Kas sukelia jaunatvinį reumatoidinį artritą?

Juvenilinį reumatoidinį artritą praėjusio amžiaus pabaigoje pirmą kartą aprašė du garsūs pediatrai: anglas Stillas ir prancūzas Shaffaras. Vėlesniais dešimtmečiais ši liga literatūroje buvo vadinama Still-Shaffar liga.

Jaunatvinio lėtinio artrito simptomų kompleksą sudarė: simetriškas sąnarių pažeidimas, deformacijų, kontraktūrų ir ankilozės susidarymas; anemijos išsivystymas, limfmazgių, kepenų ir blužnies padidėjimas, kartais febrilinės karštinės ir perikardito buvimas. Vėliau, praėjusio amžiaus 30–40-aisiais, daugybė Stillo sindromo stebėjimų ir aprašymų atskleidė daug bendro tarp suaugusiųjų ir vaikų reumatoidinio artrito, tiek klinikinių apraiškų, tiek ligos eigos pobūdžio. Tačiau vaikų reumatoidinis artritas vis tiek skyrėsi nuo to paties pavadinimo ligos suaugusiesiems. Šiuo atžvilgiu 1946 m. du amerikiečių tyrėjai Kossas ir Bootsas pasiūlė terminą „jaunatvinis (paauglių) reumatoidinis artritas“. Jaunatvinio reumatoidinio artrito ir suaugusiųjų reumatoidinio artrito nozologinis skirtumas vėliau buvo patvirtintas imunogenetiniais tyrimais.

Jaunatvinio reumatoidinio artrito priežastis iki šiol nebuvo pakankamai ištirta. Tačiau žinoma, kad jaunatvinis reumatoidinis artritas yra poligeninio paveldėjimo liga. Jos vystymuisi įtakos turi paveldimumas ir aplinkos veiksniai.

Nustatyti daugelį etiologinių veiksnių. Dažniausiai pasitaikantys yra virusinė arba mišri bakterinė-virusinė infekcija, sąnarių traumos, insoliacija arba hipotermija, vakcinacijos, ypač esant ūminei kvėpavimo takų virusinei infekcijai ar bakterinei infekcijai arba iškart po jos.

Ūminės virusinės infekcijos sukeltas artritas paprastai visiškai ir savaime išgyja. Galimą infekcijos vaidmenį netiesiogiai patvirtina tai, kad lėtinis artritas dažniausiai būdingas vaikams, sergantiems įvairių tipų imunodeficito būsenomis (su selektyviu IgA trūkumu, hipogamaglobulinemija, komplemento C-2 komponento trūkumu). Šiuo atveju infekcija nėra tiesioginė artrito priežastis, bet turi autoimuninio proceso sukėlėjo reikšmę. Nustatytas ryšys tarp ligos pradžios ir ankstesnių ŪVKTI, su profilaktine vakcinacija nuo tymų, raudonukės ir kiaulytės. Įdomu tai, kad jaunatvinio reumatoidinio artrito debiutas po vakcinacijos nuo kiaulytės dažniau stebimas mergaitėms. Yra žinomi atvejai, kai jaunatvinis reumatoidinis artritas pasireiškė po vakcinacijos nuo hepatito B. Jaunatvinio reumatoidinio artrito išsivystymas taip pat susijęs su perinataline infekcija gripo A2H2N2 virusu, taip pat infekcija parvovirusu B19.

Dauguma reumatologų nepripažįsta žarnyno infekcijų, mikoplazmos, beta hemolizinio streptokoko vaidmens jaunatvinio reumatoidinio artrito vystymesi. Tačiau žinoma, kad šios infekcijos yra reaktyviojo artrito priežastis ir kad tik kai kurie pacientai, sergantys reaktyviuoju artritu, visiškai pasveiksta. Tokia ligos eiga daugiausia būdinga pojersinioziniam reaktyviajam artritui ir reaktyviajam artritui, susijusiam su kampilobakterine infekcija. Yra žinoma, kad daugumai pacientų po reaktyviojo artrito vėliau gali pasikartoti oligoartritas, o kai kuriems išsivysto lėtinis artritas, transformuojantis į jaunatvinį spondiloartritą, jaunatvinį reumatoidinį artritą ir net psoriazinę artropatiją (PSA). Tai priklauso nuo reaktyviojo artrito etiologinio faktoriaus ir makroorganizmo imunologinių savybių, ypač nuo HLA B27 antigeno buvimo.

Jaunatvinio reumatoidinio artrito ir chlamidinės infekcijos ryšys anksčiau nebuvo tirtas. Tačiau šiuo metu visame pasaulyje didėja chlamidinės infekcijos paplitimas, o chlamidinės etiologijos artrito paplitimas tarp visų reaktyviojo artrito atvejų – didėja. Iš to išplaukia, kad chlamidinės infekcijos vaidmuo lėtinio uždegimo vystymesi ir palaikyme vaikų, sergančių jaunatviniu reumatoidiniu artritu, sąnariuose reikalauja išsamių tyrimų. Mūsų duomenimis, apie 80 % pacientų, sergančių jaunatviniu reumatoidiniu artritu, yra užsikrėtę chlamidijomis (daugiausia Cl. pneumoniae).

