Kontrastinių medžiagų naudojimas

Kontrastinių medžiagų vartojimas per burną

Atliekant pilvo ertmės ir dubens organų kompiuterinę tomografiją, labai svarbu aiškiai atskirti žarnyno kilpas nuo gretimų raumenų ir kitų organų. Šią problemą galima išspręsti kontrastuojant žarnyno spindį po kontrastinės medžiagos suleidimo per burną. Pavyzdžiui, be kontrastinės medžiagos sunku atskirti dvylikapirštę žarną nuo kasos galvos.

Likusi virškinamojo trakto dalis taip pat labai panaši į aplinkines struktūras. Paėmus kontrastinę medžiagą per burną, aiškiai matomos dvylikapirštė žarna ir kasa. Norint gauti geriausios kokybės vaizdą, kontrastinė medžiaga geriama tuščiu skrandžiu.

Tinkamo kontrastinės medžiagos pasirinkimas

Geresnis gleivinės padengimas pasiekiamas naudojant bario sulfatą, tačiau jis netirpsta vandenyje. Todėl šio geriamojo kontrastinio preparato negalima naudoti, jei planuojama atlikti chirurginę intervenciją, kurios metu atidaromas žarnyno spindis, pavyzdžiui, dalinė rezekcija su anastomoze, arba jei yra žarnyno pažeidimo rizika. Be to, bario suspensijos negalima naudoti, jei įtariama fistulė ar žarnyno kilpų perforacija. Tokiais atvejais būtina naudoti vandenyje tirpų kontrastinį preparatą, pvz., „Gastrografin“, nes jis lengvai absorbuojamas patekęs į pilvo ertmę.

Norint geriau įvertinti skrandžio sieneles, kaip hipotankinis kontrastinis preparatas dažnai naudojamas paprastas vanduo, o buskopanas leidžiamas į veną, kad atpalaiduotų lygius raumenis. Jei pašalinama šlapimo pūslė ir iš klubinės žarnos sukuriamas rezervuaras, pirmiausia tiriama pilvo ertmė, į veną suleidžiant kontrastinio preparato, kuris su šlapimu išsiskiria į rezervuarą ir nepatenka į kitas žarnyno dalis. Jei reikia tirti kitas virškinamojo trakto dalis, po kontrastinio preparato suvartojimo atliekamas papildomas skenavimas.

Laiko faktorius

Proksimaliai virškinamojo trakto daliai užpildyti pakanka 20–30 minučių. Pacientas kontrastinę medžiagą geria tuščiu skrandžiu mažomis porcijomis per kelias dozes. Jei reikia užpildyti storąją žarną, o ypač tiesiąją žarną, bario sulfatu, gali prireikti mažiausiai 45–60 minučių. Vandenyje tirpus kontrastinis preparatas (pvz., gastrografinas) žarnyne juda šiek tiek greičiau. Tiriant dubens organus (šlapimo pūslę, gimdos kaklelį, kiaušides), į tiesiąją žarną suleidus 100–200 ml kontrastinio preparato, jų aiški riba nuo tiesiosios žarnos yra garantuojama.

Dozavimas

Norint kontrastuoti visą virškinamąjį traktą, reikia kruopščiai sumaišyti 250–300 ml bario sulfato suspensijos su vandeniu, kad tūris būtų 1000 ml. Jei reikia naudoti vandenyje tirpų preparatą, pilnam virškinamojo trakto tyrimui pakanka 10–20 ml gastrografino (1000 ml vandens). Jei reikia kontrastuoti tik viršutines virškinamojo trakto dalis, pakaks 500 ml bet kokios geriamosios kontrastinės medžiagos.

Kontrastinių medžiagų intraveninis skyrimas

Padidėjęs kraujagyslių tankis ne tik leidžia geriau diferencijuoti kraujagysles nuo aplinkinių struktūrų, bet ir padeda įvertinti patologiškai pakitusių audinių perfuziją (kontrastinės medžiagos kaupimąsi). Tai svarbu sutrikus hematoencefaliniam barjerui, vertinant absceso ribas arba esant nevienalyčiam kontrastinės medžiagos kaupimuisi naviko tipo dariniuose. Šis reiškinys vadinamas kontrastinės medžiagos sustiprėjimu. Šiuo atveju signalo sustiprėjimas atsiranda dėl kontrastinės medžiagos kaupimosi audiniuose ir su tuo susijusio jų tankio padidėjimo.

