Kraujagyslių demencija: gydymas

Žmonių sveikatos kraujagyslių demencijos požiūriu efektyviausi yra kraujagyslinės demencijos prevencijos priemonės.

Švietimo programos, kurios paaiškina rizikos veiksnių kontrolės svarbą, gali sumažinti insulto dažnį ir jo komplikacijų dažnį, įskaitant kraujagyslių demenciją. Kai vaskulinė demencija jau išsivysto, kraujagyslių rizikos veiksnių ir kartu somatinių ligų poveikis gali sumažinti demencijos progresavimo greitį. Kai kuriais atvejais trombocitopenija (aspirinas, tiklopidinas, klopidogrelis) ar netiesioginiai antikoaguliantai (varfarinas) gali turėti tam tikrą reikšmę.

Rizikos veiksnių poveikis. Sumažinti insulto rizikos veiksnius gali sumažinti galvos smegenų infarkto pasikartojimo tikimybę. Antihipertenzinių vaistų naudojimas sumažinti hipertenzija turi būti atidžiai kontroliuojamas, nes per didelis kraujo spaudimo kritimas gali sukelti santykinio hipoperfuziją, kuri gali būti blogėja cerebrinės išemijos atsiradimo bendras silpnumas, sumišimas ir pažinimo pablogėjimo priežastis. Gimdos embolija yra kitas išgydomasis insultas. Šiuo atžvilgiu, nuodugniai paiešką tam, kad nustatyti epizodinius širdies aritmija, per Holterio monitoringo, ir taip pat nustatyti cerebrinės embolijos pobūdžio per MP-CT ir angiografijos, ir Doplerio echokardiografija. Į prieširdžių virpėjimo gydymo nebuvimas, gali sumažinti širdies pajėgumą, smegenų hipoperfuziją, ir net išemiją ir cerebrinės infarkto vystymąsi.

Šiuo metu ji įrodė aspirino (325 mg / per parą) ir varfarino galimybę (bent patvirtinamųjų tarptautinį normalizuotą santykį ne 2-4.5 dozę), kad sumažinti pasikartojančio insulto riziką. Siekiant sumažinti insulto riziką (ir todėl kraujagyslių demencijos) pacientai, sergantys ne reumatine mertsalnoy virpėjimu į kontraindikacijų nėra, turėtų būti nustatyta varfariną arba aspirino (insultas prevencija prieširdžių virpėjimas tyrėjų, 1991). Antikoaguliantų terapija sumažina insulto riziką po miokardo infarkto. Sunkiausias galimas komplikacija antikoaguliantų yra intrakranijinė hemoragija, kuris tikimybė gali būti sumažintas, jei išlaikyti tarptautinį normalizuotą santykį ne didesnis kaip 4.

Vyrų, kuriems pasireiškia miokardo infarktas arba išeminis insultas, jis pasirodė esąs padidėjęs lygis sisteminio uždegimo žymens - C-reaktyvaus baltymo. Gydymo aspirino metu mažinant C-reaktyviojo baltymo lygį lydėjo į insulto ir miokardo infarkto riziką, kuri rodo galimą veiksmingumą priešuždegiminiais vaistais į šių ligų prevencijos sumažėjimas. Endarterektomijos rekomenduojama pacientams, sergantiems hemodinamika reikšmingas miego stenozė (Šiaurės Amerikos Simptominis carotis arterijos Bandomoji Bendraautoriai, 1991) ir Čūlājošs miego plokštelių. Blogai kontroliuojamas diabetas ir padidėjęs lipidų kiekį kraujyje gali sumažinti smegenų perfuzijos, sukelia mikroangiopatijos, kuris gali sukelti lakūninius infarktų, ir galiausiai - prie kraujagyslių demencijos. Šiuo atžvilgiu mažesnis trigliceridų kiekis ir cukraus kiekio kraujyje kontrolė gali padidinti smegenų kraujotaką ir sumažinti vėlesnio smegenų infarkto riziką.

