Gerybinių navikų rentgeno požymiai

Gerybinių odontogeninių navikų rentgeno diagnostika

Skiriami odontogeniniai ir neodontogeniniai žandikaulių gerybiniai navikai. Tarp odontogeninių navikų dažniausiai pasitaiko odontomos ir ameloblastomos.

Odontoma yra gerybinis navikas, susidedantis iš įvairių danties audinių (emalio, dentino, cemento, pulpos, skaidulinio audinio), dažniausiai išsivystantis jaunesniems nei 20 metų žmonėms. Pacientai dažniausiai atvyksta rentgeno tyrimui, skundžiasi uždelstu nuolatinių dantų dygimu. Kartais odontomos aptinkamos atsitiktinai rentgeno tyrimo metu dėl kitos priežasties.

Pagal PSO klasifikaciją skiriamos sudėtinės ir kompleksinės odontomos. Sudėtinėje odontomoje yra visi danties audiniai skirtinguose jų formavimosi etapuose, o kompleksinėje odontomoje – nesusiformavę danties audiniai ir minkštųjų audinių komponentas. Sudėtinės odontomos dažniausiai lokalizuojasi viršutiniame žandikaulyje, kaktinėje dalyje, o kompleksinės odontomos daugiausia yra apatiniame žandikaulyje, pirmųjų ir antrųjų krūminių dantų srityje.

Rentgeno nuotraukose odontomos yra labai intensyvios ir susideda iš daugybės netaisyklingos kalcifikacijos židinių, į dantis panašių fragmentų arba dantų, esančių skirtingose formavimosi stadijose.

Odontomos kontūrai aiškūs, kartais banguoti, dantyti, o periferijoje matoma šviesėjimo juostelė dėl kapsulės buvimo. Kai odontoma supūliuoja, aplinkinių audinių kontūrai tampa neryškūs, gali atsirasti fistulinių traktų.

Odontomos auga plačiai, sukeldamos poslinkį, žandikaulio žievės plokštelių plonėjimą, patinimą, veido asimetriją ir linkusios išsiveržti į burnos ertmę.

Ameloblastoma (adamantoma) yra gerybinis navikas, išsivystantis iš proliferuojančio odontogeninio epitelio, esančio jungiamajame audinyje. Paprastai jis diagnozuojamas 4–5 gyvenimo dešimtmetyje. 80 % atvejų ameloblastoma išsivysto apatiniame žandikaulyje, 20 % – viršutiniame. Apatiniame žandikaulyje 70 % atvejų ji lokalizuojasi krūminių dantų ir šakų srityje, 20 % – prieškrūminių dantų ir 10 % – priekinių dantų srityje.

Rentgenogramose ameloblastoma atrodo kaip policistinė (daugiakamerė) formacija arba viena cistinė ertmė. Policistinė ameloblastoma primena muilo burbulų paveikslą: ją sudaro keli apvalios ir ovalios formos kaulinio audinio pažeidimo židiniai, atskirti vienas nuo kito kaulinėmis pertvaromis.

Daugiakamerė išvaizda kartais atsiranda dėl to, kad navikas išsikiša į kaulo kempinę ir žievę skirtingo gylio.

Ameloblastoma sukelia apatinio žandikaulio deformaciją dėl jo patinimo, o kai kuriose žandikaulio srityse stebimas žievinių plokštelių poslinkis, suplonėjimas ir nutrūkimas. Dantys, esantys naviko augimo zonoje, yra pasislinkę, jų šaknys kartais rezorbuojasi. Jei nėra antrinio uždegiminio komponento, tai nėra ir antkaulio reakcijos. Žandikaulio žievinės plokštelės nutrūkimo įspūdį gali sukelti ne tik jos destrukcijos, bet ir jos poslinkis.

Navike gali būti vienas ar keli neišdygę dantys. Apatinio žandikaulio kanalas yra pasislinkęs žemyn.

Diferencinė diagnozė su kitais žandikaulių cistiniais pažeidimais, ypač su osteoklastoma, yra įmanoma tik remiantis histologinio tyrimo rezultatais.

