Kvėpavimo nepakankamumo diagnozė

Kvėpavimo nepakankamumui diagnozuoti naudojama daug šiuolaikinių tyrimo metodų, leidžiančių susidaryti vaizdą apie konkrečias kvėpavimo nepakankamumo priežastis, mechanizmus ir eigos sunkumą, kartu vykstančius funkcinius ir organinius pokyčius vidaus organuose, hemodinamikos būklę, rūgščių ir šarmų pusiausvyrą ir kt. Šiuo tikslu nustatoma išorinio kvėpavimo funkcija, kraujo dujų sudėtis, kvėpavimo ir minutinės ventiliacijos tūriai, hemoglobino ir hematokrito lygis, kraujo prisotinimas deguonimi, arterinis ir centrinis veninis slėgis, širdies susitraukimų dažnis, EKG, jei reikia, plaučių arterijos pleišto slėgis (PAWP), atliekama ehokardiografija ir kt. (AP Zilber).

Išorinės kvėpavimo funkcijos įvertinimas

Svarbiausias kvėpavimo nepakankamumo diagnozavimo metodas yra išorinio kvėpavimo funkcijos (FVD) įvertinimas, kurio pagrindinius uždavinius galima suformuluoti taip:

1. Kvėpavimo funkcijos sutrikimų diagnostika ir objektyvus kvėpavimo nepakankamumo sunkumo įvertinimas.
2. Obstrukcinių ir restrikcinių plaučių ventiliacijos sutrikimų diferencinė diagnostika.
3. Kvėpavimo nepakankamumo patogenetinės terapijos pagrindimas.
4. Gydymo veiksmingumo įvertinimas.

Šios užduotys sprendžiamos naudojant daugybę instrumentinių ir laboratorinių metodų: pirometriją, spirografiją, pneumotachometriją, plaučių difuzijos pajėgumo tyrimus, ventiliacijos ir perfuzijos santykių sutrikimus ir kt. Tyrimų apimtį lemia daugelis veiksnių, įskaitant paciento būklės sunkumą ir galimybę (ir tinkamumą!) atlikti išsamų FVD tyrimą.

Dažniausi išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimo metodai yra spirometrija ir spirografija. Spirometrija ne tik matuoja, bet ir grafiškai užfiksuoja pagrindinius ventiliacijos rodiklius ramaus ir susiformavusio kvėpavimo, fizinio aktyvumo ir farmakologinių tyrimų metu. Pastaraisiais metais kompiuterinių spirografinių sistemų naudojimas gerokai supaprastino ir pagreitino tyrimą ir, svarbiausia, leido išmatuoti įkvėpimo ir iškvėpimo oro srautų tūrinį greitį kaip plaučių tūrio funkciją, t. y. analizuoti srauto ir tūrio kilpą. Tokios kompiuterinės sistemos apima, pavyzdžiui, „Fukuda“ (Japonija) ir „Erich Eger“ (Vokietija) spirografus ir kt.

Tyrimo metodas. Paprasčiausias spirografas susideda iš oru užpildyto slankiojančio cilindro, panardinto į vandens indą ir prijungto prie registravimo įrenginio (pavyzdžiui, kalibruoto būgno, besisukančio tam tikru greičiu, ant kurio registruojami spirografo rodmenys). Sėdėdamas pacientas kvėpuoja per vamzdelį, prijungtą prie cilindro oru. Plaučių tūrio pokyčiai kvėpavimo metu registruojami pagal cilindro, prijungto prie besisukančio būgno, tūrio pokyčius. Tyrimas paprastai atliekamas dviem režimais:

• Esant baziniam metabolizmui – anksti ryte, tuščiu skrandžiu, po 1 valandos poilsio gulint; vaistų vartojimą reikia nutraukti 12–24 valandas prieš tyrimą.
• Santykinio poilsio sąlygomis – ryte arba po pietų, tuščiu skrandžiu arba ne anksčiau kaip po 2 valandų po lengvų pusryčių; prieš tyrimą reikalingas 15 minučių poilsis sėdimoje padėtyje.

Tyrimas atliekamas atskiroje, pritemdytoje patalpoje, kurios oro temperatūra yra 18–24 °C, pacientui susipažinus su procedūra. Atliekant tyrimą, svarbu pasiekti visapusišką kontaktą su pacientu, nes jo neigiamas požiūris į procedūrą ir reikiamų įgūdžių stoka gali reikšmingai pakeisti rezultatus ir lemti nepakankamą gautų duomenų įvertinimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pagrindiniai plaučių ventiliacijos rodikliai

Klasikinė spirografija leidžia nustatyti:

1. daugumos plaučių tūrių ir talpų dydis,
2. pagrindiniai plaučių ventiliacijos rodikliai,
3. Deguonies suvartojimas organizme ir ventiliacijos efektyvumas.

Yra 4 pirminiai plaučių tūriai ir 4 talpos. Pastarieji apima du ar daugiau pirminių tūrių.

Plaučių tūriai

1. Kvėpavimo tūris (TV) yra įkvepiamų ir iškvepiamų dujų tūris ramaus kvėpavimo metu.
2. Įkvėpimo rezervinis tūris ( _IRV ) yra didžiausias dujų tūris, kurį galima papildomai įkvėpti ramiai įkvėpus.
3. _{Rezervinis iškvėpimo} tūris (ERV) yra didžiausias papildomas dujų tūris, kurį galima iškvėpti po ramaus iškvėpimo.
4. Likutinis plaučių tūris (LV) yra oro tūris, likęs plaučiuose po maksimalaus iškvėpimo.

Plaučių talpa

1. _{Gyvybinė talpa (VC) yra VL, ROin} ir ROexp _suma, t. y. maksimalus dujų tūris, kurį galima iškvėpti po maksimalaus gilaus įkvėpimo.
2. Įkvėpimo talpa (ĮT) yra DI ir PO suma _, t. y. maksimalus dujų tūris, kurį galima įkvėpti ramiai iškvėpus. Ši talpa apibūdina plaučių audinio gebėjimą išsitempti.
3. _{Funkcinė liekamoji talpa (FRC) yra FRC ir PO exp} suma, t. y. dujų tūris, likęs plaučiuose po ramaus iškvėpimo.
4. Bendras plaučių tūris (BLT) yra bendras dujų kiekis, esantis plaučiuose po maksimalaus įkvėpimo.

