Kepenų encefalopatija - gydymas

Kepenų encefalopatijos gydymą galima suskirstyti į tris pagrindinius punktus:

1. Kepenų encefalopatijos vystymąsi skatinančių veiksnių nustatymas ir pašalinimas.
2. Priemonės, skirtos sumažinti amoniako ir kitų storojoje žarnoje susidarančių toksinų susidarymą ir absorbciją. Tai apima maisto baltymų kiekio mažinimą ir modifikavimą, žarnyno mikrofloros ir žarnyno aplinkos keitimą.

Kepenų prekomos ir komos gydymas

Ūminė kepenų encefalopatija:

1. Nustatomi veiksniai, prisidedantys prie encefalopatijos vystymosi.
2. Išvalykite žarnyną nuo azoto turinčių medžiagų:
   1. nustok pūti
   2. daryti fosfato klizmą
3. Nustatyta baltymų neturinti dieta ir, pacientui sveikstant, baltymų kiekis maiste lėtai didinamas.
4. Išrašykite laktuliozę arba laktitolį
5. Neomicinas skiriamas per burną po 1 g 4 kartus per dieną 1 savaitę.
6. Palaiko kalorijų ir skysčių suvartojimą bei elektrolitų pusiausvyrą
7. Diuretikų vartojimas nutraukiamas ir stebimas elektrolitų kiekis serume.

Lėtinėkepenų encefalopatija:

1. Venkite vartoti azotą turinčius vaistus
2. Jie riboja baltymų kiekį maiste iki toleruotinų ribų – apie 50 g per dieną, rekomenduojant vartoti daugiausia augalinius baltymus.
3. Užtikrinkite žarnyno judėjimą bent du kartus per dieną
4. Išrašykite laktuliozę arba laktitolį
5. Jei būklė pablogėja, pereinama prie gydymo, naudojamo ūminei aplinkos encefalopatijai (antibiotikai, laktuliozė arba laktitolis), gaubtinės žarnos ištuštinimo stimuliavimui (klizmos, laktuliozė arba laktitolis).
6. Vaistų, kurie tiesiogiai (bromokriptinas, flumazemilis) arba netiesiogiai (šakotos grandinės aminorūgštys) keičia neurotransmiterių santykį, skyrimas. Šiuo metu šie metodai klinikinėje praktikoje naudojami retai.

Gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo klinikinio vaizdo: subklinikinės, ūminės ar nuolatinės lėtinės encefalopatijos.

Dieta

Ūminės kepenų encefalopatijos atveju su maistu gaunamų baltymų kiekis turėtų būti sumažintas iki 20 g per dieną. Maisto kalorijų kiekis, vartojamas per burną arba parenteriniu būdu, palaikomas ties 2000 kcal per dieną arba didesnis.

Sveikimo laikotarpiu baltymų kiekis didinamas po 10 g kas antrą dieną. Jei encefalopatija atsinaujina, grąžinamas ankstesnis baltymų kiekis maiste. Pacientams, sveikstantiems po ūminio komos epizodo, baltymų kiekis maiste greitai sunormalėja. Sergant lėtine encefalopatija, pacientai turi nuolat riboti su maistu gaunamų baltymų kiekį, kad išvengtų psichopatologinių simptomų išsivystymo. Įprastas baltymų kiekis maiste yra 40–60 g per dieną.

Augaliniai baltymai yra geriau toleruojami nei gyvūniniai. Jie pasižymi mažesniu amoniogeniniu poveikiu ir juose mažai metionino bei aromatinių aminorūgščių. Be to, augaliniai baltymai pasižymi ryškesniu vidurius laisvinančiu poveikiu, o juos vartojant padidėja maistinių skaidulų suvartojimas; tai padidina storosios žarnos bakterijose esančio azoto prisijungimą ir išsiskyrimą. Augalinio maisto vartojimas gali būti sunkus dėl pilvo pūtimo, viduriavimo ir pilvo pūtimo.

Ūminiais atvejais galima visiškai pašalinti baltymus iš dietos kelioms dienoms ar kelioms savaitėms – tai nepakenks pacientui. Net ir sergant lėtine encefalopatija, pacientams, kurių maistinių baltymų vartojimas daugelį mėnesių buvo ribotas, klinikiniai baltymų trūkumo požymiai pasireiškia retai. Baltymų ribojimas skirtas tik pacientams, kuriems yra encefalopatijos požymių. Kitais kepenų ligų atvejais galima sėkmingai skirti daug baltymų turinčią dietą; tai pasiekiama kartu vartojant laktuliozę arba laktitolį.

Antibiotikai

Geriamas neomicinas sėkmingai sumažina azoto junginių susidarymą žarnyne. Nors iš žarnyno absorbuojama tik nedidelė šio vaisto dalis, jo galima aptikti pacientų kraujyje, todėl ilgalaikis neomicino vartojimas gali sukelti klausos praradimą ar kurtumą. Jis turėtų būti skiriamas tik ūminiais atvejais po 4–6 g per parą, padalytas į kelias dozes 5–7 dienas. Tačiau sunku susieti pacientų klinikinės būklės pagerėjimą su išmatų mikrofloros pokyčiais.

