Kepenų transplantacija

1955 m. Welch padarė pirmąją kepenų transplantaciją šunims. 1963 m. Mokslininkų grupė, vadovaujama Starzla, atliko pirmąją sėkmingą žmogaus kepenų transplantaciją.

Kepenų transplantacijų skaičius nuolat auga, o 1994 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose operacija buvo atlikta 3450 pacientų. Metinis išgyvenamumas po įprastos kepenų transplantacijos pacientams, kuriems yra maža rizika, yra 90%. Rezultatų gerinimas gali būti susijęs su kruopštesniu pacientų atranka, chirurginių metodų ir pooperacinio laikotarpio metodų tobulinimu, taip pat dažniau pasikartojančiomis transplantacijomis atmetimo atveju. Imunitetą slopinančio gydymo metodų tobulinimas taip pat palankiai paveikė operacijos rezultatus.

Kepenų transplantacija yra sudėtingiausias gydymo būdas, kuris neprasideda nuo operacijos ir nesibaigia jo. Tai gali atlikti tik specializuoti centrai, turintys visas būtinas sąlygas.

Pacientui ir jo šeimai reikia psichologinės ir socialinės paramos. Reikėtų parengti donorų agentūrų programą. Išgyvenamiems pacientams visą laiką reikia stebėti hepatologą ir chirurgą bei gydyti brangius vaistus (imunosupresantus ir antibiotikus).

Šių pacientų stebėtojai turėtų kreiptis į transplantacijos centrą. Jie turėtų žinoti vėlyvąsias komplikacijas, ypač infekcines, lėtines atmetimo, tulžies komplikacijas, limfoproliferacines ir kitas piktybines ligas.

Nenuostabu, kad kepenų transplantacijos kaina yra didelė. Technikos pažanga, transplantacijos komandų skaičiaus padidėjimas ir pigesnių imunosupresantų kūrimas gali sumažinti gydymo išlaidas. Tai turėtų būti panaši į pacientų, kurie dėl kai kurių aplinkybių kepenų transplantacijos nebuvo atlikta, gydymo išlaidas paskutiniaisiais gyvenimo metais.

Neišvengiamas progresavimas kepenų nepakankamumo, dėl transplantacijos poreikis dėl sunkių komplikacijų atsiradimo (pvz kraujavimas iš virškinimo trakto, encefalopatija, koma, uremija), kelia grėsmę paciento gyvenimą. Dėl ūminio kepenų nepakankamumo intensyviosios terapijos metodai leidžia išgyventi 5-20% pacientų. Tuo pačiu metu bendras ortotopinių kepenų persodinimo recipientų išgyvenimas siekė 80% ar daugiau. Ilgalaikio išgyvenimo rodikliai taip pat yra gana aukšti, o gerokai pagerėjo gyvenimo kokybė.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Galutinio kepenų nepakankamumo patofiziologiniai pokyčiai

Kepenys turi daugybę sintetinių ir medžiagų apykaitos funkcijų, todėl galutinė ligos stadija atsispindi beveik visuose organuose ir kūno sistemose.

Pacientams su paskutinės stadijos kepenų nepakankamumo būdingas vaizdo hyperdynamic statuso širdies ir kraujagyslių sistemai su žymiai padidinti HR, tachikardija, sumažinti periferinių kraujagyslių pasipriešinimą. Be ligų, kurios sunaikina normalią kepenų architektūrą ir portalo hipertenzija vystosi pilvo sienos, taukinė, retroperitoniniame tarpe, virškinimo susiformavo platus venų venų užstatus. Taip pat svarbu, pavojaus, susijusio su varikozinių kraujavimo laivų, arterioveniniais žarnų jungtys šakotos grandinės rezultatus į mažą sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą ir aukšto sv.

Pacientams, sergantiems kepenų ciroze paprastai nustatytus pažeidimus deguonimi, vežimas ir pristatymas deguonies nevienodai. Intrapulmonariniam šuntas, dažnai stebimas pacientų, sergantiems paskutinės stadijos kepenų liga, hipoksemija ir sukelti sudėtingų ir dvišalių pleuros ertmėse atelectases didėjant WBD dėl ryškus splenomegalijos ir ascitu. Plaučių šuntavimo operacija yra padidinti koncentraciją kraujagysles plečiančių medžiagų (į gliukagoną, vazoaktyvūs žarnyno polipeptido, feritino), kuri vaidina svarbų vaidmenį hipoksemija vystymosi rezultatas. Dažnai yra dujos Tvora apatinių regionuose plaučius ir sumažinti vėdinimo-perfuzijos santykis, po hipoksemija. Didinant NE ir slaptą kopiją cirozė gali vėl įtakos plaučių kraujagyslių lova su tolimesnio plaučių hipertenzija.

Skysčių susilaikymo ligonių, sergančių ciroze, patogenezė yra gana sudėtinga, o jo mechanizmai - padidėjęs ADH sekrecija, taip pat sumažėjęs filtrato išsiskyrimas į nefrono išeinančius segmentus. Yra daug nervų, hemodinamikos ir hormoninių veiksnių, kurie yra svarbūs natrio susilaikymo pato- genese pacientams, sergantiems ciroze. Mažėjant "efektyviam" tūriui, simpatinės nervų sistemos pokyčiai didėja, greičiausiai dėl didelio tūrio receptorių stimuliacijos. Kartu su padidėjusiu renino aktyvumu, kuris angiotenzino sistemoje didina aldosterono sekreciją. Simpatinės nervų sistemos tonuso padidėjimas ir aldehsterono aktyvumo padidėjimas sukelia natrio sulaikymą kanalėlėse. Vėlavimas sunkina intrarenal kraujo tėkmės perskirstymo, kuris yra tiek didinant vazokonstriktorius poveikį simpatinės nervų sistemos aktyvumo ir renino-angiotenzino sistemą rezultatas. PG ir kallikrein-kinin sistema taip pat dalyvauja natrio susilaikime, atliekant kompensacinį arba neutralizuojantį vaidmenį inkstų funkcionavime ir apyvartoje. Kai tik toliau išaugs šių medžiagų koncentracija, pradedama dekompensacija ir įvyksta įvairios sunkumo inkstų nepakankamumas.