Įprasti spirografai, plačiai naudojami klinikinėje praktikoje, leidžia nustatyti tik 5 plaučių tūrius ir talpas: RV, RO _in, RO exp, _VC, EVP (arba, atitinkamai, VT, IRV, ERV, VC ir VC). Norint rasti svarbiausią plaučių ventiliacijos rodiklį – funkcinį likutinį talpą (FRC) – ir apskaičiuoti likutinį plaučių tūrį (RV) bei bendrą plaučių talpą (TLC), būtina naudoti specialius metodus, ypač helio skiedimo, azoto išplovimo arba viso kūno pletizmografijos metodus (žr. toliau).

Pagrindinis rodiklis tradiciniame spirografijos metode yra plaučių gyvybinė talpa (VC). Norint išmatuoti VC, pacientas, po ramaus kvėpavimo (CB), pirmiausia maksimaliai įkvepia, o tada, galbūt, pilnai iškvėpia. Tokiu atveju patartina įvertinti ne tik integralinę VC vertę, bet ir įkvėpimo bei iškvėpimo gyvybinę talpą (atitinkamai VCin, VCex), t. y. maksimalų oro tūrį, kurį galima įkvėpti arba iškvėpti.

Antrasis privalomas metodas, naudojamas tradicinėje spirografijoje, yra priverstinio (iškvėpimo) plaučių gyvybinio pajėgumo (FVC arba priverstinio iškvėpimo pajėgumo) nustatymo testas, leidžiantis nustatyti pačius (formuojamuosius) plaučių ventiliacijos greičio rodiklius priverstinio iškvėpimo metu, apibūdinančius visų pirma intrapulmoninių kvėpavimo takų obstrukcijos laipsnį. Kaip ir atliekant VC nustatymo testą, pacientas įkvepia giliausiai, o tada, skirtingai nei VC nustatymas, iškvepia orą maksimaliu įmanomu greičiu (priverstinis iškvėpimas). Šiuo atveju užfiksuojama palaipsniui plokštesnė spontaninė kreivė. Vertinant šio iškvėpimo manevro spirogramą, apskaičiuojami keli rodikliai:

1. Priverstinis iškvėpimo tūris po 1 sekundės (FEV1) yra oro kiekis, išstumiamas iš plaučių per pirmąją iškvėpimo sekundę. Šis rodiklis mažėja tiek esant kvėpavimo takų obstrukcijai (dėl padidėjusio bronchų pasipriešinimo), tiek esant restrikciniams sutrikimams (dėl visų plaučių tūrių sumažėjimo).
2. Tiffno indeksas (FEV1/FVC, %) yra priverstinio iškvėpimo tūrio per pirmąją sekundę (FEV1) ir priverstinės plaučių gyvybinės talpos (FVC) santykis. Tai pagrindinis iškvėpimo manevro su priverstiniu iškvėpimu rodiklis. Jis reikšmingai sumažėja sergant bronchų obstrukciniu sindromu, nes iškvėpimo sulėtėjimą, kurį sukelia bronchų obstrukcija, lydi priverstinio iškvėpimo tūrio per 1 sekundę (FEV1) sumažėjimas, kai nėra arba bendra FVC vertė sumažėja nereikšmingai. Esant restrikciniams sutrikimams, Tiffno indeksas praktiškai nepakinta, nes FEV1 ir FVC sumažėja beveik vienodai.
3. Maksimalus iškvėpimo srautas esant 25 %, 50 % ir 75 % priverstinės gyvybinės talpos (MEF25, MEF50, MEF75 arba MEF25, MEF50, MEF75). Šios vertės apskaičiuojamos atitinkamus priverstinio iškvėpimo tūrius (litrais) (esant 25 %, 50 % ir 75 % bendros FVC) padalijus iš laiko, per kurį pasiekiami šie tūriai priverstinio iškvėpimo metu (sekundėmis).
4. Vidutinis iškvėpimo srautas, lygus 25–75 % FVC (AEF25–75). Šis rodiklis mažiau priklauso nuo paciento savanoriškų pastangų ir objektyviau atspindi bronchų praeinamumą.
5. Didžiausias iškvėpimo srautas ( _PEF ) yra didžiausias priverstinio iškvėpimo tūrinis srautas.

Remiantis spirografinio tyrimo rezultatais, taip pat apskaičiuojama:

1. kvėpavimo judesių skaičius ramaus kvėpavimo metu (RR arba BF - kvėpavimo dažnis) ir
2. Minutinis kvėpavimo tūris (MV) yra bendras plaučių ventiliacijos kiekis per minutę ramaus kvėpavimo metu.

[ 6 ], [ 7 ]

Srauto ir tūrio santykio tyrimas

Kompiuterizuota spirografija

Šiuolaikinės kompiuterinės spirografinės sistemos leidžia automatiškai analizuoti ne tik aukščiau minėtus spirografinius indeksus, bet ir srauto bei tūrio santykį, t. y. tūrinio oro srauto greičio priklausomybę nuo plaučių tūrio vertės įkvėpimo ir iškvėpimo metu. Automatinė kompiuterinė srauto ir tūrio kilpos įkvėpimo ir iškvėpimo dalių analizė yra perspektyviausias kiekybinio plaučių ventiliacijos sutrikimų įvertinimo metodas. Nors pačioje srauto ir tūrio kilpoje iš esmės yra ta pati informacija kaip ir paprastoje spirogramoje, tūrinio oro srauto greičio ir plaučių tūrio ryšio aiškumas leidžia išsamiau ištirti tiek viršutinių, tiek apatinių kvėpavimo takų funkcines charakteristikas.