Rūkymo nutraukimas gerina smegenų kraują ir pažinimo funkcijų būseną. Visi rūkaliai turėtų būti patariami mesti rūkyti nepriklausomai nuo to, ar jie sukūrė kraujagyslių demenciją, ar ne. Kai kuriais atvejais gali padėti palaipsniui detoksikuoti odos pleistrus su nikotinu.

Duomenys apie estrogeno pakaitinės terapijos gebėjimą sumažinti kraujagyslinės demencijos riziką yra prieštaringi. Estrogenų terapija šiuo metu yra vykdoma nuo osteoporozės, menopauzės vazomotoriniams simptomų, atrofinį vaginitas, gipoestrogenizma. Iš estrogenų į širdies ir kraujagyslių ligų, išeminio insulto ir kraujagyslių demencijos efektyvumas gali būti dėl jų gebėjimą sumažinti trombocitų sukibimą, sumažinti kraujo lipidų kiekis kraujyje, susilpninimui vazokonstiktorius ir trombolizinius poveikį tromboksano A2. Tačiau yra įrodymų apie neigiamą estrogenų poveikį.

Aspirinas. Aspirinas mažomis dozėmis gali sumažinti trombocitų agregatų susidarymą ir todėl slopina trombų susidarymą. Aspirinas taip pat blokuoja tromboksano A2 vazokontraktoriaus efektą. Aspirinas mažina pakartotinio insulto ir širdies ir kraujagyslių komplikacijų tikimybę. Viename tyrime, aspirino 325 mg / per dieną kartu su dėl insulto rizikos faktorių pagerintos arba stabilizuota smegenų perfuzijos ir pažinimo funkcijos pacientams su nuo lengvo iki vidutinio sunkumo multiinfarktinės demencijos poveikio. Nors šie duomenys yra būtini podverdit didesniuose tyrimuose pacientams, sergantiems kraujagyslių demencija yra skatinami siūlyti mažą aspirino dozę (50-325 mg / d) Atsižvelgiant į kontraindikacijas nėra (pvz, požymių, skrandžio opa ar dvylikapirštės žarnos opa ar skrandžio kraujavimo istorijos).

Tilopidinas. Ticlopidinas slopina trombocitų agregaciją, slopindamas adenozino difosfatu sukeltą trombocitų jungimąsi su fibrinogenu. Tyrimas Tiklopidinas Aspirine insulto tyrimas (TASS) pažymėti, kad tiklopidino (250 mg, 2 kartus per dieną) yra efektyvesnis nei aspirino (650 mg, 2 kartus per dieną), o iš insulto prevencija, mirtimi, ir be jo. Vartojant tiklopidiną, yra šalutinis poveikis, pvz., Viduriavimas, bėrimas, kraujavimas, sunki neutropenija. Taklopidino odos ir virškinimo trakto šalutinis poveikis paprastai išsiskiria savaime. Dėl neutropenijos galimybės reikia reguliariai stebėti leukocitų kiekį kraujyje.

Kloppdogrel slopina trombocitų agregaciją tiesiogiai slopinimo adenozino difosfato (ADP) - receptoriais, ir slopina ADP-medijuotu aktyvavimo glikoproteino IIb / IIIa komplekso. Keli tyrimai parodė, klopidogrelio (75 mg kartą per parą) galimybę sumažinti pacientams, anksčiau insulto, miokardo infarkto arba, kenčiantiems nuo periferinių arterijų aterosklerozės, insulto, miokardo infarkto dažnį ir mirties, susijusios su širdies ir kraujagyslių ligos. Pasak vieno tyrimo, į klopidogrelį vartojusių pacientų riziką pasikartojančių kraujagyslių epizodų sumažėjo 8,7% didesnis nei pacientų, vartojusių aspiriną. Klopidogrelio toleravimas buvo geras. Skirtingai tiklopidinas, jis nebuvo sukelti neutropeniją ir kraujavimo iš virškinimo trakto, dispepsija dažnis buvo mažesnis nei aspirinas. Tuo pačiu metu, viduriavimas norma, bėrimas ir niežulys pacientams, vartojantiems klopidogrelį buvo didesnis nei aspirinas.