Priklausomai nuo klinikinės užduoties, prieš intraveninį kontrastinės medžiagos suleidimą, dominanti sritis paprastai skenuojama be kontrastinės medžiagos sustiprinimo – natyviuoju skenavimu. Lyginant normalius ir sustiprintus vaizdus, supaprastėja kraujagyslių transplantatų, uždegiminių kaulų pokyčių ir absceso kapsulės įvertinimas. Ta pati technika naudojama tradiciniame židininių kepenų pažeidimų KT tyrime. Jei naudojama spiralinė kepenų KT, kontrastinės medžiagos perfuzijos veninė fazė gali būti naudojama kaip vaizdo be kontrastinės medžiagos sustiprinimo analogas, palyginant su ankstyvąja arterine faze. Tai leidžia aptikti net mažus židininius pažeidimus.

Kontrastinės medžiagos intraveninis įvedimas

Kontrastinės medžiagos į veną leidžiamos taip, kad bolusas (didelė koncentracija) kraujagyslėse išsilaikytų kuo ilgiau, kol jos nepraskiedžiamos plaučių kraujotakoje. Todėl norint pasiekti pakankamą kraujagyslių kontrastingumo laipsnį, kontrastinės medžiagos turi būti leidžiamos greitai (2–6 ml/s). Naudojamos intraveninės kaniulės, kurių išorinis skersmuo ne mažesnis kaip 1,0 mm (20G), tačiau geriau naudoti 1,2–1,4 mm (18G, 17G). Labai svarbu užtikrinti, kad kaniulė būtų teisingai išdėstyta kraujagyslės spindyje. Prieš suleidžiant kontrastinę medžiagą, į veną tokiu pačiu greičiu suleidžiama bandomoji sterilaus fiziologinio tirpalo injekcija. Poodinio patinimo nebuvimas dūrio vietoje patvirtina teisingą kaniulės padėtį. Tai taip pat patvirtina galimybę per pradurtą veną praleisti reikiamą kontrastinės medžiagos kiekį.

Dozavimas

Kontrastinės medžiagos dozė apskaičiuojama atsižvelgiant į paciento kūno svorį ir diagnostinę užduotį. Pavyzdžiui, atliekant kaklo ar aortos aneurizmos tyrimą (siekiant atmesti jos disekciją), kontrastinės medžiagos koncentracija turėtų būti didesnė nei atliekant galvos KT tyrimą. Daugeliu atvejų geros kokybės kontrastas pasiekiamas skiriant 1,2 ml medžiagos 1 kg paciento kūno svorio, kai jopromido koncentracija yra 0,623 g/ml. Tai leidžia pasiekti optimalų kraujagyslių kontrastą ir gerą kontrastinės medžiagos toleravimą.

Antplūdžio reiškinys

Viršutinės tuščiosios venos spindžio vaizde gali matytis kontrastingos ir kontrastingos sritys, nes į veną vienu metu patenka kontrastinės ir kontrastinės medžiagos neturinčios kraujo grupės. Šis reiškinys atsiranda dėl trumpo laiko intervalo tarp kontrastinės medžiagos leidimo ir skenavimo pradžios. Kontrastinė medžiaga suleidžiama iš vienos pusės ir patenka į viršutinę tuščiąją veną per pažasties, raktikaulinę ir brachiocefalinę venas, kur spindyje aptinkamas užpildymo defektas. Nežinant apie įtekėjimo reiškinį, galima klaidingai diagnozuoti venų trombozę. Šis artefaktas labiau tikėtinas, kai kontrastinės medžiagos koncentracija yra per didelė, ypač atliekant spiralinę KT. Įtekėjimo reiškinys bus išsamiau analizuojamas kituose puslapiuose.

Pradinio kontrasto etapo poveikis

Apatinėje tuščiojoje venoje, inkstų venų lygyje, galima stebėti potvynio-atoslūgio reiškinį. Šis reiškinys atsiranda dėl to, kad tuščiosios venos spindyje vienu metu matomas iš dubens organų ir apatinių galūnių tekantis kraujas be kontrastinės medžiagos ir iš inkstų venų tekantis kraujas, kuriame yra gana didelė kontrastinės medžiagos koncentracija. Pradinėje kontrastinės medžiagos kūrimo fazėje apatinė tuščioji vena žemiau (kaudaline) inkstų venų yra hipotankesnė, palyginti su nusileidžiančiąja aorta.

