Pacientų, sergančių smegenų kraujagyslių ligomis, pažinimo sutrikimų korekcija

Aptariami kognityvinių sutrikimų korekcijos principai pacientams, sergantiems smegenų kraujotakos sutrikimais. Įrodytas memantino hidrochlorido veiksmingumas kognityvinėms funkcijoms, kasdienei veiklai, emocinei ir somatinei būklei, rekomenduojama jį skirti pacientams, sergantiems šia patologija.

Raktažodžiai: smegenų sutrikimai, memantino hidrochloridas.

Kognityvinis sutrikimas (KS) stebimas 20–50 % pacientų, patyrusių insultą, ir neigiamai veikia pacientų socialinį aktyvumą ir gyvenimo kokybę. Įrodyta glaudi koreliacija tarp gyvenimo kokybės ir pacientų negalios laipsnio prognozės.

Remiantis epidemiologiniais duomenimis, 4–6 % pacientų, patyrusių insultą, per ateinančius šešis mėnesius išsivysto demencija. Po 5 metų šis skaičius padidėja iki 20–25 %. Dar dažnesni yra vidutinio sunkumo kognityviniai sutrikimai arba lengva demencija.

Poinsultinis kognityvinis sutrikimas (PSCI) turėtų būti suprantamas kaip bet koks kognityvinis sutrikimas, turintis laikiną ryšį su insultu, t. y. nustatomas per pirmuosius 3 mėnesius po insulto (ankstyvas PSCI) arba vėliau, bet paprastai ne vėliau kaip per metus po insulto (vėlyvas PSCI). Trijų mėnesių intervalas buvo įtrauktas į NINDS-AIREN kraujagyslinės demencijos kriterijus kaip vienas iš įrodymų, patvirtinančių priežastinį ryšį tarp smegenų kraujagyslių ligos ir demencijos.

1993 m. V. Hačinskis pasiūlė terminą „kraujagyslių kognityviniai sutrikimai“ (VKS), skirtą kognityviniams sutrikimams, atsirandantiems dėl smegenų kraujagyslių ligos, apibūdinti. VKS struktūra siūlė laikyti tikrąją kraujagyslinę demenciją, kognityvinį sutrikimą dėl smegenų kraujagyslių ir neurodegeneracinės patologijos derinio (mišri demencija su kraujagysliniu komponentu) ir kraujagyslinius kognityvinius sutrikimus, kurie nepasiekia demencijos lygio.

Atsižvelgiant į kognityvinio deficito laipsnį ir paplitimą, galima išskirti tris kognityvinių sutrikimų tipus, atsirandančius po insulto:

• židininiai (monofunkciniai) kognityviniai sutrikimai, dažniausiai susiję su židininiu smegenų pažeidimu ir veikiantys tik vieną kognityvinę funkciją (afazija, amnezija, apraksija, agnozija); tokiais atvejais laikui bėgant dėl smegenų plastiškumo ir išsaugotų kognityvinių funkcijų galima tam tikru mastu kompensuoti kognityvinį deficitą;
• daugybiniai kognityviniai sutrikimai, kurie nepasiekia demencijos lygio (lengvas kognityvinis sutrikimas po insulto);
• daugybiniai kognityviniai sutrikimai, sukeliantys socialinės adaptacijos sutrikimą (nepriklausomai nuo esamo motorinio ar kito židinio neurologinio deficito) ir atitinkamai leidžiantys diagnozuoti demenciją (poinsultinę demenciją).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kraujagyslių kognityvinio sutrikimo simptomai

Klinikinis kraujagyslių kognityvinių sutrikimų vaizdas, atspindintis smegenų priekinių skilčių disfunkciją dėl priekinių skilčių žievės ir subkortikalinių ganglijų atsijungimo sindromo susidarymo, dažnai apima mąstymo sulėtėjimą, sunkumus susikaupti, sutrikusį valingą dėmesį ir perėjimą nuo vienos užduoties prie kitos, padidėjusį išsiblaškymą, atkaklumą ir padidėjusį impulsyvumą, sumažėjusį kalbos aktyvumą, analitinius gebėjimus, veiklos planavimą, organizavimą ir kontrolę.