Visų šiuolaikinių spirografinių kompiuterinių sistemų pagrindinis elementas yra pneumotachografinis jutiklis, kuris fiksuoja oro srauto tūrinį greitį. Jutiklis yra platus vamzdelis, per kurį pacientas laisvai kvėpuoja. Tuo pačiu metu, dėl nedidelio, anksčiau žinomo, vamzdelio aerodinaminio pasipriešinimo tarp jo pradžios ir galo, sukuriamas tam tikras slėgio skirtumas, tiesiogiai proporcingas oro srauto tūriniam greičiui. Tokiu būdu galima registruoti oro srauto tūrinio greičio pokyčius įkvėpimo ir iškvėpimo metu – pneumotachogramą.

Automatinis šio signalo integravimas taip pat leidžia gauti tradicinius spirografinius indeksus – plaučių tūrio vertes litrais. Taigi, kiekvienu laiko momentu kompiuterio atminties įrenginys vienu metu gauna informaciją apie tūrinį oro srautą ir plaučių tūrį tam tikru momentu. Tai leidžia monitoriaus ekrane nubraižyti srauto ir tūrio kreivę. Svarbus šio metodo privalumas yra tas, kad prietaisas veikia atviroje sistemoje, t. y. tiriamasis kvėpuoja per vamzdelį palei atvirą grandinę, nepatirdamas papildomo kvėpavimo pasipriešinimo, kaip tai daroma atliekant įprastinę spirografiją.

Kvėpavimo manevrų atlikimo procedūra, registruojant srauto ir tūrio kreivę, primena įprastos rutinos įrašymą. Po sudėtingo kvėpavimo periodo pacientas maksimaliai įkvepia, dėl to užfiksuojama įkvėpimo srauto ir tūrio kreivės dalis. Plaučių tūris taške „3“ atitinka bendrą plaučių talpą (BPL). Po to pacientas stipriai iškvepia, o iškvėpimo srauto ir tūrio kreivės dalis (kreivė „3-4-5-1“) užfiksuojama monitoriaus ekrane. Priverstinio iškvėpimo pradžioje („3-4“) tūrinis oro srautas sparčiai didėja, pasiekdamas piką (didžiausias iškvėpimo srautas – _PEF ), o po to tiesiškai mažėja iki priverstinio iškvėpimo pabaigos, kai priverstinio iškvėpimo kreivė grįžta į pradinę padėtį.

Sveiko žmogaus įkvėpimo ir iškvėpimo srauto ir tūrio kreivės dalių formos labai skiriasi viena nuo kitos: didžiausias tūrinis srautas įkvėpimo metu pasiekiamas esant maždaug 50 % gyvybinės talpos (MIF50), o priverstinio iškvėpimo metu didžiausias iškvėpimo srautas (PEF) atsiranda labai anksti. Didžiausias įkvėpimo srautas (MIF50) yra maždaug 1,5 karto didesnis nei didžiausias iškvėpimo srautas esant vidutinei gyvybinei talpai (Vmax50%).

Aprašytas srauto ir tūrio kreivės registracijos bandymas atliekamas kelis kartus, kol rezultatai sutampa. Daugumoje šiuolaikinių prietaisų geriausios kreivės, skirtos tolesniam medžiagos apdorojimui, surinkimo procedūra atliekama automatiškai. Srauto ir tūrio kreivė atspausdinama kartu su daugybe plaučių ventiliacijos indeksų.

Pneumotochografinis jutiklis registruoja tūrinio oro srauto kreivę. Automatinis šios kreivės integravimas leidžia gauti kvėpavimo tūrių kreivę.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tyrimo rezultatų vertinimas

Dauguma plaučių tūrių ir talpų, tiek sveikų pacientų, tiek sergančių plaučių ligomis, priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant amžių, lytį, krūtinės dydį, kūno padėtį, fizinio pasirengimo lygį ir kt. Pavyzdžiui, sveikų žmonių gyvybinė talpa (VK) mažėja su amžiumi, o liekamasis tūris (LV) didėja, o bendras plaučių tūris (BLT) praktiškai nepakinta. VK yra proporcingas krūtinės dydžiui ir atitinkamai paciento ūgiui. Moterims VK yra vidutiniškai 25 % mažesnis nei vyrams.

Todėl praktiniu požiūriu nepraktiška lyginti spirografinio tyrimo metu gautas plaučių tūrių ir talpų vertes su vienodais „standartais“, kurių verčių svyravimai dėl minėtų ir kitų veiksnių įtakos yra gana dideli (pavyzdžiui, gyvybinė talpa paprastai gali svyruoti nuo 3 iki 6 litrų).

Priimtiniausias būdas įvertinti tyrimo metu gautus spirografinius rodiklius yra palyginti juos su vadinamosiomis normaliomis vertėmis, kurios buvo gautos tiriant dideles sveikų žmonių grupes, atsižvelgiant į jų amžių, lytį ir ūgį.

Reikalingos ventiliacijos parametrų vertės nustatomos specialiomis formulėmis arba lentelėmis. Šiuolaikiniuose kompiuteriniuose spirografuose jos apskaičiuojamos automatiškai. Kiekvienam parametrui normalių verčių ribos pateikiamos procentais, palyginti su apskaičiuota reikiama verte. Pavyzdžiui, VC arba FVC laikomi sumažėjusiais, jei jų faktinė vertė yra mažesnė nei 85 % apskaičiuotos reikiamos vertės. FEV1 sumažėjimas pastebimas, jei šio parametro faktinė vertė yra mažesnė nei 75 % reikiamos vertės, o FEV1/FVC sumažėjimas – jei faktinė vertė yra mažesnė nei 65 % reikiamos vertės.

Pagrindinių spirografinių rodiklių normaliųjų verčių ribos (procentais nuo apskaičiuotos laukiamos vertės).

