Krūties vėžys (krūties vėžys)

Krūties vėžys, arba pieno liaukų vėžys, pasitaiko kas dešimtai moteriai. Mirtingumas tarp sergančiųjų siekia apie 50 %. Pagrindinė didelio mirtingumo priežastis – pažengusi ligos stadija. Taigi, I ir II stadijos pacientės, kai yra reali tikimybė, kad operacija bus sėkminga ir ilgalaikiai rezultatai bus palankūs, Ukrainoje vidutiniškai sudaro tik 56 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomai krūties vėžys

Krūties vėžio požymiai yra gana įvairūs ir gali būti panašūs į kitas pieno liaukų ligas. Pagrindiniai šios ligos požymiai yra eroziniai dariniai ant spenelio ir aplink jį, kraujingos išskyros iš spenelio, pieno liaukos ribų pažeidimas ir nuolatinis sukietėjimas liaukoje. Spenelio atitraukimas ir odos raukšlėjimasis, krūties patinimas ir deformacija taip pat gali būti naviko vystymosi požymiai. Reikėtų nepamiršti, kad tik kvalifikuotas specialistas gali atskirti požymius ir nustatyti diagnozę, todėl, jei atsiranda kokių nors jus varginančių simptomų, turėtumėte kreiptis į mamologą.

Būdingi klinikiniai požymiai:

• navikas paprastai yra vienpusis;
• naviko dydis nuo kelių milimetrų iki 10 cm ar daugiau;
• naviko ribos neaiškios, paviršius nelygus, nelygus, konsistencija priklauso nuo histotipo;
• būdinga lokalizacija - viršutinis-išorinis kvadrantas;
• pieno liaukų asimetrija;
• odos pokyčiai „platformos“, „citrinos žievelės“ pavidalu;
• Pageto liga – egzema, psoriazei panašūs pokyčiai spenelyje ir areoloje;
• spenelio atitraukimas;
• kruvinos išskyros iš spenelio;
• pažastų, sub- ir supraklavikuliarinių limfmazgių palpacija.

Priklausomai nuo ligos formos ir tipo, onkologas-mamologas išskiria krūties vėžį ir išskiria šias formas:

• Esant mazginei ligos formai, palpuojant galima aptikti kietą, apvalią formą, neturinčią aiškių ribų ir paprastai nesukeliančią skausmo. Vėliau gali būti stebimas odos susitraukimas ir raukšlėjimasis, citrinos žievelės susidarymas, mažas naviko judrumas arba visiškas nejudrumas, spenelio išvaizdos pokyčiai ir limfmazgių padidėjimas pažastų srityje.
• Edematinėje formoje skausmo sindromas dažnai nebūna išreikštas, guzeliui būdingas spartus augimas, pieno liaukos oda ir audiniai patinsta, parausta, sustorėja, o pažastų limfmazgiuose atsiranda ankstyvų metastazių.
• Į erysipelas panašiai formai būdinga ryški odos hiperemija ir darinių atsiradimas jos paviršiuje, primenantys liepsnos liežuvius. Palpuojant navikas nėra apčiuopiamas, odos paraudimas gali paveikti krūtinės sritį, kūno temperatūra gali pakilti iki keturiasdešimties laipsnių, atsiranda greita metastazės į limfmazgius.
• Esant mastito tipo formai, yra aukšta temperatūra, padidėja krūties ar atskirų jos segmentų dydis, patinimas, hiperemija, greita ligos progresija ir ankstyvas metastazių atsiradimas.
• Pageto ligai (spenelio ir jį supančios areolės pažeidimui) būdingas ląstelių atsiskyrimas audiniuose ir opų susidarymas ant spenelio. Ligai progresuojant, spenelis yra sunykęs, o jo vietoje atsiranda opinis darinys.
• Sergant lukšto vėžiu, krūties dydis sumažėja, jos judrumas ribotas, oda sustorėja ir yra nelygi, kaip lukšto, gali būti pažeistos abi pieno liaukos.
• Latentinė forma gali pasireikšti kaip padidėję limfmazgiai pažastų srityje, o pats navikas, kaip taisyklė, negali būti juntamas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etapai

