Kas sukelia aortos stenozę?

Per pastaruosius 30 metų aortos vožtuvo defektų etiologija pasikeitė. Nors poreumatinių aortos vožtuvo pažeidimų paplitimas sumažėjo nuo 30 iki 18 %, o dviburio aortos vožtuvo chirurginės korekcijos dažnis – nuo 37 iki 33 %, kalcifinės aortos stenozės atvejų padaugėjo nuo 30 iki 46 %, ypač vyresniems nei 65 metų asmenims.

Įgimta aortos stenozė

Įgimtos aortos vožtuvo anomalijos gali būti: vienburis, dviburis arba triburis vožtuvai arba kupolinės diafragmos buvimas.

Vienburis vožtuvas sukelia sunkią obstrukciją jau kūdikystėje ir yra mirties priežastis vaikams iki 1 metų amžiaus.

Įgimto dviburio vožtuvo stenozė sukelia turbulentinę kraujotaką, traumuoja vožtuvo kaušelius, o tai vėliau sukelia fibrozę, padidina kaušelių standumą ir kalcifikaciją, o suaugusiesiems – aortos angos susiaurėjimą.

Įgimtai triburio vožtuvo deformacijai būdingi nevienodo dydžio lapeliai su susiliejimo požymiais ties komisūromis, o turbulentinė kraujotaka, kurią sukelia vidutinio sunkumo įgimtas defektas, gali sukelti fibrozę ir galiausiai kalcifikaciją bei aortos stenozę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Įgyta aortos stenozė

Reumatinė aortos stenozė atsiranda dėl uždegiminio proceso, lydimo komisurų susiliejimo, gaubtelių ir skaidulinio žiedo vaskuliarizacijos, dėl kurios išsivysto marginalinė fibrozė. Vėliau abiejuose gaubtelių paviršiuose (skilvelių ir aortos) atsiranda kalcifikacijų, o aortos vožtuvo anga sumažėja ir įgauna apvalią arba trikampę formą. Reumatiniam vožtuvo pažeidimui būdinga ir aortos stenozė, ir regurgitacija. Širdyje dažnai diagnozuojami ir kiti reumatinio proceso požymiai, ypač mitralinio vožtuvo pažeidimas.

Kalcifikacinė aortos stenozė (KAS), išsivystanti vyresnio amžiaus pacientams, atsiranda dėl mechaninio vožtuvo susidėvėjimo ir ilgalaikio uždegimo, kai makrofagai ir T limfocitai infiltruojasi į vožtuvo viršūnes, o vėliau kalcio pirofosfato kristalai nusėda skaiduliniame žiede, dėl ko susiaurėja aortos anga ir jie išplinta į aortos vožtuvo viršūnes. Tarp uždegiminės reakcijos priežasčių dažniausiai minimos oksiduotos LPG (pagal analogiją su ateroskleroze) ir infekciniai sukėlėjai (Chlamydia pneumoniae), kurie gali sukelti „žalojimo reakciją“ ir sudaryti pirminius „kalcifikacijos lizdus“. Veikiant osteogenezės žymenims (išreikštiems konstituciškai) ir kolageno remodeliacijai aortos vožtuvo viršūnėse, miofibroblastai įgyja osteoblastines funkcijas. Kitas endochondralinio tipo osteogenezės šaltinis gali būti pluripotentinės mezenchiminės ląstelės, cirkuliuojančios kraujyje ir prasiskverbiančios į aortos vožtuvo viršūnių storį per endotelio sluoksnio pažeidimą. Tokiomis sąlygomis makrofagai ir T limfocitai veikia kaip neoosteoklastinės rezorbcijos veiksniai. Papildomi vykstančių procesų reguliatoriai yra vitaminas D, parathormonas ir kaulų metabolizmo būklė, kurie senatvėje patiria reikšmingų pokyčių, dėl kurių atsiranda D trūkumas, hiperparatiroidizmas ir osteoporozė. Visa tai prisideda prie subrendusio kaulinio audinio susidarymo, kai atsiranda mikrolūžių, funkcionuojančių kaulų čiulpų ir kaulų remodeliacijos požymių aortos vožtuvo kaušelių storyje, o tai leidžia manyti, kad aortos vožtuvo kalcifikacija pacientams, sergantiems CAS, yra regeneracinis, o ne degeneracinis procesas.