Metronidazolas, vartojamas po 200 mg 4 kartus per parą per burną, atrodo toks pat veiksmingas kaip ir neomicinas. Jo negalima vartoti ilgą laiką dėl dozės priklausomo CNS toksiškumo. Ūminės kepenų komos atveju skiriama laktulozės, o jei jos poveikis lėtas arba nevisiškas, pridedama neomicino. Abu vaistai yra sinergetiniai, tikriausiai todėl, kad jie veikia skirtingas bakterijų grupes.

Laktozė ir laktitolis

Žmogaus žarnyno gleivinėje nėra fermentų, kurie skaidytų šiuos sintetinius disacharidus. Vartojant per burną, laktulozė pasiekia akląją žarną, kur bakterijos ją skaido, daugiausia susidarant pieno rūgščiai; sumažėja išmatų pH. Tai skatina laktozę skaidančių bakterijų augimą; slopinamas amoniogeninių mikroorganizmų, tokių kaip bakteroidai, augimas. Laktulozė gali „detoksikuoti“ trumpos grandinės riebalų rūgštis, susidarančias esant kraujui ir baltymams. Esant laktuliozei ir kraujui, storosios žarnos bakterijos pirmiausia skaido laktuliozę. Tai ypač svarbu esant kepenų encefalopatijai, kurią sukelia kraujavimas. Vartojant laktuliozę, storosios žarnos osmosinis slėgis padidėja.

Šio vaisto veikimo mechanizmas nėra tiksliai žinomas. Rūgštinė išmatų reakcija gali sumažinti jonizaciją ir dėl to amoniako, aminų ir kitų toksiškų azoto turinčių junginių absorbciją; tačiau amoniako kiekis išmatose nepadidėja. Storojoje žarnoje laktulozė daugiau nei dvigubai padidina bakterijų ir tirpių azoto junginių susidarymą. Dėl to azotas nėra absorbuojamas kaip amoniakas ir sumažėja šlapalo susidarymas.

Skiriant laktuliozę, reikia stengtis, kad pacientui susidarytų rūgštinės išmatos be viduriavimo. Vaistas skiriamas 10–30 ml doze 3 kartus per dieną, o tai sukelia dvigubą pusiau skystų išmatų išsituštinimą.

Laktitolio veiksmingumas, palyginti su laktulioze

• Panašus poveikis storojoje žarnoje
• Jis yra vienodai veiksmingas ir esant kepenų encefalopatijai.
• Veikia greičiau
• Patogiau naudoti (miltelių pavidalu)
• Mažiau saldus
• Mažiau tikėtina, kad sukels viduriavimą ir pilvo pūtimą

Šalutinis poveikis yra pilvo pūtimas, viduriavimas ir žarnyno skausmas. Viduriavimas gali būti toks stiprus, kad natrio kiekis serume viršija 145 mmol/l, sumažėja kalio kiekis ir išsivysto alkalozė. Sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris, todėl sutrinka inkstų funkcija. Tokios komplikacijos ypač dažnai išsivysto, jei vaisto paros dozė viršija 100 ml. Kai kurie šalutiniai poveikiai gali būti susiję su kitų cukrų priemaiša laktulozės sirupe. Kristalinė laktulozė gali būti mažiau toksiška.

Laktitolis (beta-galaktozidinis sorbitolis) yra antros kartos disacharidas. Jis lengvai gaunamas chemiškai grynos kristalinės formos, iš kurios galima paruošti miltelius. Šis preparatas nėra inaktyvuojamas ar absorbuojamas plonojoje žarnoje, bet yra suskaidomas bakterijų gaubtinėje žarnoje. Miltelių pavidalo laktitolis yra patogesnis naudoti nei skysta laktuliozė ir gali būti naudojamas kaip cukraus pakaitalas. Jis skanesnis ir mažiau per daug cukraus. Paros dozė yra maždaug 30 g.

Laktitolis yra toks pat veiksmingas kaip ir laktulozė gydant lėtinę ir ūminę portosisteminę encefalopatiją. Laktitolis veikia greičiau nei laktulozė ir sukelia mažiau viduriavimo bei pilvo pūtimo.

Laktuliozė ir laktitolis vartojami subklinikinei hepatinei encefalopatijai gydyti. Jų vartojimas pagerina psichometrinių tyrimų rezultatus. Vartojant 0,3–0,5 g/kg per parą dozę, laktitolis yra gerai toleruojamas pacientų ir gana veiksmingas.

Žarnyno valymas vidurius laisvinančiais vaistais. Kepenų encefalopatija vystosi esant vidurių užkietėjimui, o remisijos siejamos su normalios žarnyno funkcijos atsigavimu. Todėl pacientams, sergantiems kepenų encefalopatija, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas klizmoms ir žarnyno valymui magnio sulfatu. Galima naudoti klizmas su laktulioze ir laktoze, o po jų – švariu vandeniu. Visos klizmos turi būti neutralios arba rūgštinės, kad sumažėtų amoniako absorbcija. Klizmas su magnio sulfatu gali sukelti hipermagnesemiją, kuri yra pavojinga pacientui. Fosfatinės klizmos yra saugios.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]