• Nulinis etapas pasižymi tuo, kad navikas yra jo išvaizdos srityje ir neperžengia jos ribų.
• Pirmajam etapui būdingas netoliese esančių audinių pažeidimas, neoplazmos dydis paprastai neviršija dviejų centimetrų, limfmazgiai nepažeidžiami.
• Antrajame etape naviko dydis gali siekti penkis centimetrus, pažeidžiami limfmazgiai pažasties srityje pažeisto organo pusėje, šiame etape limfmazgiai neauga kartu vienas su kitu ir su aplinkiniais audiniais.
• Trečiasis etapas skirstomas į du tipus – A ir B. A tipo atveju naviko dydis viršija penkis centimetrus, limfmazgiai yra labai padidėję ir susilieję vienas su kitu arba su netoliese esančiais audiniais. B tipo atveju navikas pažeidžia pieno liaukų, krūtinės ląstos ar limfmazgių odą ir gali būti įvairaus dydžio. Taip pat pastebima odos hiperemija, raukšlėjimasis ir paraudimas, krūtis ar atskiri jos segmentai tampa tankūs ir padidėja. Panašūs simptomai pastebimi ir sergant mastitu.
• Ketvirtoje stadijoje navikas pažeidžia pažastų ir krūtinės ląstos limfmazgius ir išplinta už krūtinės ribų. Navikas taip pat gali išplisti į limfmazgius, esančius virš raktikaulio, taip pat pažeisti kepenis, plaučius, smegenis ir kt.

[ 12 ], [ 13 ]

Formos

Šiuo metu yra dvi pripažintos klinikinės krūties vėžio klasifikacijos.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasifikacija pagal etapus

• 1 - nedidelis, iki 2 cm skersmens navikas yra pažeisto organo storyje, neplinta į aplinkinius audinius ir odą bei neturi histologiškai patvirtintos regioninės limfinės sistemos žalos
• 2a – Naviko skersmuo ne didesnis kaip 5 cm, įauga į audinį, yra prilipimas prie odos: raukšlėjimosi simptomas, be metastazių
• 2b – Naviko skersmuo ne didesnis kaip 5 cm, įauga į audinį, yra prilipimas prie odos: raukšlėjimosi simptomas, pažeisti pavieniai pažasties limfmazgiai
• 3a – Dydis > 5 cm skersmens. Odos suaugimas, įaugimas ir išopėjimas. Naviko įsiskverbimas į pagrindinius fascijos-raumens sluoksnius, bet be regioninių metastazių.
• 3b – Bet kokio dydžio navikai su keliomis pažastų, raktikaulinėmis ir pomentinėmis metastazėmis
• 3c – Bet kokio dydžio navikai su metastazėmis supraklavikuliariniuose limfmazgiuose arba nustatytomis parasternalinėmis metastazėmis
• 4 – Platus organų pažeidimas, išplitęs per odą arba išsiplėtusios išopos. Naviko mazgo (-ių) dydis yra bet koks, mazgai tvirtai prisitvirtinę prie krūtinės ląstos, su metastazėmis regioniniuose limfmazgiuose arba be jų. Tolimųjų metastazių buvimas.

[ 18 ], [ 19 ]

Krūties vėžio klasifikacija pagal TNM

• T1 – navikas, mažesnis nei 2 cm, nepažeistas odos, spenelio (išskyrus Pageto ligą) ir nepritvirtintas prie krūtinės ląstos sienelės.
• T2 – 2–5 cm navikas su ribotu atsitraukimu, odos raukšlėjimusi, spenelio atsitraukimu su subarsoliarine naviko lokalizacija, Pageto liga, besitęsianti už spenelio ribų
• TZ – 5–10 cm navikas arba vienokios ar kitokios formos odos pažeidimai arba prisitvirtinimas prie krūtinės raumens
• T4 – didesnis nei 10 cm navikas arba tam tikros formos odos pažeidimai, kurie viršija naviko dydį, bet yra pažeisto organo viduje, arba pieno liaukos prisitvirtinimas prie krūtinės ląstos sienelės

