Kraujagyslinė demencija - gydymas

Visuomenės sveikatos požiūriu, veiksmingiausios kraujagyslinės demencijos gydymo priemonės yra pirminės prevencijos priemonės.

Edukacinės programos, aiškinančios rizikos veiksnių kontrolės svarbą, gali sumažinti insulto ir jo komplikacijų, įskaitant kraujagyslinę demenciją, dažnį. Išsivysčius kraujagyslinei demencijai, dėmesio skiriant kraujagyslių rizikos veiksniams ir susijusioms somatinėms ligoms, galima sumažinti demencijos progresavimo greitį. Kai kuriais atvejais gali būti naudinga vartoti antitrombocitinius vaistus (aspiriną, tiklopidiną, klopidogrelį) arba netiesioginius antikoaguliantus (varfariną).

Poveikis rizikos veiksniams. Insulto rizikos veiksnių sumažinimas gali sumažinti pasikartojančio smegenų infarkto tikimybę. Antihipertenzinių vaistų vartojimas arterinei hipertenzijai mažinti turėtų būti atidžiai stebimas, nes per didelis kraujospūdžio sumažėjimas gali sukelti santykinę hipoperfuziją, dėl kurios gali pablogėti smegenų išemija, atsirasti bendras silpnumas, sumišimas ir pablogėti kognityvinės funkcijos. Smegenų embolija yra dar vienas gydomas insulto rizikos veiksnys. Todėl būtina atlikti kruopštų tyrimą, kad būtų galima nustatyti epizodines širdies aritmijas naudojant Holterio monitoravimą, taip pat nustatyti smegenų embolijos pobūdį naudojant KT ir MR angiografiją, Dopler sonografiją ir echokardiografiją. Negydomas prieširdžių virpėjimas gali sumažinti širdies išstūmimą, smegenų hipoperfuziją ir sukelti smegenų išemiją bei net infarktą.

Šiuo metu įrodytas aspirino (325 mg per parą dozės) ir varfarino (dozės, palaikančios tarptautinį normalizuotą santykį 2–4,5 lygyje) gebėjimas sumažinti pasikartojančio insulto riziką. Siekiant sumažinti insulto (ir dėl to kraujagyslinės demencijos) riziką, pacientams, sergantiems nereumatiniu prieširdžių virpėjimu, turėtų būti skiriamas varfarinas arba aspirinas, jei nėra kontraindikacijų (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). Antikoaguliantų terapija taip pat sumažina insulto riziką po miokardo infarkto. Rimčiausia galima antikoaguliantų terapijos komplikacija yra intrakranijinis kraujavimas, kurio tikimybę galima sumažinti, jei tarptautinis normalizuotas santykis palaikomas ne daugiau kaip 4.

Vyrams, patyrusiems miokardo infarktą ar išeminį insultą, padidėja sisteminio uždegimo žymens C reaktyviojo baltymo kiekis. C reaktyviojo baltymo kiekio sumažėjimas gydymo aspirinu metu buvo susijęs su sumažėjusia insulto ir miokardo infarkto rizika, o tai rodo galimą priešuždegiminių vaistų veiksmingumą užkertant kelią šioms ligoms. Miego arterijos endarterektomija rekomenduojama pacientams, kuriems yra hemodinamiškai reikšminga miego arterijos stenozė („North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators“, 1991 m.) ir išopėjusios miego arterijos plokštelės. Blogai kontroliuojamas cukrinis diabetas ir padidėjęs lipidų kiekis kraujyje gali sumažinti smegenų perfuziją, sukelti mikroangiopatiją, kuri gali sukelti lakunarinius infarktus ir galiausiai kraujagyslinę demenciją. Todėl trigliceridų kiekio mažinimas ir cukraus kiekio kraujyje kontrolė gali padidinti smegenų kraujotaką ir sumažinti vėlesnio smegenų infarkto riziką.