Kitos kalcifikacinės aortos stenozės priežastys yra ligos, kurias lydi sisteminis kalcio metabolizmo sutrikimas, ypač Pageto liga (kaulų forma), galutinės stadijos lėtinis inkstų nepakankamumas ir alkaptonurija.

[ 8 ], [ 9 ]

Aortos stenozės patofiziologija

Reaguojant į mechaninę obstrukciją, kraujo išstūmimą ir kairiojo skilvelio sienelės sistolinio slėgio padidėjimą, išsivysto jo koncentrinė hipertrofija, sukurianti papildomą slėgio gradientą aortos vožtuve, nesumažinant širdies išstūmimo, plečiant kairiojo skilvelio ertmę ir nelydima klinikinių simptomų. Laikui bėgant, atsižvelgiant į hipertrofuotų miocitų nevienalytiškumą ir mechaninės obstrukcijos sunkumo padidėjimą, atsiranda kairiojo skilvelio nepakankamumas, kurį sukelia kairiųjų širdies dalių kamerų išsiplėtimas ir veninės stazės išsivystymas plaučių kraujotakoje. Vėlyvose ligos stadijose širdies išstūmimas, sistolinis tūris ir atitinkamai slėgio gradientas mažėja.

Pacientams, sergantiems aortos stenoze, būdinga neigiama koreliacija tarp sistolinio sienelės įtempimo ir išstūmimo frakcijos (EF), kuri kai kuriems pacientams sukelia pastarosios refleksinį sumažėjimą dėl „nekoordinuoto pokrūvio“. Kitais atvejais EF sumažėjimo priežastis yra kairiojo skilvelio susitraukimo sumažėjimas. Taigi, padidėjęs pokrūvis ir pakitęs susitraukimas prisideda prie kairiojo skilvelio sistolinės funkcijos pablogėjimo.

Kartu su kolageno kiekio padidėjimu miokarde, būdingu daugeliui širdies ligų, aortos stenozę lydi skersinės dryžuotės pokytis, dėl kurio padidėja miokardo masė, padidėja diastolinis standumas ir sutrinka diastolinė funkcija, dėl kurios reikalingas didesnis intrakavitarinis slėgis, kad kairiojo skilvelio kameros būtų visiškai užpildytos. Kliniškai pacientams, sergantiems aortos stenoze, tai susiję su staigiu plaučių edemos epizodų atsiradimu be akivaizdžių provokuojančių veiksnių.

Kitos miokardo struktūros ypatybės pacientams, sergantiems sunkia aortos stenoze:

• neįprastai dideli ląstelių branduoliai;
• miofibrilų praradimas;
• mitochondrijų sankaupos;
• citoplazminių regionų buvimas ląstelėse be susitraukiančių elementų;
• Fibroblastų ir kolageno skaidulų proliferacija intersticinėje erdvėje.

Išemija

Pacientams, sergantiems aortos stenoze, skirtingai nei pacientams, nesergantiems širdies ligomis, absoliučios vainikinių arterijų kraujotakos vertės yra padidėjusios, tačiau perskaičiavus jas pagal hipertrofuoto kairiojo skilvelio masę, jas galima laikyti normaliomis. Tolesnė kairiojo skilvelio hipertrofijos progresavimas gali sutrikdyti miokardo aprūpinimą deguonimi pacientams, sergantiems kritine aortos stenoze, net ir nesant reikšmingų vainikinių arterijų pokyčių. Miokardo išemijos substratas sergant aortos stenoze, kaip ir sergant kitomis širdies ligomis, yra deguonies suvartojimo ir gebėjimo jį tiekti disbalansas.

Padidėjęs miokardo deguonies poreikis atsiranda dėl šių priežasčių:

• miokardo masės padidėjimas dėl kairiojo skilvelio hipertrofijos;
• padidėjęs kairiojo skilvelio sienelės sistolinis spaudimas;
• pailgėja laikas, per kurį kraujas išstumiamas iš kairiojo skilvelio ertmės.

Sutrikusį deguonies tiekimą vainikinėmis arterijomis sukelia:

• per didelis slėgis, spaudžiantis vainikines arterijas iš išorės, viršijantis perfuzijos slėgį vainikinių kraujagyslių viduje;
• diastolės sutrumpėjimas.

Papildomi veiksniai, mažinantys kairiojo skilvelio miokardo perfuziją:

• santykinis kapiliarų tankio sumažėjimas;
• padidėjęs galutinis diastolinis slėgis kairiojo skilvelio ertmėje, dėl kurio sumažėja perfuzijos slėgis vainikinėse arterijose.