Regioniniai limfmazgiai

• N0 - regioniniai limfmazgiai nėra apčiuopiami
• N1 – apčiuopiami tankūs, pasislinkę limfmazgiai
• N2 – pažastų limfmazgiai yra dideli, susilieję, organiškai judrūs

Tolimos metastazės

• M0 - Vienpusiai supraklavikuliariniai arba infraklavikuliariniai limfmazgiai arba rankos patinimas
• M1 – nėra tolimųjų metastazių

Tolimų metastazių buvimas – odos pažeidimai už pieno liaukos ribų, metastazės priešingoje pažastyje, metastazės kitoje pieno liaukoje, metastazės kituose organuose

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Krūties vėžio klasifikacija pagal PSO (1981 m.)

1. Preinvazinis (intraduktalinis ir lobulinis).
2. Invazinis (duktalinis, lobulinis, gleivinis, medulinis, kanalėlių, adenoidinis-cistinis, sekrecinis, apokrininis, metaplastinis).
3. Pageto liga (spenelių vėžys).

Pagal histologinę struktūrą išskiriami šie navikai:

• Intradukcinė ir intralobulinė neinfiltruojanti karcinoma, vadinamoji karcinoma in situ;
• Infiltruojanti karcinoma;
• Specialūs karcinomų histologiniai variantai:
  • medulinis;
  • papiliarinis;
  • grotelės;
  • gleivinės;
  • plokščialąstelinis;
  • Pageto liga.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Klinikinės krūties vėžio formos

Klinikinės krūties vėžio formos yra labai įvairios. Dažnai painiojami pieno liaukos fibroadenomos simptomai, kurie gali imituoti sunkesnę ligą. Yra mazgelinė (dažniausia), difuzinė piktybinio naviko ir Pageto vėžio formos. Mazgelinės formos atveju navikas gali būti sferinis, žvaigždėtas arba mišrus. Naviko mazgas yra tankios konsistencijos, dažniausiai neskausmingas, juda tik kartu su pieno liaukos audiniu. Dažnai, jau ankstyvose stadijose, virš jo nustatomas odos raukšlėjimosi, platformos ar susitraukimo simptomas. Reikšmingą vietinį proceso išplitimą rodo odos edema („apelsino žievelės“ simptomas), odos įaugimas, išopėjimas, intraderminiai išplitimai, spenelio susitraukimas. Mazgelinėms ribotai augančioms vėžio formoms būdinga lėtesnė eiga ir mažesnis metastazių intensyvumas nei difuzinėms.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Metastazės pradeda vystytis praktiškai nuo piktybinio naviko atsiradimo momento. Jo ląstelės patenka į kraujo ar limfagyslių spindį ir juda į kitas sritis, po to pradeda augti ir formuoti metastazes, kurioms būdinga greita arba laipsniška progresija. Sergant krūties vėžiu, metastazės atsiranda pažastyse, po raktikauliais ir virš raktikaulių (limfogeninės metastazės). Hematogeninės metastazės dažnai susidaro kauluose, plaučiuose, kepenyse ir inkstuose. Krūties vėžys gali sukelti paslėptas metastazes, kurios gali pasireikšti tik po septynerių–dešimties metų ar daugiau po pirminio naviko pašalinimo.

Metastazės pirmiausia atsiranda per limfinę sistemą.