Pentoksifilinas. Per 9 mėnesius dvigubai aklo, placebu kontroliuojamo tyrimo parodė, kad pentoksifilinas sukelia multiinfarktinės demencija sergančiais pacientais diagnozuota pagal kriterijus pagal DSM-III šiek tiek pagerėjo pažinimo funkcijos, vertinamas naudojant standartizuotus svarstyklės, palyginti su placebu. Pentoksifilinas dozė buvo 400 mg tris kartus per parą (Europos pentoksifilinas multiinfarktinės Demencija studijų , 1996).

Cholinesterazės inhibitoriai. Placebu kontroliuojamų dvigubai aklų tyrimų metu parodė, kad pacientams, sergantiems kraujagyslių demencija ir mišrios galantaminui ir donepezilio gali pagerinti pažinimo funkciją, kasdienio gyvenimo ir sumažinti elgesio sutrikimų sunkumą.

Memantinas. Pagal kontroliuojamus tyrimus, memantino nuo 20 mg / per dieną dozės, sumažėjo pažinimo sutrikimų sunkumą pacientams, sergantiems lengvas ir vidutinio sunkumo kraujagyslių demencijos, ypač susijusio su pakenkimais mažų smegenų laivams.

Nepažįstami sutrikimai. Dauguma šios problemos tyrimų atlikta pacientams, kuriems yra insulto poveikis. Tačiau bendrieji farmakologinio ir nefarmakologinio poveikio principai, išdėstyti čia, yra taikomi ir kitoms kraujagyslių demencijos formoms.

Po insulto depresija. Didžioji depresija nustatoma 10% pacientų, kurie patyrė insultą. Remiantis kitu tyrimu, 25 proc. Pacientų, kurie buvo sulaikyti dėl insulto, būklė atitinka pagrindinės depresijos kriterijus. Jei atsižvelgiate į depresinius simptomus, nepriklausomai nuo to, ar jie atitinka pagrindinės depresijos kriterijus, ar ne, jų paplitimas pacientams, kuriems insultas buvo ne daugiau kaip prieš 2 metus, padidėja iki 40%.

Didžioji depresija sergantiems pacientams insultas dažniau pakitimų priekinės žievės kairiojo pusrutulio ir bazinių ganglijų ir arčiau pažeidimo į priekinės stulpo, tuo didesnis depresijos simptomų.

Neatpažinta ir negydyta depresija turi neigiamą poveikį paciento veiklai reabilitacijos procese, reabilitacijos priemonių veiksmingumui ir, galiausiai, prarastų funkcijų atstatymui. Ši situacija išlieka tik po depresijos regresijos. Kilus kairiojo pusrutulio pažeidimui, depresija dažniausiai būna kognityvinių sutrikimų, o ne pažeidimas dešinėje pusrutulyje.

Nagrinėjant svarbu pašalinti kitas ligas, kurios, be insulto, gali sukelti afektinius sutrikimus. Įrodyta, kad po insulto depresiją galima gydyti antidepresantais. Taigi 6 savaites trukusio dvigubai aklo placebo kontroliuojamo tyrimo metu nortriptilinas buvo veiksmingesnis už placebą. Tačiau šį vaistą reikia vartoti atsargiai, nes dažnai pasireiškia šalutinis poveikis, įskaitant dilioriją, sinkopą, galvos svaigimą, padidėjusią mieguistumą. 6 savaičių trukmės dvigubai aklas kontroliuojamas tyrimas taip pat parodė selektyviojo serotonino reabsorbcijos inhibitoriaus citalopramo veiksmingumą. Skirtumai tarp citalopramo ir placebo buvo ypač ryškūs pacientams, kuriems pasireiškė depresija (praėjus 7 savaitėms po insulto). Daugelis ankstyvos depresijos pradžios pacientų patyrė savanorišką atsigavimą. Be to, kontroliuojamuose tyrimuose, kuriuose buvo po insulto, depresija fluoksetinas pasirodė veiksmingas.