Ascitas vystosi dėl veninės hipertenzijos, sumažėjusio baltymų sintezės ir natrio ir skysčio susikaupimo dėl santykinio aldosterono ir vazopresino kiekio. Gydymas dažnai susijęs su diuretikais, o tai savo ruožtu gali sukelti elektrolitų ir rūgščių-šarmų sutrikimus bei intravaskulinio tūrio sumažėjimą. Tačiau diuretikų terapijai dažnai būdinga keletas komplikacijų, tokių kaip hipovolemija, azotemija, kartais hiponatremija ir encefalopatija. Cirozės metu pasireiškiančios hipokalemijos priežastys gali būti nepakankama dieta, hiperaldehistoremija ir diuretikais. Akivaizdu, kad diuretikų terapija, netinkamai kontroliuojanti skysčių kiekį, gali sumažinti veiksmingą plazmos kiekį, po to inkstų funkcijos dekompensacija ir hepatorenalo sindromas.

Paprastai hepatorenal sindromas pasireiškia pacientams, kuriems yra klasikiniai kepenų cirozės simptomai, portalinė hipertenzija ir ypač ascitas. Paprastai šiems pacientams būdingas įprastas šlapinimasis, bet šlapime, net ir koncentruotoje, beveik nėra natrio, o kreatinino ir karbamido kiekis palaipsniui didėja. Iš tikrųjų šlapimo rodikliai pacientams, sergantiems hepatoreniniu sindromu, yra panašūs į pacientų, sergančių hipovolemija. Patogenezė hepatorenalinis sindromas nėra visiškai ištirtas, tačiau manoma, kad inkstų kraujagyslių susiaurėjimą laivai, dėl to sumažėja inkstų kraujotaka yra pagrindinis taškas atsakingas už hepatorenalinis sindromas. Pagal kai kurių tyrinėtojų, kepenų ir inkstų sindromas išsivysto dėl sumažinti plazmos tūris, taip pat, kaip aktyvų gydymo diuretikais, FCC ir paracenteze rezultatas. Daugelis pacientų, sergančių hepatoreniniu sindromu, miršta, todėl norint išvengti šio sindromo reikia atidžiai stebėti diuretikų vartojimą ir gydymą.

Su gelta su didelėmis cirkuliuojančio bilirubino vertėmis toksinis poveikis inkstų kanalėlėms gali būti OKH išsivystymo priežastis, kurią dažnai komplikuoja AH ir infekcija. Pacientams, kuriems yra cirozė, labai sunku sutelkti kraują iš visceralinės (įskaitant kepenų) kraujagyslių erdvės, kad padidėtų BCC. Taigi, reaguojant į net ir labai vidutinio sunkumo kraujavimą, šie pacientai gali išsivystyti sunkia hipotenzija, po kurios atsiranda tubulinė nekrozė.

Kiti sunkūs klinikiniai požymiai yra išreikšti edema, ascitas, medžiagų apykaitos sutrikimai, didelis svorio netekimas, niežėjimas, kurį sukelia didelio hiperbilirubinemija (1300 mmol / l), hypoproteinemia, hipoalbuminemija, ir tt Priežastys, dėl sumažinti albumino koncentracija yra gana sudėtinga ir pirmiausia siejamas su sutrikusia baltymų sintetinė funkciją, taip pat bendro padidėjimo skysčio tūrį organizme ir kai kurių kitų faktorių.

Galutinėje cirozės stadijoje yra paveikta CNS, atsiranda progresuojanti toksinė encefalopatija, dėl kurios atsiranda smegenų edema, po kurio miršta. Pacientams, sergantiems kepenų encefalopatija, įprasti jo pasireiškimai yra slopinimas ir psichiniai sutrikimai. Tokiuose pacientuose padidėja azoto turinčių junginių koncentracija kraujyje, o kai kurių atvejų padidėja karbamido koncentracija kraujyje, nustatoma kepenų encefalopatijos sunkumas. Tačiau kai kuriems pacientams, sergantiems kepenų encefalopatija, kraujo karbamido kiekio padidėjimas nėra didesnis, o kitiems pacientams, kuriems yra didelė karbamido koncentracija kraujyje, nėra encefalopatijos požymių.

Žaibiškos (fulminantinės) kepenų funkcijos nepakankamumas labai greitai išsiplėsta nuo gelta iki encefalopatijos, kartais per mažiau nei vieną savaitę. Tokie pacientai vystosi citotoksine edema smegenyse, o tai ypač ryškus pilvo kremo masei. Smegenų edemos etiologija nėra visiškai suprantama. Akivaizdu, kad karbamido ir glutamino vaidmuo labai svarbus proceso patofiziologijoje. Yra žinomas mechanizmas, leidžiantis padidinti osmolariškai aktyvius intracellular elementus, kurie susidaro greičiau nei smegenų gebėjimas prisitaikyti pašalinant pašalinius jonus ar molekules. Norint prognozuoti būseną, kruopšta EEG pokyčių analizė turi tam tikrą reikšmę, tačiau ji neturi didelės terapinės vertės tol, kol nekonvulsinis epilepsijos būklė tampa kliniškai akivaizdi.