Rodikliai	Norma	Sąlyginė norma	Nukrypimai
			Vidutinis	Reikšmingas	Aštrus
GELTONA	>90	85–89	70–84	50–69	<50
FEV1	>85	75–84	55–74	35–54	<35
FEV1/FVC	>70	65–69	55–64	40–54	<40
OOL	90–125	126–140	141–175	176–225	>225
		85–89	70–84	50–69	<50
OEL	90–110	110–115	116–125	126–140	> 140
		85–89	75–84	60–74	<60
OIL/OEL	<105	105–108	109–115	116–125	> 125

Be to, vertinant spirografijos rezultatus, būtina atsižvelgti į kai kurias papildomas sąlygas, kuriomis buvo atliktas tyrimas: atmosferos slėgį, aplinkinio oro temperatūrą ir drėgmę. Iš tiesų, paciento iškvepiamo oro tūris paprastai yra šiek tiek mažesnis nei tas pats oras, kurį jis užėmė plaučiuose, nes jo temperatūra ir drėgmė paprastai yra aukštesnės nei aplinkinio oro. Siekiant atmesti išmatuotų verčių skirtumus, susijusius su tyrimo sąlygomis, visi plaučių tūriai, tiek numatomi (apskaičiuoti), tiek faktiniai (išmatuoti konkrečiam pacientui), pateikiami sąlygomis, atitinkančiomis jų vertes esant 37 °C kūno temperatūrai ir visiškam prisotinimui vandens garais (BTPS sistema - kūno temperatūra, slėgis, prisotinimas). Šiuolaikiniuose kompiuteriniuose spirografuose toks plaučių tūrių korekcija ir perskaičiavimas BTPS sistemoje atliekamas automatiškai.

Rezultatų interpretavimas

Praktikuojantis gydytojas turėtų gerai suprasti tikrąsias spirografinio tyrimo metodo galimybes, kurias paprastai riboja informacijos apie likutinio plaučių tūrio (RLV), funkcinio likutinio pajėgumo (FRC) ir bendro plaučių talpos (TLC) vertes trūkumas, o tai neleidžia atlikti išsamios TLC struktūros analizės. Tuo pačiu metu spirografija leidžia susidaryti bendrą vaizdą apie išorinio kvėpavimo būklę, ypač:

1. nustatyti plaučių gyvybinės talpos sumažėjimą (VC);
2. nustatyti tracheobronchinio praeinamumo pažeidimus ir naudojant modernią srauto-tūrio kilpos kompiuterinę analizę - ankstyviausiose obstrukcinio sindromo vystymosi stadijose;
3. nustatyti ribojančių plaučių ventiliacijos sutrikimų buvimą tais atvejais, kai jie nėra derinami su sutrikusiu bronchų praeinamumu.

Šiuolaikinė kompiuterinė spirografija leidžia gauti patikimą ir išsamią informaciją apie bronchų obstrukcinio sindromo buvimą. Daugiau ar mažiau patikimas ribojančių ventiliacijos sutrikimų nustatymas spirografiniu metodu (nenaudojant dujų analizės metodų OEL struktūrai įvertinti) yra įmanomas tik gana paprastais, klasikiniais plaučių elastingumo sutrikimo atvejais, kai jie nėra derinami su sutrikusiu bronchų praeinamumu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Obstrukcinio sindromo diagnozė

Pagrindinis spirografinis obstrukcinio sindromo požymis yra priverstinio iškvėpimo sulėtėjimas dėl padidėjusio kvėpavimo takų pasipriešinimo. Užrašant klasikinę spirogramą, priverstinio iškvėpimo kreivė ištempiama, sumažėja tokie rodikliai kaip FEV1 ir Tiffno indeksas (FEV1/FVC). VC arba nekinta, arba sumažėja nežymiai.

Patikimesnis bronchų obstrukcinio sindromo požymis yra Tiffeneau indekso (FEV1/FVC) sumažėjimas, nes absoliuti FEV1 vertė gali sumažėti ne tik esant bronchų obstrukcijai, bet ir esant ribojantiems sutrikimams dėl proporcingo visų plaučių tūrių ir talpų, įskaitant FEV1 ir FVC, sumažėjimo.

Jau ankstyvosiose obstrukcinio sindromo vystymosi stadijose apskaičiuotas vidutinio tūrinio greičio rodiklis sumažėja iki 25–75 % FVC (SOC25–75 %) – O“ yra jautriausias spirografinis rodiklis, rodantis padidėjusį kvėpavimo takų pasipriešinimą anksčiau nei kiti. Tačiau jo apskaičiavimui reikia gana tiksliai rankiniu būdu išmatuoti FVC kreivės besileidžiančiąją dalį, o tai ne visada įmanoma naudojant klasikinę spirogramą.

Tikslesnius ir patikimesnius duomenis galima gauti analizuojant srauto-tūrio kilpą naudojant šiuolaikines kompiuterines spirografines sistemas. Obstrukcinius sutrikimus lydi daugiausia iškvėpimo kilpos dalies pokyčiai. Jei daugumai sveikų žmonių ši kilpos dalis primena trikampį, kuriame iškvėpimo metu tūrinis oro srautas mažėja beveik tiesiškai, tai pacientams, sergantiems bronchų praeinamumo sutrikimais, stebimas savotiškas iškvėpimo kilpos dalies „nusileidimas“ ir tūrinio oro srauto sumažėjimas esant visoms plaučių tūrio vertėms. Dažnai dėl padidėjusio plaučių tūrio iškvėpimo kilpos dalis pasislenka į kairę.

Sumažėja šie spirografiniai parametrai: FEV1, FEV1/FVC, didžiausias iškvėpimo srautas (PEF ₎, MEF25 % (MEF25), MEF50 % (MEF50), MEF75 % (MEF75) ir FEF25–75 %.

Plaučių gyvybinė talpa (VK) gali išlikti nepakitusi arba sumažėti net ir nesant gretutinių restrikcinių sutrikimų. Taip pat svarbu įvertinti iškvėpimo rezervo tūrio (ERV ₎ vertę, kuri natūraliai sumažėja esant obstrukciniam sindromui, ypač ankstyvo iškvėpimo uždarymo (kolapso) atveju.