Pirminiai atminties sutrikimai (sutrikusi naujos medžiagos įsiminimas, sunkumai prisiminti anksčiau išmoktą informaciją) nėra būdingi kraujagyslių kognityviniams sutrikimams, tačiau gali būti stebimi darbinės atminties sutrikimai: pacientams sunku išlaikyti didelį informacijos kiekį, pereiti nuo vienos informacijos suvokimo prie kitos. Tai apsunkina mokymąsi ir naujų įgūdžių įgijimą, tačiau neapima gyvenimo įvykių įsiminimo ir atkartojimo. Pacientams, sergantiems arterine hipertenzija (AH), pateikiami žemesni visų neuropsichologinių testų rezultatai (reakcijos laikas, erdvinė, girdimoji ir regimoji atmintis, greitas ir uždelstas įsimintų žodžių atgaminimas, pasirinkimo reakcijos greitis, informacijos analizė, problemų sprendimas, panašumų ir skirtumų nustatymas, apibendrinimas, aktyvumas, motyvacija, programų konstravimas, išvadų darymas, valingas dėmesys).

Morfologinis kognityvinių sutrikimų vystymosi pagrindas gali būti:

• insultas strateginėse smegenų srityse, kurios užtikrina atmintį ir kitas svarbias psichines funkcijas; joms pažeidus, atsiranda reikšmingas kognityvinis defektas;
• daugybiniai kraujagyslių pažeidimai (lakunos), kai dėl didelio smegenų pažeidimo nutrūksta ryšiai tarp priekinės žievės ir kitų svarbių centrų, o tai sukelia kognityvinius sutrikimus;
• Leukoaraiozė – baltosios medžiagos retėjimas, kuris yra kognityvinių sutrikimų priežastis pacientams, sergantiems hipertenzija, formuojantis smegenų kraujagyslių nepakankamumui.

Smegenų kraujagyslių pažeidimas yra susijęs su neurotransmiterių sistemų, dalyvaujančių kognityvinių funkcijų reguliavime, sutrikimu. Tarp pastarųjų ypač svarbi yra glutamaterginė sistema.

Yra žinoma, kad glutamato receptoriai vaidina svarbų vaidmenį centrinės nervų sistemos vystymesi, moduliuodami neuronų migracijos procesus, užtikrindami jų išlikimą ir neuronų tinklų formavimąsi. Šie receptoriai skirstomi į jonotropinius, susijusius su jonų kanalais, ir metabolotropinius, sukeliančius medžiagų apykaitos procesų pokyčius. Būdingas NMDA klasės jonotropinių receptorių bruožas yra jų būdinga funkcija reguliuoti jonų kanalų laidumą CA2+. Dėl šios priežasties NMDA receptoriai atlieka svarbų vaidmenį reguliuojant sužadinimo potencialo trukmę, tokiu būdu dalyvaudami kognityvinių funkcijų įgyvendinime, tarpininkaudami tokiems smegenų procesams kaip mokymasis, koordinacija, atmintis.

Kraujagyslių kognityvinių sutrikimų gydymas

Terapinių intervencijų, skirtų progresuojantiems kognityviniams sutrikimams gydyti ir užkirsti kelią, spektras yra gana platus ir apima šias terapijos rūšis: antitrombocitinius, antihipertenzinius, taip pat skirtus neuroplastiškumo procesams stimuliuoti ir neurotransmiterių sutrikimams koreguoti. Pastarosios sritys apima cholinerginę terapiją, neurotrofinių vaistų vartojimą ir glutamaterginių neurotransmisijos sutrikimų korekciją. Vienas iš vaistų, koreguojančių glutamaterginės sistemos būklę, yra memantino hidrochloridas.

Memantino hidrochloridas yra nuo potencialo priklausomas, nekonkurencinis NMDA receptorių antagonistas, pasižymintis vidutiniu afinitetu. Jis blokuoja kalcio sroves, skatina gliukozės panaudojimą smegenyse ir dopamino išsiskyrimą, pasižymi neuroprotekcinėmis savybėmis, didina mitochondrijų atsparumą hipoksijai ir lėtina neurodegeneracijos procesus. Blokuodamas jonų kanalų aktyvumą esant mažoms glutamato koncentracijoms ir sąveikaudamas su receptoriumi, kai šis yra „atviroje“ būsenoje, memantino hidrochloridas netrikdo fiziologinio NMDA receptoriaus aktyvavimo, kuris yra būtinas ilgalaikiam potenciacijos ir atminties konsolidavimo poveikiui. Klinikinis vaisto veiksmingumas pastebėtas daugeliui pacientų, turinčių įvairaus laipsnio kognityvinių sutrikimų.

