Pieno liaukų navikai

Krūties navikams būdingas apribotas darinys arba zona, pažeidžianti normalią krūties echostruktūrą. Tūrinio darinio augimo pobūdis ir tipas nustatomi remiantis šiais požymiais: kontūrų struktūra ir pobūdis; ryšys su aplinkinėmis struktūromis; vidinės struktūros echogeniškumas ir tipas; už naviko stebimi akustiniai efektai; vaskuliarizacija.

Ekspansinis augimas reiškia lygius kontūrus. Navikas nesunaikina aplinkinių audinių, o tik juos stumia ir suspaudžia. Esant infiltraciniam augimui, darinio kontūrai dažnai būna neaiškūs ir nelygūs. Gali būti sunku atskirti naviką nuo aplinkinių audinių.

Navikas gali turėti savo anatominę kapsulę arba pseudokapsulę, susidariusią iš suspaustų arba antriniu būdu pakitusių aplinkinių audinių.

Naviko echogeniškumas gali skirtis, tačiau piktybiniams navikams labiau būdingas bendro echogeniškumo sumažėjimas ir vidinės struktūros heterogeniškumas.

Akustiniai efektai pieno liaukų navikuose svyruoja nuo nežymaus sustiprėjimo iki akustinio šešėlio atsiradimo už naviko. Akustinis šešėlis aptinkamas už 30–65 % piktybinių navikų.

Skersinio naviko skersmens (P) ir priekinio-užpakalinio skersmens (APD) santykis gali būti naudingas nustatant darinio pobūdį. Kai skersinis skersmuo (lygiagretus odai) yra didesnis nei priekinis-užpakalinis skersmuo (P/APD > 1), t. y. yra horizontali orientacija, patologinis procesas dažniausiai yra gerybinis. Priekinio-užpakalinio dydžio vyravimas (P/APD < 1), t. y. vertikali orientacija, dažniau pasitaiko piktybinių navikų atveju. Kai kurie autoriai mano, kad sėkmingesnis kriterijus vertinant naviko gerybiškumą ar piktybiškumą yra palyginti P/APD santykį su skaičiumi 1,4. Visų pirma, iki 100 % vėžio atvejų P/APD santykis yra < 1,4, o gerybiniams patologiniams procesams būdingas P/APD > 1,4. Taigi, P/APD indeksas turėtų būti laikomas vienu iš naviką apibūdinančių kriterijų.

Gerybiniai krūties navikai

Fibroadenomos

Fibroadenoma sudaro 95 % visų gerybinių pieno liaukų navikų. Dažniausiai pieno liaukų fibroadenomos simptomai nustatomi 15–40 metų moterims. Šiuo laikotarpiu pieno liaukos fibroadenomos atsiradimas yra nenormalaus liaukinio audinio vystymosi rezultatas. Fibroadenoma, kuri atsiranda ir išsivysto nėščiai ir žindančiai moteriai, vadinama laktacine fibroadenoma. Ilgai egzistuojančios fibroadenomos patiria involiuciją, hialinizaciją ir kalcifikaciją, o tai pasireiškia echostruktūros heterogeniškumu su hiperechogeniniais intarpais. Šių intarpų dydis gali būti labai mažas arba užimti beveik visą darinį. Kadangi fibroadenomos susidarymas yra susijęs su estrogenų stimuliacija, priešmenopauzės ir menopauzės laikotarpiu, taikant pakaitinę hormonų terapiją, gali atsirasti naujų navikų ir padidėti jų dydis.

Paprastai fibroadenoma pasižymi vienu dariniu. 10–20 % fibroadenomų yra daugybinės, dažnai dvišalės. Maždaug puse atvejų navikas yra viršutiniame išoriniame kvadrante. Fibroadenomos dydis paprastai neviršija 2–3 cm. Jos forma dažnai būna ovali, ilgoji ašis P vyrauja prieš trumpąją ašį PZ. P/PZ santykis > 1,4 pasitaiko 86 % fibroadenomų.

