Kepenų transplantacija

1955 m. Welchas atliko pirmąją kepenų transplantaciją šunims. 1963 m. Starzlo vadovaujama tyrėjų komanda atliko pirmąją sėkmingą kepenų transplantaciją žmonėms.

Kepenų transplantacijų skaičius nuolat auga – 1994 m. Jungtinėse Valstijose buvo operuota 3450 pacientų. Mažos rizikos pacientų vienerių metų išgyvenamumas po planinės kepenų transplantacijos siekia 90 %. Geresnius rezultatus galima sieti su kruopštesne pacientų atranka, patobulintais chirurginiais metodais ir pooperaciniu gydymu bei dažnesnėmis pakartotinėmis transplantacijomis atmetimo atvejais. Patobulintas imunosupresinis gydymas taip pat turėjo teigiamos įtakos chirurginių operacijų rezultatams.

Kepenų transplantacija yra sudėtingas gydymo metodas, kuris neprasideda operacija ir ja nesibaigia. Ją gali atlikti tik specializuoti centrai, turintys visas būtinas sąlygas.

Pacientui ir jo šeimai reikalinga psichologinė ir socialinė parama. Turėtų būti donorinių organų tiekimo programa. Išgyvenusiems pacientams reikalinga hepatologo ir chirurgo stebėsena visą gyvenimą bei gydymas brangiais vaistais (imunosupresantais ir antibiotikais).

Šiais pacientais besirūpinantys gydytojai turėtų palaikyti ryšį su transplantacijos centru. Jie turėtų žinoti apie vėlyvas komplikacijas, ypač infekcijas, lėtinį atmetimą, tulžies takų komplikacijas, limfoproliferacinius ir kitus piktybinius navikus.

Nenuostabu, kad kepenų transplantacijos kaina yra didelė. Techninė pažanga, transplantacijos komandų skaičiaus padidėjimas ir pigesnių imunosupresantų kūrimas gali sumažinti gydymo kainą. Ji turėtų būti panaši į gydymo kainą paskutiniais gyvenimo metais pacientams, kuriems dėl tam tikrų aplinkybių nebuvo atlikta kepenų transplantacija.

Neišvengiama kepenų nepakankamumo progresija lemia transplantacijos poreikį dėl sunkių komplikacijų (pvz., virškinimo trakto kraujavimo, encefalopatijos, komos, uremijos), kurios kelia grėsmę paciento gyvybei. Esant ūminiam kepenų nepakankamumui, intensyviosios terapijos metodai leidžia išgyventi 5–20 % pacientų. Tuo pačiu metu bendras vienerių metų išgyvenamumas po ortotopinės kepenų transplantacijos siekia 80 % ir daugiau. Ilgalaikio išgyvenamumo rodikliai taip pat yra gana aukšti, o gyvenimo kokybė pastebimai pagerėja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patofiziologiniai pokyčiai esant terminaliniam kepenų nepakankamumui

Kepenys atlieka daugybę sintetinių ir metabolinių funkcijų, todėl galutinė ligos stadija paveikia beveik visus kūno organus ir sistemas.

Pacientams, sergantiems galutiniu kepenų nepakankamumu, būdingas hiperdinaminis širdies ir kraujagyslių sistemos būklės vaizdas, kai žymiai padidėja širdies išstumiamo kraujo tūris, tachikardija ir sumažėja bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas. Sergant ligomis, kurios sutrikdo normalią kepenų architektūrą, išsivysto portalinė hipertenzija ir susidaro platūs varikoziniai veniniai kolateraliai pilvo sienelėje, taukinėje, retroperitoninėje erdvėje ir virškinimo trakte. Be didelio pavojaus, susijusio su kraujavimu iš varikozinių kraujagyslių, platus arterioveninių anastomozių tinklas lemia mažą sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą ir didelį širdies išstumiamo kraujo kiekį.

Pacientams, sergantiems ciroze, paprastai pasireiškia įvairaus laipsnio deguonies tiekimo, transportavimo ir pristatymo sutrikimai. Intrapulmoninis šuntas, dažnai pastebimas pacientams, sergantiems galutine kepenų liga, sukelia hipoksemiją ir yra komplikuotas pleuros išsiliejimu bei abipuse atelektaze, padidėjusiu intrakranijiniu slėgiu dėl sunkios splenomegalijos ir ascito. Intrapulmoninis šuntas yra padidėjusios vazodilatatorių (gliukagono, vazoaktyvaus žarnyno polipeptido, feritino) koncentracijos rezultatas, kurie vaidina svarbų vaidmenį hipoksemijos vystymesi. Dažnai pasireiškia dujų susilaikymas apatiniuose plaučių sluoksniuose ir sumažėjęs ventiliacijos-perfuzijos santykis, dėl kurio atsiranda hipoksemija. Padidėjęs CO ir BCC sergant ciroze gali antriniu būdu paveikti plaučių kraujagyslių vagą, dėl kurios vėliau išsivysto plaučių hipertenzija.

