
• stimuliuoja prostaciklino (galingo antitrombocitinio ir kraujagysles plečiančio vaisto) gamybą;
• Mažina proteinuriją ir hematuriją, turi antioksidacinį poveikį.

Curantil skiriamas 3–5 mg/kg/d. doze ilgą laiką – 4–8 savaites. Jis skiriamas kaip monoterapija ir kartu su natrio heparinu, gliukokortikoidais.

[ 18 ]

Poveikis imuninio uždegimo procesams – imunosupresinis gydymas

Gliukokortikoidai (GK) – neselektyvūs imunosupresantai (prednizolonas, metilprednizolonas):

• turi priešuždegiminį ir imunosupresinį poveikį, mažindami uždegiminių (neutrofilų) ir imuninių (makrofagų) ląstelių patekimą į glomerulus ir taip slopindami uždegimo vystymąsi;
• slopina T limfocitų aktyvaciją (dėl sumažėjusios IL-2 gamybos);
• sumažinti įvairių T limfocitų subpopuliacijų susidarymą, proliferaciją ir funkcinį aktyvumą.

Priklausomai nuo atsako į hormonų terapiją, išskiriami hormonams jautrūs, hormonams atsparūs ir nuo hormonų priklausomi glomerulonefrito variantai.

Prednizolonas skiriamas pagal schemas, priklausomai nuo klinikinio ir morfologinio glomerulonefrito varianto. Vaikams, sergantiems ūminiu glomerulonefritu, prednizolonas skiriamas per burną po 2 mg/kg per parą (ne daugiau kaip 60 mg) iš eilės 4-6 savaites, o nesant remisijos - iki 6-8 savaičių. Tada pereinama prie pakaitinio kurso (kas antrą dieną) po 1,5 mg/kg per parą arba 2/3 terapinės dozės vienu kartu ryte 6-8 savaites, po to lėtai mažinama po 5 mg per savaitę.

Esant steroidams jautriai NS, vėlesnis atkrytis sustabdomas prednizolonu, kurio dozė yra 2 mg/kg (per parą), kol gaunami trys normalūs kasdienio šlapimo tyrimo rezultatai, po to taikomas pakaitomis 6–8 savaičių kursas.

Dažnai pasikartojančios ir nuo hormonų priklausomos NS atveju gydymas prednizolonu pradedamas standartine doze arba pulsine terapija metilprednizolonu (30 mg/kg/parą doze) į veną tris kartus su vienos dienos pertrauka 1–2 savaites, vėliau pereinama prie kasdienio prednizolono vartojimo, o galiausiai – prie pakaitinio kurso. Dažnai pasikartojančios NS atveju, po 3–4-ojo atkryčio, gali būti skiriamas citostatinis gydymas.

Citostatikai vartojami lėtiniam glomerulonefritui gydyti: mišriai formai ir nefrotinei formai su dažnais recidyvais arba nuo hormonų priklausomam variantui.

• Chlorambucilas (leukeranas) skiriamas 0,2 mg/kg kūno svorio per parą doze du mėnesius.
• Ciklofosfamidas: 10–20 mg/kg injekcija pulsinės terapijos būdu kartą per tris mėnesius arba 2 mg/kg per parą 8–12 savaičių.
• Ciklosporinas: 5–6 mg/kg per parą) 12 mėnesių.
• Mikofenolato mofetilas: 800 mg/m2 6–12 mėnesių.

Citostatikai skiriami kartu su prednizolonu. Terapijos pasirinkimas, vaistų derinys ir jo trukmė priklauso nuo klinikinio, morfologinio varianto ir eigos ypatybių.

Priklausomai nuo klinikinio varianto ir ūminio bei morfologinio lėtinio glomerulonefrito varianto, parenkami tinkami gydymo režimai.

Čia pateikiami galimi gydymo režimai. Ūminio glomerulonefrito su nefritiniu sindromu atveju antibakterinis gydymas skiriamas 14 dienų, diuretikai, hipotenziniai vaistai, taip pat kurantilis ir natrio heparinas.

Ūminio glomerulonefrito atveju vaikams, sergantiems nefroziniu sindromu, nurodomas diuretikų (furosemido kartu su osmosiniais diuretikais) ir prednizolono vartojimas pagal standartinį režimą.

Ūminės šlapimo takų infekcijos, susijusios su izoliuotu šlapimo takų sindromu, atveju: antibiotikai pagal indikacijas, kurantilis ir kai kuriais atvejais natrio heparinas.

Ūminio glomerulonefrito atveju vaikams, sergantiems hipertenzija ir hematurija: diuretikai, antihipertenziniai vaistai, prednizolonas pagal standartinį režimą ir, jei nėra poveikio, po inkstų biopsijos pridedama citostatikų.

Esant CGN (nefrozinei formai), patogenezinis gydymas apima prednizoloną, diuretikus, kurantilį, natrio hepariną. Tačiau dažnai pasikartojančios eigos ar atsparumo hormonams atveju reikia vartoti citostatikus. Jų vartojimo schema ir trukmė priklauso nuo glomerulonefrito morfologinio varianto.

CGN (mišrios formos) atveju, paūmėjimo metu ir esant edemai, skiriami diuretikai ir antihipertenziniai vaistai; prednizolonas skiriamas kaip imunosupresinis gydymas pulsinės terapijos forma, pridedant ciklosporino.

Ūminio glomerulonefrito komplikacijų gydymas vaikams

Hipertenzinė encefalopatija:

• didelėmis dozėmis (iki 10 mg/kg kūno svorio per parą) į veną leidžiamo furozemido;
• natrio nitroprusido į veną 0,5–10 mcg/(kg x min.) arba nifedipino po liežuviu 0,25–0,5 mg/kg kas 4–6 valandas;
• konvulsiniam sindromui gydyti: 1% diazepamo (sedukseno) tirpalo į veną arba į raumenis.

Ūminis inkstų nepakankamumas:

• furozemidas iki 10 mg/kg per parą);
• infuzinė terapija su 20–30 % gliukozės tirpalu mažais kiekiais po 300–400 ml/dieną;
• hiperkalemijos atveju - kalcio gliukonato įvedimas į veną 10-30 ml/parą doze;
• natrio bikarbonato skyrimas 0,12–0,15 g sausosios medžiagos doze per burną arba klizmų metu.

Jei azotemija padidėja virš 20–24 mmol/l, kalio kiekis padidėja virš 7 mmol/l, pH sumažėja žemiau 7,25 ir anurija tęsiasi 24 valandas, indikuotina hemodializė.

Plaučių edema:

• furozemidas į veną iki 5–10 mg/kg;
• 2,4% eufilino tirpalo į veną 5-10 ml;
• Corglycon į veną 0,1 ml per gyvenimo metus.

Prognozė

Ūminis glomerulonefritas vaikams turi palankią prognozę. Pasveikimas stebimas 85–90 % atvejų. Mirtinas rezultatas yra retas (mažiau nei 1 %).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Tolesnis valdymas

Ambulatorinis stebėjimas yra privalomas 5 metus.