Iš neodontogeninių navikų dažniausiai pasitaiko osteomos, osteoklastomos ir hemangiomos.

Osteoma yra subrendęs gerybinis navikas, išsivystantis iš diferencijuoto kaulinio audinio. Priklausomai nuo struktūros ypatybių, yra kompaktiškos, kempinės ir mišrios osteomos.

Dažniausiai osteomos lokalizuojasi paranaliniuose sinusuose, dažniausiai kaktiniame ir etmoidiniame kauluose bei apatinio žandikaulio liežuviniame paviršiuje.

Rentgenogramose periferiškai išsidėsčiusios osteomos atrodo kaip apvalus kaulinis darinys ant plataus pagrindo arba siauro kotelio, su aiškiais, lygiais kontūrais, kylančiais iš kaulo. Ant priekinių ir viršutinių žandikaulių sinusų sienelių jos apibrėžiamos kaip tankios kaulų masės ir gali augti į gretimas sritis.

Kartais viršutinio ir apatinio žandikaulių daugybinės osteomos derinamos su dantų pertekliumi ir storosios žarnos polipoze.

Rentgeno diagnostika osteomoms daugeliu atvejų nesukelia sunkumų. Kai jos yra kietojo gomurio užpakalinėse dalyse ir apatinio žandikaulio priekinių dalių liežuviniame paviršiuje, sunkumų kyla atliekant diferencinę diagnostiką nuo gomurio ir apatinio žandikaulio gumbų (torus palatinus ir torus mandibularis).

Osteoklastoma (osteoblastoklastoma, gigantinių ląstelių navikas). Osteoklastomos daug dažniau (10 % visų atvejų) lokalizuojasi apatiniame žandikaulyje nei kitose skeleto dalyse. Dažniausiai jos diagnozuojamos trečiąjį gyvenimo dešimtmetį; osteoklastomoms būdingas santykinai lėtas augimas.

Priklausomai nuo radiografinio vaizdo charakteristikų, išskiriami ląsteliniai, cistiniai ir litiniai osteoklastomos variantai. Ląsteliniame variante, pažeidimo židinių fone, išryškėja ląstelinė-trabekulinė struktūra – daugybė įvairių formų ir dydžių ertmių, atskirtų viena nuo kitos plonomis kaulinėmis pertvaromis.

Cistinę formą vaizduoja apvali arba ovali cistinė ertmė su aiškiais kontūrais. Augant navikui, jis sukelia žandikaulio žievės plokštelių patinimą ir retinimą.

Litiniame variante, kurio diagnozė yra susijusi su dideliais sunkumais, osteoklastoma apibrėžiama kaip vienas ribinis sunaikinimo židinys, kartais nevienodo intensyvumo, su gana aiškiais kontūrais.

Osteoklastomų kontūrai ties nepažeisto kaulo riba matomi, nors ir gana gerai, bet ne taip aiškiai, kaip su radikulinėmis cistomis. Reaktyviosios osteosklerozės naviko pakraščiuose nėra.

Osteoklastomai augant, stebimas žievės poslinkis, plonėjimas ir netolygumas, žandikaulio patinimas. Žievės netolygumas ir išplitimas į viršutinio žandikaulio minkštuosius audinius bei po gleivine nėra jos agresyvumo ar piktybiškumo įrodymas.

Neoplazma sukelia žandikaulio deformaciją, šaknų rezorbciją, dantų išnirimą ir paslankumą. Viršutiniame žandikaulyje navikas gali įaugti į viršutinį žandikaulio sinusą, akiduobę, nosies ertmę, sukeldamas veido deformaciją.

Viršutiniame žandikaulyje osteoklastoma daugiausia pažeidžia alveolinę ataugą ir pasireiškia netaisyklingos formos irimo židiniais su policikliniais kontūrais. Dėl žandikaulio žievinės plokštelės išsikišimo, plonėjimo ir plyšimo navikas auga į viršutinio žandikaulio minkštuosius audinius, sukeldamas veido deformaciją.