Kai kurių tyrėjų teigimu, kiekybinė srauto-tūrio kilpos iškvėpimo dalies analizė taip pat leidžia susidaryti vaizdą apie vyraujantį didelių ar mažų bronchų susiaurėjimą. Manoma, kad didelių bronchų obstrukcijai būdingas priverstinio iškvėpimo tūrinio srauto greičio sumažėjimas, daugiausia pradinėje kilpos dalyje, dėl ko smarkiai sumažėja tokie rodikliai kaip didžiausias tūrinis srautas (PVF) ir maksimalus tūrinis srautas esant 25 % FVC (MEF25). Tuo pačiu metu sumažėja ir oro tūrinis srautas iškvėpimo viduryje ir pabaigoje (MEF50 % ir MEF75 %), bet mažesniu mastu nei MEF _exp ir MEF25 %. Ir atvirkščiai, užsikimšus mažiems bronchams, daugiausia sumažėja MEF50 % ir MEF75 %, o MEF _exp yra normalus arba šiek tiek sumažėjęs, o MEF25 % – vidutiniškai sumažėjęs.

Vis dėlto reikėtų pabrėžti, kad šios nuostatos šiuo metu atrodo gana prieštaringos ir negali būti rekomenduojamos naudoti plačioje klinikinėje praktikoje. Bet kuriuo atveju yra daugiau pagrindo manyti, kad netolygus tūrinio oro srauto sumažėjimas priverstinio iškvėpimo metu labiau atspindi bronchų obstrukcijos laipsnį, o ne jos lokalizaciją. Ankstyvąsias bronchų susiaurėjimo stadijas lydi iškvėpimo oro srauto sulėtėjimas iškvėpimo pabaigoje ir viduryje (MEF50%, MEF75%, SEF25-75% sumažėjimas su šiek tiek pakitusiomis MEF25%, FEV1/FVC ir PEF vertėmis), o esant sunkiai bronchų obstrukcijai, stebimas santykinai proporcingas visų greičio indeksų sumažėjimas, įskaitant Tiffeneau indeksą (FEV1/FVC), PEF ir MEF25%.

Įdomi viršutinių kvėpavimo takų (gerklų, trachėjos) obstrukcijos diagnostika naudojant kompiuterinius spirografus. Yra trys tokių obstrukcijos tipai:

1. fiksuota kliūtis;
2. kintama ekstratorakalinė obstrukcija;
3. kintama intratorakalinė obstrukcija.

Fiksuotos viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos pavyzdys yra tracheostomijos stenozė. Tokiais atvejais kvėpuojama per standų, santykinai siaurą vamzdelį, kurio spindis įkvepiant ir iškvėpiant nekinta. Tokia fiksuota obstrukcija riboja oro srautą tiek įkvepiant, tiek iškvėpiant. Todėl iškvėpimo kreivės dalis savo forma primena įkvėpimo kreivę; įkvėpimo ir iškvėpimo tūriniai greičiai yra žymiai sumažinti ir beveik vienodi.

Tačiau klinikoje dažnai susiduriama su dviem kintamos viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos variantais, kai įkvepiant arba iškvepiant pakinta gerklų arba trachėjos spindis, dėl kurio atitinkamai selektyviai apribojamas įkvėpimo arba iškvepiimo oro srautas.

Kintama ekstratorakalinė obstrukcija stebima esant įvairiems gerklų stenozės tipams (balso stygų edemai, navikui ir kt.). Kaip žinoma, kvėpavimo judesių metu ekstratorakalinių kvėpavimo takų, ypač susiaurėjusių, spindis priklauso nuo intratrachealinio ir atmosferinio slėgio santykio. Įkvėpimo metu slėgis trachėjoje (taip pat intraalveolinis ir intrapleurinis slėgis) tampa neigiamas, t. y. mažesnis už atmosferinį. Tai prisideda prie ekstratorakalinių kvėpavimo takų spindžio susiaurėjimo ir reikšmingo įkvepiamo oro srauto apribojimo bei įkvepiamos srauto-tūrio kilpos dalies sumažėjimo (suplokštėjimo). Priverstinio iškvėpimo metu intratrachealinis slėgis tampa žymiai didesnis už atmosferinį, dėl to kvėpavimo takų skersmuo artėja prie normalaus, o iškvepiama srauto-tūrio kilpos dalis mažai kinta. Kintama intratorakalinė viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija stebima esant trachėjos navikams ir trachėjos membraninės dalies diskinezijai. Krūtinės ląstos kvėpavimo takų prieširdžio skersmenį daugiausia lemia intratrachėjinio ir intrapleurinio slėgių santykis. Priverstinio iškvėpimo metu, kai intrapleurinis slėgis gerokai padidėja, viršijant slėgį trachėjoje, intratorakaliniai kvėpavimo takai susiaurėja ir išsivysto jų obstrukcija. Įkvėpimo metu slėgis trachėjoje šiek tiek viršija neigiamą intrapleurinį slėgį, todėl trachėjos susiaurėjimo laipsnis sumažėja.

Taigi, esant kintamai intratorakalinei viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai, iškvėpimo metu selektyviai ribojamas oro srautas ir suplokštėja įkvėpimo kilpos dalis. Jos įkvėpimo dalis beveik nepakinta.

Esant kintamai ekstratorakalinei viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai, selektyvus tūrinio oro srauto greičio apribojimas stebimas daugiausia įkvėpus, o esant intratorakalinei obstrukcijai – iškvėpimo metu.

Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad klinikinėje praktikoje gana retai pasitaiko atvejų, kai viršutinių kvėpavimo takų spindžio susiaurėjimas būna susijęs tik su įkvėpimo arba tik iškvėpimo kilpos dalies suplokštėjimu. Paprastai oro srauto apribojimas pasireiškia abiejose kvėpavimo fazėse, nors vienos iš jų metu šis procesas yra daug ryškesnis.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ribojančių sutrikimų diagnozė

Ribojantys plaučių ventiliacijos sutrikimai lydimi plaučių užpildymo oru apribojimo dėl plaučių kvėpavimo paviršiaus sumažėjimo, dalies plaučių pašalinimo iš kvėpavimo, plaučių ir krūtinės elastinių savybių sumažėjimo, taip pat plaučių audinio gebėjimo išsitempti (uždegiminė ar hemodinaminė plaučių edema, masyvi pneumonija, pneumokoniozė, pneumosklerozė ir kt.). Tuo pačiu metu, jei ribojantys sutrikimai nėra derinami su aukščiau aprašytais bronchų praeinamumo sutrikimais, kvėpavimo takų pasipriešinimas paprastai nedidėja.