Skysčių susilaikymo patogenezė pacientams, sergantiems ciroze, yra sudėtinga ir apima padidėjusią ADH sekreciją ir sumažėjusį filtrato patekimą į nefrono eferentinius segmentus. Yra daug neuroninių, hemodinaminių ir hormoninių veiksnių, kurie yra svarbūs natrio susilaikymo patogenezei pacientams, sergantiems ciroze. Mažėjant efektyviam tūriui, sustiprėja simpatinės nervų sistemos pokyčiai, greičiausiai dėl tūrio receptorių stimuliacijos. Tai lydi padidėjęs renino aktyvumas, kuris padidina aldosterono sekreciją per angiotenzino sistemą. Padidėjęs simpatinis tonusas ir padidėjęs aldosterono aktyvumas sukelia natrio susilaikymą kanalėliuose. Susilaikymą sunkina intrarenalinio kraujotakos persiskirstymas, atsirandantis dėl padidėjusio simpatinės nervų sistemos vazokonstriktoriaus poveikio ir renino-angiotenzino sistemos aktyvacijos. PG ir kalikreino-kinino sistema taip pat dalyvauja natrio susilaikyme, atlikdamos kompensacinį arba neutralizuojantį vaidmenį inkstų veikloje ir kraujotakoje. Kai tik šių medžiagų koncentracijos didėjimas nutrūksta, atsiranda dekompensacija ir išsivysto įvairaus sunkumo inkstų nepakankamumas.

Ascitas atsiranda dėl veninės hipertenzijos, sumažėjusios baltymų sintezės ir natrio bei skysčių susilaikymo dėl santykinio aldosterono ir vazopresino pertekliaus. Gydymas dažnai apima diuretikus, kurie savo ruožtu gali sukelti elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimus bei sumažinti intravaskulinį tūrį. Tačiau diuretikų terapija dažnai lydima daugelio komplikacijų, tokių kaip hipovolemija, azotemija, o kartais ir hiponatremija bei encefalopatija. Hipokalemiją, stebimą sergant ciroze, gali sukelti nepakankama mityba, hiperaldosteronemija ir diuretikų terapija. Akivaizdu, kad diuretikų terapija be tinkamos tūrio kontrolės gali sumažinti efektyvų plazmos tūrį, dėl kurio gali išsivystyti inkstų dekompensacija ir hepatorenalinis sindromas.

Hepatorenalinis sindromas dažniausiai išsivysto pacientams, kuriems pasireiškia klasikiniai kepenų cirozės, portalinės hipertenzijos ir ypač ascito simptomai. Šiems pacientams paprastai būdingas normalus šlapimo išsiskyrimas, tačiau šlapime, net ir koncentruotame, beveik nėra natrio, o kreatinino ir šlapalo kiekis kraujyje palaipsniui didėja. Iš tiesų, pacientų, sergančių hepatorenaliniu sindromu, šlapimo parametrai yra panašūs į pacientų, sergančių hipovolemija, rodiklius. Hepatorenalinio sindromo patogenezė nėra iki galo suprantama, tačiau galima daryti prielaidą, kad inkstų kraujagyslių susiaurėjimas ir vėlesnis inkstų kraujotakos sumažėjimas yra pagrindinis veiksnys, atsakingas už hepatorenalinio sindromo atsiradimą. Kai kurių tyrėjų teigimu, hepatorenalinis sindromas išsivysto dėl sumažėjusio plazmos tūrio, taip pat dėl aktyvaus gydymo diuretikais, kraujavimo iš virškinimo trakto ir paracentezės. Dauguma pacientų, sergančių hepatorenaliniu sindromu, miršta, todėl norint išvengti šio sindromo, būtina atidžiai stebėti diuretikų vartojimą ir kraujo tūrio būklę.

Esant geltai, kai cirkuliuoja didelis bilirubino kiekis, jo toksinis poveikis inkstų kanalėliams gali būti ŪPK, kurį dažnai komplikuoja hipertenzija ir infekcija, išsivystymo priežastis. Pacientams, sergantiems ciroze, yra labai ribotas gebėjimas mobilizuoti kraują iš visceralinės (įskaitant kepenų) kraujagyslių erdvės, kad padidėtų BCC. Taigi, reaguodami net į labai vidutinį kraujavimą, šie pacientai gali patirti sunkią hipotenziją, dėl kurios vėliau išsivysto kanalėlių nekrozė.

Kitos sunkios klinikinės apraiškos yra stipri edema, ascitas, medžiagų apykaitos sutrikimai, didelis svorio kritimas, odos niežėjimas, kurį sukelia didelė hiperbilirubinemija (iki 1300 mmol/l), hipoproteinemija, hipoalbuminemija ir kt. Albumino koncentracijos sumažėjimo priežastys yra gana sudėtingos ir pirmiausia susijusios su baltymų sintezės funkcijos pažeidimu, taip pat su bendru skysčių kiekio organizme padidėjimu ir kai kuriais kitais veiksniais.

Galutinėje cirozės stadijoje pažeidžiama centrinė nervų sistema, stebima progresuojanti toksinė encefalopatija, sukelianti smegenų edemą, po kurios seka mirtis. Pacientams, sergantiems kepenų encefalopatija, ji dažniausiai pasireiškia letargija ir psichikos sutrikimais. Tokiems pacientams kraujyje padidėja azoto turinčių junginių koncentracija, o padidėjusi šlapalo koncentracija kraujyje kai kuriais atvejais lemia kepenų encefalopatijos sunkumą. Tačiau kai kuriems pacientams, sergantiems kepenų encefalopatija, šlapalo kiekis kraujyje nepadidėja, o kitiems pacientams, kurių kraujyje yra didelė šlapalo koncentracija, encefalopatijos požymių nebūna.