Echografiškai fibroadenoma yra vientisas darinys su aiškiais, lygiais kontūrais. Suspaudus jutikliu, pastebimas „slydimo“ simptomas – naviko pasislinkimas aplinkiniuose audiniuose, patvirtinantis besiplečiantį fibroadenomos augimo pobūdį. Priklausomai nuo fibroadenomos dydžio, ultragarsinis vaizdas turi savų ypatybių. Taigi, esant iki 1 cm dydžiams, pastebima taisyklinga apvali forma, homogeniška vidinė struktūra su sumažėjusiu echogeniškumu. Kontūrai yra lygūs, aiškūs arba neaiškūs. Maždaug 50% atvejų pastebimas hiperechogeninis kraštas periferijoje. Krūties fibroadenomos simptomai – daugiau nei 2 cm – dažnai būna netaisyklingos apvalios formos, aiškūs, lygūs arba nelygūs. Kuo didesnis fibroadenomos dydis ir trukmė, tuo dažniau nustatomas hiperechogeninis kraštas, kurį sukelia aplinkinių audinių degeneracija. Daugiau nei puse atvejų pastebimas vidinės struktūros heterogeniškumas, atsižvelgiant į bendrą echogeniškumo sumažėjimą. 25% atvejų stebimos mikro- ir net makrokalcifikacijos. Dažnai aptinkami skysčių turintys intarpai. Fibroadenoma, didesnė nei 6 cm, vadinama milžine. Šiam navikui būdingas lėtas vystymasis ir didelių koralų formos suakmenėjimų su ryškiu akustiniu šešėliu atsiradimas. Pagal echogeniškumą fibroadenoma gali būti hipoechogeninė, izoechogeninė ir hiperechogeninė. Fibroadenomų nustatymas naudojant echografiją priklauso nuo aplinkinių audinių echogeniškumo.

Hipoechogeninė fibroadenoma pieno liaukoje yra silpnai diferencijuota, padidėjusi riebalinio audinio koncentracija. Tuo pačiu metu gerai apibrėžta ir ryški hipoechogeninė arba izoechogeninė riebalinė skiltelė aplinkinių audinių fone gali imituoti fibroadenomą.

Apibrėžta fibrozės arba sklerozuojančios mazgelinės adenomos sritis taip pat gali imituoti fibroadenomą.

Ultragarsinis pieno liaukos fibroadenomos tyrimas gali užmaskuoti, ypač jauniems pacientams, gerai atskirtą piktybinį naviką (dažniausiai medulinį vėžį).

Degeneraciniai fibroadenomos struktūros pokyčiai, atsirandantys dėl akustinių šešėlių už kalcifikacijų, vidinės struktūros heterogeniškumo ir nelygių kontūrų, gali imituoti krūties vėžio simptomus vyresnio amžiaus moterims.

Fibroadenomas su dideliais kalcifikacijomis gerai diferencijuojamos rentgeno mamografija. Nesant kalcifikacijų, rentgeno mamografija negali atskirti pieno liaukos fibroadenomos simptomų nuo cistos.

Svarbus diagnostinis kriterijus echografijoje gali būti naviko vaskuliarizacijos įvertinimas. Pasak Chorsevani ir Morishima, vaskuliarizacija nustatoma maždaug 36,0% fibroadenomų (vidutinis moterų amžius buvo 38,5 metų). Nustatytos kraujagyslės buvo išsidėsčiusios palei mazgų periferiją 67,0–81,1% atvejų, visame mazge – 13,6% atvejų, netolygus kraujagyslių pasiskirstymas nustatytas tik vienu atveju (4,6%).

Cosgrovo darbe teigiama, kad anksčiau nevaskuliarizuotų fibroadenomų kraujagyslių aptikimas naudojant spalvinį Doplerio žemėlapių sudarymą leidžia įtarti piktybinį naviką.

Filodų navikas

Tai retas fibroepitelinis pieno liaukos navikas. Skerspjūviu jis primena sulankstytus kopūsto lapus. Dažniausiai navikas pasireiškia 50–60 metų amžiaus. Būdamas gerybinis, 10 % atvejų navikas gali išsigimti į sarkomą. Gerybinį ar piktybinį pažeidimo pobūdį galima diferencijuoti tik histologiškai. Echografiniam vaizdui būdingas kieto hipoechogeninio, gerai apibrėžto darinio vizualizavimas be papildomo akustinio poveikio. Naviko struktūra gali būti nevienalytė dėl cistinių, į plyšį panašių ertmių.

Lipoma

Tikrosios lipomos yra subrendusio riebalinio audinio mazgas, apsuptas jungiamojo audinio kapsulės. Palpuojant pieno liaukoje aptinkamas minkštas, judrus darinys. Ultragarsinis lipomos vaizdas primena pieno liaukos riebalinį audinį – hipoechogeniškas, homogeniškas, suspaudžiamas. Esant skaiduliniams intarpams, lipomos struktūra yra mažiau...