Klinikinių simptomų kritinis intrakranijinio slėgio padidėjimas nėra patikimas. Paciento komatose smegenų edemos išsivystymo pradžioje ("užsikimšimas") labai sunku nustatyti. Tačiau šis svarbus dalykas iš tiesų išsprendžia kepenų persodinimo galimybę pacientui, kurio būklė jau gali pasireikšti negrįžtamais struktūriniais neurologiniais sutrikimais.

Pacientų, kurių kepenų cirozė dauguma anomaliją krešėjimo sistemos kraujyje įvairiu laipsnių. Kraujo krešėjimo potencialą sumažino kaip suskaidytas kepenų sintezės krešėjimo faktorių, (I [fibrinogeno] II [protrombino], V, VII, IX, X,), taip pat fibrinoliziniai veiksniai. Veiksniai II, IX ir X yra tokie, vitamino K priklausomas. Pokyčiai protrombino laiką paprastai gerai atspindi disfunkcija laipsnį. Leukopenija ir trombocitopenija, sukelta kaulų čiulpų slopinimas, splenomegalijos ir DIK. Beveik visi pacientai turi sunkia koagulopatiją pasitaikančią kaip rezultatas trombocitų-dainuoti (iki 15 x 109 / ml) ir sumažinantį plazmos krešėjimo faktorių susintetinamos kepenų koncentraciją. Kliniškai tai rodo padidėjimą DATL, protrombino indeksą, VSK. Koagulopatija būtina pradūrimo maksimalų tikslumo vykdymo procedūras ir centrinės venos kateterizuoti ir arterijas, nes nekontroliuojamo kraujavimo ir atsiradimo didelis hematomos ant kaklo pavojus, pleuros ertmės ir tarpuplaučio ne menkiausio techninės klaidos yra labai didelės.

Prieš operaciją atliekant paciento būklės paruošimą ir įvertinimą prieš kepenų transplantaciją

Kandidatų į tokią procedūrą, kaip kepenų transplantacija, statusas skiriasi nuo lėtinio nuovargio su silpna gelta iki komos su daugybe organų nepakankamumu. Kepenų transplantacijos sėkmės tikimybė yra gana didelė net ir labai sunkiu atveju. Laiku veikiant, galite tikėtis keisti kepenų encefalopatijos su sunkiais neurologiniais sutrikimais. Avarinė kepenų transplantacija net ir žaibiniu kepenų nepakankamumu gali būti sėkminga 55-75% atvejų. Be transplantacijos daugumai pacientų, kuriems yra fulminanti kepenų nepakankamumas, prognozė yra labai prasta.

Daugelio fiziologinių sutrikimų, susijusių su galutine kepenų ligos stadija, negalima ištaisyti be transplantacijos. Todėl pagrindinis dėmesys paciento priešoperaciniam vertinimui turėtų būti skiriamas svarbiausiems fiziologinės būklės pažeidimams ir patologijos gydymui, kuris tiesiogiai kelia grėsmę saugiam anestezijos indukcijai. Pvz., Pleuros ertmės gali labai sutrumpėti kraujo pH ir, nepaisant krešėjimo sutrikimų, gali reikėti atlikti pleurocentę.

Kai kurios retos ligos, išgydytos taikant tokias procedūras kaip kepenų transplantacija, sukelia papildomų problemų anesteziologams. Pavyzdžiui, per už Budd-Chiari sindromas, kuris yra paprastai lydimi kepenų venų trombozės transplantacijos, gali tekti aktyviai antikoaguliantus. Vaikų, sergančių reta liga - tai sindromas Crigler - Najaritas (deficitas bilirubino-gliukuronido-transferazės glyukuronozil) reikia vengti vaistų, kurie trukdo privalomas bilirubino su albuminu (pvz, barbitūratų) naudojimą.

Sutrikusi volemic statusas pacientams, sergantiems encefalopatija formos oliguric inkstų nepakankamumas gali reikalauti pašalinti perteklių BCC per arterioveninių hemofiltration ar dializės prieš koagulopatijai korekcija. Plazmaferezė taip pat turi teorinę naudą potencialių encefalotoksinų pašalinimui, taip pat įrodytai kraujo komponentų perpylimo veiklai. Nors daugelyje transplantacijos centrų plazmaferesė yra naudojama siekiant pagerinti transplantacijos sąlygas, jo vartojimo indikacijos ir laikas nėra aiškus.

Padidėjusio intrakranijinio slėgio terapija turėtų būti pradėta, kai atsiranda reikiamų simptomų ir tęsiasi visą priešoperacinį laikotarpį. Kartais gali padėti paprastos priemonės, pvz., Viršutinės kūno dalies padidinimas 30 °, tačiau reikia vengti pernelyg didelio smegenų perfuzijos slėgio sumažėjimo pacientams, kuriems yra hipotenzija. Pažymėtina, kad kai per galvą pasikėlimas pacientams yra padidėjęs intrakranijinis spaudimas, kuris yra tikriausiai dėl to, kad iš BSP per foramen magnum nutekėjimą pažeidimo dėl to, uodegos poslinkio smegenų kamiene. Galima naudoti manitolį, tačiau sumažėjus inkstų išskyros funkcijai, šio osmosiškai aktyviojo vaisto vartojimas gali sukelti skysčių perteklių:

Manitolis IV / 0,25-1 g / kg, vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą.