Po insulto nerimas. Nerimas pacientams, kuriems yra insultas, yra glaudžiai susijęs su depresija. Vienu tyrimu nustatyta, kad 27% insulto pacientų diagnozavo generalizuotą nerimo sutrikimą, 75% iš jų - kartu su depresijos simptomais. Tai rodo, kad reikia ieškoti ir tinkamai gydyti depresiją pacientams, kuriems pasireiškia po insulto. Taip pat svarbu atsižvelgti į tai, kad nerimas gali būti kartu pasireiškiančios ligos ar šalutinio poveikio vaistai.

Nebuvo sistemiškai kontroliuojamų farmakologinių agentų, skirtų nerimo gydymui pacientams, kurie sirgo insultu, veiksmingumo tyrimai. Norint gydyti nerimą pacientams be organinių smegenų pažeidimų, dažnai vartojami benzodiazepinai. Šie vaistai gali būti vartojami atsargiai pacientams, kurie patyrė insultą. Patartina priskirti trumpalaikio veikimo vaistus, kurie nesudaro aktyvių metabolitų (pvz, lorazepamo ar oksazepamo) - siekiant sumažinti šalutinio poveikio, pavyzdžiui, mieguistumas, ataksija, sumišimas ar disinhibition tikimybę. Buspironas taip pat gali būti veiksmingas po insulto nerimo, tačiau jo poveikis matomas tik po kelių savaičių. Tuo pačiu metu, vartojant buspironą, nėra priklausomybės, mieguistumo ir kritimo pavojaus nepadidėja. Su apibendriniu nerimu, poveikis taip pat gali būti gauta kartu su tricikliniais antidepresantais. Dėl to reikia kruopščiai titruoti dozę, atidžiai stebėti galimus cholinolitinius efektus. Šiuo metu mes neturime duomenų iš kontroliuojamų tyrimų, kurie padėtų pasirinkti vaistą ir pasirinkti jo dozę. Naudojant SSRI nėra tolerancijos pavojaus, maža piktnaudžiavimo tikimybė. Šie vaistai yra ypač naudingi derinant su depresija, kuri dažnai būna po pūslės nervingumo.

Po insulto psichozė. Psichozę pacientui, kuriam yra insultas, gali sukelti vaistas ar kartu būdinga liga. Haliucinacijos pastebimas mažiau nei 1% pacientų, kuriems yra insultas. Po insulto psichozę dažniau pastebima dešiniarankiams būdingi pažeidimai, apimantys parietalinį laikinį žievą, taip pat pacientams, sergantiems smegenų atrofija ir epilepsijos priepuoliais.

Su deliriumu pacientas visų pirma turi stengtis nustatyti jo priežastį ir pasirinkti tinkamą gydymą. Pirma, gydytojas turi išskirti somatinę ligą arba susieti psichozę su medžiagos įvedimu. Laikantis šio gydymo gali būti ištaisyti pirminės ligos pašalinimą toksinių vaisto ir simptominė terapija su vaistų nuo psichozės (jei psichozės simptomai grasina pacientas gyvybiškai arba neleidžia elgesio nagrinėjimą ir gydymas).