Pagrindinė restrikcinių ventiliacijos sutrikimų, nustatytų klasikine spirografija, pasekmė yra beveik proporcingas daugumos plaučių tūrių ir talpų sumažėjimas: RV, VC, RO _in, RO _exp, FEV1, FEV1 ir kt. Svarbu tai, kad, skirtingai nei obstrukcinio sindromo atveju, FEV1 sumažėjimas nėra susijęs su FEV1/FVC santykio sumažėjimu. Šis rodiklis išlieka normos ribose arba net šiek tiek padidėja dėl reikšmingesnio VC sumažėjimo.

Kompiuterinėje spirografijoje srauto ir tūrio kreivė yra sumažinta normalios kreivės kopija, pasislinkusi į dešinę dėl bendro plaučių tūrio sumažėjimo. Iškvėpimo srauto FEV1 didžiausias tūrio greitis (PVR) yra sumažėjęs, nors FEV1/FVC santykis yra normalus arba padidėjęs. Dėl riboto plaučių išsiplėtimo ir atitinkamai jų elastinės traukos sumažėjimo srauto rodikliai (pvz., PVR25–75 %, MVR50 %, MVR75 %) kai kuriais atvejais gali būti sumažėję net ir nesant kvėpavimo takų obstrukcijos.

Svarbiausi ribojančių ventiliacijos sutrikimų diagnostiniai kriterijai, leidžiantys juos patikimai atskirti nuo obstrukcinių sutrikimų, yra šie:

1. beveik proporcingas plaučių tūrių ir talpų sumažėjimas, išmatuotas spirografija, taip pat srauto indikatoriai ir atitinkamai normali arba šiek tiek pakitusi srauto ir tūrio kilpos kreivės forma, pasislinkusi į dešinę;
2. normali arba net padidėjusi Tiffeneau indekso (FEV1/FVC) vertė;
3. _{Įkvėpimo rezervo tūrio (IRV )} sumažėjimas yra beveik proporcingas iškvėpimo rezervo tūriui (ERV ₎.

Dar kartą reikėtų pabrėžti, kad diagnozuojant net ir „grynus“ restrikcinius ventiliacijos sutrikimus, negalima remtis vien VCF sumažėjimu, nes šis rodiklis esant sunkiam obstrukciniam sindromui taip pat gali reikšmingai sumažėti. Patikimesni diferencinės diagnostikos požymiai yra iškvėpimo srauto ir tūrio kreivės dalies formos pokyčių nebuvimas (ypač normalios arba padidėjusios FEV1/FVC vertės), taip pat proporcingas PO _įėjimo ir PO _išėjimo sumažėjimas.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Bendro plaučių talpos (TLC) struktūros nustatymas

Kaip minėta pirmiau, klasikinės spirografijos metodai, taip pat kompiuterinis srauto ir tūrio kreivės apdorojimas leidžia susidaryti vaizdą tik apie penkių iš aštuonių plaučių tūrių ir talpų (VO₂, ROin, ROout, VC, Evd arba atitinkamai VT, IRV, ERV, VC ir 1C) pokyčius, o tai leidžia daugiausia įvertinti obstrukcinių plaučių ventiliacijos sutrikimų laipsnį. Restrikcinius sutrikimus galima patikimai diagnozuoti tik tuo atveju, jei jie nėra derinami su sutrikusiu bronchų praeinamumu, t. y. nesant mišrių plaučių ventiliacijos sutrikimų. Nepaisant to, medicinos praktikoje tokie mišrūs sutrikimai pasitaiko dažniausiai (pavyzdžiui, sergant lėtiniu obstrukciniu bronchitu ar bronchine astma, komplikuota emfizema ir pneumoskleroze ir kt.). Šiais atvejais plaučių ventiliacijos sutrikimų mechanizmus galima nustatyti tik analizuojant OEL struktūrą.

Norint išspręsti šią problemą, būtina naudoti papildomus funkcinio likutinio plaučių talpos (LUT) nustatymo metodus ir apskaičiuoti likutinį plaučių tūrį (LV) bei bendrą plaučių talpą (BLU). Kadangi LTU yra oro kiekis, likęs plaučiuose po maksimalaus iškvėpimo, jis matuojamas tik netiesioginiais metodais (dujų analize arba viso kūno pletizmografija).

Dujų analizės metodų principas yra toks: į plaučius įleidžiamos inertinės dujos – helis (praskiedimo metodas) arba išplaunamas alveolių ore esantis azotas, priverčiant pacientą kvėpuoti grynu deguonimi. Abiem atvejais FRC apskaičiuojamas pagal galutinę dujų koncentraciją (RF Schmidt, G. Thews).

Helio skiedimo metodas. Helis yra žinomas kaip inertinės ir nekenksmingos organizmui dujos, kurios praktiškai nepraeina pro alveolių-kapiliarų membraną ir nedalyvauja dujų mainuose.

Skiedimo metodas pagrįstas helio koncentracijos matavimu uždarame spirometro inde prieš ir po dujų sumaišymo su plaučių tūriu. Uždaras spirometras, kurio tūris žinomas (Vsp ₎, pripildomas dujų mišinio, sudaryto iš deguonies ir helio. Taip pat žinomi helio užimamas tūris (Vsp ₎ ir pradinė jo koncentracija (FHe1). Po ramaus iškvėpimo pacientas pradeda kvėpuoti iš spirometro, o helis tolygiai pasiskirsto tarp plaučių tūrio (FRC) ir spirometro tūrio (Vsp ₎. Po kelių minučių helio koncentracija bendroje sistemoje („spirometras-plaučiai“) sumažėja (FHe2 ₎.

