Kas sukelia lėtinį tubulointersticinį nefritą?

Pagrindinės lėtinio tubulointersticinio nefrito priežastys yra:

• Vaistai:
  • NVNU ir ne narkotiniai analgetikai;
  • 5-aminosalicilo rūgštis;
  • ličio preparatai;
  • imunosupresantai (ciklosporinas, takrolimuzas);
  • citostatikai (cisplatina);
  • diuretikai (furosemidas, etakrino rūgštis, tiazidai);
  • tradicinė medicina (kinų žolelės).
• Aplinkos veiksniai:
  • ličio;
  • švinas;
  • kadmis.
• Medžiagų apykaitos sutrikimai:
  • šlapimo rūgšties metabolizmo sutrikimai;
  • hiperkalcemija;
  • hipokalemija;
  • hiperoksalurija.
• Sisteminės ligos:
  • sarkoidozė;
  • Sjogreno liga ir sindromas.
• Kita:
  • Balkanų endeminė nefropatija.

Lėtinis tubulointersticinis nefritas (vaistų sukeltas variantas), skirtingai nei daugelis kitų lėtinės nefropatijos variantų, yra potencialiai išvengiamas. Dauguma atvejų yra susiję su ilgalaikiu NVNU ir ne narkotinių analgetikų vartojimu; jiems apibūdinti vartojamas terminas analgetinė nefropatija.

Analgezinės nefropatijos išsivystymą sukelia lėtinė inkstų prostaglandinų sintezės blokada, veikiant NVNU ir nenarkotiniams analgetikams, kartu su reikšmingu inkstų hemodinamikos pablogėjimu ir išemija, daugiausia pažeidžiančia kanalėlių intersticines struktūras. Progresuojantis kanalėlių intersticinis uždegimas ir fibrozė sukelia negrįžtamą inkstų funkcijos pablogėjimą. Be to, būdingas analgezinės nefropatijos požymis yra inkstų spenelių kalcifikacija. Ryškus kancerogeninis poveikis priskiriamas N-hidroksilintoms fenacetino metabolitams.

Ilgai vartojant dideles vaistų dozes, padidėja analgezinės nefropatijos rizika. Dauguma NVNU ir nenarkotinių analgetikų parduodami be recepto, todėl pacientai linkę juos nekontroliuojamai vartoti. NVNU ir nenarkotinių analgetikų derinys su kofeinu ir kodeinu sukelia psichologinės priklausomybės atsiradimą. Be to, pacientai, sergantys lėtiniais skausmo sindromais (osteoartritu, juosmens skausmo sindromu, migrena), dažnai vartoja vaistus profilaktiniais tikslais, todėl jų dozės žymiai padidėja.

Inkstų funkcijos sutrikimas, buvęs vartojant penicilino grupės antibiotikus, yra santykinė cefalosporinų vartojimo kontraindikacija dėl tam tikro jų antigenų struktūros bendrumo. Pacientams, kuriems buvo ūminis NVNU sukeltas tubulointersticinis nefritas, šie vaistai gali būti skiriami ateityje, tačiau reikia atidžiai stebėti jų dozes ir vartojimo trukmę.

Ilgalaikis nekontroliuojamas tiazidinių ir kilpinių diuretikų vartojimas, ypač didelėmis dozėmis (pavyzdžiui, moterims, siekiant sumažinti kūno svorį), sukelia hiperkalemiją, lydimą kalio penio nefropatijos. Lėtinis kalio penio tubulointersticinis nefritas pasižymi inkstų kraujotakos ir šlapimo nelaikymo sumažėjimu; ilgai trunkant, susidaro cistos.

Lėtinio vaistų sukelto tubulointersticinio nefrito išsivystymas taip pat galimas vartojant aminosalicilo rūgštį ir jos darinius, vartojamus lėtinėms uždegiminėms žarnyno ligoms, įskaitant Krono ligą, gydyti. Dažniau serga vyrai.

Lėtinis vaistų sukeltas tubulointersticinis nefritas pasireiškia vartojant citostatikus (platinos preparatus), ciklosporiną ir takrolimuzą.

Vartojant kai kurias kiniškas žoleles, išsivysto kanalėlių intersticinis pažeidimas. Su šlapimu išskiriamų baltymų telkinį sudaro ir albuminas, ir mažos molekulinės masės baltymai, kuriuos paprastai reabsorbuoja kanalėlių epitelio ląstelės; išsivysto gliukozurija. Šiuose žoleliuose esanti aristolocho rūgštis didina piktybinių šlapimo takų navikų išsivystymo riziką.