Metus rūkyti pagerėja smegenų kraujotaka ir kognityvinės funkcijos. Visiems rūkantiems reikėtų patarti mesti rūkyti, nepriklausomai nuo to, ar jiems išsivystė kraujagyslinė demencija. Kai kuriais atvejais gali padėti laipsniška detoksikacija naudojant nikotino odos pleistrus.

Duomenys apie estrogenų pakaitinės terapijos gebėjimą sumažinti kraujagyslinės demencijos riziką yra prieštaringi. Šiuo metu estrogenų pakaitinė terapija taikoma osteoporozei, vazomotoriniams menopauzės simptomams, atrofiniam vaginitui ir hipoestrogenizmui gydyti. Estrogenų veiksmingumą gydant širdies ir kraujagyslių ligas, išeminį insultą ir kraujagyslinę demenciją galima paaiškinti jų gebėjimu sumažinti trombocitų adheziją, mažinti lipidų kiekį kraujyje ir silpninti tromboksano A2 trombolizinį bei kraujagysles sutraukiantį poveikį. Tačiau yra įrodymų apie neigiamą estrogenų poveikį.

Aspirinas. Mažos aspirino dozės gali sumažinti trombocitų agregaciją ir taip slopinti trombozę. Aspirinas taip pat blokuoja tromboksano A2 vazokonstrikcinį poveikį. Aspirinas sumažina pasikartojančio insulto ir širdies ir kraujagyslių komplikacijų riziką. Vieno tyrimo metu 325 mg aspirino per parą dozė kartu su intervencijomis, skirtomis insulto rizikos veiksniams, pagerino arba stabilizavo smegenų perfuziją ir kognityvinę funkciją pacientams, sergantiems lengva ar vidutinio sunkumo multiinfarkto demencija. Nors šiuos rezultatus reikia patvirtinti didesniais tyrimais, mažos aspirino dozės (50–325 mg per parą) rekomenduojamos pacientams, sergantiems kraujagysline demencija, nebent yra kontraindikacijų (pvz., skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opa arba kraujavimas iš skrandžio).

Tiklopidinas.Tiklopidinas slopina trombocitų agregaciją, slopindamas adenozino difosfato sukeltą trombocitų prisijungimą prie fibrinogeno. Tiklopidino sukelto aspirino insulto tyrimas (TASS) parodė, kad tiklopidinas (250 mg du kartus per parą) buvo veiksmingesnis už aspiriną (650 mg du kartus per parą) užkertant kelią insultui, tiek mirtinam, tiek nemirtinam. Tiklopidino šalutinis poveikis yra viduriavimas, bėrimas, kraujavimas ir sunki neutropenija. Tiklopidino šalutinis poveikis odai ir virškinimo traktui paprastai išnyksta savaime. Dėl neutropenijos galimybės reikia reguliariai stebėti leukocitų skaičių.

Klopidogrelis mažina trombocitų agregaciją tiesiogiai slopindamas adenozino difosfato (ADP) receptorių prisijungimą ir slopindamas ADP sukeltą glikoproteino IIb/IIIa komplekso aktyvaciją. Keletas tyrimų parodė, kad klopidogrelis (75 mg vieną kartą per parą) gali sumažinti insulto, miokardo infarkto ir širdies ir kraujagyslių mirties dažnį pacientams, kuriems anksčiau buvo insultas, miokardo infarktas ar periferinių arterijų aterosklerozė. Vieno tyrimo duomenimis, klopidogrelis sumažino pasikartojančio kraujagyslių įvykio riziką 8,7 % labiau nei aspirinas. Klopidogrelis buvo gerai toleruojamas. Skirtingai nuo tiklopidino, jis nesukėlė neutropenijos, o virškinimo trakto kraujavimo ir dispepsijos dažnis buvo mažesnis nei aspirino. Tuo pačiu metu viduriavimo, bėrimo ir niežulio dažnis pacientams, vartojantiems klopidogrelį, buvo didesnis nei vartojant aspiriną.

