Kepenų kompiuterinė tomografija

Kepenų segmentinė struktūra

Planuojant kepenų biopsiją ar spindulinę terapiją, būtina tiksliai žinoti, kuriame segmente yra patologinis darinys. Išilgai pagrindinės vartų venos šakos horizontalia kryptimi kepenys skirstomos į kaukolės ir uodegos dalis. Kaukolės dalyje segmentų ribos yra pagrindinės kepenų venos. Riba tarp dešiniosios ir kairiosios kepenų skilčių eina ne palei falciforminį raištį, o išilgai plokštumos tarp vidurinės kepenų venos ir tulžies pūslės duobės.

Kairioji skiltis	I uodegotoji skiltis II šoninis segmentas, kaukolės dalis III šoninis segmentas, uodeginė dalis IV kvadratinė skiltis (a: kaukolės, b: uodegos)
Dešinė dalis	V priekinis segmentas, uodeginė dalis VI užpakalinis segmentas, uodeginė dalis VII užpakalinis segmentas, kaukolės dalis VIII priekinis segmentas, kaukolės dalis

Langų pasirinkimas

Tradicinėje (nespiralinėje) KT tyrime kepenys vertinamos be kontrastinės medžiagos sustiprinimo specialiame kepenų lange. Jo plotis yra 120–140 HU. Šis specialus susiaurintas langas padeda aiškiau atskirti patologinius darinius nuo normalios kepenų parenchimos, nes užtikrina geresnį vaizdo kontrastą. Jei nėra riebalinės hepatozės, intrahepatinės kraujagyslės apibrėžiamos kaip hipodensinės struktūros. Sergant riebaline hepatoze, kai sumažėjęs audinių absorbcijos pajėgumas, venos gali būti izodensinės arba net hiperdensės, palyginti su nekontrastuota kepenų parenchima. Suleidus KB į veną, naudojamas apie 350 HU pločio langas, kuris išlygina vaizdo kontrastą.

Kontrastinės medžiagos boluso praėjimas

Spiralinis skenavimas atliekamas trimis kontrastinės medžiagos boluso praėjimo etapais. Skiriama ankstyvoji arterinė fazė, vartų veninė fazė ir vėlyvoji veninė fazė. Jei nebuvo atliktas preliminarus skenavimas, paskutinės fazės skenavimas gali būti naudojamas kaip nekontrastuotas, palyginimui su kitomis fazėmis. Hipervaskuliarizuotos patologinės formacijos ankstyvojoje arterinėje fazėje diferencijuojamos daug geriau nei vėlyvojoje veninėje fazėje. Vėlyvajai veninei fazei būdingas praktiškai identiškas arterijų, vartų venų ir kepenų venų tankis (pusiausvyros būsena).

KT portografija

Tikrasis patologinių kepenų darinių (pvz., metastazių) išplitimo mastas daug geriau nustatomas skenuojant vartų venos fazėje, selektyviai suleidus kontrastinės medžiagos į viršutinę mezenterinę arba blužnies arteriją. Taip yra dėl to, kad dauguma metastazių ir navikų aprūpinami krauju iš kepenų arterijos. Kontrastinės medžiagos sustiprintos hiperdensinės nepakitusios kepenų parenchimos fone patologiniai dariniai tampa hipodensiniai. Palyginus su to paties paciento pjūviu ankstyvoje arterinėje fazėje, akivaizdu, kad be kontrastinės portografijos metastazių išplitimas yra gerokai nepakankamai įvertintas.