Homogeniškas, su hiperechogeniniais intarpais, gali būti aptiktas hiperechogeninis apvadas. Pieno liaukoje, kurioje padidėjęs riebalinio audinio kiekis, lipomą gali būti sunku išskirti. Echografijos metu lipomą reikia diferencijuoti nuo fibroadenomos, turinčios labai kontrastingą riebalinę skiltelę ar kitus riebalinius intarpus.

Adenolipoma, fibroadenolipoma yra fibroadenomos variantas ir yra kapsuluotas navikas, susidedantis iš riebalinių, skaidulinių audinių ir epitelio struktūrų. Adenolipomos gali pasiekti didelius dydžius. Echografijos metu adenolipomos turi heterogeninę struktūrą su hipo- ir hiperechogeniniais intarpais.

Fibroangiolipoma gali būti labai echogeniška. Vyresnio amžiaus moterims aptinkamas skaidrus darinys tankioje skaidulinėje kapsulėje. Kapsulės nebuvimas neleidžia atskirti lipomos nuo aplinkinių riebalinių audinių. Navikas gali pasiekti didelius dydžius.

Hamartoma

Hamartoma yra retas gerybinis pieno liaukos navikas. Jis gali būti tiek pačioje liaukoje, tiek ir toliau nuo jos. Hamartomos ultragarsinis vaizdas yra labai kintamas ir priklauso nuo riebalinio bei fibroglandulinio audinio kiekio, atsiranda hipoechogeninių ir echogeninių sričių. Distalinio pseudokontrasto arba susilpninimo poveikis nustatomas priklausomai nuo naviko struktūros. Rentgeno mamografija atskleidžia gerai apibrėžtą kapsulinį darinį su heterogenine struktūra.

Papiloma

Papilomatozė yra neoplastinis spenelinis auglys pieno latakuose. Šie speneliniai dariniai yra gerybiniai kai kurių latakų epitelio ląstelių proliferacijos. Dažniausiai jie atsiranda 40–45 metų amžiaus kaip pavienis intarpas galiniame latakelyje arba pieno sinusuose. Dauguma pavienių intraduktalinių papilomų yra gerybinės. Pavienės intraduktalinės papilomos atrodo kaip masės, kurias sunku atskirti nuo fibroadenomos. Jos retai būna didesnės nei 1 cm.

Intradukcinės papilomos ultragarsinis vaizdas gali būti keturių tipų:

1. intraduktalinis;
2. intracistinis;
3. kietas;
4. specifinis (daugiagubas ertmių ir dėmėtas vaizdas).

Ultragarsinis intraduktalinio tipo papilomos vaizdas gali būti izoliuoto latako išsiplėtimo arba apvalios formos vientiso darinio, turinčio skirtingą echogeniškumą, pavidalu, be distalinio silpninimo poveikio izoliuoto latako išsiplėtimo fone.

Intracistinę cistos formą galima apibūdinti ultragarsiniu vaizdu, kuriame matyti kieti intarpai išilgai vidinio kontūro. Kietasis komponentas gali būti skirtingo dydžio ir echogeniškumo.

Kietajam tipui būdinga maža kieta struktūra (didžiausias dydis 9 mm) su jungiamuoju arba arti esančiu išsiplėtusiu pieno lataku. Dauguma kietų darinių turi užpakalinį sustiprėjimą; niekada nėra akustinio šešėlio. Būdingas didelis P/PZ santykis.

Difuzinė intraduktalinė papilomatozė būdinga galinių, periferinių pieno latakų pažeidimams. Kadangi tai jaunų moterų liga, ji turi antrą pavadinimą – jaunatvinė papilomatozė. 40 % atvejų ją lydi netipinė epitelio ląstelių hiperplazija, turinti įtartiną histologinį pobūdį. Štai kodėl difuzinė papilomatozė turi didelę krūties vėžio išsivystymo riziką. Jaunatvinės papilomatozės echografinis vaizdas

Būdingas blogai apibrėžtos heterogeninės masės buvimas be distalinio silpnėjimo poveikio, su mažomis aidinčiomis sritimis pakraščiuose arba aplink darinį. Ultragarsinio tyrimo metu būtina įvertinti tiek išorinio, tiek vidinio kontūrų lygumą ir aiškumą, o jei aptinkamas cistinis išsiplėtimas, turinio sujudinimą. Mamografija nėra informatyvi. Galaktografija yra pagrindinis intraduktalinių darinių vizualizavimo metodas. Įvedus kontrastinę medžiagą, galima aptikti ne tik obstrukciją, bet ir labai mažą latako sienelės defektą. Yra duomenų apie echogalaktografiją su kontrastinių latakų ultragarsiniu įvertinimu.