Žaibiškas kepenų nepakankamumas nuo geltos iki encefalopatijos progresuoja itin greitai, kartais per mažiau nei savaitę. Tokiems pacientams smegenyse, ypač žievės pilkojoje medžiagoje, išsivysto citotoksinė edema. Smegenų edemos etiologija nėra iki galo aiški. Akivaizdu, kad proceso patofiziologijoje labai svarbų vaidmenį atlieka šlapalas ir glutaminas. Žinomas galimas mechanizmas, dėl kurio padidėja osmoliariškai aktyvių tarpląstelinių elementų kiekis, kurie susidaro greičiau nei smegenys geba prisitaikyti pašalindamos svetimus jonus ar molekules. Kruopšti EEG pokyčių analizė yra šiek tiek vertinga prognozei, tačiau ji turi mažai terapinės vertės, kol kliniškai nepasireiškia nekonvulsinė epilepsinė būsena.

Klinikiniais simptomais diagnozuoti kritinį intrakranijinio slėgio padidėjimą yra nepatikima. Komos būsenos pacientui itin sunku nustatyti smegenų kamieno edemos („išvaržos“) atsiradimą. Tačiau šis svarbus momentas iš esmės apsprendžia kepenų transplantacijos galimybės klausimą pacientui, kurio būklė jau galėjo būti progresavusi iki negrįžtamų struktūrinių neurologinių sutrikimų.

Dauguma pacientų, sergančių ciroze, turi įvairaus laipsnio kraujo krešėjimo sutrikimų. Kraujo krešėjimo potencialas sumažėja, nes sutrinka kepenų krešėjimo faktorių (I [fibrinogeno], II [protrombino], V, VII, IX, X) ir fibrinolizinių faktorių sintezė. II, IX ir X faktoriai priklauso nuo vitamino K. Protrombino laiko pokyčiai paprastai gerai atspindi disfunkcijos laipsnį. Leukopenija ir trombocitopenija atsiranda dėl kaulų čiulpų funkcijos slopinimo, blužnies padidėjimo ir DIK. Beveik visiems pacientams pasireiškia sunki koagulopatija, atsirandanti dėl trombocitopenijos (iki 15 x 109/ml) ir sumažėjusios kepenyse sintezuojamų plazmos krešėjimo faktorių koncentracijos. Kliniškai tai pasireiškia padidėjusiu APTT, protrombino indeksu ir ISC. Koagulopatija reikalauja kuo tiksliau atlikti centrinių venų ir arterijų punkcijos ir kateterizacijos procedūras, nes nekontroliuojamo kraujavimo ir didelių hematomų atsiradimo kakle, pleuros ertmėje ir tarpuplautyje rizika su menkiausia technine klaida yra itin didelė.

Priešoperacinis pasiruošimas ir paciento būklės įvertinimas prieš kepenų transplantaciją

Pacientų, kuriems reikalinga kepenų transplantacija, būklė labai įvairi – nuo lėtinio nuovargio su vidutinio sunkumo gelta iki komos su daugelio organų nepakankamumu. Kepenų transplantacijos sėkmės tikimybė yra gana didelė net ir pacientams, kurių būklė itin sunki. Laiku atlikus operaciją, galima tikėtis atvirkštinės kepenų encefalopatijos su ryškiais neurologiniais sutrikimais išsivystymo. Skubi kepenų transplantacija, net ir esant žaibiškam kepenų nepakankamumui, gali būti sėkminga 55–75 % atvejų. Be transplantacijos daugumai pacientų, sergančių žaibišku kepenų nepakankamumu, prognozė yra itin prasta.

Daugelio su galutinės stadijos kepenų liga susijusių fiziologinių sutrikimų negalima ištaisyti be transplantacijos. Todėl priešoperacinio įvertinimo metu pagrindinis dėmesys turėtų būti skiriamas svarbiausiems fiziologiniams sutrikimams ir patologijos, kuri tiesiogiai kelia grėsmę saugiai anestezijos indukcijai, gydymui. Pavyzdžiui, pleuros išsiliejimas gali smarkiai sumažinti kraujo pH, ir nepaisant krešėjimo sutrikimų, gali prireikti torakocentezės.

Kai kurios retos ligos, gydomos tokia procedūra kaip kepenų transplantacija, kelia papildomų iššūkių anesteziologams. Pavyzdžiui, transplantacijos metu esant Budd-Chiari sindromui, kurį paprastai lydi plati kepenų venų trombozė, gali prireikti aktyvaus antikoaguliacijos. Vaikams, sergantiems retu Crigler-Najjar sindromu (bilirubino gliukuronido-gliukuronosil-transferazės trūkumu), reikėtų vengti vaistų, kurie neleidžia bilirubinui prisijungti prie albumino (pvz., barbitūratų).

Pacientams, sergantiems encefalopatija ir esant oliguriniam inkstų nepakankamumui, sutrikęs kraujo tūris, prieš pradedant koagulopatijos korekciją, gali prireikti pašalinti perteklinį kraujo tūrį arterioveninės hemofiltracijos arba hemodializės būdu. Plazmaferezė taip pat teoriškai naudinga šalinant galimus encefalotoksinus, be to, yra įrodyta kraujo komponentų perpylimo nauda. Nors plazmaferezė taikoma daugelyje transplantacijos centrų siekiant pagerinti transplantacijos sąlygas, jos indikacijos ir vartojimo laikas nėra tiksliai apibrėžti.