Regioniniai limfmazgiai yra:

Pažasties (pažeistoje pusėje) ir tarpkrūtinės (Rotgerio limfmazgiai); išsidėstę palei pažasties veną ir jos intakus ir yra suskirstyti į šiuos lygius:

• 1 lygis (apatinė pažastis) – limfmazgiai, esantys šoninėje pusėje nuo mažojo krūtinės raumens šoninės ribos;
• 2 lygis (vidurinis pažasties) - limfmazgiai, esantys tarp vidurinio ir šoninio krūtinės raumens kraštų, ir tarpkrūtiniai (Rotgerio limfmazgiai);
• 3 lygis (viršūninis pažasties) – limfmazgiai, esantys medialiai nuo mažojo krūtinės raumens medialinės ribos, įskaitant poraktinį ir viršūninį.

Vidiniai pieno liaukos limfmazgiai (ipsilateralinėje pažeistos vietos pusėje) yra endotorakalinėje fascijoje, tarpšonkaulinėse erdvėse palei krūtinkaulio kraštą. Visi kiti metastazių pažeisti limfmazgiai, įskaitant supraklavikuliarinius, kaklinius ar kontralateralinius vidinius pieno liaukos limfmazgius, vadinami tolimomis metastazėmis – Ml.

Diagnozės metu regioninės metastazės aptinkamos 50% pacientų.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostika krūties vėžys

Krūties vėžys diagnozuojamas pagal visame pasaulyje nustatytus standartus:

• Apžiūra, palpacija;
• Biopsija yra liaukų ląstelių tyrimas, biopsija gali būti dalinė arba visiška (patologinio sektoriaus rezekcijos atveju). Ji atliekama plona adata;
• Ultragarsas – liaukos ir pažastų ultragarsinis skenavimas;
• Mamografija yra pagrindinė diagnostikos dalis, skirta nustatyti fibroidus, cistas, fibroadenomus, naviko lokalizaciją. Šis rentgeno tyrimas yra visiškai neskausmingas ir labai informatyvus;
• Imunohistocheminė analizė – estrogenų, progesterono receptorių nustatymas, t. y. naviko atsparumo hormonų terapijai nustatymas. Tyrimo medžiaga yra naviko audinys, paimtas biopsijos būdu;
• Naviko žymenų analizė.

Apsilankymas pas mamologą ar ginekologą turėtų būti privalomas, net jei savityros metu nerandama nerimą keliančių piktybiniam navikui būdingų simptomų. Toks profilaktinis tyrimas turėtų būti atliekamas bent kartą per metus, o vyresnėms nei 50 metų moterims – kartą per šešis mėnesius. Konsultacija turėtų būti suplanuota laikotarpiu nuo 5 iki 12 menstruacinio ciklo dienos, pradedant skaičiuoti nuo pirmos dienos. Tyrimas atliekamas vizualiai ir palpuojant. Taip pat tiriama liaukų simetrija, galimi odos, spenelių ir pažastų, kur yra limfmazgiai, pokyčiai.

Liaukų rentgeno nuotrauka – mamografija. Taip pat parenkamas laikotarpis tarp 5 ir 12 ciklo dienų, paprastai mamografija skiriama gydytojo apžiūros dieną. Mamografija privaloma moterims, vyresnėms nei 40 metų.

Taip pat dažnai skiriama duktografija, arba kontrastinė mamografija. Taip tiriami liaukos latakai, ar nėra paslėptų patologijų, kurios gali būti besimptomės. Jei latakuose slypi krūties vėžys, rentgeno nuotraukoje jis matomas kaip kontrastinės medžiagos neužpildyta sritis.

Ultragarsinis skenavimas padeda patikslinti tiriamo ruonio būklę ir struktūrą. Tokiu būdu galima atskirti cistas, adenomas, gerybinius ruonius, kurių simptomai panašūs į piktybinius navikus. Jei diagnozė vis dar nepatikslinta naudojant minėtus metodus, skiriama biopsija.

Biopsija gali patvirtinti arba paneigti diagnozę. Biopsijos metu plona adata paimamas audinys, o vėliau jis tiriamas mikroskopu. Pasitaiko atvejų, kai medžiagos paėmimas adata neįmanomas, tokiu atveju audinys gaunamas atliekant pjūvį arba pašalinant (rezekcijos) patologinę liaukos sritį.