Pentoksifilinas. 9 mėnesių trukmės dvigubai aklas placebu kontroliuojamas tyrimas parodė, kad pentoksifilinas, palyginti su placebu, šiek tiek pagerino kognityvinę funkciją, vertinant pagal standartizuotas skales pacientams, sergantiems daugiainfarktine demencija, diagnozuota pagal DSM-III kriterijus. Pentoksifilino dozė buvo 400 mg 3 kartus per parą (Europos pentoksifilino daugiainfarktinės demencijos tyrimas, 1996 m.).

Cholinesterazės inhibitoriai. Dvigubai akli, placebu kontroliuojami tyrimai parodė, kad galantaminas ir donepezilas gali pagerinti kognityvines funkcijas, kasdienę veiklą ir sumažinti elgesio sutrikimų sunkumą pacientams, sergantiems kraujagysline ir mišria demencija.

Memantinas: kontroliuojamų tyrimų duomenimis, 20 mg memantino per parą dozė sumažino kognityvinių sutrikimų sunkumą pacientams, sergantiems lengva ar vidutinio sunkumo kraujagysline demencija, ypač susijusia su smulkiųjų smegenų kraujagyslių pažeidimu.

Nekognityviniai sutrikimai. Dauguma šios problemos tyrimų atlikti su pacientais, patyrusiais insulto pasekmes. Tačiau čia aprašyti bendrieji farmakologinių ir nefarmakologinių intervencijų principai taikytini ir kitoms kraujagyslinės demencijos formoms.

Po insulto pasireiškianti depresija. Didžioji depresija nustatoma 10 % pacientų, patyrusių insultą. Kito tyrimo duomenimis, 25 % pacientų, hospitalizuotais dėl insulto, atitinka didžiosios depresijos kriterijus. Jei atsižvelgiama į depresijos simptomus, nepriklausomai nuo to, ar jie atitinka didžiosios depresijos kriterijus, ar ne, jų paplitimas pacientams, patyrusiems insultą ne anksčiau kaip prieš 2 metus, padidėja iki 40 %.

Didžioji depresija pacientams, patyrusiems insultą, dažnai išsivysto pažeidus kairiojo smegenų pusrutulio priekinę žievę ir pamatinius ganglijus, o kuo pažeidimas yra arčiau priekinės skilties poliaus, tuo ryškesni depresijos simptomai.

Neatpažinta ir negydoma depresija neigiamai veikia paciento aktyvumą reabilitacijos metu, reabilitacijos priemonių veiksmingumą ir galiausiai prarastų funkcijų atkūrimo laipsnį. Tai išlieka net ir po depresijos regresijos. Kairiojo smegenų pusrutulio pažeidimo atvejais depresija dažniau lydima kognityvinių sutrikimų nei dešiniojo smegenų pusrutulio pažeidimo atvejais.

Tyrimo metu svarbu atmesti kitas ligas, kurios, be insulto, gali sukelti afektinius sutrikimus. Įrodyta, kad po insulto atsiradusią depresiją galima gydyti antidepresantais. Taigi, 6 savaičių dvigubai aklame placebu kontroliuojamame tyrime nortriptilinas buvo veiksmingesnis už placebą. Tačiau šį vaistą reikia vartoti atsargiai dėl didelio šalutinio poveikio, įskaitant delyrą, sinkopę, galvos svaigimą ir padidėjusį mieguistumą, dažnio. 6 savaičių dvigubai aklas kontroliuojamas tyrimas taip pat parodė selektyvaus serotonino reabsorbcijos inhibitoriaus citalopramo veiksmingumą. Be to, citalopramo ir placebo skirtumai buvo ypač ryškūs pacientams, kuriems depresija prasidėjo vėlai (7 savaitės po insulto). Daugelis pacientų, kuriems depresija prasidėjo anksti, pasveiko savaime. Be to, kontroliuojamuose tyrimuose fluoksetinas taip pat buvo veiksmingas po insulto atsiradusios depresijos gydymui.