Padidėjusio intrakranijinio slėgio gydymą reikia pradėti, kai atsiranda simptomų, ir tęsti visą priešoperacinį laikotarpį. Gali padėti paprastos priemonės, pavyzdžiui, viršutinės kūno dalies pakėlimas 30°, tačiau pacientams, sergantiems hipotenzija, reikėtų vengti per didelio smegenų perfuzijos slėgio sumažinimo. Kai kuriems pacientams pastebėta, kad intrakranijinis slėgis padidėja pakėlus galvą, tikriausiai dėl sutrikusio smegenų skysčio nutekėjimo per didžiąją angą dėl smegenų kamieno kaudalinio poslinkio. Galima vartoti manitolio, tačiau sumažėjus inkstų šalinimo funkcijai, šio osmosiškai aktyvaus vaisto vartojimas gali sukelti skysčių perteklių:

Manitolis į veną 0,25–1 g/kg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

Premedikacija

Premedikacijos komponentai prieš kepenų transplantaciją yra antihistamininiai vaistai (chloropiraminas, difenhidraminas), H2 blokatoriai (ranitidinas, cimetidinas), betametazonas, benzodiazepinai (midazolamas, diazepamas). Skiriant raminamuosius vaistus, reikia atsižvelgti į paciento psichoemocinę būseną, jos tinkamumą ir encefalopatijos požymių buvimą:

Diazepamas į raumenis 10–20 mg vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento atvykimą į operacinę arba midazolamas į raumenis 7,5–10 mg vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento atvykimą į operacinę

+

Difenhidraminas 50–100 mg vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento atvykimą į operacinę arba chloropiraminas 20 mg į raumenis vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento atvykimą į operacinę

+

Cimetidinas 200 mg į raumenis, vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento nuvežimą į operacinę

+

Betametazonas 4 mg į raumenis, vieną kartą 25–30 minučių prieš paciento nuvežimą į operacinę.

Pagrindiniai anestezijos metodai

Anestezijos indukcija:

Midazolamas į veną 2,5–5 mg, vienkartinė dozė

+

Ketaminas į veną 2 mg/kg, vienkartinė dozė

+

Fentanilis į veną 3,5–4 mg/kg, vienkartinė dozė

+

Pipekuronio bromidas į veną 4–6 mg, vienkartinė dozė arba midazolamas į veną 5–10 mg, vienkartinė dozė

+

Tiopentalio natrio druska į veną 3–5 mg/kg, vienkartinė dozė (arba kiti barbitūratai)

+

Fentanilis į veną 3,5–4 mcg/kg, vienkartinė dozė

+

Pipekuronio bromidas į veną 4–6 mg, vienkartinė dozė Propofolis į veną 2 mg/kg, vienkartinė dozė

+

Fentangsh IV 3,5–4 mcg/kg, vienkartinė dozė

+

Pipekuronio bromidas į veną 4-6 mg, vienkartinė dozė.

Kepenų transplantacijos metu chirurginio kraujavimo, susijusio su dideliu ir greitu kraujo netekimu, rizika yra labai didelė. Todėl būtina užtikrinti galimybę greitai atkurti didelius skysčių kiekius. Paprastai įdedamos bent dvi didelio skersmens periferinės venos kaniulės, iš kurių viena naudojama greito perpylimo prietaisui, taip pat kateterizuojamos centrinės venos.

Dvigubo liumeno hemodializės kateterio ir Swan-Ganz kateterio buvimas abiejose vidinėse jungo venose leidžia greitai ir efektyviai infuzuoti bei atkurti praktiškai bet kokį kraujo netekimą. Kateterizuojama radialinė arterija, kad būtų galima nuolat stebėti sisteminį kraujospūdį. Invazinis stebėjimas naudojant arterinius ir plaučių kateterius yra standartinis, nes dažnai pastebimi reikšmingi intravaskulinio tūrio pokyčiai, o donoro kepenų reperfuzijos laikotarpis yra susijęs su nuspėjama hipotenzija. Kartais, be radialinio kateterio, taip pat įdedamas šlaunikaulio arterijos kateteris, nes distalinis arterinis kraujotakas gali būti sutrikdytas aortos užspaudimo metu kepenų arterijos anastomozės metu.

Pacientams, sergantiems galutinės stadijos kepenų nepakankamumu, yra daug uždelsto skrandžio ištuštinimo priežasčių, tokių kaip ascitas arba aktyvus kraujavimas iš viršutinės virškinimo trakto dalies. Todėl būtina užkirsti kelią aspiracijai, o osteoartrito indukcija turėtų būti techniškai greita arba, pacientams, kuriems yra hemodinaminis nestabilumas arba reikšminga hipovolemija, sąmoninga intubacija taikant vietinę nejautrą.

Standartinis indukcijos protokolas yra midazolamo, ketamino (arba natrio tiopentalo), fentanilio, pipekuronio bromido vartojimas.

Nemažai autorių rekomenduoja etomidatą kaip vaistą anestezijai sukelti, tačiau reikia turėti omenyje, kad ilgalaikė infuzija ir bendros didelės šio vaisto dozės gali slopinti antinksčių funkciją ir pareikalauti skirti GCS. Be to, etomidatas gali pasunkinti neurologinius sutrikimus, jo nerekomenduojama vartoti didesnėmis nei 0,3 mg/kg dozėmis.

Anestezijos palaikymas:

(bendroji subalansuota anestezija izoflurano pagrindu)

Izofluranas 0,6–2 MAC (minimalaus srauto režimu) su diazoto oksidu ir deguonimi (0,3: 0,2 l/min)

Fentanilio intraveninė dozė – 0,1–0,2 mg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

Midazolamo intraveninė dozė – 0,5–1 mg, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą arba (TVVA)

Propofolis į veną 1,2-2 mg/kg/val.

+

Fentanilio į veną leidžiamas 0,1–0,2 mg boliusas, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

Raumenų atpalaidavimas:

Atrakurijaus besilatas 1–1,5 mg/kg/val. arba cisatrakurijaus besilatas 0,5–0,75 mg/kg/val.

