Kriptokokozė: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Kriptokokozė yra liga, kurią sukelia Cryptoccocus genties mielių tipo grybų atstovė, kuri nurodo oportunistines infekcijas. Imunokompetentinguose asmenyse patogenai yra lokalizuoti plaučiuose, imunodeficito būsenose, procesas yra apibendrinamas, įtraukiant į smegenis, inkstus, odą, kaulų aparatą. Kriptokokozė - tai ligos, susijusios su AIDS.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Kriptokokozės epidemiologija

Cryptoccocus genties grybai yra visur, jie nuolat aptinkami išorinėje aplinkoje. Neoformų variantas randamas daugiausia Šiaurės Amerikoje, Europoje ir Japonijoje. Gatti variantas yra paplitęs Australijoje, Vietname, Tailande, Kambodžoje, Nepale, Centrinėje Amerikoje. Iš patalpos oro grybai buvo atskirti nuo pieno, sviesto, įvairių daržovių ir vaisių. Manoma, kad pagrindinis žmonių užkrėtimo šaltinis yra balandžių išmatos ir gausiai užterštas dirvožemis. Infekcija vyksta aerogeniškai, įkvėpus mažų mielių ląstelių su dulkių dalelėmis, tačiau tam tikromis sąlygomis galima užkrėsti ir pažeisti odą, gleivinę, virškinimo traktą. Nei apibūdinama gimdos transmisija, taip pat perdavimas iš asmens į asmenį. Atsižvelgiant į plačią kriptokokų pasiskirstymą, dažniausiai manoma, kad beveik visi žmonės yra užsikrėtę, tačiau yra akivaizdžių klinikinių formų vystymosi pavojus. Kliniškai išreikštų ligos formų atsiradimo rizikos grupės yra žmonės, kurių imunodeficito būklė yra skirtinga.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Kas sukelia kriptokokozę?

Kriptokokozę sukelia mielės tipo Cryptoccocus genties grybai, kurie apima daugybę rūšių, iš kurių tik C. Neoformans laikomi patogenišku žmonėms. Jis gerai auga daugumoje maistinių medžiagų, plačiame temperatūros diapazone nuo -20 ° C iki + 37 ° C. Sukėlėjas turi didelį atsparumą aplinkos veiksniams, jis ilgą laiką lieka dirvožemyje.

Yra dvi C. Neoformans veislės. Europoje ir Šiaurės Amerikoje C. Neoformans var. Neoformanai ir atogrąžų bei subtropinėse zonose - C. Neoformans var. Gatti Abu variantai yra patogeniški žmonėms. Pacientams, sergantiems AIDS, C. Neoformans var. Neofarmai (net ir atogrąžų regionuose, kur anksčiau buvo paplitę tik C. Neoformans var. Gatti, dabar ŽIV infekuotiems žmonėms randama C. Neoformans var. Neoformans). C. Neoformans mielių fazė yra sferinė, apvali arba ovalo formos, vidutinė ląstelių dydis yra nuo 8 μm iki 40 μm, tiek mažose, tiek didelėse to paties paciento veislėse. Sukeliajamasis agentas dauginasi pradedant. Gliukozės sienelę supa šviesai šlifuojanti mukopolisacharido kapsulė, kurios matmenys skiriasi nuo praktiškai nepastebimos iki storio, kuris lygus dviem pačios grybelinės ląstelės skersmenims. Aprašytas S. Neoformans filamentacijos fenomenas smegenų ir plaučių audinių sekcijose. Kultūroje yra galimybė formuotis mišeliui ir pseudomielerijai. Puikios formos yra hifai, ant kurių susidaro daug šoninių ir galinių basidijų, iš kurių susidaro haploidiniai bazidiosporai.

Labiausiai paplitusi forma audiniuose yra apvalios, apvyniotos ląstelės. Nors kriptokokozės sukeliamasis agentas gali paveikti visus kūno audinius, tačiau daugiausia reprodukcija vyksta centrinėje nervų sistemoje. Yra keletas prielaidų, paaiškinančių šio parazito neurotropizmą. Manoma, kad žmogaus serume yra anti-kriptokokinis (pagal kitus šaltinius labiau universalus - fungistatic) veiksnys, kuris nėra smegenų skystyje. Patogenų augimą taip pat lengvina esant aukštai koncentracijai tiamino, glutamo rūgšties, angliavandenių, viršijančių smegenų skystyje esančias koncentracijas. Centrinėje nervų sistemoje nėra ląstelinio imuniteto veiksnių, kurie atlieka pagrindinį vaidmenį riboti grybelinės floros augimą. Tačiau pagrindinis kriptokokų patogeniškumo veiksnys yra polisacharidinė kapsulė, kuri prisideda prie jo įvedimo, dauginimo ir apibendrinimo infekuotu organizmu. Be kapsulinių antigenų, patogenei yra somatinių antigenų, turinčių gramneigiamų bakterijų endotoksino savybes. Reikėtų pažymėti, kad visi kriptokokų antigenai, nepaisant ryškių patogenų, turi mažą imunogeniškumą.

