Ultragarsiniai kasos vėžio požymiai

Išsamus kasos vėžio ultragarsinis tyrimas

Remiantis ultragarso duomenimis, buvo sukurtas algoritmas pacientams, sergantiems kasos vėžiu, tirti:

• Realaus laiko transkutaninis B režimo vaizdinimas, plačiai naudojamas kasos navikams aptikti, iš esmės yra atrankos metodas, kuriuo pradedamas paciento tyrimas;
• Spalvoto Doplerio skenavimas arba B režimo tyrimas kartu su anglies dioksido (CO2 mikroburbuliukų ₎ naudojimu kaip kontrastine medžiaga suteikia papildomų galimybių diferencinėje naviko proceso ir uždegiminių pokyčių kasoje diagnostikoje;
• Spalvoto Doplerio skenavimas naudojant spalvoto Doplerio arba EDC režimus suteikia informacijos apie naviko ir vartų venų sistemos, apatinės tuščiosios venos sistemos, taip pat aortos ir jos šakų kraujagyslių santykio pobūdį.

Jei diagnozė galutinai nenustatoma, remiantis išsamaus ultragarsinio tyrimo rezultatais, priimamas sprendimas dėl reikalingo papildomo tyrimo metodo pasirinkimo arba jų bendro taikymo. Tai apima: ultragarsinį endoskopinį tyrimą, ultragarsinį intraduktalinį tyrimą, perkutaninę kasos aspiracinę biopsiją kontroliuojant ultragarsu. Intraoperacinis ultragarsinis tyrimas leidžia patikslinti operacijos tipą ir apimtį.

Kasos vėžio diagnostika B režimu realiuoju laiku pagrįsta tiesioginiais ir netiesioginiais požymiais. Tiesioginiai požymiai yra pavienio pažeidimo arba nevienalyčio tankio ertmės aptikimas su demarkacijos linija tarp naviko ir kasos parenchimos. Naviko reorganizacija kasos parenchimoje yra pagrindinis tiesioginis naviko požymis. Pažeistos srities struktūros reorganizacija sukelia naviko aido signalų atspindžio intensyvumo pokytį. Skiriami šie naviko echogeniškumo variantai: hipoechogeninis, hiperechogeninis, izoechogeninis ir mišrus.

Remiantis mūsų atliktais 131 paciento, sergančio kasos adenokarcinoma, B režimo ultragarsinio tyrimo duomenimis, proceso lokalizacija galvoje nustatyta 62 % atvejų, kūne – 12 %, uodegoje – 24 %, o visiškas pažeidimas – 2 % atvejų. Daugeliu atvejų diagnozuoti hipoechogeniniai dariniai – 81,7 %, mišrus echogeniškumas – 10,7 % atvejų, hiperechogeniškumas – 4,5 %, o izoechogeniškumas – 3,1 % atvejų.

B režimo ultragarso gebėjimas diagnozuoti navikus priklauso nuo naviko vietos ir dydžio. Priklausomai nuo naviko dydžio, liaukos dydis gali išlikti nepakitęs arba gali būti pastebėtas vietinis ar difuzinis padidėjimas.

Netiesioginiai adenokarcinomos požymiai yra kasos latako ir bendrojo tulžies latako (BLA) išsiplėtimas. Pagrindinio kasos latako (MLL) obstrukcija dėl suspaudimo ar naviko invazijos gali atsirasti tiesiai jo perėjimo į ampulę srityje, o vėliau išsiplėsti distaliai nuo obstrukcijos lygio. Tokiu atveju kūne ir (arba) galvoje vizualizuojamas latakas, kurio skersmuo didesnis nei 3 mm. 71 % atvejų, kai navikas lokalizuotas kasos galvoje, pastebėjome pagrindinio kasos latako išsiplėtimą nuo 4 iki 11 mm. Kai navikas lokalizuotas kasos galvoje ir arti bendrojo tulžies latako intrapankreatinės dalies, bendrojo tulžies latako obstrukcija išsivysto dėl naviko invazijos, naviko žiedinio suspaudimo arba naviko augimo į latako spindį. Kai bendrojo tulžies latako skersmuo yra 12–17 mm, intrahepatinių tulžies latakų spindis siekia 8 mm, kartu padidėja tulžies pūslės dydis. Intrahepatinių tulžies latakų išsiplėtimas gali būti dėl naviko buvimo kasos galvoje arba limfmazgiuose hepatoduodenalinio raiščio srityje.