Nerimas po insulto. Nerimas insulto pacientams yra glaudžiai susijęs su depresija. Vieno tyrimo metu 27 % insulto pacientų buvo diagnozuotas generalizuotas nerimo sutrikimas, o 75 % jų turėjo kartu esančių depresijos simptomų. Tai rodo, kad reikia nustatyti ir tinkamai gydyti depresiją pacientams, kuriems pasireiškia nerimas po insulto. Taip pat svarbu atsižvelgti į tai, kad nerimas gali būti gretutinės ligos pasireiškimas arba vartojamų vaistų šalutinis poveikis.

Sisteminių kontroliuojamų farmakologinių preparatų veiksmingumo gydant insultą patyrusių pacientų nerimą tyrimų neatlikta. Benzodiazepinai ypač dažnai vartojami nerimui gydyti pacientams, neturintiems organinių smegenų pažeidimų. Šiuos vaistus pacientams, patyrusiems insultą, galima vartoti atsargiai. Tokiu atveju rekomenduojama skirti trumpo veikimo vaistus, kurie nesudaro aktyvių metabolitų (pavyzdžiui, lorazepamą ar oksazepamą), siekiant sumažinti šalutinio poveikio, pvz., mieguistumo, ataksijos, sumišimo ar slopinimo sutrikimo, tikimybę. Buspironas taip pat gali būti veiksmingas esant nerimui po insulto, tačiau jo poveikis pasireiškia tik po kelių savaičių. Tuo pačiu metu, vartojant buspironą, neatsiranda priklausomybė, mieguistumas, o kritimų rizika reikšmingai nepadidėja. Generalizuoto nerimo atveju poveikį galima pasiekti vartojant triciklius antidepresantus. Tokiu atveju būtina atidžiai titruoti dozę ir atidžiai stebėti galimą anticholinerginį poveikį. Šiuo metu nėra kontroliuojamų tyrimų, kuriais būtų galima pagrįsti vaistų parinkimą ir dozavimą. SSRI tolerancijos rizikos nėra, o piktnaudžiavimo rizika yra maža. Šie vaistai ypač naudingi gydant gretutines depresijas, kurios dažnai lydi nerimą po insulto.

Psichozė po insulto. Psichozę pacientui, patyrusiam insultą, gali sukelti vaistas arba gretutinė liga. Haliucinacijos stebimos mažiau nei 1% pacientų, patyrusių insultą. Psichozė po insulto dažniau stebima esant dešiniojo smegenų pusrutulio pažeidimams, apimantiems parietotemporalines žieves, taip pat pacientams, sergantiems smegenų atrofija ir epilepsijos priepuoliais.

Pacientui, sergančiam delyru, pirmiausia reikia pabandyti nustatyti jo priežastį ir parinkti tinkamą gydymą. Pirmiausia gydytojas turi atmesti somatinę ligą arba ryšį tarp psichozės ir konkrečios medžiagos vartojimo. Atitinkamai, gydymas gali apimti pagrindinės ligos korekciją, toksinio vaisto vartojimo nutraukimą ir simptominį gydymą antipsichoziniais vaistais (jei psichozės simptomai kelia grėsmę paciento gyvybei arba trukdo apžiūrai ir gydymui).

