Klasikinė hemodializė

Eksperimentinėmis sąlygomis ekstrakorporalinio kraujo valymo hemodializės būdu galimybę pirmą kartą pademonstravo Abelis 1913 m. Tačiau tik po 30 metų WJ Kolffas sukonstravo klinikinėms sąlygoms tinkamą prietaisą. Nuo tada ši procedūra tvirtai įsitvirtino klinikinėje praktikoje programiniam pacientų, sergančių lėtine uremija, gydymui. Terminas „klasikinė hemodializė“ turėtų būti suprantamas kaip pertraukiama (ne ilgiau kaip 3–4 valandas trunkanti) terapija, atliekama 3 kartus per savaitę, naudojant didelį kraujo tekėjimo greitį (250–300 ml/min.), dializės tirpalą (iki 30 l/h) ir dializės „dozę“ (Kt/V, bent daugiau nei 1).

Hemodinaminis nestabilumas standartinės hemodializės metu intensyviosios terapijos pacientams atsiranda dėl ultrafiltracijos greičio ir tūrio bei plazmos osmoliariškumo sumažėjimo. Toks nestabilumas išsivysto pertraukiamos dializės seanso pradžioje dėl intravaskulinio tūrio pokyčių ir hipovolemijos išsivystymo. Klasikiniu ūminio inkstų nepakankamumo atveju kyla konfliktas tarp organizmo skysčių perkrovos (audinių edemos, ascito, pleuros ir pilvo ertmių išsiliejimo forma) ir intravaskulinės hipovolemijos. Tai prisideda prie hipotenzijos greitos ir tūrinės ultrafiltracijos metu. Filtracijos tūrį ribojantis veiksnys yra skysčių pernašos tarp ekstravaskulinės ir intravaskulinės erdvės greitis. Daugeliui pacientų šį greitį veikia kapiliarų pralaidumo pokyčiai dėl uždegimo, taip pat plazmos koloidinio osmosinio slėgio sutrikimai, reaguojant į hipoalbuminemiją ir (arba) elektrolitų disbalansą.

Klasikinei hemodializei būdingas osmosiškai aktyvių medžiagų difuzinis perdavimas iš kraujo į dializatą dėl koncentracijos gradiento. Kadangi vandens pernaša yra aktyvesnė, įprastinės hemodializės metu plazmos osmoliariškumas sumažėja. Dėl to dar labiau sumažėja į ląstelę plūstančio tarpląstelinio skysčio tūris. Padidinus hemodializės trukmę ir dėl to sumažėjęs ultrafiltracijos greitis bei tūris, taip pat gebėjimas reguliuoti natrio koncentraciją dializate padeda išvengti intradializinės hipotenzijos išsivystymo.

Hemodinaminių parametrų stabilizavimas priklauso nuo dializės ir pakaitinio tirpalo temperatūros. Vėsių tirpalų naudojimas padeda išvengti arterinės hipotenzijos dėl vidutinio vazokonstrikcijos ir bendro periferinių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimo. Tačiau stiprus vazokonstrikcija pablogina audinių perfuziją ir širdies funkciją.

Aktualus biologiškai suderinamų membranų naudojimo klasikinės hemodializės metu klausimas. Remiantis tyrimų rezultatais, celiuliozės membranų naudojimas suaktyvina komplemento sistemą, leukocitus ir kitus humoralinius bei ląstelinius mechanizmus, kurie sukelia krešėjimo sutrikimus, alergijas, uždegimą ir imuninės sistemos pažeidimus. Todėl sintetinių, biologiškai suderinamų membranų (pavyzdžiui, polisulfono, AN-69) naudojimas žymiai optimizuoja procedūros eigą.

Protarpinė hemodializė pacientams, sergantiems ūminiu inkstų nepakankamumu, kuriam reikia greito ir efektyvaus ureminių toksinų filtravimo, vandens ir elektrolitų pusiausvyros bei rūgščių ir šarmų pusiausvyros korekcijos, yra pagrįsta. Jei mažos molekulinės masės medžiagas, tokias kaip kreatininas, karbamidas, kalis, galima efektyviai pašalinti naudojant įvairius kraujo valymo metodus, tai greita metabolinės acidozės korekcija be hipernatremijos ir vandens balanso sutrikimų rizikos yra daug lengviau pasiekiama naudojant bikarbonato dializės procedūrą.

Kita vertus, klasikinė hemodializė, taikoma gydant ūminį inkstų nepakankamumą kritinės būklės pacientams intensyviosios terapijos skyriuje, yra giliai „nefiziologinė“, nes apima agresyvų trumpalaikį gydymą, kai tarp procedūrų daromi dideli intervalai (daugiau nei para). Ši technikos ypatybė sukelia hemodinaminio nestabilumo atsiradimą ir nepakankamą ureminio apsinuodijimo, vandens ir elektrolitų, rūgščių ir šarmų bei kalcio ir fosforo pusiausvyros kontrolę. Be to, „klasikinės“ hemodializės technikos naudojimas intensyviosios terapijos skyriuose neleidžia tinkamai palaikyti mitybos, nes galimas skysčių perkrovimas ir plaučių edemos išsivystymas tarp dializių intervalų. Šios intensyvios dializės technikos komplikacijos yra greitas ištirpusių medžiagų (osmosiškai aktyvaus natrio ir karbamido) koncentracijos sumažėjimas, dėl kurio smarkiai pasikeičia vandens kiekis smegenų audinyje ir padidėja intrakranijinis slėgis pacientams, kuriems yra smegenų edemos išsivystymo rizika arba kuriems jau yra išsivysčiusi smegenų edema.

Taigi, klasikinė hemodializė nėra geriausias ūminio inkstų nepakankamumo gydymo intensyviosios terapijos skyriuje metodas. Tradicine versija šis inkstų pakaitinės terapijos metodas negali užtikrinti nei saugumo, nei tinkamo gydymo veiksmingumo kritinės būklės pacientams. Pastaraisiais metais pastebėtas didelis komplikacijų dažnis paskatino sukurti ir įdiegti naujus inkstų pakaitinės terapijos metodus ir technikas, kurios pasižymi didesniu hemodinaminiu stabilumu, be neurologinių komplikacijų, geriau kontroliuoja vandens ir elektrolitų bei rūgščių ir šarmų pusiausvyrą, taip pat leidžia tinkamai palaikyti pacientų mitybą intensyviosios terapijos skyriuose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]