Šiek tiek aukščiau inkstų venų lygio, apatinės tuščiosios venos spindis centrinėje dalyje lieka be kontrasto, o kontrastas nustatomas parietališkai abiejose pusėse dėl iš inkstų tekančio kraujo kontrasto. Jei inkstas pašalintas arba inkstų venos į apatinę tuščiąją veną teka skirtinguose lygiuose, kontrasto kontrastas nustatomas tik vienoje pusėje. Tokių tankio skirtumų nereikėtų painioti su apatinės tuščiosios venos tromboze.

Potvynio reiškinys

Jei sekame apatinės tuščiosios venos spindį link dešiniojo prieširdžio, tai po kitų venų, į kurias teka kontrastinis kraujas, atsiranda papildomas potvynio reiškinys. Tuščiavidurio darinio spindyje nustatomos nevienodo tankio sritys, atsiradusios dėl turbulentinio kraujo srauto judėjimo ir kraujo maišymosi su kontrastine medžiaga ir be jos. Šis reiškinys trunka neilgai, ir po trumpo laiko apatinės tuščiosios venos ir aortos spindžio tankiai susilygina.

Spiralinės KT ypatybės

Jei spiralinis skenavimas pradedamas iškart po kontrastinės medžiagos suleidimo į veną ir medžiagos koncentracija pažastų, raktikaulių ir brachiocefalinėse venose yra labai didelė, atitinkamos pusės krūtinės ląstos viršutinės angos srityje vaizde neišvengiamai atsiras reikšmingų artefaktų. Todėl atliekant spiralinę krūtinės ląstos KT, tyrimas pradedamas iš apačios ir tęsiamas aukštyn (nuo uodegos iki kaukolės dalies). Skenavimas pradedamas nuo diafragmos su aplinkinėmis struktūromis, o pasiekus kaukolės dalį, kontrastinė medžiaga jau būna pakankamai praskiesta plaučių kraujotakoje. Ši tyrimo technika leidžia išvengti artefaktų.

Nepageidaujamos reakcijos į kontrastinių medžiagų skyrimą

Kontrastinių medžiagų suleidimo šalutinis poveikis yra gana retas. Dauguma jų pasireiškia per 30 minučių po injekcijos, o 70 % atvejų – per pirmąsias 5 minutes. Poreikis stebėti pacientą ilgiau nei 30 minučių atsiranda tik tuo atveju, jei jis turi rizikos veiksnių. Paprastai informacija apie galimą šalutinio poveikio pasireiškimą yra paciento ligos istorijoje, o prieš tyrimą jam skiriama tinkama premedikacija.

Jei, nepaisant visų atsargumo priemonių, po kontrastinės medžiagos suleidimo į veną pacientui atsiranda eritema, dilgėlinė, niežulys, pykinimas, vėmimas arba, sunkiais atvejais, kraujospūdžio sumažėjimas, šokas, sąmonės netekimas, nedelsiant reikia pradėti gydymo priemones pagal toliau pateiktas lenteles. Reikėtų nepamiršti, kad antihistamininių vaistų poveikis po intraveninio vartojimo pasireiškia ne iš karto, o po tam tikro latentinio laikotarpio. Sunkios reakcijos (plaučių edema, traukuliai, anafilaksinis šokas) naudojant šiuolaikinius rentgenokontrastinius preparatus yra labai retos ir joms pasireiškus, reikalinga skubi intensyvioji terapija.

Visos galimos paciento reakcijos į kontrastines medžiagas turėtų būti užfiksuotos jo ligos istorijoje. Tokiu būdu radiologas, planuodamas būsimus tyrimus, bus iš anksto įspėtas apie padidėjusį paciento jautrumą kontrastinėms medžiagoms.

Radiokontrastinių medžiagų vartojimo sukeltų nepageidaujamų reakcijų gydymas

Dilgėlinė

1. Nedelsiant nutraukite kontrastinės medžiagos vartojimą.
2. Daugeliu atvejų gydymas nereikalingas.
3. Gerkite per burną arba į raumenis arba į veną antihistamininį vaistą: difenhidraminą (difenhidraminą) 25–50 mg.

Esant sunkiai dilgėlinei ir pažeidimo plitimo tendencijai, po oda švirkščiamas adrenomimetikas: adrenalinas (1: 1000) 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3 mg) kiekiu, jei nėra širdies kontraindikacijų.