Kepenų cistos

Kepenų cistose yra serozinio skysčio, jas nuo aplinkinių audinių aiškiai skiria plona sienelė, jos yra vienodos struktūros, o tankis artimas vandeniui. Jei cista maža, dėl vidinio tūrio ji neturi aiškių ribų su aplinkiniu kepenų audiniu. Abejotinais atvejais būtina išmatuoti tankį cistos viduje. Svarbu nustatyti dominančią sritį tiksliai cistos centre, atokiau nuo jos sienelių. Mažose cistose vidutinė tankio vertė gali būti gana didelė. Taip yra dėl to, kad aplinkinis kepenų audinys patenka į išmatuotą sritį. Atkreipkite dėmesį į tai, kad po kontrastinės medžiagos suleidimo į veną cistos vaizdas nesustiprėja.

Echinokokinės cistos (Echinococcus granulosus) pasižymi būdinga daugiakamere išvaizda, dažnai su radialiai besiskiriančiomis pertvaromis. Tačiau parazitui žūstant, kartais sunku atskirti subliuškusią parazitinę cistą nuo kitų intrahepatinių pažeidimų. Dažniausiai pažeidžiama dešinioji kepenų skiltis, nors kartais pažeidžiama ir kairioji skiltis arba blužnis. Pjūviuose be kontrastinės medžiagos cistinio skysčio tankis paprastai būna 10–40 HU. Suleidus kontrastinės medžiagos į veną, nustatomas išorinės kapsulės padidėjimas. Dažnai pasitaiko dalinė arba visiška cistos sienelių kalcifikacija. Diferencinė diagnozė apima infekcinę E.alveolaris (neparodyta) ir hepatocelulinę karcinomą, kurią sunku atskirti nuo kitų nenormalių kepenų pažeidimų.

Kepenų metastazės

Jei kepenyse vizualizuojami keli židininiai pažeidimai, reikia įtarti metastazes. Dažniausiai šaltiniai yra storosios žarnos, skrandžio, plaučių, pieno liaukų, inkstų ir gimdos navikai. Priklausomai nuo morfologijos ir vaskuliarizacijos, išskiriami keli kepenų metastazių tipai. Spiralinė kompiuterinė tomografija su kontrastine medžiaga atliekama siekiant įvertinti proceso dinamiką tiek ankstyvoje arterinėje, tiek abiejose veninėse fazėse. Šiuo atveju net ir mažiausios metastazės tampa aiškiai matomos, ir jų nesupainiosite su kepenų venomis.

Veninėje fazėje hipo- ir hipervaskuliarizuotos metastazės yra hipodensinės (tamsios), nes kontrastinė medžiaga iš jų greitai išplaunama. Jei spiralinis skenavimas neįmanomas, padės nekontrastuotų ir konsistencinių pjūvių palyginimas. Norint įvertinti natyvius vaizdus, visada būtina padidinti kepenų parenchimos kontrastą, įrengiant specialų susiaurintą langą. Tai leidžia vizualizuoti net mažas metastazes. Mažos kepenų metastazės, skirtingai nei cistos, turi neaiškų kontūrą ir didelį tankį (kontrastinį sustiprėjimą) po kontrastinės medžiagos suleidimo į veną. Vidutinis tankio lygis yra 55 ir 71 HU.

Abejotinais atvejais ir norint įvertinti gydymo dinamiką, naudinga palyginti KT vaizdus su ultragarso duomenimis. Kaip ir KT, ultragarsu nustatyti metastazių požymiai yra skirtingi ir neapsiriboja tipišku hipoechogeniniu apvadu. Ultragarsinė diagnostika gali būti sudėtinga, ypač kai metastazėse atsiranda kalcifikacija su akustiniu šešėliavimu. Tačiau tai gana reta, išskyrus lėtai augančias gleivinės vėžio metastazes (pvz., žarnyno tulžies pūslę), kurios gali beveik visiškai kalcifikuotis.