Liaukinio audinio sklerozė (sklerozuojanti adenozė)

Audinių sklerozė dažniausiai lydi involiucinius procesus ir yra liaukų degeneracijos variantas. Ultragarsinis vaizdas yra gana nespecifinis. Dažniausiai nustatomos hiperechogeninės struktūros arba jų sankaupos, už kurių aptinkamas įvairaus intensyvumo akustinis šešėlis. Užpakalinė sienelė ir po jomis esančios struktūros nediferencijuojamos. Sklerotinių audinių ultragarsinį vaizdą galima apibūdinti tik netaisyklingos formos akustiniu šešėliu. Rizika nepastebėti piktybinio proceso, esančio akustinio šešėlio zonoje, verčia atlikti biopsiją ir morfologinį proceso patikrinimą.

Steatonekrozė

Tai retas pieno liaukų pažeidimas, dažniausiai pasireiškiantis nutukusioms vyresnio amžiaus moterims. Steatonekrozė, atsiradusi dėl pieno liaukos traumos, neturi specifinio histologinio vaizdo. Sergant steatonekroze, pieno liauka gali susitankinti dėl sklerozuojančios adenomos, fibrozinių randų, šokoladinių cistų su ryškia kalcifikacija. Šie pokyčiai gali egzistuoti metų metus arba savaime išnykti. Paprastai steatonekrozė yra poodinėje arba retronipinėje srityje. Esant paviršinei lokalizacijai, steatonekrozė gali sukelti odos fiksaciją, spenelio retropoziciją ir atitraukimą. Steatonekrozės zonos palpacija atskleidžia nedidelį kietą mazgelį su neryškiais kontūrais. Ultragarsinis vaizdas yra įvairus. Nekroziniai riebalai gali būti apibrėžiami kaip skysčių turinčių masių kompleksas, kaip netaisyklingos formos hipoechogeninis arba hiperechogeninis darinys su distaliniu akustiniu šešėliu. Aplinkinių audinių pokyčiai gali pasireikšti normalios odos orientacijos sutrikimu, Cooperio raiščių susitraukimu. Diferencinė diagnozė atliekama su hiperplaziniu krūties vėžiu, radialiniais randais, hiperplazine fibroze arba likusiu abscesu ir hematoma. Panašūs pieno liaukos struktūros pokyčiai pastebimi po biopsijos ir kitų invazinių intervencijų.

Reti gerybiniai pieno liaukų pokyčiai

Nemažai retų krūties ligų pasižymi labai nespecifiniais ultragarso ir mamografijos požymiais, todėl diagnozei nustatyti reikalinga privaloma biopsija.

Leiomioma

Šio gerybinio naviko atsiradimas yra pieno liaukos lygiųjų raumenų neišsivystymo pasekmė. Mamografiniai ir ultragarsiniai vaizdai yra nespecifiniai. Echogramose lejomioma vizualizuojama kaip tvirtas, gerai apibrėžtas darinys su homogeniška vidine struktūra.

Retrospenelinė adenoma

Spenelio adenoma yra gerybinė proliferacinė spenelio liga. Jai būdingas spenelio išsilyginimas, atitraukimas ir išvirkimas dėl darinio, esančio spenelio srityje. Spenelio įbrėžimas dar prieš biopsiją leidžia kliniškai diagnozuoti piktybinį naviką (Padžeto ligą). Ultragarso ir mamografijos duomenys neleidžia atskirti šio gerybinio naviko nuo piktybinio.

Diabetinė fibrozė

Šis krūties pažeidimas gali pasireikšti pacientams, sergantiems diabetu. Palpuojant matomi kieti, gumbuoti mazgai, nesusilieję su aplinkiniais audiniais. Echografijos metu matomi ryškūs akustiniai šešėliai už paviršinių krūties dalių, maskuojantys poodinius audinius. Krūties vėžiui būdingas nespecifinis difuzinis patamsėjimas. Punktūrinė biopsija netinka dėl didelio apčiuopiamų darinių tankio. Tai neleidžia adata surinkti pakankamai medžiagos diagnozei nustatyti.