Neuroleptikai. Tik keli kontroliuojami tyrimai įvertino neuroleptikų veiksmingumą gydant psichozę pacientams, patyrusiems insultą. Bendrieji neuroleptiko pasirinkimo, veiksmingos dozės nustatymo ir titravimo principai yra tokie patys, kaip ir tie, kurie taikomi gydant psichozinius sutrikimus pacientams, sergantiems Alzheimerio liga. Neuroleptikai turėtų būti skiriami atidžiai išsiaiškinus psichozės priežastį. Jei psichozė kelia grėsmę paciento gyvybei ar gydymui, neuroleptikų nauda yra didesnė už su jų vartojimu susijusią riziką. Neuroleptiko pasirinkimas grindžiamas šalutinio poveikio profiliu, o ne jo veiksmingumu. Jei pacientui yra parkinsonizmo požymių, reikia skirti vidutinio aktyvumo vaistą (pvz., perfenaziną ar loksitaną) arba naujesnės kartos vaistą (risperidoną, olanzapiną, seroquel), kurie mažiau linkę sukelti ekstrapiramidinį šalutinį poveikį. Skiriant neuroleptikus, turinčius ryškų anticholinerginį poveikį, ypač pacientams, sergantiems prostatos hiperplazija, ortostatine hipotenzija ar polinkiu į šlapimo susilaikymą, reikia laikytis atsargumo. Šių vaistų anticholinerginis poveikis gali padidinti tokių pacientų kognityvinį deficitą. Esant sujaudinimui ir rijimo sutrikimams, gali prireikti parenteralinio neuroleptiko vartojimo. Daugelis tradicinių neuroleptikų yra skirti leisti į raumenis, o kai kurie didelio stiprumo vaistai taip pat gali būti leidžiami į veną. Leidžiant haloperidolį į veną, reikia būti atsargiems dėl torsades de pointes išsivystymo rizikos. Tuo pačiu metu daugelis naujos kartos neuroleptikų nėra skirti vartoti parenteraliniu būdu. Skiriant neuroleptikus pacientams, patyrusiems insultą, reikia atsižvelgti į vėlyvosios diskinezijos arba retesnės vėlyvosios akatizijos išsivystymo riziką. Šiuo atžvilgiu kartkartėmis reikia stengtis sumažinti neuroleptiko dozę arba nutraukti jo vartojimą.

Manija po insulto. Manija insulto pacientams yra labai reta. Vieno tyrimo duomenimis, jos paplitimas šioje pacientų kategorijoje buvo mažesnis nei 1 %. Kaip ir kitų su demencija susijusių nekognityvinių sutrikimų atveju, būtina atidžiai įvertinti pacientą, kad būtų atmesta medicininė liga ar ryšys su konkretaus vaisto vartojimu, nes šie veiksniai gali sukelti arba pabloginti maniją. Farmakoterapija manijos atveju apima valproinės rūgšties, karbamazepino, gabapentino ir ličio vartojimą.

Litis. Ličio veiksmingumas gydant poinsultinę maniją kontroliuojamuose tyrimuose nebuvo tirtas. Keliose ataskaitose pastebėtas mažas ličio veiksmingumas antrinės manijos atveju. Gydant poinsultinę maniją ličio preparatais, reikia laikytis atsargumo priemonių dėl mažo terapinio indekso. Pacientai, turintys organinių smegenų pažeidimų, yra ypač jautrūs ličio šalutiniam poveikiui. Ličio intoksikacija gali sukelti neurologinius simptomus, tokius kaip tremoras, ataksija, dizartrija, ekstrapiramidiniai ir smegenėlių simptomai, nistagmas, delyras ir net manija. Prieš skiriant litį, būtina atlikti EKG, nustatyti TSH, elektrolitų kiekį, bendrą kraujo tyrimą ir ištirti inkstų funkciją. Taip pat būtina atsižvelgti į vaistų sąveikos galimybę – kai kurie diuretikai ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo padidina ličio kiekį kraujyje. Gydymo ličiu metu būtina reguliariai stebėti vaisto kiekį kraujyje, EKG ir kartu vartojamą gydymą. Nors moksliškai pagrįstų duomenų apie terapines vaistų koncentracijas poinsultinės manijos atveju nėra, klinikinė patirtis rodo, kad terapinės koncentracijos gali svyruoti nuo 0,5 iki 0,7 mEq/l.