Kriptokokozės patogenezė

Infekcijos įėjimo vartų yra kvėpavimo takai. Aerozolis, kurių sudėtyje yra patogenas (dulkės, gleivinės sekrecija iš paciento arba nešikliu) pradėti kvėpavimo takus, vedantį į pirminio židinio formavimosi plaučiuose, kuri imuninė sistema nuslopinta individo gali būti tolesnio hematogenous sklaidos organų ir audinių šaltinis. Manoma, kad yra mažos infekcinės, beskapsulnye, mielių ląstelės yra kurių skersmuo mažesnis nei 2 mikronai, ir galinti oro srovė, kad pasiektų alveoles. Daroma prielaida, kad bazidiosporos dėl savo mažo dydžio taip pat gali būti laikomos patogeniškomis. Žmogaus organizme yra taip pat galite Cryptococcus per pažeistos odos, gleivinių, virškinimo trakte. Imunokompetentinguose asmenyse liga ištrinama, lokaliai ir spontaniškai baigiasi kūno sanacija. Veiksnys prisideda prie kriptokokų infekcijos plėtra yra įgimtas ar įgytas imunodeficitas, daugiausia jo ląstelinė nurodo. Pacientams, sergantiems apsaugota statusas patogeno kriptokokų, pataikyti į plaučius, jis išlieka kelis mėnesius ar metus, ir tik tada, jei pasikeitusios aplinkybės (imunosupresija) pradeda daugintis ir skleisti organizme, įtakos audinių ir organų skirtumą. Netiesioginiai šios situacijos įrodymai yra didelis kriptokokozės paplitimas AIDS sergančių pacientų.

Kriptokokozės simptomai

Kriptokokozės simptomus lemia užkrėstos imuninės sistemos būklė. Tarp akivaizdžių formų skiriasi lėtinė infekcijos eiga asmenims su įvairiais imuninės sistemos defektais praktikoje sveiki (lėtinis pasikartojantis meningoencefalitas) ir ūminis, dažnai žaibas.

Infekcijos imuniteto asmenims per paprastai neryškus, kriptokokozė nespecifinių simptomų - galvos skausmas, pradeda periodiškai, o tada nuolatinis, galvos svaigimas, pykinimas, vėmimas, dirglumas, nuovargis, atminties praradimas, psichikos sutrikimai. Dėl padidėjusio intrakranijinio slėgio atsiranda nejudantis regos nervo diskas, atskleidžiami meningizmo simptomai. Dėl iš kaukolės nervai pralaimėjimo gali sumažėti regos aštrumas, diplopija stiprės, neyroretinity, nistagmas, anizokariya, ptozė, regos atrofija, veido nervų paralyžius. Temperatūra gali būti šiek tiek padidinta, tačiau kartais būna nuolatinė subfebrilo būklė; yra naktinis prakaitavimas, skausmai krūtinėje. Sveikiems asmenims kartais gali pasireikšti kvėpavimo takai - mažas kosulys, kartais su skrepliu. Daugeliu atvejų liga atskleidžiama savarankiškai, dažniausiai nustatoma profilaktinio rentgeno tyrimo, atliekamo kaip liekamieji reiškiniai plaučiuose. Asmenys be imunodeficito gali pakenkti odos pažeidimams, jeigu jie yra pažeisti. Apskritai, kriptokokų infekcijos asmenims su normalia imuninės būklės gerybinis baigiasi atsigavimą ir palieka likutinė pokyčių, ypač po to, meningoencefalitas.