Paciento pradinės būklės sunkumas ir chirurginės intervencijos kepenų transplantacijos metu ypatumai – greitų voleminės būklės pokyčių galimybė, staigūs hemodinaminiai sutrikimai, atsirandantys išnirus kepenims, užspaudus pagrindinius indus ir kt. – reikalauja užtikrinti maksimalų anestezijos kontroliuojamumą. Visų pirma, tai susiję su anestezijos gyliu, nuo kurio labai priklauso kraujagyslių tonusas ir širdies veiklos efektyvumas. Todėl pirmenybė teikiama šiuolaikinei kombinuotai anestezijai, pagrįstai IA, kaip mobiliausiam ir kontroliuojamam metodui.

Šiuolaikinėje transplantologijoje pasirinkimo metodas yra OA, kurio pagrindinis komponentas yra galingas IA (daugeliu atvejų izofluranas). Reikšmingi kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai neleidžia taikyti RAA metodų kaip potencialiai pavojingų dėl galimų hemoraginių komplikacijų.

Anestezija palaikoma vaistais, kurie palaiko visceralinę kraujotaką (opioidais, izofluranu, raumenis atpalaiduojančiais vaistais), išskyrus žaibiško kepenų nepakankamumo atvejus, kai intrakranijinės hipertenzijos galimybė yra kontraindikacija vartoti stiprų IA.

Dinitrooksido vartojimui nėra kontraindikacijų, tačiau šio vaisto paprastai vengiama dėl jo gebėjimo išplėsti žarnyną ir padidinti į kraują patenkančių dujų burbuliukų dydį. Kai kuriuose tyrimuose pateikiami TVA vartojimo kepenų transplantacijos metu rezultatai. Propofolio, remifentanilio ir cisatrakūrio besilato, t. y. vaistų, kurių metabolizmas vyksta ne kepenyse, infuzija leidžia išvengti farmakologinio krūvio transplantatui, kuris ką tik patyrė chirurginį stresą ir išemiją, ir užtikrina saugią ankstyvą recipiento ekstubaciją.

Pagrindiniai anestezijos vaistai yra opioidas fentanilis (1,2–1,5 mcg/kg/val.) ir IA izofluranas (0,5–1,2 MAC), derinami su dirbtine plaučių ventiliacija deguonies ir azoto oksido mišiniu (1:1), naudojamu minimalaus srauto režimu (0,4–0,5 l/min.). Nuo operacijos pradžios iki ahepatinio periodo pabaigos raumenys atpalaiduojami vienkartinėmis pipekuronio bromido injekcijomis (0,03–0,04 mg/kg/val.), o atkūrus kraujotaką per transplantatą, vartojamas cisatrakūrio besilatas (0,07–0,08 mg/kg/val.).

Dėl padidėjusio pasiskirstymo tūrio cirozės atveju gali padidėti pradinė nedepoliarizuojančių raumenis atpalaiduojančių vaistų indukcinė dozė ir pailgėti jų veikimas. Tuo pačiu metu fentanilio kinetika praktiškai nepakinta. Nors gerai išsilaikęs kepenų transplantatas gali greitai pradėti metabolizuoti vaistus, daugelis farmakokinetikos pokyčių (pvz., sumažėjęs serumo albumino kiekis, padidėjęs pasiskirstymo tūris) neutralizuoja transplantato detoksikacinę funkciją.

Esminis operacijos aspektas yra šiltų vaistų infuzijai, drėkinamų dujų mišinių, šildančių antklodžių ir čiužinių, izoliuojančių galvos ir galūnių apdangalų naudojimas. Priešingu atveju greitai išsivysto hipotermija, kurią sukelia perpylimas, skysčių netekimas konvekcijos ir garavimo metu iš atvirų pilvo organų, sumažėjęs kepenų energijos produktyvumas ir šalto donoro organo implantavimas.

Ortotopinė kepenų transplantacija – tai pažeistų natūralių kepenų pakeitimas gyvo giminingo donoro lavoniniu organu arba kepenų skiltimi; daugeliu atvejų ji gali būti atliekama anatominėje padėtyje. Tai vyksta trimis etapais: prieš aprūpinimą, anhepatiniu ir nehepatiniu (po aprūpinimo).

Prehepatinėje stadijoje atliekama kepenų vartų struktūrų preparacija ir mobilizacija. Šioje stadijoje dažnas širdies ir kraujagyslių sistemos nestabilumas dėl hipovolemijos, ūminio trečiojo tarpo praradimo (ascito) ir kraujavimo iš veninių pilvo sienos, organų ir žarnų kolateralių. Citratų sukelta hipokalcemija, hiperkalemija su greita transfuzija ir hemolize, bei veninio grįžimo obstrukcija su kepenų tempimu arba staigus intrakranijinio slėgio sumažėjimas taip pat prisideda prie hemodinaminio nestabilumo. Staigių tūrio pokyčių metu iš pradžių besimptomiai perikardo išsiskyrimai gali sumažinti kraujo netekimą. Galimą chirurginį kraujo netekimą, dažnai pasireiškiantį perpjaunant varikozines ir parakavalines venas, gali sustiprinti krešėjimo nepakankamumas ir hemodilucija, taip pat fibrinolizė. Šiuos sutrikimus reikia stebėti tradiciniais ir specialiais kraujo krešėjimo sistemos tyrimo metodais (protrombino laikas, dalinis tromboplastino laikas, kraujavimo laikas, fibrinogenas, fibrino skilimo produktai ir trombocitų skaičius) ir tromboelastografija.

Kraujo netekimui kompensuoti naudojami kristaloidai (elektrolitų ir dekstrozės tirpalai), plazmos užpildai, FFP ir, jei nurodyta, donorinė EM.

