Lėtinio glomerulonefrito diagnostika

Klinikinė diagnozė nustatoma remiantis tipiniu klinikiniu vaizdu (nefrozinis sindromas, proteinurija, hematurija, arterinė hipertenzija), laboratorinių tyrimų duomenimis, leidžiančiais nustatyti glomerulonefrito aktyvumą ir įvertinti inkstų funkcinę būklę. Tik histologinis inkstų audinio tyrimas leidžia nustatyti glomerulonefrito morfologinį variantą. Šiuo atveju būtina įvertinti, ar yra indikacijų inkstų biopsijai, kurios rezultatai gali nulemti tolesnės gydymo taktikos pasirinkimą ir ligos prognozę.

Indikacijos inkstų biopsijai vaikams, sergantiems lėtiniu glomerulonefritu

Klinikinis sindromas arba liga		Indikacijos inkstų biopsijai
Nefrozinis sindromas		SRNS NS pirmaisiais gyvenimo metais Antrinė NS
Proteinurija		Nuolatinė proteinurija >1 g per dieną Inkstų funkcijos sumažėjimas Įtariama sisteminė arba šeimyninė patologija
Ūminis nefritinis sindromas		Ligos progresavimas praėjus 6–8 savaitėms po pasireiškimo (didėjanti proteinurija, nuolatinė arterinė hipertenzija, sumažėjusi inkstų funkcija)
Lėtinis inkstų nepakankamumas		Išaiškinti inkstų pažeidimo pobūdį, siekiant patikslinti ligos prognozę po pakaitinės terapijos (pradinėje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje ir nesant abiejų inkstų dydžio sumažėjimo)
BPGN		Visais atvejais
Sisteminės ligos: vaskulitas, vilkligės nefritas		Diagnozei patikslinti Inkstų funkcijos sumažėjimas
Hematurija		Įtariama paveldima inkstų liga Užsitęsusi glomerulinė hematurija Proteinurija >1 g per dieną

Minimalių pokyčių morfologinis substratas yra podocitų struktūros ir funkcijos sutrikimas, nustatytas nefrobiopsijos EM, dėl kurio sumažėja GBM krūvio selektyvumas ir išsivysto proteinurija. Glomeruluose nėra imunoglobulinų sankaupų. Kai kuriems pacientams, sergantiems NSMI, šis procesas transformuojasi į FSGS.

FSGS morfologinės charakteristikos:

• židinio pokyčiai - atskirų glomerulų sklerozė;
• segmentinė sklerozė - kelių glomerulų skilčių sklerozė;
• globalinė sklerozė – visiškas glomerulų pažeidimas.

Nefrobiopsijos EM atskleidžia difuzinį „smulkių“ podocitų ataugų nykimą. Imunofluorescencija 40 % atvejų atskleidžia segmentinę IgM liuminescenciją pažeistuose glomeruluose. Šiuo metu yra 5 morfologiniai FSGS variantai (priklausomai nuo vietinio glomerulų pažeidimo lygio): tipinis (nespecifinis), kraujagyslinis (kraujagyslės kojyčių srityje), ląstelinis, kanalėlinis (kanalėlėje esanti glomerulo pusė), kolapsuojantis.

Būdingas membraninės nefropatijos bruožas yra difuzinis glomerulų kapiliarų sienelių sustorėjimas, nustatytas atliekant nefrobiopsijos mėginio morfologinį tyrimą, susijusį su imuninių kompleksų subepiteliniu nusėdimu, GBM suskaidymu ir dvigubėjimu.

MPGN yra imuninė glomerulopatija, kuriai būdinga mezangialinių ląstelių proliferacija ir mezangialinis išsiplėtimas, kapiliarinės sienelės sustorėjimas ir suskilimas (dvigubas kontūras) dėl mezangialinio įsiterpimo. Histologinis tyrimas naudojant EM nustato 3 MPGN morfologinius tipus, nors MPGN morfologinių požymių interpretavimas iki šiol tebėra diskusijų objektas.

• I tipo MPGN būdingas normalus GBM lamina densa ir vyraujantis subendotelinių imuninių kompleksų sankaupų buvimas.
• II tipo MPGN („tankių“ nuosėdų liga) pasireiškia tankiais homogeniniais nuosėdomis GB.
• III tipo MPGN atveju (su itin plonų pjūvių sidabro dažymu) nustatomi GBM lamina densa plyšimai ir naujos membranos pavidalo medžiagos sankaupos, išsidėsčiusios sluoksniais. Dažniau pasitaiko mišrių sankaupų, išsidėsčiusių subendoteliškai, poepiteliškai ir mezangyje.

MsPGN būdinga mezangio ląstelių proliferacija, mezangio išsiplėtimas, imuninių kompleksų nusėdimas mezangyje ir subendotelyje. IgA nefropatijos diagnozė nustatoma remiantis klinikiniu vaizdu (mikro- arba makrohematurija, dažniau ūminės respiracinės virusinės infekcijos metu arba po jos), šeimos anamnezės duomenimis ir, daugiausia, inkstų audinio morfologiniu tyrimu. Klinikinių ir laboratorinių ligos apraiškų pobūdis ir sunkumas yra tik santykinai svarbūs IgA nefropatijos diagnozei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratoriniai tyrimai

IgA kiekis kraujyje neturi didelės diagnostinės vertės, nes jis padidėjęs 30–50 % suaugusių pacientų ir tik 8–16 % vaikų. ASLO titras kraujyje padidėjęs tik nedideliam skaičiui pacientų. C3 _komplemento frakcijos koncentracija kraujyje nesumažėjusi. Odos biopsija nepasižymi dideliu specifiškumu ir jautrumu IgA nefropatijos diagnozei.