Išankstinis mąstymas

Komponentai premedikacija prieš transplantaciją kepenų yra antihistamininių vaistų (Chloropyramine, difenhidramino), H2 blokatoriai (ranitidinas, cimetidinas), betametazonas, benzodiazepinų (midazolamo diazepamo). Į raminamaisiais vaistais paskyrimo turėtų atsižvelgti į psicho-emocinę būklę pacientui, savo tinkamumą ir požymiai encefalopatijos:

Diazepamas v / m 10-20 mg vieną kartą 25-30 minučių prieš paciento pristatymą į operacijos kambarį arba Midazolam IM 7,5-10 mg kartą per 25-30 minučių iki paciento pristatymo į operacijos kambarį

+

Difenhidraminas 50-100 mg vieną kartą per 25-30 minučių prieš pacientams išleidžiant į operacijos kambarį arba 20 mg chloropyramine IM, vieną kartą 25-30 minučių, kol pacientas buvo skiriamas į operacijos kambarį

+

Cimetidinas 200 mg / m 2 kartą per 25-30 minučių iki paciento pristatymo į operacijos kambarį

+

Betametazonas IV IV 4 mg kartą per 25-30 minučių iki paciento pristatymo į operacijos kambarį.

Pagrindiniai anestezijos metodai

Anestezijos indukcija:

Midazolamo IV 2,5-5 mg vieną kartą

+

Ketaminas in / in 2 mg / kg, vieną kartą

+

Fentanilio IV 3,5-4 mg / kg vienkartinė dozė

+

Pipecuronium bromidas IV 4-6 mg, vienkartinė dozė arba Midazolam IV 5-10 mg, vienkartinė dozė

+

Tiopentalio natrio IV / 3-5 mg / kg, vieną kartą (arba kitus barbitūratus)

+

Fentanilio IV 3,5-4 μg / kg, vienkartinė dozė

+

Pipecuronio bromidas iv 4-6 mg kartą vartojant Propofol 2 mg / kg vieną kartą

+

Fentange IV / 3,5-4 μg / kg, vienkartinė dozė

+

Pipecuronium bromidas IV 4-6 mg vieną kartą.

Kepenų transplantacijos metu yra labai didelis chirurginio kraujavimo pavojus, didelis ir greitas kraujo netekimas. Todėl būtina užtikrinti greitą didelių kiekių skysčio atsigavimą. Paprastai yra mažiausiai dvi periferinės venų kanulės su dideliu liumeniu, iš kurių viena yra naudojama greitam perpylimo įtaisui, o centrinės venos taip pat yra kateterizuotos.

Dvigubo-spindžio hemodializės kateterį ir plaučių arterijos kateterį tiek vidaus jungo venų buvimas leidžia greitą ir veiksmingą infuziją ir pildymo beveik bet kokio kraujo praradimas. Kad būtų nuolat stebima sisteminė BP, radialinė arterija yra kateterizuota. Invazinė stebėjimo naudojant arterinės kateterių ir plaučių yra standartinis, nes iš esmės pasikeitus intravaskulinės tūrio yra įprastas, ir reperfuzijos laikotarpis po prognozuojama donoro kepenų hipotenzija. Kartais, be radialinio, taip pat dedamas šlaunies arterinis kateteris. Nutraukus arterinį srautą, gali būti pažeista aortos spaustuvų įvedimo metu kepenų arterijos anastomozės metu.

Pacientams, sergantiems paskutinės stadijos kepenų nepakankamumą, yra daugybė priežasčių, dėl lėtos išleidimo skrandžio, pavyzdžiui, ascitas ir aktyvus kraujavimas iš viršutinės virškinimo trakto. Todėl reikalingas prevencija aspiracijos, o OA indukcija turi būti padaryta greitai arba techniškai, arba pacientams, sergantiems gemodinamiches Coy nestabilumo ar reikšmingas hipovolemija intubacijos atlikto konservuoti sąmonės taikant vietinę nejautrą.

Standartinis indukcijos protokolas yra midazolamo, ketamino (arba natrio tiopentalio), fentanilio, pipekuronio bromido vartojimas.

Keli autoriai rekomendavo kaip narkotikas dėl anestezijos etomidate indukcijos, tačiau reikėtų turėti omenyje, kad nepertraukiamos infuzijos ir bendri dideles dozes narkotikų, gali sukelti antinksčių slopinimas ir prašyti GCS paskyrimą. Be to, etomidatas gali apsunkinti neurologinius sutrikimus, nerekomenduojama vartoti didesnėmis kaip 0,3 mg / kg dozėmis.

Anestezijos palaikymas:

(bendroji subalansuota anestezija, pagrįsta isofluranu)

Isofluranas 0,6-2 MAK (minimalaus srauto režimu) su dinatrio oksidu ir deguonimi (0,3: 0,2 l / min)

Fentanilio IV bolusno 0,1-0,2 mg, vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą

Midazolamo IV boliuso dozė 0,5-1 mg, vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą arba (TBVA)

Propofolis 1,2 mg / kg / val

+

Fentanilio IV bolusno 0,1-0,2 mg, vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą.

Myorelaxation:

Atracuria bezylate 1-1,5 mg / kg / h arba Cisatracurium bezylate 0,5-0,75 mg / kg / val.