Vidutiniai infuzinės terapijos komponentų tūriai (bendras tūris – 11–15 ml/kg/val.):

• kristaloidai - 4-6 ml/kg/val.;
• koloidai - 1-2 ml/kg/val.;
• SZP - 4-7 ml/kg/val.;
• donoro eritrocitų masė - 0,5-1,5 ml/kg/val.;
• nuplauti autoeritrocitai – 0,2–0,3 ml/kg/val.

Siekiant sumažinti donorų kraujo komponentų infuziją, įprastai naudojamas „Cell Saver“ prietaisas ekstravaskuliniam kraujui surinkti ir praplauti. Jis naudojamas tais atvejais, kai nėra aktyvios infekcijos ar piktybinių navikų. Daugelyje klinikų naudojamos greito infuzavimo sistemos, skirtos pašildytiems skysčiams ar kraujo produktams tiekti iki 1,5 l/min. greičiu. Šie prietaisai turi linijos slėgio monitorius, filtrus, oro detektorius ir skysčių lygio jutiklius, kad būtų kuo mažiau pažeidžiamos kraujo ląstelės ir išvengta oro infiltracijos.

Pradinę metabolinę acidozę pablogina hipotenzijos periodai ir ji gali būti gana ryški, jei nėra metabolinės kepenų funkcijos. Jai gydyti naudojamas natrio bikarbonatas:

Natrio bikarbonato 4 % tirpalas, į veną 2,5–4 ml/kg, vartojimo dažnumas nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą. Tačiau esant giliai acidozei, natrio bikarbonato alternatyva gali būti trometamolis – vaistas, leidžiantis išvengti hiperosmolinės hipernatremijos.

Šiame etape dažnai pasireiškia oligurija, todėl, atmetus prerenalines priežastis, reikia pradėti aktyvų gydymą osmosiniais diuretikais arba kitais diuretikų poveikį turinčiais vaistais, tokiais kaip dopaminas, „inkstų doze“ (2,5 mg/kg/min.):

Furosemido į veną leidžiamas 5–10 mg boliusas, vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą

+

Dopaminas į veną 2-4 mcg/kg/min per perfuzorių, vartojimo trukmė nustatoma atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

Priešprocedūrinei kepenų transplantacijai būdingas būtinumas naudoti palyginti dideles anestetikų dozes: šiuo laikotarpiu izoflurano koncentracija dujų ir anestetiko mišinyje, kaip taisyklė, buvo maksimali – 1,2–2 tūrio % (1–1,6 MAK), todėl reikia naudoti palyginti daug – 3,5 ± 0,95 mcg/kg/val. (iki 80 % viso kiekio) fentanilio ir pipekuronio bromido boliusinių injekcijų pavidalu. Tai galima paaiškinti tuo, kad, viena vertus, organizmas yra prisotintas farmakologinių vaistų, kita vertus, šis etapas yra traumiškiausias chirurginiu požiūriu. Priešprocedūrinei stadijai būdingi dideli mechaniniai kepenų poslinkiai, atsirandantys dėl chirurginių manipuliacijų (tempimo, rotacijos, išnirimo) poreikio izoliuojant kepenis ir ruošiantis hepatektomijai. Šie veiksniai daro labai didelę įtaką sisteminei hemodinamikai, sukeldami periodišką prieškrūvio sumažėjimą esant spaudimui apatinei tuščiajai venai, staigius sisteminio kraujospūdžio svyravimus ir santykinę hipovolemiją.

Anhepatinė kepenų transplantacija pradedama pašalinant natūralias kepenis netrukus po to, kai nutraukiamas jų kraujo tiekimas, ir perskiriama kepenų arterija bei vartų vena, taip pat užspaudžiant apatinės tuščiosios venos suprahepatines ir infrahepatines dalis. Jei užspaudžiant apatinę tuščiąją veną yra didelė stemplės varikozinių mazgų plyšimo rizika, galima laikinai įdėti Blakemore kateterį. Daugumoje transplantacijos centrų, siekiant išvengti staigaus veninio grįžimo sumažėjimo ir CO sumažėjimo, taip pat venų stazės apatinėje kūno dalyje, žarnyne ir inkstuose, naudojamas venoveninis šuntavimas. Jis leidžia surinkti kraują iš šlaunikaulio ir vartų venų ir ekstrakorporaliai tiekti jį į pažasties veną. Išcentrinis siurblys leidžia pernešti kraują, kurio tūris sudaro 20–50 % įprastos sisteminės kraujotakos. Grandinėje gali būti naudojamos heparinizuotos linijos, todėl nereikia sisteminio heparinavimo. Veninis šuntavimas padeda išsaugoti inkstų funkciją ir nedidina bendro sergamumo bei mirtingumo, tačiau gali sukelti oro emboliją ir trombozę. Be to, venoveninio šuntavimo naudojimas gali pailginti procedūrą ir prisidėti prie šilumos nuostolių. Širdies išstūmimui palaikyti šuntavimo metu taip pat gali prireikti inotropinės paramos.

Natūralių kepenų pašalinimas ir neohepatinių kepenų implantavimas paprastai atliekamas kartu su aktyviomis chirurginėmis manipuliacijomis po diafragma, sumažėjusiu kvėpavimo paslankumu, atelektaze ir hipoventiliacija. Šiame etape PEEP pridėjimas ir padidėjęs įkvėpimo slėgis gali padėti sumažinti šį nepageidaujamą poveikį. Dėl metabolinės kepenų funkcijos nebuvimo ahepatiniu laikotarpiu smarkiai padidėja citrato toksiškumo rizika dėl greito kraujo perpylimo, todėl būtina skirti kalcio, kad jonizuoto kalcio kiekis būtų didesnis nei 1 mmol/l. Kalcio chloridas dažniausiai naudojamas 2–4 ml boliusais.