Kadangi patinimas daugiausia pasireiškia burnos ir liežuvio kryptimi, apatinio žandikaulio rentgenogramos ašinėje projekcijoje yra informatyvios vertinant žievės plokštelių būklę.

Osteoklastomos taip pat apima milžiniškas ląstelių epules, lokalizuotas alveolinėje ataugoje, kurios, augdamos, sukelia ribinio kaulo sunaikinimo susidarymą.

Osteoklastomą reikia skirti nuo keratocistos, ameloblastomos, miksomos, fibrozinės displazijos, intraosseinių hemangiomų. Rentgenografinis lizinės formos vaizdas gali būti panašus į osteogeninės sarkomos. Diferencinė diagnostika, ypač navikų, lokalizuotų viršutiniame žandikaulyje, galima tik remiantis histologinio tyrimo rezultatais.

Po spindulinės terapijos suintensyvėja reparaciniai procesai, pasireiškiantys žandikaulio ir kaulų sijų žievinių plokštelių sustorėjimu. Tuo pačiu metu ląstelinės ir cistinės formos gali virsti lizinėmis, netgi augimo greitis pagreitėja.

Hemangioma. Kraujagyslių navikai – hemangiomos atsiranda minkštuosiuose audiniuose aplink žandikaulį arba kaulo viduje ir susideda iš proliferuojančių kraujagyslių. Dažniausiai pažeidžiamas apatinis žandikaulis, tarp pacientų daugiau moterų. Hemangiomos dažniausiai aptinkamos 10–20 metų amžiaus.

Kai kurie autoriai hemangiomą priskiria dizembrioblastiniam navikui, atsirandančiam dėl įgimtos kraujagyslių malformacijos. Pirmųjų gyvenimo metų vaikams įgimtos hemangiomos kartais regresuoja. Perimaxiliarinių minkštųjų audinių hemangiomose vaizduose kartais matomi 5–6 mm skersmens flebolitų ir angiolitų šešėliai. Perimaxiliariniuose minkštuosiuose audiniuose atsirandančios hemangiomos, spaudžiančios kaulą, sukelia kraštinį lėkštutės formos defektą. Vaikams hemangiomos sutrikdo žandikaulių ir dantų užuomazgų vystymąsi.

Žandikaulio hemangiomų radiologinis vaizdas yra itin polimorfinis: vienos cistinės ertmės su aiškiais arba neaiškiais kontūrais arba kelių įvairių formų ir dydžių kaulinio audinio destrukcijos židinių pavidalu („muilo burbulo“ vaizdas).

Kai hemangiomos išsivysto iš apatinio žandikaulio kanalo kraujagyslių, palei kanalą aptinkamas apvalios arba ovalios formos retinimo centras.

Hemangioma gali sukelti kaulų trabekulų sustorėjimą, tarsi spindulių, besiskiriančių nuo vieno centro, pavidalu („ratas su stipinais“ paveikslėlyje).

Intraosozinės hemangiomos, augdamos, sukelia žievinių plokštelių išslinkimą ir plonėjimą, o kai kuriais atvejais gali lemti jų irimą. Antkaulio sluoksnių paprastai nebūna. Naviko augimo zonoje esantys dantys yra paslankūs, jų šaknys rezorbuojasi. Paspaudus vainikėlį, dantys „įgrimzta“, o nutraukus spaudimą, jie užima ankstesnę padėtį.

Šalinant dantis, esančius arterinės hemangiomos srityje, gali prasidėti gausus kraujavimas, kuris gali būti pavojingas gyvybei.

Fibrinė displazija yra naviko tipo sutrikimas. Patologinis procesas pagrįstas įgimtu kaulų formavimosi defektu, kuris atsiranda tiek embrioniniu, tiek postnataliniu laikotarpiu ir kuriam būdingas mezenchiminio audinio ir jo darinių – jungiamojo ir kremzlinio audinio – perėjimo į kaulą sutrikimas. Liga dažniausiai nustatoma aktyvaus žandikaulio ir veido kaulų augimo laikotarpiu – 7–12 metų amžiaus.