Pradinio būklės paciento sunkumas ir chirurgija ypač kepenų transplantacijos - gebėjimas greitai pakeisti garsumą statusą, staigus hemodinamikos sutrikimai, kylantys kepenų išnirimo, kraujagyslinio kamieno skerspjūvio fiksavimo ir tt, nustatyti maksimalų valdymo anesteziją reikia. Visų pirma, tai susiję su anestezijos gyliu, nuo kurio labai priklauso kraujagyslių tonas ir širdies veiklos efektyvumas. Todėl pirmenybė teikiama šiuolaikinei jungtinei anestezijai, paremtai IA, kaip labiausiai judančią ir kontroliuojamą metodą.

Šiuolaikinėje transplantologijoje OA yra pasirinkimo būdas, kurio pagrindinis komponentas yra galingas IA (dažniausiai izofluranas). Išreikšti kraujo krešėjimo sistemos pažeidimai neįtraukia RAA metodų kaip potencialiai pavojingų dėl galimų hemoraginių komplikacijų.

Anestezija palaikoma PM, kad išlaikyti vidurių kraujotaką (opioidus, Izofluranas, miorelaksantų), išskyrus žaibiškos kepenų nepakankamumas, kai intrakranijinės hipertenzijos galimybė yra už galingą IA naudojimo kontraindikacijų.

Kad vartojate dinatrogeno oksidą, nėra kontraindikacijų, tačiau paprastai šis vaistas yra vengiamas dėl jo gebėjimo išplėsti žarnyne ir didinti dujinių burbuliukų, patenkančių į kraują, dydį. Kai kuriuose tyrimuose pateikiami TBAV naudojimo kepenų transplantacijos rezultatai. Propofolio, remifentanilo ir cisatracurium bezila-ta infuzijos, t.y. LS su ekstrahepatic metabolizmu, leidžia išvengti farmakologinio kraujo transplantacijos, kuriam praėjus tik buvo atliktas chirurginis stresas ir išemija, ir užtikrina saugią recipiento ankstyvą ekstubaciją.

Pirminiai vaistai anestezijos yra opioidinis fentanilio (1,2-1,5 ug / kg / h) ir IA izofluranas (0,5-1,2 MAA) kartu su ventiliatoriumi deguonies-azoto oksido mišiniu (1: 1), naudojami režimas minimalus srautas (0,4-0,5 l / min). Nuo operacijos pradžios iki laikotarpis anhepatic raumenų relaksacijos su sąlyga, boliuso pipekuroniya bromido (0,03-0,04 mg / kg / val) pabaigoje, ir po panaudojimo kraujo tekėjimo transplantato naudojamas cisatracurium besilato pavidalu (0.07-0.08 mg / kg / h).

Kepenų cirozės pasiskirstymo tūrio padidėjimo rezultatas gali būti pradinės indukcinės dozės ne-dezolariuojančių mio-relaksantų ir jų veikimo pailgėjimo padidėjimas. Tuo pat metu fentanilio kinetika praktiškai nepasikeitė. Nors gerai konservuota kepenų transplantacija gali greitai pradėti metabolizuoti vaistus, daugelis farmakokinetikos pokyčių (pvz., Sumažėjęs serumo albuminas, padidėjęs paskirstymo kiekis) neutralizuoja transplantacijos detoksikacijos funkciją.

Esminis operacijos tikslas yra šiltų infuzijų, drėkintų dujų mišinių, šildomų antklodžių ir čiužinių, izoliacinių galvos ir galūnių dangų naudojimas. Kitaip hipotermija sukurti greitai, kurią sukelia perpylimo, skysčių nuostolių konvekcijos ir nugarinus atviros pilvo ertmėje, kepenų mažėja energijos efektyvumą, taip pat šalto implantuojant donoro organą.

Ortotoksinė kepenų transplantacija yra paciento keitimas su natūralia kepenų liga ar kūno dalimi iš gyvo susijusio donoro; daugeliu atvejų tai įmanoma įgyvendinti anatomiškai. Tai pasireiškia trimis etapais: iš anksto nesaugūs, neaktyvūs ir neaktyvūs (po priežiūros).

Ankstyvumo stadija apima kepenų vartų struktūrų išardymą ir jos mobilizavimą. Nestabilumas širdies ir kraujagyslių sistemai yra įprasta šiame etape dėl hipovolemija, ūmus nuostoliai trečiąjį erdvėje (ascitas) ir venų kraujavimas iš pilvo sienos užstatų, organai ir žarnų pasaito. Vadinamas citratas hipokalcemija, hiperkalemija, kai greitai hemolizės ir transfuzijos, pasunkėjęs kai venų grąža bėgių cijos kepenų arba staigų WBD taip pat prisideda hemodinamikos nestabilumą. Staigių tūrio pokyčių metu iš pradžių asimptominiai išsiuntimai į perikardo ertmę gali sumažinti CB. Galimas chirurginis kraujo netekimą, dažnai vyksta tuo venų laivų ir Parakou rotacinis veleno venos, sankirtos gali būti apsunkina nesėkmės kraujo krešėjimo sistemai ir hemodilution ir fibrinolize. Šie sutrikimai turėtų stebėti įprastinių metodų ir specialių tyrimų kraujo krešėjimo sistemos (protrombino laiko, dalinio tromboplastino laiko, kraujavimo laikas, fibrinogeno, fibrino skilimo produktų ir trombocitų) ir thromboelastography.

Siekiant pakeisti kraujo netekimą, naudojami kristaloidai (elektrolitai ir dekstrozės tirpalai), plazmos ekspansijos, NWFP ir donoro EM indikacijos.