Lėtinis tubulointersticinis nefritas dėl aplinkos veiksnių

Aplinkos veiksniai, įskaitant sunkiuosius metalus, sukelia lėtinio tubulointersticinio nefrito vystymąsi; dažniausiai pasireiškia ličio ir švino nefropatija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ličio nefropatija

Ličio intoksikacija išsivysto, kai aplinkoje kaupiasi šios medžiagos druskos, tačiau dauguma inkstų pažeidimo atvejų yra susiję su ilgalaikiu ličio turinčių vaistų vartojimu gydant maniakinę depresinę psichozę.

Daugiau nei 50 % pacientų, vartojančių ličio turinčius vaistus, išsivysto distalinė inkstų kanalėlių acidozė dėl sutrikusios protonų sekrecijos distaliniuose kanalėliuose, veikiant ličiui. Litis tiesiogiai sumažina ciklinio AMP susidarymą distalinių kanalėlių epitelio ląstelėse, todėl žymiai sumažėja šių ląstelių jautrumas antidiuretinio hormono stimuliacijai. Litis turi tiesioginį toksinį poveikį kanalėlių ląstelėms, skatindamas jų dehidrataciją. Papildomas veiksnys, prisidedantis prie kanalėlių intersticinio pažeidimo pacientams, vartojantiems ličio vaistus, yra hiperkalcemija.

Švino nefropatija

Tubulointersticinės nefropatijos išsivystymas būdingas lėtinei intoksikacijai švinu. Šiuo metu daugiausia pavojingi yra buitiniai švino šaltiniai (žr. „Gyvenimo būdas ir lėtinės inkstų ligos“). Inkstų kanalėlių intersticį pažeidžia tiek švinas, tiek uratai. Intoksikacijos švinu rizika padidėja esant predisponuojantiems veiksniams, daugiausia metaboliniams:

• hipofosfatemija;
• geležies trūkumo būsenos;
• vitamino D perteklius;
• insoliacija.

Kadmio nefropatija

Per didelis kadmio vartojimas sukelia lėtinį tubulointersticinį nefritą. Padidėjęs kadmio sukelto inkstų pažeidimo dažnis stebimas, kai į aplinką patenka per didelis šio elemento kiekis: didžiausi protrūkiai pastebėti Belgijoje ir Japonijoje. Šiuo metu lėtinio tubulointersticinio nefrito atvejai, susiję su apsinuodijimu kadmiu, yra reti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Radiacinė nefropatija

Jonizuojančiosios spinduliuotės dozės, viršijančios 2000 rad, sukelia spindulinį tubulointersticinį nefritą. Jis stebimas pacientams, sergantiems piktybiniais navikais ir gaunantiems spindulinę terapiją, taip pat kaulų čiulpų transplantacijos recipientams. Pastaruoju atveju nefrotoksinis jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis pasireiškia esant mažesnėms dozėms (1000–1400 rad).

Jonizuojanti spinduliuotė daugiausia veikia inkstų glomerulų endotelio ląsteles. Endotelio ląstelių žūtis kartu su intrakapiliarine tromboze sukelia sunkią inkstų kanalėlių intersticinių struktūrų išemiją, lydimą jų atrofijos. Uždegiminių infiltratų dažnai nebūna, todėl rekomenduojama vartoti terminą „nefropatija“, o ne „nefritas“, apibūdinant radiacijos sukeltą inkstų kanalėlių intersticinio audinio pažeidimą. Paprastai išsivysto kanalėlių intersticinė fibrozė.

Spindulinės nefropatijos išsivystymą lemia jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis kartu su kitais veiksniais, galinčiais pažeisti inkstų audinius (kai kurie citostatikai, antrinė hiperurikemija pacientams, sergantiems piktybiniais navikais). Spindulinės terapijos seansų trukmės sutrumpinimas ir pertraukų tarp jų padidinimas sumažina inkstų pažeidimo riziką.

Lėtinis tubulointersticinis nefritas sisteminėse ligose

Lėtinis tubulointersticinis nefritas dažnai išsivysto sergant sisteminėmis ligomis (ypač sarkoidoze). Papildomas veiksnys, predisponuojantis inkstų tubulointersticinio pažeidimo atsiradimą sergant sarkoidoze, yra kalcio apykaitos patologija, kurią sukelia vitamino D transformacijos į aktyvią formą pažeidimas dėl to, kad sarkoidinių granulomų makrofaguose yra fermentas la-hidroksilazė, o ne 24-hidroksilazė. Dėl to išsivysto hiperkalciurija ir hiperkalcemija.

[ 10 ]