Vaikams, sergantiems jaunatviniu reumatoidiniu artritu, yra padidėjęs antikūnų prieš bakterijų peptidų glikanus titras, o tai gali netiesiogiai rodyti bakterinės infekcijos vaidmenį šios ligos vystymesi. Taip pat yra įrodymų apie ryšį tarp jaunatvinio reumatoidinio artrito ir Mycoplasma pneumoniae sukeltos infekcijos.

Paveldimą polinkį sirgti jaunatviniu reumatoidiniu artritu patvirtina šios ligos šeimos atvejai, dvynių porų tyrimai ir imunogenetiniai duomenys.

Pasaulinėje literatūroje gausu informacijos apie histosuderinamumo antigenų ryšį su jaunatviniu reumatoidiniu artritu apskritai ir su atskiromis ligos formomis bei variantais. Nustatyti jaunatvinio reumatoidinio artrito išsivystymo rizikos imunogenetiniai žymenys ir apsauginiai histosuderinamumo antigenai, kurie jaunatviniu reumatoidiniu artritu sergantiems pacientams aptinkami žymiai rečiau nei populiacijoje. Imunogenetiniai tyrimai patvirtino esminius jaunatvinio reumatoidinio artrito ir reumatoidinio artrito skirtumus suaugusiesiems. Dažniausiai įvardijami jaunatvinio reumatoidinio artrito išsivystymo rizikos žymenys yra A2, B27, B35. DR5, DR8 antigenai. Remiantis literatūra, DR2 antigenas turi apsauginį poveikį.

Yra keletas hipotezių, aiškinančių infekcinių veiksnių ir histosuderinamumo antigenų ryšį su reumatinių ligų vystymusi. Dažniausiai pasitaiko antigenų mimikrijos hipotezė.

Reaktyvusis artritas ir Bechterevo liga greičiausiai atitinka šį modelį. Yra žinoma, kad HLA-B27 antigeno struktūra yra panaši į kai kuriuos daugelio mikroorganizmų ląstelių membranų baltymus. Nustatytas kryžminis serologinis reaktyvumas tarp HLA-B27 ir chlamidijų, jersinijų, salmonelių, mikoplazmų, kampilobakterijų, kurios sukelia reaktyvųjį artritą ir Reiterio sindromą, taip pat su Klebsiella, kuriai priskiriamas galimas etiologinis vaidmuo ankilozinio spondilito vystymesi. Užsikrėtus šiais mikroorganizmais, HLA-B27 nešėjo imuninė sistema pradeda gaminti antikūnus, kurie kryžmiškai reaguoja su organizmo ląstelėmis, ekspresuojančiomis pakankamai didelį HLA-B27 molekulių skaičių. Antikūnai, susidarę reaguojant į infekcinius antigenus, tampa antikūnais, toliau vystantis autoimuniniam uždegiminiam procesui.

Kryžminės reakcijos sąlygomis taip pat gali sutrikti svetimų mikroorganizmų atpažinimas, dėl kurio gali išsivystyti ilgalaikė lėtinė infekcija. Dėl to pradinis imuninio atsako defektas dar labiau pablogėja.

Virusinės infekcijos vaidmuo lėtinio artrito vystymesi nėra toks aiškus.

Yra žinoma, kad daugiau nei 17 virusų gali sukelti infekciją, lydimą ūminio artrito (įskaitant raudonukės, hepatito, Epstein-Barr, Coxsackie virusus ir kt.).

Virusų etiologinis vaidmuo lėtinio artrito vystymesi nebuvo įrodytas. Tačiau daroma prielaida apie galimą Koksaki, Epšteino-Baro ir parvovirusų vaidmenį pirminės lėtinės virusinės infekcijos vystymesi, atsižvelgiant į imunologinius defektus. Šiuo atveju virusinės infekcijos artritogeninis poveikis hipotetiškai susijęs su II klasės histosuderinamumo antigenais, kurie imuninei sistemai pateikia svetimus antigenus – virusus. Tačiau dėl jo HLA receptoriaus sąveikos su virusiniu antigenu susidaro neoantigenas, kurį imuninė sistema atpažįsta kaip svetimą. Dėl to išsivysto autoimuninė reakcija į savo, modifikuotą HLA. Šis histosuderinamumo antigenų ir polinkio į ligas ryšio mechanizmas įvardijamas kaip HLA antigenų modifikacijos hipotezė.

Paveldimą polinkį sirgti jaunatviniu reumatoidiniu artritu patvirtina šios ligos šeimos atvejai, dvynių porų tyrimo rezultatai ir imunogenetiniai duomenys. Dažniausiai naudojami jaunatvinio reumatoidinio artrito išsivystymo rizikos žymenys yra antigenai A2, B27, rečiau – B35, DR5, DR8.