Kryptokokozės eigą pacientams, kurių imunitetas slopinamas, yra ūminė. Dažniausiai liga prasideda kriptokokozė reiškinių ūminio meningoencefalitas su karščiavimu ir sparčiai didėjančių požymių smegenų disfunkcija apatija, ataksija, sutrikusi sąmonė, mieguistumas, koma. Procesas greitai prisiima bendrą charakterį. Pacientas sparčiai auga reiškinį hipotenzija, acidozė su sparčiai augančios pusiausvyros perfuzijos ir vėdinimo efektyvumą, kuris yra susijęs su antrinės dalyvavimo intersticinė plaučių procesą. Kartais pirminis pažeidimas yra lokalizuota į plaučius, šiuo atveju, procesas prasideda nuo nuobodu, skausmas skausmo atsiradimo krūtinėje, kosulys su skreplių ir kraujo venas. Atsižvelgiant į tai, kad šis procesas yra susijęs su plaučių audinio interstitium, naujos žinios greitai didėja kvėpavimo nepakankamumas (tachipnėja, dusulys, sparčiai auganti akrozianoz). Rentgeno spinduliuotės plaučių kriptokokozė aptikta izoliuotą neparenchiminių infiltraciją, labai būdingą išvaizdą infiltratų atskiriamas "monetų" forma yra gerai apibrėžta per vidurį arba apatinės skilčių plaučių (2-7 cm skersmens). Tačiau gali būti dideli, neaiškūs infiltratai, dažnai primenantys piktybinius plaučių pažeidimus. Kakavos ertmės yra labai retos, o ne būdingos, tačiau kartais mažos židinio plaučių pažeidimai panašūs į miliarinę tuberkuliozę. Tuo pačiu metu kriptokokozei būdingas kalcifikacija, taip pat nėra fibrozės. Pacientams, sergantiems generalizuotos gali paveikti odos ant veido, kaklo, liemens, galūnių, esantys mažų mazgelių, pustulių, opos-vegetating pažeidimų arba opos, panašių į bazinių ląstelių karcinoma, odos forma. Limfmazgiai nėra išsiplėtę. Su sklaidytais pažeidimais į kaukolės kaulus, šonkaulius, didelius vamzdinius kaulus galima įdėti kriptokokius. Gydymo vietoje atsiranda patinimas ir švelnumas, gali atsirasti vadinamųjų šaltųjų abscesų, kaip ir kaulų tuberkuliozė. Kai vizualizuojami rentgeno tyrimai, kaip taisyklė, žalingi pokyčiai. Galima paveikti skrepliuotą kriptokokozę, antinksčius, miokardą, kepenis, inkstus ir prostatą.

ŽIV infekuotų pacientų infekcijos kelias yra unikalus. CNS kriptokokozės dalis sudaro 60-90% visų kriptokokozės atvejų ŽIV. CNS uždegimas atsinaujina ŽIV pacientams AIDS stadijoje, atsižvelgiant į bendrą kriptokokozės formą. Atsparumas temperatūrai retai viršija 39 ° C, pagrindinis simptomas yra ryškus, išgąsdomas galvos skausmas. Pridedami greiti kriptokokozės požymiai: pykinimas, vėmimas, traukuliai, hiperestezija (lengva, klausoma, lytine). Meningito simptomai gali būti arba gali nebūti. Meningito klinika yra panaši į bakterinio meningito kliniką. Kai kriptokokozė CNS procesas apima smegenų dangalų apvalkalą, į subarachnoidinė Erdvės, periferinių kraujagyslių sritis, kuri yra būdinga Meningoencephalitis. Skiriamasis bruožas kriptokokų meningoencefalitas yra būdingas modelis skysčio: jis šiek tiek drumstas arba grietinėlės spalvos ir ne pūlingos pobūdis, atsižvelgiant į didelį skaičių cryptococci buvimas gali įgyti drebučių charakterį. Dėl visų šių pokyčių smegenų skysčio rezultatas yra sutrikdyta srautas smegenų skysčio iš skilvelių į subarachnoidinį erdvėje su hidrocefalija ir ependimatita plėtrai. Lokalizuotos centrinės nervų sistemos pažeidimai gali būti gerai apibrėžtos granulomos formos, kuri primena guminą.

Kriptokokozė plaučių pacientams, sergantiems ŽIV įvyksta su svorio netekimas, karščiavimas, kosulys, kartais su labai mažai atskyrimo skreplių, dusulys, skausmo atsiradimo krūtinės dėl pleuros pažeidimu. Rentgeno spinduliai atskleidžia tiek vieno, tiek difuzinio intersticinio infiltrato su plaučių šaknų pažeidimais ir kartais pleuros ertmės buvimu. Atsižvelgiant platinamos kriptokokozė plaučių atveju išsivystė ūminis intersticinis plaučių uždegimą su kaupimosi alveolių intersticinis cryptococci.