Quincke edema ir gerklų edema

1. Į poodį arba į raumenis suleisti adrenerginio preparato: adrenalino (1:1000) 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3 mg) arba, jei sumažėja arterinis slėgis, į veną lėtai suleisti 1 ml (= 0,1 mg) adrenalino (1:10 000). Prireikus injekciją galima pakartoti, tačiau bendra suleisto vaisto dozė neturi viršyti 1 mg.
2. Deguonies įkvėpimas per kaukę (6-8 l per minutę). Jei po šios terapijos edemos simptomai nepraeina arba toliau stiprėja, nedelsiant reikia kviesti gaivinimo komandą.

Bronchų spazmas

1. Deguonies įkvėpimas per kaukę (6–8 l per minutę). Paciento stebėjimo nustatymas: EKG, kraujo deguonies įsotinimo matavimas (pulso oksimetras), arterinio slėgio lygio matavimas.
2. 2–3 beta adrenerginio aerozolio įkvėpimai: metaproterenolis (alupentas), terbutalinas (brethaire, bricanil) arba albuterolis (proventilis, ventolinas, salbutamolis). Prireikus įkvėpimus galima pakartoti. Jei įkvėpimai neveiksmingi, reikia naudoti adrenaliną.
3. Į poodį arba į raumenis suleisti adrenerginio preparato: adrenalino (1:1000) 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3) mg arba, jei sumažėja arterinis kraujospūdis, į veną lėtai suleisti 1 ml (= 0,1 mg) adrenalino (1:10 000). Prireikus injekciją galima pakartoti, tačiau bendra suleisto vaisto dozė neturi viršyti 1 mg.

Alternatyvi terapija:

Aminofilinas (eufilinas) lašinamas į veną 6 mg/kg kūno svorio 5 % gliukozės tirpale per 10–20 minučių (įsotinimo dozė), vėliau (jei reikia) po 0,4–1 mg/kg/val. Reikia stebėti kraujospūdį, nes jis gali reikšmingai sumažėti.

Jei bronchų spazmo nepavyksta numalšinti arba kraujo deguonies įsotinimas yra mažesnis nei 88 %, nedelsiant reikia kviesti gaivinimo komandą.

Kraujospūdžio sumažėjimas su tachikardija

1. Pakelkite paciento kojas 60° ar daugiau arba paguldykite pacientą į Trendelenburgo padėtį.
2. Monitorius: EKG, kraujo deguonies įsotinimas (pulso oksimetras), paciento kraujospūdžio lygis.
3. Deguonies įkvėpimas per kaukę (6–8 l per minutę).
4. Nedelsiant duokite skysčių į veną (fiziologinio tirpalo arba Ringerio tirpalo).

Jei terapija neefektyvi:

Adrenalinas (1:10 000) lėtai leidžiamas į veną 1 ml tūriu (= 0,1 mg), nebent yra širdies kontraindikacijų. Prireikus injekciją galima pakartoti, tačiau bendra suleisto vaisto dozė neturi viršyti 1 mg. Jei slėgio padidinti nepavyksta, reikia iškviesti gaivinimo komandą.

Radiokontrastinių medžiagų vartojimo sukeltų nepageidaujamų reakcijų gydymas

Kraujospūdžio sumažėjimas su bradikardija (vagalinė reakcija)

1. Monitorius: EKG, kraujo deguonies įsotinimas (pulso oksimetras), paciento kraujospūdžio lygis.
2. Gulint pakelkite paciento kojas 60° ar daugiau arba paguldykite pacientą į Trendelenburgo padėtį.
3. Deguonies įkvėpimas per kaukę (6–8 l per minutę).
4. Nedelsiant duokite į veną skysčių (fiziologinio tirpalo arba Ringerio tirpalo).
5. Lėtai suleiskite 0,6 mg atropino į veną. Jei paciento būklė nepagerėja, grįžkite prie 2–4 veiksmų.
6. Atropinas gali būti skiriamas pakartotinai, tačiau bendra dozė neturi viršyti 0,04 mg/kg suaugusiojo kūno svorio (2–3 mg).
7. Pacientas išeina iš kabineto tik tada, kai normalizuojasi kraujospūdis ir širdies ritmas.