Kai vėžys lokalizuojasi nekramtosios ataugos srityje, ankstyvoje ligos stadijoje ne visada įmanoma tinkamai vizualizuoti ir įvertinti pokyčius, naudojant B režimo ultragarso duomenis. Procesui plintant ir infiltruojantis į kasos galvą, naviko masės pasiekia bendrojo tulžies latako galinės dalies lygį. Tačiau šie pokyčiai dažniausiai diagnozuojami vėlyvoje ligos stadijoje. Todėl iš nekramtosios ataugos atsiradusiam navikui būdingas bendrojo tulžies latako, bendrojo tulžies latako išsiplėtimas ir geltos išsivystymas vėlyvoje ligos stadijoje.

Echografinį vėžio vaizdą būtina diferencijuoti pirmiausia nuo vietinių pankreatito formų, didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio vėžio, kartais pseudocistų, limfomų, metastazių kasoje. Taktiškai svarbu atsižvelgti į klinikinius ir laboratorinius duomenis kartu su biopsijos rezultatais.

Papildomos galimybės navikinio proceso ir kasos uždegiminių pokyčių diferencinėje diagnostikoje atsiveria taikant spalvoto Doplerio skenavimą spalvotu Dopleriu, EDC ir (arba) B režimu kartu su anglies dioksidu. Išanalizavome papildomas galimybes gauti reikiamą informaciją naudojant spalvotą Doplerio skenavimą. Taikant šią techniką, buvo nustatytas kraujagyslių buvimas, jose tekančio kraujotakos pobūdis ir greitis. Dvipusio skenavimo metu pacientams, sergantiems kasos vėžiu, pastebimas arba kraujagyslių kraujotakos nebuvimas naviko viduje, arba registruojamos kraujagyslės, kuriose vyrauja arterinė kolateralinio tipo kraujotaka, kurios skersmuo 1-3 mm, kraujotakos greitis - 10-30 cm/s. Jokiuose stebėjimuose nebuvo aptikta kraujagyslių, apgaubiančių naviką krašto pavidalu.

Siekiant sustiprinti nuo eritrocitų atsispindintį ultragarsinį signalą, naudojami echoskopijos kontrastiniai preparatai. Mūsų darbe buvo naudojamas Levovist. Tyrimai buvo atlikti dviem etapais su trimis pacientais, sergančiais kasos vėžiu, ir šešiais, sergančiais lėtiniu pankreatitu. Pirmajame etape buvo atliktas ultragarsinis kasos galvos kraujagyslių tyrimas. Antrajame etape buvo įvertinta kraujotaka kasos galvos kraujagyslėse suleidus 6 ml Levovist, kurio koncentracija 400 mg/ml, vėliau palyginus kraujotakos signalų intensyvumą prieš ir po Levovist vartojimo. Sergant kasos vėžiu, pirmajame tyrimo etape trims pacientams kraujotakos naviko viduje nebuvo. Įvedus Levovist, dviem atvejais po vienos ar dviejų minučių po 15–20 s buvo aiškiai matomos iki 2 mm skersmens arterinės kraujagyslės su kolateraline kraujotaka. Iš 6 pacientų, sergančių KP, pirmajame etape keturiais atvejais kasos galvoje buvo vizualizuotos arterijos su pagrindiniu kraujotakos tipu ir venos. Antrajame etape anksčiau užfiksuotų kraujagyslių eigos registracija gerokai pagerėjo. Likusiuose stebėjimuose atsirado anksčiau nenustatytų kraujagyslių, daugiausia venų, vaizdas. Todėl, remdamiesi sukaupta patirtimi, sudėtingose diagnostinėse situacijose, siekiant diferencinės kasos ligų diagnostikos, rekomenduojame naudoti spalvotą Doplerio skenavimą CDC _{: EDC režimuose.}

Paprasčiausia medžiaga, pagerinanti vaizdą B režimu, yra anglies dioksidas (CO2 mikroburbuliukai ₎. CO2 mikroburbuliukų įvedimas į celiakijos kamieną angiografinio tyrimo metu, tiriant kasą ultragarsu B režimu, iš esmės yra kombinuotas diagnostinis metodas. Anglies dioksido naudojimas leidžia aiškiau patvirtinti ir diferencijuoti proceso pobūdį kasoje. Remiantis Kazumitsu Koito ir kt. duomenimis, tiriant 30 pacientų, sergančių kasos vėžiu, ir 20 pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, priklausomai nuo pažeistos srities užpildymo CO2 _{mikroburbuliukais,} buvo diagnozuotas vaskuliarizacijos buvimas ir laipsnis. Autoriai nustatė, kad vėžinis navikas 91% atvejų yra hipovaskulinis, o CP zona 95% atvejų yra izovaskulinė. Palyginus B režimo ultragarso, naudojant anglies dioksidą, kompiuterinę tomografiją ir skaitmeninę subtrakcinę angiografiją, rezultatus kasos vėžio ir CP diferencinėje diagnostikoje, nustatyta, kad metodų jautrumas yra atitinkamai 98%, 73% ir 67%.