Histologinis pacientų, sergančių IgA nefropatija, inkstų audinio tyrimas atskleidžia vyraujančią granuliuotų IgA sankaupų fiksaciją glomerulų mezangyje (dažnai kartu su IgM ir (y) sankaupomis, dėl ląstelių hiperproliferacijos dažnai pastebimas mezangio išsiplėtimas). Sergant EM, 40–50 % vaikų ir 15–40 % suaugusiųjų galima aptikti GBM pokyčius subendotelinių sankaupų pavidalu, kurių buvimas rodo nepalankią ligos prognozę.

Imunofluorescencinio inkstų audinio tyrimo metu išskiriami 5 RPGN tipai:

• I - imunoglobulinų tiesinė liuminescencija, nėra ANCA;
• II - imunoglobulinų granuliuota liuminescencija, nėra anti-GBM ir ANCA;
• III – nėra imunoglobulinų liuminescencijos, ANCA+;
• IV - anti-GBM, ANCA+, tiesinė liuminescencija;
• V – nėra anti-GBM ir ANCA.

Diferencinė diagnostika

Diferencinė diagnostika tarp ūminių ir lėtinių glomerulonefrito formų dažnai yra sudėtinga. Svarbu išsiaiškinti laikotarpį nuo infekcinės ligos pradžios iki klinikinių glomerulonefrito apraiškų atsiradimo. Ūminio glomerulonefrito atveju šis laikotarpis yra 2–4 savaitės, o lėtinio glomerulonefrito atveju – tik kelios dienos arba dažniau, kai nėra jokio ryšio su ankstesnėmis ligomis. Šlapimo sindromas gali būti vienodai ryškus, tačiau lėtiniam procesui labiau būdingas nuolatinis šlapimo santykinio tankio sumažėjimas žemiau 1015 ir inkstų filtracijos funkcijos sumažėjimas. Be to, ūminiam poststreptokokiniam glomerulonefritui būdinga maža komplemento C3 _frakcijos koncentracija kraujyje, o _C4 kiekis yra normalus.

Dažniausiai reikia atlikti diferencinę diagnostiką tarp įvairių lėtinio glomerulonefrito morfologinių variantų.

MPGN eiga kai kuriais atvejais gali būti panaši į IgA nefropatijos apraiškas, tačiau paprastai ją lydi ryškesnė proteinurija ir arterinė hipertenzija, būdingas C3 komplemento frakcijos koncentracijos sumažėjimas kraujyje _, dažnai kartu su C4 koncentracijos sumažėjimu _. Diagnozę patvirtina tik nefrobiopsija.

Diferencinė diagnozė su IgA nefropatija yra įmanoma tik remiantis inkstų biopsijų tyrimu su imunofluorescenciniu tyrimu ir nustatant daugiausia granuliuotus IgA nuosėdas mezangyje.

Be to, diferencinė diagnostika atliekama su ligomis, kurios pasireiškia su torpidine hematurija.

• Paveldimas nefritas (Alporto sindromas) pasireiškia nuolatine įvairaus sunkumo hematurija, dažnai kartu su proteinurija. Inkstų patologijai būdingas šeimyninis pobūdis, giminaičiams pasireiškia lėtinis inkstų nepakankamumas, dažnai pastebimas sensorinis klausos praradimas. Dažniausias paveldėjimo tipas yra su X chromosoma susijęs dominantinis, autosominis recesyvinis ir autosominis dominantinis yra reti.
• Plonosios pamatinės membranos liga. Kartu su dažnai šeimine hematurija, inkstų audinio EM rodo difuzinį tolygų GBM suplonėjimą (<200–250 nm daugiau nei 50 % glomerulų kapiliarų). Mezangiume nėra IgA sankaupų, o mezangialinė matrica išsiplėtusi, tai būdinga IgA nefropatijai.
• Nefritas, sergant hemoraginiu vaskulitu (Šenleino-Henocho liga), skirtingai nei IgA nefropatija, pasireiškia ekstrarenaliniais klinikiniais požymiais – simetrišku hemoraginiu bėrimu, daugiausia blauzdose, dažnai kartu su pilvo ir sąnarių sindromais. Nefrobiopsijos mėginių histopatologiniai pokyčiai, fiksuotų IgA sankaupų glomerulų mezangyje pavidalu, yra identiški IgA nefropatijos pokyčiams. Dažnai reikia atmesti inkstų pažeidimą sergant sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis: SLE, mazgeliniu periarteritu, mikroskopiniu poliangitu, Wegenerio sindromu ir kt. Norint patikslinti diagnozę, būtina nustatyti sisteminės patologijos žymenis kraujyje: ANF, antikūnus prieš DNR, ANCA (perinuklearinę ir citoplazminę), reumatoidinį faktorių, komplemento frakcijų koncentraciją, LE ląsteles, krioprecipinus kraujyje. Antikūnų prieš GBM ir ANCA tyrimas atliekamas siekiant išsiaiškinti RPGN pobūdį ir pagrįsti gydymą.

Klinikinėje vaizde vilkligės nefrito pasireiškimas gali būti panašus į IgA nefropatiją, tačiau paprastai vėliau pridedamos sisteminės ekstrarenalinės klinikinės apraiškos, padidėja antikūnų prieš DNR titras ir sumažėja komplemento sistemos komponentų koncentracija kraujyje, aptinkami vilkligės antikoaguliantai, antikūnai prieš kardiolipinus M ir G, rečiau – LE ląstelės.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]