Neuroleptikai. Tik nedidelis kontroliuojamų tyrimų, kuriuose vertinamas antipsichotikų veiksmingumas psichozės pacientams, sergantiems insultu, skaičius. Bendrieji antipsichozinių preparatų pasirinkimo principai, kuriais nustatoma veiksminga dozė ir jo titravimas, yra tokie patys kaip ir psichozių sutrikimų gydymui pacientams, sergantiems Alzheimerio liga. Neuroleptikai turėtų būti skiriami nuodugniai ieškant psichozės priežasties. Jei psichozė kelia grėsmę paciento gyvenimui ar gydymo režimui, teigiamas neuroleptikų poveikis yra didesnis už riziką, susijusią su jų vartojimu. Antipsichozės pasirinkimas labiau priklauso nuo šalutinių poveikių, nei nuo jų veiksmingumo. Jei pacientas atskleidė požymių parkinsonizmo, reikia priskirti vaistą su kuklus veiklos (pvz, perfenazinas arba loksitan) arba naujos kartos vaistas (risperidono, olanzapino, serokvelio), kuris yra mažiau tikėtina, kad sukelti ekstrapiramidinius šalutinį poveikį. Reikia atsargiai, skiriant antipsichozinių vaistų su pažymėtais anticholinerginį poveikį, ypač pacientams, kuriems gerybinės prostatos hiperplazijos, ortostatinės hipotenzijos, arba yra polinkis į šlapimo susilaikymo. Holinoliticheskoe poveikis šių vaistų gali pagerinti pažinimo defektus tokių pacientų. Kai susijaudinęs ir sutrikęs rijant, gali tekti parenteraliai skirti antipsichozinius vaistinius preparatus. Yra daug tradicinių neuroleptikų, skirtų į raumenis įšvirkšti, ir kai kurie didelio potencialo vaistai gali būti įvedami į veną. Vartojant veną, haloperidolį reikia vartoti dėl piroueto skilvelio tachikardijos atsiradimo rizikos. Tuo pat metu daugelis naujos kartos neuroleptikų nėra parenteralinio vartojimo forma. Nuroleptikų priskyrimas pacientams, patyrusiems insultą, turėtumėte apsvarstyti riziką susirgti vėlyvuoju diskinezija ar rečiau pasitaikančia vėlyvuoju akatizija. Šiuo požiūriu laikas nuo laiko reikia bandyti mažinti dozę arba atšaukti antipsichozę.

Post-insultų manija. Manija yra labai reta pacientams, patyrusiems insultą. Vieno tyrimo duomenimis, šios grupės pacientų paplitimas buvo mažesnis nei 1%. Kaip ir su kitais nepažintiniais sutrikimais, susijusiais su demencija, reikia nuodugniai ištirti fizinę ligą ar ryšį su tam tikro vaisto vartojimu, nes šie veiksniai gali sukelti ar sustiprinti maniją. Manijos farmakoterapija apima valproinės rūgšties, karbamazepino, gabapentino ir ličio vartojimą.

Ličio. Ličio veiksmingumas kontroliuojamų tyrimų metu po insulto manijos nebuvo tirtas. Keletas ataskaitų rodo, kad antrinėje manijoje yra mažas ličio efektyvumas. Atsižvelgiant į mažą terapinį indeksą, reikia atsargiai gydyti pūsliavos maniją su ličio preparatais. Organiniai smegenų pažeidimai yra ypač jautrūs ličio šalutiniams reiškiniams. Ličio intoksikacija gali sukelti tokius neurologinių simptomų, pavyzdžiui, drebulys, ataksija, dizartrija, ekstrapiramidiniai ir smegenėlių ženklų, nistagmas, kliedesiai ir net manija. Prieš skiriant ličio reikia ištirti inkstų funkciją, atlikti elektrokardiogramą, nustatyti TSH, elektrolitų lygį, atlikti klinikinį kraujo tyrimą. Taip pat būtina atsižvelgti į vaistų sąveikos galimybę - ličio koncentracija kraujyje didina kai kuriuos diuretikus ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo. Ličio priėmimo metu būtina reguliariai stebėti vaisto kiekį kraujyje, EKG, kartu vartojamą gydymą. Nors nėra moksliškai pagrįstų duomenų apie vaisto terapinę koncentraciją po insulto manijos, klinikinė patirtis rodo, kad terapinė koncentracija gali būti nuo 0,5 iki 0,7 meq / L.