Jei diagnozuojamas piktybinis pieno liaukos liaukinio audinio navikas, gali būti paskirtas papildomų tyrimų rinkinys. Priklausomai nuo onkologinio proceso išsivystymo stadijos diagnozės, skiriamas pilvo organų, dubens organų ultragarsinis tyrimas, MRT arba KT, skeleto sistemos tyrimas.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Gydymas krūties vėžys

Pagrindinės terapinės intervencijos skirstomos į vietines-regionines (chirurginė intervencija, spindulinė terapija) ir sistemines (chemoterapija, hormonų terapija).

Krūties vėžio gydymas apima visapusišką požiūrį ir apima chirurginę intervenciją, chemoterapiją ir spindulinę terapiją bei hormonų gydymą. Metodo pasirinkimas priklauso nuo daugelio aplinkybių, ypač nuo naviko struktūros, jo vystymosi greičio, metastazių buvimo, paciento amžiaus, kiaušidžių funkcionavimo ir kt. Gydymo režimą skiria tik patyręs specialistas po išsamaus tyrimo. Ankstyvosiose stadijose piktybinis navikas gali būti visiškai išgydytas. Gydyme naudojami šie metodai:

• Lumpektomija. Navikas pašalinamas kartu su greta esančiais nepažeistais audiniais, o pieno liauka iš dalies išsaugoma. Ši procedūra atliekama tik esant piktybinių navikų nulinei stadijai ir jaunoms moterims derinama su spindulinės terapijos metodais.
• Pažeisto organo sektorinė rezekcija apima dalinį pieno liaukos pašalinimą ir visišką limfmazgių pašalinimą pažastų srityje, atliekama nulinėje ir pirmoje ligos stadijose ir derinama su spindulinės terapijos seansais.
• Mastektomijos metu pašalinama pieno liauka ir kai kurie limfmazgiai, išsaugant krūtinės raumenį. Išplėstinės mastektomijos metu kartu su liauka pašalinami ir poraktinės bei pažasties srities limfmazgiai. Išplėstinės radikalios mastektomijos metu su pieno liauka ir limfmazgiais iš dalies pašalinami šonkauliai, krūtinkaulis ir krūtinės raumuo. Ši procedūra atliekama tais atvejais, kai navikas įauga į aplinkinius audinius.
• Krūties vėžio chemoterapija padeda pašalinti nenormalias ląsteles, kurios galėjo išplisti į kitas sritis. Šis gydymas paprastai skiriamas nuo dviejų savaičių iki dviejų mėnesių po operacijos nuo trijų iki šešių mėnesių.
• Hormonų terapija yra būtina norint sustabdyti lytinių hormonų (daugiausia estrogenų) įtaką piktybinėms ląstelėms, kuri prisideda prie jų vystymosi. Šiais tikslais moterims skiriamas tamoksifenas, o kai kuriais atvejais pašalinamos kiaušidės.
• Spindulinė terapija turi vietinį poveikį ir limfos drenažo takus. Prieš operaciją skiriamas spindulinės terapijos seansas, siekiant sumažinti naviko dydį ir pašalinti agresyviausias jo ląsteles. Pooperaciniu laikotarpiu spindulinė terapija padeda pašalinti naviko ląsteles, kurios gali likti tiek pažeistoje vietoje, tiek už jos ribų. Spindulinės terapijos šalutinis poveikis yra kupinas odos nudegimų, plaučių uždegimo ir šonkaulių lūžių.

Krūties vėžio gydymas etapais

Gydymo metodo pasirinkimas daugiausia priklauso nuo ligos stadijos.

I ir IIa stadijose nurodomas chirurginis gydymas, nenaudojant papildomų terapinių metodų.

Chirurginio gydymo apimtis:

• Radikali mastektomija pagal Holstelio-Majerio metodą.
• Išplėstinė radikali mastektomija.
• Poeti operacija yra radikali mastektomija, išsaugant didįjį krūtinės raumenį.
• Mastektomija su pažastų limfmazgių pašalinimu.
• Mastektomija.
• Radikali pieno liaukos rezekcija kartu su parasternine limfadenektomija (endoskopinė versija).