Kieti kepenų pažeidimai

Hemangioma yra dažniausias gerybinis kepenų navikas. Natūraliuose vaizduose mažos hemangiomos apibrėžiamos kaip aiškiai atskirtos homogeninės mažo tankio zonos. Suleidus kontrastinės medžiagos į veną, sustiprėjimas būdingas pirmiausia darinio periferijoje, o vėliau palaipsniui plinta į centrą, panašų į optinės diafragmos uždarymą. Dinaminio KT tyrimo metu, suleidus kontrastinės medžiagos boluso, sustiprėjimas vyksta įcentriškai. Šiuo atveju suleidžiama kontrastinės medžiagos boluso dozė ir skenavimas atliekamas su KT vaizdų serija kas kelias sekundes tame pačiame lygyje. Kontrastinės medžiagos kaupimasis hemangiomos viduje lemia homogeninį sustiprėjimą vėlyvojoje veninėje fazėje. Didelių hemangiomų atveju tai gali užtrukti kelias minutes arba sustiprėjimas bus nevienalytis.

Kepenų adenoma dažniausiai nustatoma 20–60 metų moterims, ilgą laiką vartojančioms geriamuosius kontraceptikus. Jos auga iš hepatocitų ir gali būti pavienės arba daugybinės. Adenomos paprastai būna hipodensinės, kartais hipervaskuliarizuotos, gali būti lydimos mažo tankio infarkto ar centrinės nekrozės sričių ir (arba) padidėjusio tankio sričių, atspindinčių savaiminį kraujavimą. Dėl didelio kraujavimo ir piktybinio degeneracijos rizikos rekomenduojama jas pašalinti chirurginiu būdu. Priešingai, židininė mazgelinė hiperplazija nėra linkusi į piktybiškumą ir joje yra tulžies latakai. Natūraliuose vaizduose židininės mazgelinės hiperplazijos sritys nustatomos kaip hipodensinės, kartais izodensinės, bet aiškiai atskirtos formacijos. Suleidus kontrastinės medžiagos į veną, mazginės hiperplazijos srityje dažnai atsiranda netaisyklingos formos mažo tankio centrinė kraujotakos zona. Tačiau šis požymis nustatomas tik 50 % atvejų.

Hepatocelulinė karcinoma dažna pacientams, sergantiems ilgalaike kepenų ciroze, ypač vyresniems nei 40 metų vyrams. Trečdaliui visų atvejų aptinkamas vienas navikas, o likusiems – daugiažidininiai pažeidimai. Trečdaliui pacientų taip pat pasireiškia vartų venos šakų trombozė dėl naviko augimo į kraujagyslės spindį. Hepatocelulinės karcinomos apraiškos KT vaizduose yra labai įvairios. Natūraliuose vaizduose navikas dažniausiai būna hipodensinis arba izodensinis. Įvedus kontrastinę medžiagą, sustiprėjimas gali būti difuzinis arba žiedo formos su centrine nekrozės zona. Jei hepatocelulinė karcinoma išsivysto kepenų cirozės fone, gali būti labai sunku nustatyti naviko ribas.

Atliekant diferencinę diagnozę, visada reikėtų atsižvelgti į antrinę limfomą dėl jos gebėjimo infiltruoti kepenų parenchimą ir sukelti difuzinę hepatomegaliją. Žinoma, nereikėtų manyti, kad visa hepatomegalija yra limfomos pasekmė. Ne Hodžkino limfomos yra panašios į hepatocelulinę karcinomą, nes jos turi panašumų vaskuliarizacija ir mazgelinis augimas.

Difuziniai kepenų pažeidimai

Sergant riebaline hepatoze, nekonservuotos kepenų parenchimos tankis (paprastai apie 65 HU) gali sumažėti tiek, kad jis tampa izodensiškas arba net hipodensiškas, palyginti su kraujagyslėmis. Hemochromatozės atveju dėl geležies kaupimosi tankis padidėja virš 90 HU ir net iki 140 HU. Šiuo atveju natūralus kontrastas tarp kepenų parenchimos ir kraujagyslių labai padidėja. Dėl lėtinio kepenų pažeidimo atsiradusi cirozė lemia difuzinę mazgelinę organo struktūrą ir nelygius, nelygius kraštus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]