Kriptokokų odos pažeidimai ŽIV sergantiems pacientams yra pigmentuoti papulai, pustulai, opensinės nekrozės kampai. Odos pažeidimai yra vietiniai ir difuziniai.

ŽIV sergantiems pacientams dažniausiai pasireiškia inkstai, o procesas vyksta asimptomiškai, tačiau gali pasireikšti pagal pielonefrito tipą su meduliniu inkstų nekroziu. Po pirminio gydymo nuolatinė infekcija gali būti prostatos liauka.

Kriptokokozės diagnozė

Iš kriptokokozė simptomai taip polimorfinės kad diferencinė diagnostika turi būti atlikta, priklausomai nuo pažeidimo vietos, ir tai reikia prisiminti, kad ši liga gali atspindėti tik yra imunosupresinis būklę sukelia gretutine liga arba nepageidaujamų veiksnių pirmaujanti imunosupresija, arba ji gali veikti kaip ŽIV persekiotoją - infekcija. Kriptokokų sukeltas meningitas yra diferencijuojama su tuberkuliozinio meningito, virusinės meningoencefalitas, metastazavusiu procese, įvairių mycotic meningito pobūdžio, bakterinio meningito. Plaučių pažeidimai yra priversti atsisakyti plaučių naviko metastazes piktybinių navikų, tuberkuliozė, Kapoši. Odos pakitimai kriptokokozė nes jų nepatognomonichnosti reikalauja sifiliu panaikinimo, tuberkulioze, odos, bazinių ląstelių odos vėžio. Kaulų liga turėtų būti atskirta nuo osteomielito, periostitis bakterijų ar tuberkuliozinio pobūdį.

Kriptokokozės diagnozė yra klinikinių ir laboratorinių duomenų kompleksas. ŽIV infekcijos sergantiems pacientams, sergantiems meningoencefalitu ir meningitu, kriptokokozės testas visada rodomas, tai yra šis patogenas, kuris yra viena iš pagrindinių CNS žalos priežasčių šiems pacientams. Laboratoriniai diagnostiniai metodai apima mikroskopinį stuburo skysčių, skreplių, pūlių, kitų biologinių nuimamųjų ir kūno audinių, skirtų talismanų, tyrimą. C. Neoformans antigeną galima aptikti latekso agliutinacijos reakcija toje pačioje biologinėje terpėje.

Diagnozė nustatoma nustatant pradingančias mielių ląsteles, apsuptas skaidria kapsule, dažant dažais. Diagnozę galima patvirtinti gavus gryną kultūrą ir identifikuojant šį sukėlėją, nes C. Neoformans lengvai išskiriamas iš AIDS sergančių pacientų kraujo.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Kriptokokozės gydymas

Rekomenduojama amfotericinu B / į 0,7-1,0 mg / kg 1 kartą kartu su flucitozinui dieną / 25 mg / kg 4 kartus per dieną su plėtra kriptokokų meningitas pacientams be ŽIV - 2 savaites, tada flukonazolas į 0,4 g 1 kartus per dieną - 10 savaičių, o po to palaikomąją terapiją su flukonazolo į vidų 6-12 mėnesių 0,2-0,4 g 1 kartus per dieną arba itrakonazolo viduje 0,2 g 2 kartus per dieną, arba Amfotericinas B su IV 1 mg / kg 1-3 kartus per savaitę. Apie ŽIV vartojamas amfotericinas B / A 0,7-1,0 mg / kg fone 1 kartą per dieną kartu su flucitozinui in / 25 mg / kg 4 kartus per dieną - 3 savaites, tuomet skiriamas flukonazolas vidun 0,4 g vieną kartą per parą - 10 savaičių, tada kriptokokozės palaikomajam gydymui kartu su flukonazolu vartojamas 0,2 g vieną kartą per parą visą gyvenimą. Plaučių kriptokokozė be ŽIV infekcijos gydoma flukonazolu 0,2-0,4 g kartą per dieną 3-6 mėnesius. Plautinės kriptokokozė ŽIV infekcijos atveju yra parodyta flukonazolį vidun 0,2-0,4 g 1 kartą per dieną, arba itrakonazolo viduje 0,2g 2 kartus per dieną visam gyvenimui.