Vidutinis infuzijos terapijos komponentų tūris (bendras tūris - 11-15 ml / kg / h):

• kristaloidai - 4-6 ml / kg / h;
• koloidai - 1-2 ml / kg / h;
• FFP - 4-7 ml / kg / h;
• donoro eritrocitų masė - 0,5-1,5 ml / kg / h;
• Plaunami autoeritrocitai - 0,2-0,3 ml / kg / val.

Siekiant sumažinti donoro kraujo komponentų infuziją, paprastai naudojamas raudonųjų ląstelių Cell Saver surinkimo ir plovimo aparatas, kuris padeda surinkti ir nuplauti ekstravasalinį kraują. Jis vartojamas tais atvejais, kai nėra aktyvios infekcijos ar piktybinių navikų. Daugelyje klinikų naudojamos greito infuzijos sistemos, skirtos šildomiems skysčiams arba kraujo produktams gaminti iki 1,5 l / min. Šie prietaisai turi maitinimo šaltiniuose esančius slėgio monitorius, filtrus, oro detektorius ir skysto lygio jutiklius, kad sumažintų kraujo ląstelių pažeidimus ir užkirstų kelią oro patekimui.

Pradinė metabolinė acidozė pasunkėja dėl atsiradusių hipotenzijos periodų ir gali būti labai ryški, nes nėra metabolinės kepenų funkcijos. Jo valymui naudojamas natrio bikarbonatas:

Natrio bikarbonatas, 4% rr, m / c 2,5-4 ml / kg, vartojimo periodiškumas nustatomas klinikiniu tikslingumu. Tačiau, esant giliai acidozei, alternatyva natrio bikarbonatui gali būti trometamolis - LS, kuris vengia hiperosmolinės hipernatremijos.

Šiame etape, tai yra bendras oligurija, todėl, kai atskirtų prerenal priežastis, būtina pradėti aktyvus terapija osmosinį diuretikai ar kitiems vaistams su diuretiku poveikis, pavyzdžiui, dopamino, A "inkstų dozės" (2,5 mg / kg / min)

Furosemido IV boliusas yra 5-10 mg, jo vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą

+

Dopaminas iv / 2-4 μg / kg / min per perfuziją, jo vartojimo trukmė nustatoma pagal klinikines galimybes.

Predbespechenochnaya kepenų transplantacija būdinga tai, kad naudojant santykinai didelėmis dozėmis anestetikų būtinumo: į šį laikotarpį izofluranui koncentracija mišinyje gazonarkoticheskoy numatytą linkę maksimalus - apie 1,2-2% (1-1,6 MAK), reikia naudoti santykinai daug - 3,5 ± 0,95 μg / kg / h (iki 80% viso) fentanilio ir pipekuronio bromido boliuso injekcijų forma. Tai galima paaiškinti tuo, kad, kita vertus, kūnas yra prisotintas farmakologiniais vaistais, kita vertus, nes šis etapas chirurgine prasme yra pats trauminis. Už predbespechenochnogo etape yra būdingas didelis mechaninio poslinkio kepenyse, kurie kyla iš skirtų chirurginėms procedūroms (traukos, posūkį, dislokavimo) Atsižvelgiant į tai, kepenų ir paruošimo hepatektomijos paskirstymo poreikį. Šie taškai yra labai didelės įtakos sisteminei hemodinamikos, todėl periodiškai sumažėjimą apkrovai, kai slėgis į apatinės tuščiosios venos, aštrių svyravimų sisteminio kraujospūdžio, santykinis hipovolemija.

Anhepatic kepenų transplantacijos pradeda su gimtąja kepenų pašalinimo netrukus po jo kraujo tiekimo nutraukimo ir kepenų arterijos ir vartų venos susikirtimo, taip pat pernelyg didelę ir suspaudimo subhepatic departamentai apatinės tuščiosios venos. Esant dideliam stemplės venų venų išsiskyrimo rizikai, kai užsikimba žemutinė vena cava, gali būti laikinai atliekamas Blakemore zondas. Daugeliu transplantologicheskih centrų, siekiant išvengti aštrių sumažėjo venų grąžinimo ir rudenį NE, taip pat venų spūstis apatinėje kūno, žarnų ir inkstų, naudojant venovenozny aplinkkelį. Tai leidžia kraujui patekti iš šlaunies ir porolono venų, o ekstrakorporiškai jį įneša į paakį. Išcentrinis siurblys leidžia kraują pernešti 20-50% nuo įprasto sisteminio kraujo tėkmės. Sistemoje gali būti naudojamos heparinizuotos bagažinės sistemos, pašalinančios sisteminį heparinizavimą. Venų apykaita padeda išlaikyti inkstų funkciją ir nepadidina bendrų komplikacijų ir mirtingumo, tačiau vis dėlto tai gali sukelti oro emboliją ir sukelti trombozę. Be to, venoveno aplinkkelio naudojimas gali prailginti procedūrą ir skatinti šilumos nuostolius. Be to, atliekant apėjimą, gali prireikti naudoti inotropinę pagalbą palaikyti CB.

Vietiniam kepenų pašalinimui ir gydymui be gydymo paprastai pridedama aktyvių chirurginių manipuliacijų diafragma, kvėpavimo sutrikimų sumažėjimas, atelektozės atsiradimas ir hipoventiliacija. Šiame etape, pridedant PEEP ir didėjantį įkvėpimo slėgį, galima sumažinti šių nepageidaujamų reiškinių poveikį. Dėl to, kad metabolinės kepenų funkcijos nesant už anhepatic laikotarpį smarkiai padidina citrato intoksikacijos pavojų Rapid perpylimo, vartojant kalcio Todėl būtina jonizuoto kalcio kiekį buvo didesnis nei 1 mmol / l. Dažniausiai naudojamas kalcio chloridas yra 2-4 ml boliuso.