Vienas iš esminių momentų nustatant vėžio rezektabilumą yra pagrindinių kraujagyslių būklės ir jų įsitraukimo į naviko procesą laipsnio įvertinimas. Jau priešoperacinėje stadijoje reikiamą informaciją galima gauti iš ultragarsinio tyrimo duomenų. Kai vėžys lokalizuotas kasos galvoje, paprastai atliekamas tikslinis viršutinės mezenterinės venos, vartų venos ir jos santakos, viršutinės mezenterinės arterijos, bendrosios kepenų arterijos ir celiakinio kamieno tyrimas, kūne – celiakinio kamieno, bendrųjų kepenų ir blužnies arterijų, uodegoje – celiakinio kamieno ir blužnies kraujagyslių tyrimas. Apatinės tuščiosios venos būklė taip pat svarbi nustatant naviko rezektabilumą. Mūsų nuomone, norint įvertinti kraujagyslių būklę pagal spalvoto Doplerio skenavimo duomenis, patartina išanalizuoti:

1. Pagrindinių arterijų ir venų lokalizacija ir anatominė padėtis naviko atžvilgiu (indai nesiliečia su naviku, liečiasi su naviku, yra naviko struktūroje).
2. Kraujagyslės sienelės ir spindžio būklė (kraujagyslės sienelės echogeniškumas nepakitęs, padidėjęs; spindžio dydis nepakitęs, pakitęs sąlyčio su naviku vietoje).
3. Linijinio kraujotakos greičio vertės per visą indo ilgį, prieinamos ultragarso vizualizacijai.

Kai kraujagyslė kontaktuoja su naviku, vietinis LSC padidėjimas rodo hemodinamiškai reikšmingą naviko sukeltą kraujagyslės ekstravazalinį suspaudimą. Tokioje situacijoje informacija apie naviko invaziją į kraujagyslės sienelę yra ypač svarbi nustatant naviko rezektabilumą. Padidėjęs kraujagyslės sienelės echogeniškumas kontakto su naviku vietoje rodo arba naviko fiksaciją, arba naviko invaziją į kraujagyslės sienelę. Padidėjęs sienelės echogeniškumas ir substrato buvimas kraujagyslės spindyje rodo naviko invaziją į kraujagyslę. Ultragarsinio kraujagyslės, kurios anatominė eiga yra naviko struktūroje, vaizdo nebuvimas taip pat rodo kraujagyslės invaziją. Be to, kasos vėžys dažnai sukelia parietalinį arba okliuzinį trombą viršutinėje mezenterinėje venoje ir (arba) blužnies venoje. Trombozė iš šių venų taip pat gali išplisti į vartų veną.

Šiandien trimatė kasos naviko ir gretimų pagrindinių kraujagyslių rekonstrukcija, naudojant B režimo ir angiografijos derinį, leidžia įvertinti jų anatominį ryšį ir sąlyčio laipsnį. Tačiau norint išspręsti kraujagyslės sienelės būklės sąlyčio su naviku vietoje klausimą, pirmiausia svarbūs duomenys, gauti naudojant B režimą. B režimo galimybių palyginimas dvimatėje skenavime ir trimatėje rekonstrukcijoje rodo didesnę metodo skiriamąją gebą trimačiame ultragarsiniame vaizdavime. Aiškiau užfiksuojami sienelės struktūriniai ypatumai ir kontūras, taip pat jos echogeniškumo būsena, o tai turi didelę klinikinę reikšmę nustatant indikacijas chirurginiam pacientų, sergančių kasos vėžiu, gydymui.

Trimatis rekonstrukcijos metodas yra efektyvus vertinant kraujagyslės sienelės būklę ir turi mažesnę klinikinę reikšmę vertinant patologinio pažeidimo ultragarsines charakteristikas. Naviko vaizdo pagerėjimas B režimu atliekant trimatę rekonstrukciją, palyginti su dvimačiu skenavimu (naviko ribos vizualizuojamos aiškiau, struktūriniai požymiai aiškiau nustatomi), nėra griežtai būtina informacija sprendžiant dėl kasos vėžio rezektabilumo.

Tokia informacija priešoperaciniame etape leidžia mums nustatyti paciento valdymo taktiką ir nuspręsti dėl naviko pašalinimo galimybės su pažeisto indo segmento rekonstrukcija arba be jos.

Analizuodami savo medžiagą, remdamiesi daugiau nei 50 pacientų, sergančių židininiais kasos pažeidimais, tyrimo rezultatais, priėjome išvados, kad norint įvertinti kraujagyslės sienelės, spindžio būklę ir nuspręsti dėl chirurginio gydymo atlikimo galimybės bei jo tūrio pacientams, sergantiems kasos vėžiu, trimačio rekonstrukcijos indikacija yra kasos naviko, besiliečiančio su pagrindiniais kraujagyslėmis, buvimas.