Anhepatinio periodo metu progresuojanti hiperkalemija gali būti gydoma insulino infuzija, nepaisant kepenų nebuvimo, tačiau metabolinė acidozė, įskaitant laktatinę, išlieka daugiausia nekoreguota.

Anhepatinės stadijos metu anestetikų suvartojimas paprastai yra gana vidutinis. Reikalingą izoflurano koncentraciją galima sumažinti iki 0,6–1,2 tūrio % (0,5–1 MAK), fentanilio poreikis sumažėja iki 1 ± 0,44 μg/kg/val. Daugumai pacientų raumenis atpalaiduojančių vaistų poreikis smarkiai sumažėja.

Nehepatinė (po reperfuzijos) stadija prasideda kepenų ir vartų venų anastomozėmis ir kraujo tekėjimo per transplantatą pradžia. Dar prieš atlaisvinant kraujagysles, transplantatas praplaunamas albuminu arba krauju iš vartų venos, kad būtų pašalintas oras, ląstelių dalelės ir konservuojantis tirpalas. Tačiau galutinio atlaisvinimo metu į kraujotaką gali patekti didelis kiekis kalio ir rūgščių metabolitų. Šiuo metu gali pasireikšti aritmijos, hipotenzija ir širdies sustojimas, todėl anesteziologas turi būti pasirengęs nedelsdamas gydyti šias metabolines komplikacijas. Inotropinė pagalba reikalinga hipotenzijai, kurią sukelia vazoaktyvių mediatorių sukelta miokardo slopinimas, dešiniojo širdies skilvelio nepakankamumui dėl perkrovos arba veninei oro embolijai gydyti. Plaučių tromboembolija taip pat gali būti širdies ir kraujagyslių sistemos kolapso priežastis reperfuzijos metu.

Paprastai, ištaisius staigius hemodinamikos pokyčius, atsirandančius reperfuzijos metu per transplantatą, stebimas santykinio hemodinamikos stabilumo laikotarpis. Tačiau antroji CVS depresijos banga atsiranda, kai prasideda kraujotaka kepenų arterija. Šiame etape nėra dešiniojo širdies perkrovos požymių, nėra hipervolemijos prielaidų, o ryškią kraujagyslinę distoniją, lydimą CO sumažėjimo, sukelia antroji toksinė banga, t. y. rūgštinių metabolitų išplovimas iš kepenų arterinės sistemos. Gana greitai išsivysto ilgalaikė sisteminė vazodilatacija, kuriai būdingas ryškus diastolinio slėgio sumažėjimas (iki 20–25 mm Hg). Norint ištaisyti šią būklę, kartais reikia prijungti vazopresorius (mezatoną, norepinefriną) ir aktyvuoti infuzinę terapiją.

Be to, kas išdėstyta pirmiau, reperfuzijos laikotarpiui būdingas poreikis koreguoti hemokoaguliacijos sistemos sutrikimus. Pradinę hipokoaguliacijos būseną, kurią sukelia kepenų nepakankamumas ir sutrikusi kepenų baltymų sintezės funkcija, pablogina sisteminio natrio heparino vartojimo poreikis prieš pradedant aparatinę venoveninę šuntavimo operaciją. Jai pasibaigus, laisvą natrio hepariną būtina neutralizuoti protaminu. Tačiau šis momentas gali būti potencialiai pavojingas, viena vertus, dėl galimos kraujagyslių anastomozių trombozės, šalinant hipokoaguliaciją, ir, kita vertus, dėl padidėjusio audinių kraujavimo ir nuolatinio kraujavimo, jei neatliekama neutralizacija. Rodiklis, kuris gali būti laikomas priimtinu iki kraujagyslių anastomozių užbaigimo, yra APTT, lygus 130–140 sek. Esant šiems rodikliams, natrio heparinas nenaudojamas. Tuo pačiu metu atliekama aktyvi FFP infuzija (7–8 ml/kg/val.), naudojami proteazės inhibitoriai (aprotininas), α-aminokaprono rūgštis. Nuolatinis krešėjimo būklės stebėjimas atrodo labai svarbus, nes operacijos metu gali išsivystyti sunki koagulopatija. Kai kurios koagulopatijos, atsirandančios kepenų transplantacijos metu, gali būti susijusios su nepageidaujama natrio heparino sekvestracija ir vėlesniu jo išplovimu iš transplantato, kai jis patenka į sisteminę kraujotaką.

Poreperfuzijos stadijai būdingas laipsniškas gliukozės (iki 12–20 mmol/l) ir laktato (iki 8–19 mmol/l) kiekio padidėjimas. Tačiau, kai tik transplantatas pradeda funkcionuoti, hemodinaminis ir metabolinis stabilumas palaipsniui atsistato. Didelio kiekio ŠFP (iki 3–4 l) ir eritrocitų masės įvedimas gali padidinti citrato koncentraciją plazmoje, o tai kartu su ankstesne aktyvia natrio bikarbonato terapija gali sukelti metabolinę alkalozę. Inotropinės paramos poreikis paprastai sumažėja, o diurezė padidėja net pacientams, kuriems anksčiau buvo hepatorenalinis sindromas, nors daugeliu atvejų būtina jį stimuliuoti furozemidu. Operacija baigiasi tam tikra tulžies nutekėjimo atkūrimo forma – tiesiogine recipiento tulžies latakų ir transplantato anastomoze arba Roux choledochojejunostomija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kepenų transplantacija vaikams

Maždaug 20 % ortotopinių transplantacijų visame pasaulyje atliekama vaikams, ir nemaža dalis šių recipientų yra jaunesni nei 5 metų. Dažniausia vaikų kepenų nepakankamumo priežastis yra įgimta tulžies latakų atrezija, po jos seka įgimti medžiagų apykaitos sutrikimai, įskaitant alfa-1 antitripsino trūkumą, glikogeno kaupimo ligas, Vilsono ligą ir tirozinemiją. Pastarosios trys būklės pirmiausia susijusios su biocheminiais hepatocitų defektais, todėl jas galima išgydyti tik tokia procedūra kaip kepenų transplantacija.