Priklausomai nuo vieno ar kelių skeleto kaulų pažeidimo, išskiriamos mono- ir poliostotinės formos. Pažeidžiami ne tik veido ir kaukolės kaulai, bet ir kitos skeleto dalys. Poliostotinė ligos forma dažnai derinama su įvairiais endokrininiais sutrikimais.

Rentgeninis fibrozinės displazijos vaizdas yra įvairus ir atspindi patologinį anatominį proceso pobūdį. Ankstyvoje proceso vystymosi stadijoje nustatomas kaulinio audinio retėjimo židinys su aiškiais arba neryškiais kontūrais.

Žandikaulio pažeidimai dažniau būna monokauliniai. Apatiniame žandikaulyje retinimo sritis, dažniausiai esanti storojoje dalyje, yra ovalo arba elipsės formos. Viršutinis žandikaulis pažeidžiamas šiek tiek dažniau nei apatinis, procese dalyvauja akiduobė, gali ištirpti viršutinio žandikaulio sinusas. Padidėja veido asimetrija, gali sutrikti dantų formavimasis ir dygimas, jie gali pasislinkti. Galima šaknų rezorbcija, tačiau dantys lieka nejudrūs. Kartais pažeistoje srityje nėra alveolinių ataugų uždaromųjų žievinių plokštelių. Alveolinės ataugos deformacija vyksta daugiausia burnos-liežuvo kryptimi. Žandikaulio padidėjimą kartais lydi skausmas, leidžiantis įtarti lėtinį osteomielitą.

Osteoidiniam audiniui bręstant, atsiranda sklerozės židinių, iš pradžių dažniausiai palei retinimo srities periferiją. Vėliau kalcifikacijos reiškiniai sustiprėja, jos židiniai susilieja ir rentgenogramoje nustatomi kaip didelio arba vidutinio sutankinimo sritys (matinio stiklo raštas), be aiškių ribų, pereinančių į aplinkinį kaulą.

Kartais veido asimetrijos padidėjimas sustoja tik po 20 metų (brendimo metu ir kaulų augimo nutraukimo metu).

Albrighto sindromui būdinga simptomų triada: vienas ar keli fibrozinės displazijos židiniai kauluose, priešlaikinis mergaičių brendimas ir odos pigmentacija. Židiniai didėja vaikui augant, o vėliau stabilizuojasi. Rentgeno vaizdas yra toks pat kaip ir fibrozinės displazijos atveju.

Cherubizmas yra specifinė displazijos forma, pažeidžianti tik veido kaukolę ir yra paveldima. Liga lėtai ir neskausmingai progresuoja nuo 2 iki 20 metų amžiaus. Pažeistas apatinis (daugiausia kampų ir šakų sritys) ir viršutinis (akututės apačia, gumburėlis) žandikauliai, akių obuoliai pasislenka į viršų, todėl vaiko veidas įgauna specifinę išraišką („cherubo veidas“). Apatinio žandikaulio vainikinės ataugos patologiniame procese paprastai nedalyvauja.

Liga prasideda 1–2 metų amžiaus, diagnozuojama 3–5 metų amžiaus; vėliau progresuoja, o iki 30 metų paciento būklė stabilizuojasi. Veidas įgauna normalius kontūrus. Dažniau paveikiami berniukai. Pažeidimą sudaro vaskuliarizuotas proliferuojantis skaidulinis audinys, kuriame yra daug daugiabranduolių gigantinių ląstelių. Ligos eiga paprastai yra neskausminga. Kaulas patinęs dėl susidariusių daugybės įvairių formų ir dydžių cistinių ertmių, žievė kai kuriose vietose suplonėjusi ir nutrūkusi. Taip pat pasitaiko monocistinė pažeidimo forma. Pastebimos įvairios dantų vystymosi anomalijos (distopija ir retencija, dantų užuomazgų formavimosi sutrikimas, šaknų rezorbcija).