Kaklinė stuburo dalis: kaklinės stuburo dalies rentgeno anatomija

Atsižvelgdami į unikalią kaklo stuburo (KS) struktūrą, jo atliekamų fiziologinių funkcijų svarbą ir patologinių procesų įvairovę, manėme, kad būtina išsamiau aptarti anatomines ir funkcines kaklo stuburo patologijos ypatybes bei kai kuriuos variantus. Deja, šiuolaikinės šalies literatūros šiuo klausimu beveik nėra. Mūsų nuomone, tai buvo priežastis, kodėl pastaruoju metu smarkiai išaugo pacientų, kuriems diagnozuojamas vertebrobazilinis nepakankamumas be pakankamo pagrindo arba be reikiamo detalizavimo, skaičius. Dėl to patologiniams procesams, kurie skiriasi anatominėmis priežastimis ir patogenetiniais mechanizmais, skiriamos tos pačios rūšies terapinės manipuliacijos ir vaistai, o tai vargu ar pateisinama.

Atsižvelgiant į anatomines ypatybes, kaklo stuburas skirstomas į kraniovertebralinę zoną, kuri apima kaukolės pagrindą ir du viršutinius kaklo slankstelius (literatūroje ji žymima Oc-C1-C2), ir patį kaklo stuburą C3-C7. Kaklo stuburo struktūra tradiciškai atliekama remiantis radiacijos metodų – rentgenografijos, KT ir MRT – duomenimis. Taip pat atkreipiame dėmesį, kad kaukolės pagrindo centrinės dalies ir kraniovertebralinės zonos parametrų vertinimą, mūsų nuomone, pirmiausia turėtų atlikti neurochirurgai ir neuropatologai, nes pagrindiniai nusiskundimai, kylantys dėl šios zonos patologijos, yra smegenų pobūdžio.

[ 1 ]

Kraniovertebralinės zonos ir kaklo stuburo rentgeno anatomija

Dėl didelio kraniovertebralinės zonos anatominės struktūros sudėtingumo reikia nustatyti pagrindinius radiografinius orientyrus, naudojamus jos vertinimui.

Kraniovertebralinės zonos rentgeno nuotraukose šoninėje projekcijoje įvertinami kaukolės pamato struktūrų tarpusavio ryšiai, taip pat kaukolės pamato ryšiai su viršutiniais kaklo slanksteliais. Svarbu prisiminti pagrindinę sąlygą teisingam anatominių ryšių šioje zonoje įvertinimui: rentgeno nuotraukose turi būti išsaugoti visų reikalingų struktūrų vaizdai – kietojo gomurio ir perforuotos plokštės priekyje, pakaušio kaulo – gale.

Vertinant kaukolės pagrindo centrinę dalį, analizuojami šie rodikliai:

• Sfenoidinis kampas (58 pav., a) susidaro susikirtus linijoms, liečiančioms perforuotą plokštelę (planum sphenoidale), ir smegenų pagrindo Blumenbacho nuolydžiui. Paprastai sfenoidinio kampo vertė yra nuo 90° iki 130°;
• Didžiojo angos (FM) pasvirimo kampas (58 pav., b) susidaro susikirtus linijai, kuria įeinama į FM (McRue linija), ir linijai, jungiančiai kietojo gomurio užpakalinį kraštą su FM užpakaliniu kraštu (Chamberleno linija). Normaliomis sąlygomis FM pasvirimo kampas yra nuo 0° iki 18°.

Kaukolės rentgeno nuotraukoje, darytoje per atvirą burną („per os“) priekinėje ir užpakalinėje projekcijoje, įvertinamas smilkinkaulių piramidžių paviršių santykis; jiems liečiančios linijos paprastai yra toje pačioje tiesėje arba susikerta kampu, atviru į viršų, ne mažesniu kaip 160°.

Kaukolės (kaip visumos) ir stuburo kanalo santykis vertinamas pagal šiuos rodiklius:

• Kraniovertebralinis kampas susidaro susikirtus linijoms, liečiančioms smegenų pagrindo nuolydį ir C2 slankstelių duobučių užpakalinį paviršių. Kampas apibūdina fiziologinės kraniovertebralinės kifozės dydį, kuris paprastai yra 130°–165°.
• Šfenovertebralinis kampas susidaro susikirtus linijoms, liečiančioms perforuotą plokštelę (priekinės nugaros smegenų duobės pagrindą) ir slankstelio C denso užpakalinį paviršių. Normaliomis sąlygomis jo vertė yra 80°–105° intervale.
• Chamberlain indeksas nustatomas pagal atstumą tarp slankstelio C danties viršūnės ir linijos, jungiančios kietojo gomurio užpakalinį kraštą su BZO užpakaliniu kraštu (vadinamoji Chamberlain linija). Paprastai Chamberlain linija kerta ašies viršūnę arba yra 3 mm virš arba po ja;
• MacGregor indeksas nustatomas pagal atstumą tarp C2 dantų kaulo viršūnės ir vadinamosios bazinės linijos, jungiančios kietojo gomurio užpakalinį kraštą su pakaušio gumburu (vadinamoji Mae Gregor linija). Paprastai Chamberlain ir Mae Gregor linijos sutampa arba Mae Gregor linija yra 2–4 mm žemiau. Įvertinus didžiosios angos ir stuburo kanalo kaukolės dalies santykį, galima įvertinti kraniovertebralinės zonos stabilumą. Naudojant šoninę rentgenogramą (58, 59 pav.), nustatomi šie rodikliai: įėjimo į didžiąją angą kampas, susidarantis susikirtus linijai, liečiančiai C2 dantų kaulo užpakalinį paviršių, ir linijai, jungiančiai C kūno užpakalinį apatinį kraštą su didžiosios angos užpakaliniu kraštu. Paprastai šis kampas yra nuo 25° iki 55°.