Azoto išplovimo metodas. Taikant šį metodą, spirometras pripildomas deguonies. Pacientas kelias minutes kvėpuoja į uždarą spirometro grandinę ir matuojamas iškvėpto oro (dujų) tūris, pradinis azoto kiekis plaučiuose ir galutinis jo kiekis spirometre. FRC apskaičiuojamas naudojant panašią lygtį kaip ir helio skiedimo metodo atveju.

Abiejų aukščiau paminėtų FRC (fluorescencinio rezonanso indekso) nustatymo metodų tikslumas priklauso nuo dujų maišymosi plaučiuose išsamumo, kuris sveikiems žmonėms įvyksta per kelias minutes. Tačiau sergant kai kuriomis ligomis, kurioms būdingas ryškus ventiliacijos netolygumas (pavyzdžiui, obstrukcine plaučių patologija), dujų koncentracijos pusiausvyra užtrunka ilgai. Tokiais atvejais FRC (fluorescencinio rezonanso indekso) matavimas aprašytais metodais gali būti netikslus. Techniškai sudėtingesnis viso kūno pletizmografijos metodas neturi šių trūkumų.

Viso kūno pletizmografija. Viso kūno pletizmografija yra vienas informatyviausių ir sudėtingiausių tyrimo metodų, naudojamų pulmonologijoje, siekiant nustatyti plaučių tūrius, tracheobronchinį pasipriešinimą, plaučių audinio ir krūtinės ląstos elastines savybes bei įvertinti kai kuriuos kitus plaučių ventiliacijos parametrus.

Integralinis pletismografas yra hermetiškai uždaryta 800 l tūrio kamera, kurioje laisvai paguldomas pacientas. Pacientas kvėpuoja per pneumotachografinį vamzdelį, prijungtą prie žarnelės, atviros atmosferai. Žarnelė turi vožtuvą, kuris leidžia automatiškai uždaryti oro srautą tinkamu momentu. Specialūs barometriniai jutikliai matuoja slėgį kameroje (Pcam) ir burnos ertmėje (Pmouth). Pastarasis, uždarytu žarnelės vožtuvu, yra lygus vidiniam alveoliniam slėgiui. Pneumotachografas leidžia nustatyti oro srautą (V).

Integralinio pletismografo veikimo principas pagrįstas Boyle'o-Moriosto dėsniu, pagal kurį esant pastoviai temperatūrai, slėgio (P) ir dujų tūrio (V) santykis išlieka pastovus:

P1xV1 = P2xV2, kur P1 yra pradinis dujų slėgis, V1 yra pradinis dujų tūris, P2 yra slėgis po dujų tūrio pakeitimo, V2 yra tūris po dujų slėgio pakeitimo.

Pacientas, esantis pletizmografo kameroje, ramiai įkvepia ir iškvepia, po to (FRC lygyje) žarnos vožtuvas uždaromas, o tiriamasis bando „įkvėpti“ ir „iškvėpti“ („kvėpavimo“ manevras). Šio „kvėpavimo“ manevro metu keičiasi intraalveolinis slėgis, o slėgis uždaroje pletizmografo kameroje kinta atvirkščiai proporcingai. Bandant „įkvėpti“ uždaru vožtuvu, padidėja krūtinės ląstos tūris, o tai, viena vertus, sumažina intraalveolinį slėgį, kita vertus, atitinkamai padidina slėgį pletizmografo kameroje (Pcam ₎. Ir atvirkščiai, bandant „iškvėpti“, padidėja alveolinis slėgis, o krūtinės ląstos tūris ir slėgis kameroje sumažėja.

Taigi, viso kūno pletizmografijos metodas leidžia labai tiksliai apskaičiuoti intratorakalinį dujų tūrį (ITG), kuris sveikiems asmenims gana tiksliai atitinka plaučių funkcinio liekamojo pajėgumo (FRC arba CS) vertę; skirtumas tarp ITG ir FRC paprastai neviršija 200 ml. Tačiau reikia nepamiršti, kad sutrikus bronchų praeinamumui ir esant kai kurioms kitoms patologinėms būklėms, ITG gali žymiai viršyti tikrojo FRC vertę dėl padidėjusio neventiliuojamų ir blogai ventiliuojamų alveolių skaičiaus. Tokiais atvejais patartina atlikti kombinuotą tyrimą, naudojant viso kūno pletizmografijos metodo dujų analizės metodus. Beje, skirtumas tarp ITG ir FRC yra vienas iš svarbių netolygios plaučių ventiliacijos rodiklių.

Rezultatų interpretavimas

Pagrindinis restrikcinių plaučių ventiliacijos sutrikimų kriterijus yra reikšmingas OLC sumažėjimas. Esant „grynai“ restrikcijai (be bronchų obstrukcijos), OLC struktūra reikšmingai nepasikeičia arba pastebimas tam tikras OLC/OLC santykio sumažėjimas. Jei restrikciniai sutrikimai atsiranda bronchų praeinamumo sutrikimų fone (mišraus tipo ventiliacijos sutrikimai), kartu su ryškiu OLC sumažėjimu, stebimas reikšmingas jo struktūros pokytis, būdingas bronchų obstrukciniam sindromui: OLC/OLC padidėjimas (daugiau nei 35 %) ir FRC/OLC (daugiau nei 50 %). Esant abiejų tipų restrikciniams sutrikimams, VC reikšmingai sumažėja.

Taigi, VC struktūros analizė leidžia atskirti visus tris ventiliacijos sutrikimų variantus (obstrukcinį, restrikcinį ir mišrų), o vien spirografinių rodiklių vertinimas neleidžia patikimai atskirti mišraus varianto nuo obstrukcinio, lydimo VC sumažėjimo.