Neapsaugoto laikotarpio metu progresuojančią hiperkalemiją galima gydyti insulino infuzija, nepaisant to, kad nėra kepenų, bet metabolinė acidozė, įskaitant laktazę, iš esmės išlieka nepakitusi.

Neatsitiktinai veikiančiame faze anestetikų vartojimas paprastai yra labai lengvas. Reikiama isoflurano koncentracija gali būti sumažinta iki 0,6-1,2 tūrio% (0,5-1 MAK), fentanilio poreikis sumažėja iki 1 ± 0,44 μg / kg / h. Daugumoje pacientų raumens atramos poreikis smarkiai sumažėja.

Ne-kepenų (post-afferent, post-perfusion) etapas prasideda anastomozuojant kepenų ir portalų venus ir sukelia kraujotaką per transplantaciją. Dar prieš ištraukiant iš indų gnybtus, kad būtų pašalintas oras, ląstelių dezintegracijos produktai ir konservuojantis tirpalas, transplantatas plaunamas su albuminu ar krauju, išleidžiamu iš portalinės venos. Nepaisant to, galutinis pašalinimas su spaustukais gali sukelti didelį kiekį kalio ir rūgščių metabolitų rūgščių į kraują. Šiuo metu gali pasireikšti aritmija, hipotenzija ir širdies sustojimas, o anesteziologas turėtų būti pasirengęs nedelsiant gydyti šias komplikacijas dėl medžiagų apykaitos priežasčių. Siekiant gydyti hipotenziją, kurią sukelia miokardo depresija vazoaktyviaisiais tarpininkais, nepakankama dešinioji širdis su jos pertekline arba venine oro embolija, būtina inotropinė parama. Reperfuzijos metu širdies ir kraujagyslių susitraukimo priežastis gali būti plaučių tromboembolija.

Paprastai po korekcijos staigių hemodinamikos pokyčių, atsirandančių reperfuzuojant per transplantaciją, pastebimas santykinis hemodinamikos stabilumas. Tačiau antroji CCC depresijos banga atsiranda, kai kraujotaka prasideda per kepenų arteriją. Šiuo metu nėra jokių perkrovų dešiniojo širdies požymiai, nėra prielaidos hipovolemija ir sunkus distonija, prie kurių pridedamas HR sumažėjimas, dėl to, kad antrosios bangos toksiškas, ty, rūgščių metabolitų išplitimas iš kepenų arterinės sistemos. Stabili sisteminė vazodilatacija vystosi gana greitai, būdingas ryškus diastolinio spaudimo sumažėjimas (iki 20-25 mm Hg). Norėdami ištaisyti šią būklę, kartais reikia prijungti vazopresorius (mezatoną, norepinefriną), infuzijos terapija yra aktyvuota.

Be šių reperfuzijos laikotarpį kiekis po to korekcija sutrikimų kraujo krešėjimo sistemos būtinybė. Pradinės būsenos antikoaguliacinio dėl kepenų nepakankamumo ir užterštas baltymų sintetinis kepenų funkcijos, apsunkina sisteminio vartojimo natrio heparino būtinybę užtikrinti dar kartą venovenoznogo šuntavimo įrangos. Po jo nutraukimo būtina neutralizuoti nemokamą natrio hepariną kartu su protaminu. Tačiau, šis taškas gali būti potencialiai pavojingas, iš vienos pusės, galimas trombirova-Niem kraujagyslių žarnų jungtys metu eliminacijos hypocoagulation, kita vertus - padidėjęs kraujavimo audinių ir kraujavimo ir toliau, jeigu neutralizacijos nėra atliekamas. Indikatorius, kuris gali būti laikomas priimtinu iki kraujagyslių anastomozių užbaigimo, yra APTTV, lygus 130-140 sek. Tokiais atvejais natrio heparinas nenaudojamas. Tuo pačiu metu, aktyvus infuzijos FFP (7-8 ml / kg / h) taikyti proteazės inhibitorių (aprotinino), A-aminoheksano rūgšties. Labai svarbu nuolatos stebėti krešėjimo būklę, nes operacijos metu gali išsivystyti ryški koagulopatija. Kai koaguliaciją, atsirandantys kepenų transplantacijos, gali būti susijęs su nepageidaujamu izoliuojant natrio heparino ir vėlesnio išplovimo transplantanto, kai įtrauktas į sisteminę kraujotaką.

Post-reperfuzijos etapas apibūdinamas palaipsniui didinti gliukozės lygio (iki 12-20 mmol / l) ir laktato (iki 8-19 mg / L). Tačiau, kai tik pradeda veikti transplantacija, laipsniškai atstatoma hemodinamikos ir metabolinio stabilumo. Įvedimas didelės apimties FMP (3-4 L) ir raudonųjų ląstelių masės gali sukelti koncentracija plazmoje citrato, kuris kartu su praėjusių aktyvaus gydymo su natrio bikarbonato gali sukelti medžiagų apykaitos šarmingumui išvaizdą padidėjimą. Paprastai inotropinės pagalbos poreikis mažėja, o diurezė padidėja net pacientams, kuriems yra ankstesnis hepatorenalo sindromas, nors daugeliu atvejų tai būtina stimuliuoti furosemidu. Operacija baigiama vienu ar kitu žaizdos išsiveržimo būdu - tiesiogine anestezija iš recipiento tulžies latakų ir transplantacijos arba choledohoejunostomy Roux.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Kepenų transplantacija vaikams

Maždaug 20% orthotopic transplantacijų atliekama visame pasaulyje vaikams ir daugelis šių gavėjų jaunesniems nei 5 metų amžiaus. Dažniausia priežastis kepenų nepakankamumas vaikams yra įgimta atrezija, tulžies takų, po įgimtų medžiagų apykaitos sutrikimų, kurie apima tokias ligas, kaip alfa1-antitripsino trūkumas, glycogenoses, Vilsono ligos ir tirozinemija. Pastarieji trys valstybės yra pagrindiniai hepatocitų biocheminiai defektai ir todėl gali būti išgydyti tik naudojant procedūrą, kaip antai kepenų transplantacijos.