Kai kurie ortotopinės kepenų transplantacijos vaikams aspektai yra unikalūs. Pavyzdžiui, sergantiems vaikams, sergantiems tulžies latakų atrezija, jau pirmosiomis gyvenimo dienomis ar savaitėmis dažnai atliekama Kasai procedūra (choledochoejejunostomija). Ankstesnė žarnyno operacija gali apsunkinti laparotomiją ikiprocedūriniame kepenų transplantacijos etape, taip pat tulžies drenažo atkūrimą. Daugelis autorių pažymi, kad venoveninis šuntavimas dažnai neįmanomas pacientams iki 20 kg, nes apatinės kūno dalies veninė perkrova, lydima vartų ir apatinės tuščiosios venos suspaudimo, gali sukelti oliguriją ir žarnyno komplikacijas šios grupės mažiems vaikams. Per didelis transplantatas gali sulaikyti didelę kraujo tūrio dalį, padidindamas per didelio kalio išsiskyrimo riziką po reperfuzijos ir sukeldamas sunkią hipotermiją.

Vis dėlto mūsų patirtis parodė, kad 10–12 kg sveriantiems vaikams, naudojant venoveninę šuntavimo operaciją, sėkminga transplantacija įmanoma. Galime pastebėti, kad mažiems vaikams būdinga problema yra temperatūros disbalansas. Be to, kūno temperatūra gali pakisti tiek į hipotermiją, kurią dar labiau pablogina ekstrakorporinė šuntavimo operacija, tiek į temperatūros padidėjimą iki 39 °C. Mūsų nuomone, veiksmingiausias būdas kovoti su hipo- ir hipertermija yra naudoti vandeniui atsparius čiužinius ir termo kostiumus, kurie, priklausomai nuo aplinkybių, leidžia pašalinti šilumos perteklių arba sušildyti pacientą.

Remiantis pasauline statistika, bendras vaikų vienerių metų išgyvenamumas po ortotopinės kepenų transplantacijos yra 70–75 %, tačiau jaunesnių (iki 3 metų) ir mažų (iki 12 kg sveriančių) sergančių vaikų rezultatai nėra tokie rožiniai (vienerių metų išgyvenamumas siekia 45–50 %). Pagrindine mažesnio išgyvenamumo priežastimi laikoma didelė kepenų arterijų trombozės rizika mažiems vaikams, kuri, savo ruožtu, susijusi su arterijos dydžiu ir sumažinto dydžio kepenų skaidymo naudojimu.

Pažeidimų ištaisymas

Gerai funkcionuojančio transplantato atveju metabolinės rūgštys, įskaitant laktatą, toliau metabolizuojamos, todėl sisteminė alkalozė, atsiradusi vėlyvoje operacijos stadijoje, gali reikalauti korekcijos. Būtina kruopšti pooperacinė plaučių priežiūra, nes gali pasireikšti tokios komplikacijos kaip diafragmos pažeidimas, nosokominė pneumonija ir RDS su dideliu kraujo perpylimu. Pirminis transplantato funkcijos nepakankamumas dabar yra gana reta kepenų transplantacijos komplikacija, galbūt dėl plačiai naudojamų šiuolaikinių konservantų ir patobulintų chirurginių bei anestezijos metodų.

Tikslus operacijos fazavimas lemia anesteziologo veiksmų taktiką, atsižvelgiant į chirurginę situaciją ir paciento būklę. Šiuolaikinių vaistų – izoflurano, midazolamo, miorelaksantų, kurių metabolizmas vyksta ne kepenyse (cisatrakūrio besilatas), vartojimas leidžia padidinti anestezijos kontroliuojamumą ir užtikrinti ankstyvą pacientų ekstubaciją.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kepenų transplantacija: paciento įvertinimas po operacijos

Šiuolaikinių anestezijos metodų, pagrįstų šiuolaikiniais anestetikais izofluranu, sevofluranu, naudojimas leido smarkiai sutrumpinti pooperacinio dirbtinio ir pagalbinio plaučių ventiliavimo laiką iki 2–4 valandų. Ankstyva ekstubacija žymiai sumažina galimų kvėpavimo sistemos komplikacijų skaičių, tačiau tuo pačiu metu labai aktuali išlieka tinkamo ir patikimo skausmo malšinimo pooperaciniu laikotarpiu problema. Šiuo tikslu tradiciškai vartojami opioidai – morfinas, trimeperidinas, tramadolis, taip pat ketorolakas ir kiti vaistai. Dozės parenkamos griežtai individualiai. Imunosupresantų (prednizolono, ciklosporino) skyrimas šiems pacientams sukelia beveik nuolatinę hipertenziją. Kai kuriems pacientams ankstyvuoju adaptacijos laikotarpiu pasireiškia galvos skausmai ir traukuliai.