Karbamazepinas.Kontroliuojamų karbamazepino veiksmingumo poinsultinės manijos atveju tyrimų neatlikta. Kai kuriais duomenimis, pacientai, sergantys bipoliniu sutrikimu, atsiradusiu dėl organinės smegenų pažeidimo, geriau reaguoja į karbamazepiną nei į litį. Prieš pradedant vartoti karbamazepiną, būtina atlikti klinikinį kraujo tyrimą, siekiant nustatyti trombocitų skaičių, EKG, ištirti kepenų funkciją, natrio kiekį kraujyje ir TSH lygį. Taip pat būtina išmatuoti kitų vaistų, metabolizuojamų CYP3A4 fermento, kiekį kraujyje. Karbamazepinas gali indukuoti savo paties metabolizmą, todėl būtina nustatyti karbamazepino kiekį kraujyje bent kartą per 6 mėnesius, taip pat kiekvieną kartą keičiant dozę arba pridedant vaistų, kurie gali sąveikauti su karbamazepinu. Nėra moksliškai parengtų rekomendacijų dėl terapinio karbamazepino lygio poinsultinės manijos atveju. Todėl vaisto dozė turėtų būti parenkama empiriškai, atsižvelgiant į klinikinį poveikį. Karbamazepino šalutinis poveikis yra hiponatremija, bradikardija, atrioventrikulinė blokada, leukopenija, trombocitopenija, ataksija, nistagmas, sumišimas ir mieguistumas. Remiantis teoriniais svarstymais, karbamazepino vartojimą galima tęsti, jei leukocitų skaičius sumažėjo iki ne daugiau kaip 3000/μl. Asmenims, jautriems karbamazepino šalutiniam poveikiui, pradinė dozė turi būti mažesnė nei 100 mg, patartina vartoti skystą vaisto formą. Dozės titravimas atliekamas lėtai, nes pacientai, patyrę insultą, paprastai yra senyvo amžiaus, kurių kepenų klirensas ir plazmos baltymų gebėjimas prisijungti prie vaisto yra sumažėjęs, todėl veikliosios medžiagos koncentracija yra didesnė.

Valproinė rūgštis yra dar vienas prieštraukulinis vaistas, vartojamas manijai po insulto gydyti. Tačiau nėra kontroliuojamų tyrimų, patvirtinančių jo veiksmingumą esant šiai būklei. Prieš gydymą ir jo metu reikia įvertinti kraujo ir kepenų funkciją. Nepageidaujamas poveikis yra mieguistumas, ataksija, kognityviniai sutrikimai, trombocitopenija, padidėjęs kepenų transaminazių kiekis, tremoras, virškinimo trakto sutrikimai ir plaukų slinkimas. Galima vaistų sąveika su kitais vaistais, kurie jungiasi prie plazmos baltymų. Alopeciją galima gydyti multivitaminais, kurių sudėtyje yra cinko ir seleno. Vaisto vartojimą galima tęsti tol, kol leukocitų skaičius nesumažėja žemiau 3000/µl, o kepenų funkcijos tyrimai nepadidėja daugiau nei tris kartus virš viršutinės normos ribos. Valproinė rūgštis gali slopinti savo pačios metabolizmą, todėl vartojant vaistą stabilia doze, jos kiekis kraujyje gali padidėti. Terapinė vaisto koncentracija serume manijos po insulto atveju dar nenustatyta. Gydymą, ypač asmenims, jautriems šalutiniam poveikiui, galima pradėti mažesne nei 100 mg doze, naudojant skystas dozes. Palaipsniui didinant dozę, sumažėja virškinimo trakto šalutinio poveikio tikimybė.

Gabapentinas. Gabapentinas, kuris sustiprina GABAerginę perdavimą, vartojamas kitų prieštraukulinių vaistų poveikiui sustiprinti. Kontroliuojamų gabapentino tyrimų po insulto manijos atveju nebuvo atlikta. Tai gana saugus vaistas, kurio pagrindinis šalutinis poveikis yra mieguistumas. Gabapentinas nesąveikauja su kitais vaistais ir nesudaro aktyvių metabolitų.

Kiti vaistai. Benzodiazepinai ir antipsichoziniai vaistai taip pat gali būti vartojami poinsultinės manijos gydymui. Šie vaistai išsamiai aptariami skyriuose apie nerimą poinsulto ir psichozę poinsulto.