Kai kurie ortotopinės kepenų transplantacijos aspektai vaikams yra unikalūs. Pavyzdžiui, sergantiems vaikams su tulžies kraujagyslių atresija jau gana dažnai pasireiškia dekompresija pirmosiomis gyvenimo dienomis ar savaitėmis per operaciją "Kasai" (choledohoejunostomy). Ankstesnė operacija žarnyne gali apsunkinti laparotomiją, vykstant ikimokykliniam kepenų transplantacijos etapui, taip pat išgydyti tulžies išsiskyrimą. Daugelis autorių pažymi, kad pacientams, kurių kūno svoris didesnis nei 20 kg, venovinis aplinkkelis dažnai neįmanomas, nes mažesnės kūno dalies veninė krūvio padažnėjimas, kartu su portalo užspaudimu ir prasta venos kava gali sukelti šios grupės jaunesnių vaikų oliguriją ir žarnyno komplikacijas. Per didelis transplantacijos kiekis gali išskirti didelę kraujo tūrio dalį, padidindamas per didelį kalio išsiskyrimą po reperfuzijos pavojų ir sukelia sunkią hipotermiją.

Tačiau, mūsų pačių patirtis parodė, kad sėkmės transplantacijos naudojant venų venų aplinkkelį vaikams, sveriantiems 10-12 kg galimybę. Galime pastebėti, kad problema, susijusi su mažais vaikais, yra temperatūros pusiausvyra. Kur išstumiamas kūnas temperatūra gali atsirasti tiek hipotermija kryptimi, blogėja metu ekstrakarporinio šuntavimo, ir ta kryptimi, didinant temperatūrą iki 39 ° C temperatūroje efektyviausias būdas kovoti su hipo- ir hipertermijos, mūsų nuomone, yra vandens naudojimas ir termomatrasov termokostyumov suteikiant gebėjimas pašalinti perteklinį šilumą arba šilti pacientą, priklausomai nuo atvejo.

Pagal pasaulio statistikos duomenimis, bendras vienerių metų išgyvenamumas vaikams po orthotopic kepenų transplantacijos yra 70-75%, tačiau jaunam (mažiau nei 3 metus) ir mažų (mažiau nei 12 kg) sergančių vaikų rezultatai nėra taip rožinis (vienerių metų išgyvenamumas - 45-50%). Pagrindinė priežastis yra laikoma aukšto išgyvenamumas trombozės iš kepenų arterijos mažiems vaikams, kurie, savo ruožtu, yra susijęs su arterijų dydžio ir išnykti, naudojant sumažintą kepenų dydį.

Pažeidimų taisymas

Gerai veikiant skiepijimą, metabolinės rūgštys, įskaitant laktatą, ir toliau metabolizuojamos, o paskutiniame operacijos etape atsirandanti sisteminė alkalozė gali prireikti koreguoti. Būtina atidžiai stebėti plaučių pooperacinę priežiūrą, nes tokios komplikacijos kaip diafragmos, hospitalinės pneumonijos, RDS ir didžiulės kraujo perpylimo galimybės. Šiuo metu pirminis transplantato funkcijos trūkumas yra gana retas kepenų transplantacijos komplikacijas, galbūt dėl to, kad plačiai paplitęs šiuolaikinių konservantų naudojimas ir chirurginių metodų bei anestezijos metodų tobulinimas.

Tikslus operacijos etapas nustato anesteziologo veiksmų taktiką pagal chirurginę situaciją ir paciento būklę. Šiuolaikinių narkotikų naudojimas - izofluranui, midazolamo, IIED laksantov su kepenyse metabolizacijoje (cisatracurium besilato pavidalu) pagerina anestezijos valdymui, ir kad iš anksto trachėjos vamzdelį pacientų.

[19], [20], [21], [22]

Kepenų transplantacija: paciento būklės įvertinimas po operacijos

Modernių anestetikų metodų naudojimas šiuolaikinės Nuskausminančios izofluranas pagrindu sevofluranas galima žymiai sumažinti pooperacinio dirbtinio ir padeda ventiliacijos laiko 2-4 valandas. Anksti trachėjos vamzdelį žymiai sumažina galimų komplikacijų kvėpavimo sistemos skaičių, tačiau ji palieka labai aktuali problema tinkamos ir patikimos anestezijos į pooperaciniu laikotarpiu. Siekiant šio tikslo, tradiciškai naudojami opiatai - morfinas, trimeperidine, tramadolis ir ketorolako ir kitų narkotikų. Dozės yra parinkti griežtai individualiai. Tikslas immunodepressantoov (prednizono, ciklosporinas) nustato esmės pastovų buvimą hipertenzija šiems pacientams. Kai kuriose iš anksto prisitaikyti metu pacientams pažymėti galvos skausmas, mėšlungiškas pasirengimą.