Kraniovertebraliniai atstumai:

• Priekinis kaukolės ir stuburo ertmės (bazio) priekinis atstumas matuojamas tarp priekinio kaukolės ir stuburo ertmės (bazio) krašto ir C1 slankstelių duobučių viršūnės. Normalus supradentinis atstumas vaikams yra 4–6 mm, o suaugusiesiems – 12 mm;
• Užpakalinis kraniovertebralinis atstumas matuojamas tarp atlanto Q užpakalinio puslankio viršutinio paviršiaus ir pakauškaulio. Vidutinėje galvos padėtyje šis rodiklis paprastai yra 4–7 mm, tačiau pakreipus galvą į priekį ir atgal, jis gali svyruoti nuo 0 iki 13 mm;
• C2 slankstelių densų pamato ir viršūnės santykis: statmena, nubrėžta nuo pamato iki įėjimo į stuburo kanalą linijos, paprastai kerta C2 densus;
• Įėjimo į stuburo kanalą dydžio ir viso didžiosios angos dydžio santykis (santykis CB/AB) paprastai turėtų būti ne mažesnis kaip 1/2, dažniau 3/4. Atstumas CB apskaičiuojamas kaip mažiausias „pasiekiamas“ atstumas iki nugaros smegenų galvinės dalies – SAC (žr. santrumpas).

Pagrindiniai spondilometriniai parametrai, apibūdinantys kaklo stuburo anatomiją, įvertinami šoninėmis rentgenogramomis, darytomis galvai esant vidutinėje fiziologinėje padėtyje. Kaklo stuburas tiriamas funkcinėse sagitalinio ir šoninio pasvirimo padėtyse, siekiant nustatyti paslėptą patologiją, dažniausiai atskirų slankstelių-motorinių segmentų nestabilumą ar hipermobilumą.

Retrodentinis atstumas matuojamas tarp C2 danties užpakalinio paviršiaus ir C1 atlanto užpakalinės puslankio priekinio paviršiaus. Paprastai retrodentinis atstumas turi būti lygus arba didesnis nei 2/3 atstumo tarp C4 danties priekinės ir užpakalinės puslankio vidinių kontūrų; šio rodiklio sumažėjimas pastebimas esant atlantoaksialiniam nestabilumui, susijusiam su priekinio Cruveilhier sąnario nestabilumu.

Linija, jungianti stuburo kanalo užpakalinę sienelę tarp C1 ir C3 slankstelių, vadinama Swischuk linija pagal ją aprašiusį autorių. Normaliomis sąlygomis C2 keterinės ataugos pagrindas turėtų būti ne daugiau kaip 1 mm už šios linijos (vadinamasis Swischuk testas). Šių ryšių pažeidimas būdingas atlantoaksialiniam nestabilumui, susijusiam su priekinio Cruveilhier sąnario nestabilumu arba su C2 korporodentaliniu nestabilumu.

Stuburo kanalo sagitinio dydžio, išmatuoto C4 slankstelio kūno lygyje, ir šio kūno anteroposteriorinio dydžio santykis užsienio literatūroje apibūdinamas kaip Pavlovo indeksas, o šalies literatūroje – kaip Čaikovskio indeksas. Remiantis užsienio duomenimis, šis rodiklis paprastai turėtų viršyti 0,8, o jo sumažėjimas rodo įgimtą kaklo stuburo kanalo stenozę. Vietinėje literatūroje indekso vertė, viršijanti 1,0, laikoma normalia, vertėms esant nuo 0,8 iki 1,0 – kompensuota, o vertėms esant mažesnei nei 0,8 – dekompensuota stuburo kanalo stenoze.

Be kitų normalios, fiziologinės kaklo stuburo būklės rodiklių, reikėtų pabrėžti:

• kaklo slankstelių apofizių osifikacijos branduoliai atsiranda 10–12 metų amžiaus;
• natūrali kaklo slankstelių pleišto forma išlieka iki 10 metų;
• didžiausias retrofaringinis atstumas C2-C4 slankstelių kūnų lygyje neturėtų viršyti 7 mm, C5-C7 slankstelių lygyje - 20 mm;
• Vaikų C2-C3 segmento lygyje slankstelių fiziologinis judrumas yra galimas nuo 0 iki 3 mm diapazone, kuris vertinamas kaip nurodyto segmento pseudostabilumas;
• Remiantis radiografiniais duomenimis, kūno ir danties C2 susiliejimas įvyksta nuo 3 iki 6 metų amžiaus. Tačiau magnetinio rezonanso tomografijos metu korpuso ir dantų sinchondrozės šešėlis išsaugomas daug vėliau, įskaitant ir suaugusiesiems;
• Cruveilhier sąnario tarpo dydis neviršija 3-4 mm;
• supradentinis atstumas vaikams yra 4–6 mm, o suaugusiesiems – 12 mm;
• Atstumo tarp pamatinės dalies ir užpakalinės atlanto puslankio santykis su atstumu tarp priekinės atlanto lankos ir opistiono literatūroje apibūdinamas kaip Galios indeksas – rodiklis, apibūdinantis kraniovertebralinės zonos stabilumą ir paprastai lygus 1,0 arba mažesnis.