Karbamazepinas. Kontroliuojami karbamazepino veiksmingumo tyrimai po insulto manijų nebuvo atlikti. Remiantis kai kuriomis ataskaitomis, pacientai, turintys bipolinį sutrikimą, atsirandantys dėl organinės smegenų pažeidimo, geriau reaguoja į karbamazepiną nei į ličio. Prieš vartojant karbamazepiną, reikia nustatyti kraujo tyrimą, siekiant nustatyti trombocitų skaičių, EKG, tirti kepenų funkciją, natrio kiekį kraujyje ir TSH lygį. Jūs taip pat turite išmatuoti kitų CYP3A4 fermento metabolizuojamų vaistų koncentraciją kraujyje. Karbamazepinas gali sukelti savo medžiagų apykaitą, ir dėl to būtina nustatyti karbamazepino turinį kraujyje taip dažnai, kaip kas 6 mėnesius, ir kiekvieną kartą, kai jūs keisti dozę arba pridedant vaistus, kurie gali sąveikauti su karbamazepinu. Nėra moksliškai išvystytų rekomendacijų dėl terapinio karbamazepino kiekio po insulto manijos. Taigi, vaisto dozė turėtų būti pasirinkta empiriškai, daugiausia dėmesio skiriant klinikiniam poveikiui. Tarp šalutinio poveikio karbamazepinas yra hiponatremija, bradikardija, atrioventrikulinė blokada, leukopenija, trombocitopenija, ataksija, nistagmas, sumišimas, mieguistumas. Remiantis teoriniais sumetimais, karbamazepino vartojimas gali tęstis, jei baltųjų kraujo ląstelių skaičius kraujyje sumažėjo iki ne daugiau kaip 3000 / μl. Asmenims, jautriems karbamazepino šalutiniams reiškiniams, jo pradinė dozė turi būti mažesnė kaip 100 mg, tuo tarpu patartina naudoti vaisto skystą dozavimo formą. Dozės titravimas yra lėtas, nes pacientams, kuriems buvo insultas, paprastai yra pagyvenę žmonės, kuriems yra sumažėjęs kepenų klirensas ir plazmos baltymų gebėjimas susieti vaistą, todėl veikliosios medžiagos koncentracija yra didesnė.

Valproo rūgštis yra dar vienas priešvėžinis vaistas, vartojamas po insulto manijos gydymui. Tačiau nėra įrodymų, kad būtų atlikti kontroliuojami tyrimai, kurie patvirtintų vaisto veiksmingumą šiai būklei. Prieš pradedant gydymą ir jo metu būtina įvertinti kraujo būklę ir kepenų funkciją. Tarp šalutinis poveikis yra mieguistumas, ataksija, pažinimo sutrikimas, trombocitopenija, padidėjusi kepenų transaminazių, drebulys, virškinimo trakto sutrikimai, plaukų slinkimas. Galima vaistų sąveika su kitais vaistais, kurie jungiasi prie plazmos baltymų. Alopecija gali būti koreguojama su multivitaminais, kurių sudėtyje yra cinko ir seleno. Narkotikų gali būti tęsiamas, jei leukocitų kraujyje numeris nenukristų žemiau 3000 / L, o kepenų fermentų lygis gulėti daugiau nei tris kartus į viršutinę normos ribą. Valproo rūgštis gali slopinti savąjį metabolizmą ir, vartojant stabilų vaisto dozę, jo kiekis kraujyje gali padidėti. Iki šiol terapinis vaisto kiekis serume po insulto manija dar nebuvo nustatytas. Gydymas, ypač asmenims, jautriems šalutiniams reiškiniams, gali prasidėti mažesne kaip 100 mg dozė, naudojant skystą dozavimo formą. Jei palaipsniui didėja dozė, sumažėja šalutinio poveikio virškinimo trakte tikimybė.

Gabapeptinas. Gabapentinas, kuris stiprina GABA-erginį perdavimą, naudojamas kitų antikonvulsantų poveikiui didinti. Kontroliuoti gabapentino tyrimai po insulto manijos nebuvo atlikti. Tai yra palyginti saugus vaistas, jo pagrindinis šalutinis poveikis yra mieguistumas. Gabapentinas nepradeda sąveikauti su vaistiniais preparatais ir nesudaro aktyvių metabolitų.

Kiti vaistai. Gydant potekstinę maniją, taip pat gali būti vartojami benzodiazepinai ir antipsichoziniai preparatai. Šie vaistiniai preparatai išsamiai aptariami skyriuose, susijusiems su pūsletinio nerimo ir psichozės po insulto.