Taigi, memantino hidrochloridas, turintis neuroprotekcinių savybių, pateko į klinikinę praktiką kaip vaistas, galintis pagerinti pacientų, turinčių kognityvinių sutrikimų, būklę.

Darbo tikslas – ištirti vaisto memantino hidrochlorido veiksmingumą pacientams, kuriems pasireiškė kognityviniai sutrikimai po ūminio smegenų kraujotakos sutrikimo (praėjus 2–3 mėnesiams po insulto) ir po išeminio ar hemoraginio insulto (praėjus 1–2 metams po insulto).

Memantino hidrochlorido (Mema, Actavis) gydymo kurso toleravimas, veiksmingumas ir saugumas buvo tirti pagal šį režimą: 5 mg tik ryte 5 dienas, po to 5 mg 2 kartus per dieną 3 mėnesius pacientams, sergantiems ūminiu smegenų kraujotakos sutrikimu, ir pacientams, kuriems anksčiau buvo išeminis ar hemoraginis insultas su kognityviniais sutrikimais.

Tyrime dalyvavo 60 žmonių nuo 47 iki 78 metų amžiaus, kuriems buvo ūminis smegenų pažeidimas, dėl kurio jiems buvo įvairių kognityvinių sutrikimų. Pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes: pagrindinė grupė (n = 30) vartojo memantino hidrochloridą pagal schemą bazinės terapijos fone; kontrolinė grupė (n = 30) gavo bazinę terapiją (metabolinį, priešuždegiminį).

Neuropsichologiniai tyrimai buvo skirti nustatyti kognityvinius sutrikimus, tokius kaip atminties, dėmesio, susikaupimo, protinės veiklos ir psichomotorinės funkcijos sutrikimai. Objektyvus kognityvinių sutrikimų įvertinimas buvo atliktas naudojant neuropsichologinių testų rinkinį. Psichinė būsena buvo nustatoma naudojant MMSE (mini psichinės būklės tyrimą), 10 žodžių testą, Isaaco testą ir 3A33O-ZCT testą gydymo pradžioje, po 1 mėnesio ir po 3 mėnesių. Vaisto šalutinis poveikis buvo registruojamas per visą stebėjimo laikotarpį.

Ligoninėje gydomiems pacientams buvo atliktas smegenų MRT tyrimas, siekiant patvirtinti išeminio ar hemoraginio insulto istoriją.

Abiejų grupių pacientams kraujagysliniai įvykiai išsivystė hipertenzijos, širdies aritmijų, cukrinio diabeto ir aterosklerozės fone. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp grupių pagal minėtus rodiklius nerasta.

Pagrindinėje grupėje kognityviniai sutrikimai buvo pastebėti hemoraginio insulto fone 4,5% atvejų, išeminio insulto - 22,7% atvejų, lakunarinės būklės - 18,2% atvejų, esant hemoraginio insulto pasekmėms - 9,1% atvejų, išeminio insulto pasekmės - 31,8% atvejų, lėtinio II-III laipsnio smegenų kraujotakos sutrikimo fone - 13,6% atvejų.

Priėmimo metu pacientai skundėsi galūnių silpnumu, sutrikusia motorine funkcija, kalbos sutrikimais (neaiškus kai kurių garsų derinių tarimas, neaiškus tarimas), galvos svaigimu, įvairaus pobūdžio ir lokalizacijos galvos skausmais, sustiprėjančiais esant psichoemociniam ir fiziniam stresui, atminties praradimu, dėmesio, nuotaikos sutrikimu, nesugebėjimu susikaupti, greitu nuovargiu, psichoemociniu nestabilumu, daugiausia depresijos fone. Kai kurie pacientai pastebėjo miego ritmo sutrikimą, kuris tapo paviršutiniškas, dažnai pabudus.

Židinio simptomus reprezentavo motorikos sutrikimai: įvairaus sunkumo mono- ir hemiparezė, jutimo sutrikimai (skausmo jautrumo hipestezija pagal mono- arba hemitipą), kalbos sutrikimai (motorinės afazijos, dizartrijos elementai), okulomotoriniai sutrikimai, sumažėjęs ryklės refleksas; pastebėti smegenėlių sutrikimų simptomai (difuzinė raumenų hipotonija, statinė-lokomotorinė ataksija), burnos automatizmas.