Padidėjęs kraujospūdis

1. Deguonies įkvėpimas per kaukę (6–10 l per minutę)
2. Monitorius: EKG, kraujo deguonies įsotinimas (pulso oksimetras), paciento kraujospūdžio lygis.
3. Nitroglicerinas: 0,4 mg tabletė po liežuviu (galima kartoti 3 kartus) arba kaip tepalas (išspauskite iš tūbelės 1 colio (~2,54 cm) juostelę ir įtrinkite į odą).
4. Perkelkite pacientą į intensyviosios terapijos skyrių.
5. Jei pacientui diagnozuota feochromocitoma, į veną reikia suleisti 5 mg fentolamino.

Epilepsijos priepuolis arba traukuliai

1. Deguonies įkvėpimas per kaukę (6–10 l per minutę)
2. Būtina į veną suleisti 5 mg diazepamo (Valium) (dozę galima didinti) arba midazolamo (pavartojus per parą) 0,5–1 mg.
3. Jei reikalingas ilgalaikis poveikis, reikia kreiptis į specialistą (dažniausiai vartojamas fenitoino (dilantino) lašinimas į veną – 15–18 mg/kg 50 mg/min. greičiu).
4. Stebėkite pacientą, ypač atsižvelgiant į deguonies įsotinimo lygį, dėl galimo kvėpavimo slopinimo dėl benzodiazepinų vartojimo.
5. Jei reikia intubuoti pacientą, reikia iškviesti gaivinimo komandą.

Plaučių edema

1. Pakelkite kūną ir uždėkite veninius turniketus.
2. Deguonies įkvėpimas per kaukę (6–10 l per minutę)
3. Lėtai į veną įšvirkškite diuretikų: furosemido (lasix) 20–40 mg.
4. Morfinas (1–3 mg) gali būti leidžiamas į veną.
5. Perkelkite pacientą į intensyviosios terapijos skyrių.
6. Jei reikia, naudokite kortikosteroidus.

Tireotoksinė krizė

Laimei, ši komplikacija vartojant šiuolaikinius nejoninius jodo turinčius vaistus yra labai reta. Pacientams, kuriems anksčiau buvo diagnozuotas hipertiroidizmas, prieš leidžiant į veną KB, skydliaukės funkciją reikėtų blokuoti tireostatiniu vaistu, pavyzdžiui, perchloratu. Tiroksino sintezei mažinti taip pat vartojamas merkazolilis. Abiem atvejais vaistų vartojimo poveikis pasireiškia maždaug per savaitę. Būtina užtikrinti antitiroidinio gydymo veiksmingumą, todėl skydliaukės hormonų lygį reikia pakartotinai tirti.

Jei paciento hipertiroidizmas turi neaiškų klinikinį vaizdą ir laiku neatpažįstamas, jodo turinčių kontrastinių medžiagų įvedimas gali pabloginti ligą ir išprovokuoti ryškų tireotoksikozės klinikinį vaizdą. Tokiu atveju pacientui pasireiškia viduriavimas, raumenų silpnumas, padidėjusi kūno temperatūra, padidėjęs prakaitavimas, dehidratacijos požymiai, nemotyvuota baimė ir nerimas, būtinai tachikardija. Pagrindinė šios situacijos problema yra ilgas latentinis laikotarpis iki ryškaus tireotoksikozės krizės pasireiškimo.

Uždelstas jodo sukeltas hipertireozė išsivysto kai kuriems pacientams, sergantiems latentiniu hipertireoze arba kenčiantiems nuo kitos skydliaukės patologijos (ypač gyvenantiems jodo stokojančiose vietovėse), praėjus 4-6 savaitėms po kontrastinės medžiagos suleidimo į veną, nepriklausomai nuo kontrastinės medžiagos joniškumo ir osmoliariškumo. Specialaus gydymo nereikia, simptomai po tam tikro laiko išnyksta savaime.

Pacientus, sergančius skydliaukės vėžiu, kuriems reikia į veną arba per burną vartoti jodo turinčios kontrastinės medžiagos (joninės arba nejoninės), reikia gydyti ypač atsargiai. Taip yra todėl, kad praėjus savaitei po jodo turinčios kontrastinės medžiagos vartojimo, skydliaukės I-131 pasisavinimas sumažėja vidutiniškai 50 % ir po kelių savaičių atsistato. Todėl, jei planuojama gydyti radioaktyviuoju jodu, diagnostikos tikslais jodo turinčios kontrastinės medžiagos (į veną arba per burną) skyrimas gali būti kontraindikuotinas. Tokiu atveju būtina papildoma konsultacija su gydančiu gydytoju, kuris paskyrė tyrimą naudojant kontrastinę medžiagą.