Piktybiniams navikams III, IIIa ir IIIb stadijose nurodomas kombinuotas gydymas – radikali mastektomija su priešoperacine spinduline terapija arba chemoterapija.

Spindulinės terapijos metu apšvitinama pieno liauka ir regioninių metastazių sritys.

Atliekant chemoterapiją, rekomenduojama naudoti šiuos režimus:

• CMF (ciklofosfamidas, metotreksatas, 5-fluorouracilas);
• AC (doksorubipinas, ciklofosfamidas);
• RAS (5-fluorouracilas, doksorubipinas, ciklofosfamidas);
• ICE (ifosfamidas, karboplatina, etopozidas);
• Paklitakselis.

Piktybiniams navikams IIIb stadijoje taikomas kompleksinis gydymas: priešoperacinė spindulinė terapija, radikali mastektomija ir hormonų terapija.

Hormoninio veikimo principas yra sulėtinti naviko ląstelių vystymąsi arba sukelti jų regresiją veikiant hormonų receptoriams. Hormonų terapija gali būti atliekama šiais metodais:

• chirurginis hormonų šaltinio pašalinimas (ooforektomija, adrenalektomija, hipofizektomija) arba organų funkcijos slopinimas spinduliuotės poveikiu;
• hormonų, skirtų endokrininės liaukos funkcijai slopinti (estrogenai, androgenai, kortikosteroidai), vartojimas;
• ląstelių lygmenyje konkuruojančių hormonų antagonistų įvedimas (antiestrogenai - tamoksifenas; bromokriptinas).

IV stadijoje, ypač esant kelioms tolimoms metastazėms, gydymas apima hormonus ir chemoterapiją.

Pastaraisiais metais visame pasaulyje krūties vėžio gydymas vis labiau orientuotas į organus tausojančias operacijas.

Laikoma įrodyta, kad pacientams, sergantiems T1-2, N0-1 stadijos liga, tinka organus išsaugojantis gydymas.

Operacijos apimtis turėtų atitikti ablastinius metodus, t. y. pakankama, kad būtų pašalintas visas navikas su gretimais audiniais. Praktika dėl regioninių limfmazgių tebėra prieštaringa. Adjuvantinė polichemoterapija, atliekama pooperaciniu laikotarpiu, padidina atkryčio neturinčio kurso tikimybę.

Prevencija

Prevencinių priemonių, skirtų ankstyvam krūties vėžio nustatymui, komplekse svarbų vaidmenį atlieka savityra. Pirmajame menstruacinio ciklo etape moteriai patartina kartą per mėnesį apčiuopti pieno liaukas. Apžiūros metu būtina atkreipti dėmesį į darinių buvimą liaukos storyje ir nustatyti skausmingas jos vietas.

Iš instrumentinių pieno liaukų profilaktinio tyrimo metodų naudojama rentgeno mamografija ir sonomamografija. Mamografija turėtų būti atliekama 5–12 dieną nuo menstruacinio ciklo pradžios. Tyrimas skirtas vyresnėms nei 40 metų moterims – reguliariai kas 2 metus, po 50 metų – kasmet.

Sonomamografija turėtų būti atliekama:

• tiriant jaunesnių nei 30 metų moterų pieno liaukas;
• kai aptinkamos radiologiškai tankios pieno liaukų formacijos ir įtariamas piktybinis navikas;
• kaip nurodyta vaikams ir paaugliams, nėščioms ir žindančioms moterims.

Krūties vėžys yra viena pavojingiausių moterų ligų šiandien, šios patologijos ypatumas yra galimybė užkirsti kelią šiai ligai ir ją sustabdyti, jei ji diagnozuojama anksti. Štai kodėl būtina reguliariai atlikti liaukų savipalpaciją, o dar tinkamesni yra planiniai profilaktiniai specialisto tyrimai.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]