Kognityvinių funkcijų dinamika pacientams, patyrusiems kraujagyslių sutrikimų gydymo memantino hidrochloridu metu, buvo įvertinta naudojant MMSE. Gydymo metu buvo pastebėti patikimi kognityvinio sutrikimo sunkumo pokyčiai.

Ilgalaikė atmintis, nuovargis ir dėmesio aktyvumas buvo vertinami naudojant 10 žodžių testą. Didelis „papildomų“ žodžių skaičius rodo slopinimą arba sąmonės sutrikimus. Tiriant suaugusiuosius, per trečią kartą tiriamasis, turintis normalią atmintį, paprastai teisingai atkartoja iki 9 ar 10 žodžių. Įsiminimo kreivė gali rodyti dėmesio susilpnėjimą, didelį nuovargį. Padidėjęs nuovargis užfiksuojamas, jei tiriamasis iš karto atkartoja 8–9 žodžius, o vėliau kaskart vis mažiau. Be to, jei tiriamasis atkartoja vis mažiau žodžių, tai gali rodyti užmaršumą ir išsiblaškymą. Pagrindinėje pacientų grupėje, kurie prieš gydymą vartojo memantino hidrochloridą, rezultatai žymiai pagerėjo.

Kontrolinėje grupėje pagerėjimas nebuvo toks ryškus.

Gebėjimui atkurti žodžių sąrašus 4 semantinėse kategorijose įvertinti buvo naudojamas Isaaco kalbos aktyvumo testų rinkinys, maksimalus rezultatas buvo 40 balų. Pagrindinės grupės pacientams prieš gydymą kalbos aktyvumas sumažėjo, po 3 mėnesių jis pasiekė normą. Visi pacientai kartojo tuos pačius žodžius, vartojo žodžius iš kitų semantinių kategorijų.

„Zazzo“ korektūros teste užduočių atlikimo greitis prieš gydymo pradžią rodė susikaupimo ir bendro našumo sumažėjimą; jis padidėjo iki trečio gydymo mėnesio.

Gauti rezultatai rodo memantino hidrochlorido veiksmingumą kompleksinėje kognityvinių sutrikimų terapijoje pacientams, sergantiems ūminiais (2–3 mėnesiai po insulto) smegenų kraujagyslių įvykiais, jų pasekmėmis (1–2 metai po insulto). Memantino hidrochlorido vartojimas yra saugus ir nesukelia ryškaus šalutinio poveikio. Jis veikia centrinius mediatorių procesus, skatina esamų kognityvinių sutrikimų regresiją, mažina gretutinius emocinius-afektinius ir elgesio sutrikimus bei gerina pacientų gyvenimo kokybę.

Po gydymo pacientų kognityvinė būsena pasikeitė. Pagal MMSE skalę, pagrindinėje grupėje rodikliai pagerėjo vidutiniškai 4,5 balo (iki 29,45±0,19 balo), o kontrolinėje grupėje – 1,8 balo (iki 27,44±0,27 balo). Organinės smegenų pažeidimo simptomų dinamikos nepastebėta. Kai kurie pacientai pastebėjo bendro motorinio aktyvumo padidėjimą. Izaoko teste tų pačių žodžių kartojimas liovėsi, memantino hidrochloridą vartojusiems pacientams testo atlikimo greitis reikšmingai padidėjo. Taip pat šios grupės pacientams, atliekant Zazzo korektūros testą, visais atvejais buvo užregistruotas reikšmingas užduočių atlikimo greičio padidėjimas ir klaidų sumažėjimas, o tai rodo padidėjusią susikaupimą ir bendrą veiklos pagerėjimą, palyginti su kontroline grupe. Gauti rezultatai rodo didelį memantino hidrochlorido efektyvumą, gerą toleravimą ir pakankamai ilgalaikį terapinį poveikį.

Taigi, NMDA receptorių antagonistų vartojimas yra pagrįstas ir veiksmingas kompleksinio kognityvinių sutrikimų gydymo metodas. Atsižvelgiant į sudėtingą memantino hidrochlorido poveikį kognityvinėms funkcijoms, kasdienei veiklai, emocinei ir somatinei būklei, jį pacientams, sergantiems smegenų kraujagyslių sutrikimais, galima rekomenduoti plačiai vartoti.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Michaelyanas, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // Tarptautinis medicinos žurnalas - Nr. 4 - 2012