Pagrindinis obstrukcinio sindromo kriterijus yra OEL struktūros pokytis, ypač OEL/OEL padidėjimas (daugiau nei 35 %) ir FRC/OEL (daugiau nei 50 %). Esant „gryniems“ restrikciniams sutrikimams (be derinio su obstrukcija), tipiškiausias OEL sumažėjimas nepakitus jo struktūrai. Mišraus tipo ventiliacijos sutrikimams būdingas reikšmingas OEL sumažėjimas ir OEL/OEL bei FRC/OEL santykių padidėjimas.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Netolygaus plaučių vėdinimo nustatymas

Sveikam žmogui būdingas tam tikras fiziologinis skirtingų plaučių dalių ventiliacijos netolygumas, kurį sukelia skirtingos kvėpavimo takų ir plaučių audinio mechaninės savybės, taip pat vadinamasis vertikalus pleuros slėgio gradientas. Jei pacientas yra vertikalioje padėtyje, iškvėpimo pabaigoje viršutinėse plaučių dalyse pleuros slėgis yra labiau neigiamas nei apatinėse (bazinėse) dalyse. Skirtumas gali siekti 8 cm vandens stulpelio. Todėl prieš prasidedant kitam įkvėpimui plaučių viršūnės alveolės yra labiau ištemptos nei apatinių bazinių dalių alveolės. Dėl to įkvėpimo metu į bazinių dalių alveoles patenka didesnis oro tūris.

Apatinių plaučių bazinių dalių alveolės paprastai ventiliuojamos geriau nei viršūninės, o tai susiję su vertikaliu intrapleurinio slėgio gradientu. Tačiau paprastai toks netolygus vėdinimas nėra lydimas pastebimo dujų mainų sutrikimo, nes kraujotaka plaučiuose taip pat yra netolygi: bazinės dalys yra geriau perfuzuojamos nei viršūninės.

Sergant kai kuriomis kvėpavimo takų ligomis, ventiliacijos netolygumo laipsnis gali labai padidėti. Dažniausios tokio patologinio ventiliacijos netolygumo priežastys yra:

• Ligos, kurias lydi netolygus kvėpavimo takų pasipriešinimo padidėjimas (lėtinis bronchitas, bronchinė astma).
• Ligos, kurioms būdingas nevienodas plaučių audinio elastingumas (plaučių emfizema, pneumklerozė).
• Plaučių audinio uždegimas (žiedinė pneumonija).
• Ligos ir sindromai kartu su vietiniu alveolių išsiplėtimo apribojimu (ribojančiu) - eksudacinis pleuritas, hidrotoraksas, pneumklerozė ir kt.

Dažnai derinamos įvairios priežastys. Pavyzdžiui, sergant lėtiniu obstrukciniu bronchitu, kurį komplikuoja emfizema ir pneumosklerozė, išsivysto regioniniai bronchų praeinamumo ir plaučių audinio elastingumo sutrikimai.

Esant netolygiai ventiliacijai, žymiai padidėja fiziologinė negyva erdvė, kurioje nevyksta arba susilpnėja dujų apykaita. Tai yra viena iš kvėpavimo nepakankamumo išsivystymo priežasčių.

Dažniausiai plaučių ventiliacijos netolygumui įvertinti naudojami dujų analizės ir barometriniai metodai. Taigi, bendrą vaizdą apie plaučių ventiliacijos netolygumą galima gauti, pavyzdžiui, analizuojant helio maišymosi (praskiedimo) kreives arba azoto išplovimą, kurie naudojami FRC matuoti.

Sveikiems žmonėms helis per tris minutes susimaišo su alveolių oru arba išplauna iš jų azotą. Esant bronchų obstrukcijai, blogai ventiliuojamų alveolių skaičius (tūris) smarkiai padidėja, dėl to maišymosi (arba plovimo) laikas žymiai pailgėja (iki 10–15 minučių), o tai rodo netolygią plaučių ventiliaciją.

Tikslesnius duomenis galima gauti atliekant vieno įkvėpimo azoto išplovimo testą. Pacientas kiek įmanoma giliau iškvepia, o tada kuo giliau įkvepia gryno deguonies. Tada jis lėtai iškvepia į uždarą spirografo sistemą, kurioje yra azoto koncentracijos nustatymo įtaisas (azotografas). Iškvėpimo metu nuolat matuojamas iškvėpto dujų mišinio tūris ir nustatoma kintanti azoto koncentracija iškvėptame dujų mišinyje, kuriame yra alveolių azoto.

Azoto išplovimo kreivė susideda iš 4 fazių. Pačioje iškvėpimo pradžioje į spirografą patenka oras iš viršutinių kvėpavimo takų, 100 % sudarytas iš deguonies, kuriuo jie buvo užpildyti ankstesnio įkvėpimo metu. Šioje iškvėptų dujų dalyje azoto kiekis lygus nuliui.

Antrajam etapui būdingas staigus azoto koncentracijos padidėjimas, kurį sukelia šių dujų išplovimas iš anatominės negyvos erdvės.

Ilgos trečiosios fazės metu registruojama azoto koncentracija alveolių ore. Sveikiems žmonėms ši kreivės fazė yra plokščia – plato (alveolių plynaukštės) formos. Esant netolygiai ventiliacijai šios fazės metu, azoto koncentracija padidėja dėl dujų, išplaunamų iš blogai ventiliuojamų alveolių, kurios ištuštėja paskutinės. Taigi, kuo didesnis azoto išplovimo kreivės pakilimas trečiosios fazės pabaigoje, tuo ryškesnis netolygus plaučių ventiliavimas.

Ketvirtoji azoto išplovimo kreivės fazė susijusi su plaučių bazinių dalių mažųjų kvėpavimo takų iškvėpimu ir oro srautu daugiausia iš plaučių viršūninių dalių, kurių alveolių ore yra didesnės koncentracijos azotas.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ventiliacijos ir perfuzijos santykio įvertinimas

Dujų apykaita plaučiuose priklauso ne tik nuo bendros ventiliacijos lygio ir jos netolygumo laipsnio įvairiose organo dalyse, bet ir nuo ventiliacijos bei perfuzijos santykio alveolių lygmenyje. Todėl ventiliacijos ir perfuzijos santykio (VPR) vertė yra viena iš svarbiausių kvėpavimo organų funkcinių charakteristikų, galiausiai lemianti dujų apykaitos lygį.

Normaliomis sąlygomis viso plaučių VPO yra 0,8–1,0. Kai VPO sumažėja žemiau 1,0, blogai vėdinamų plaučių sričių perfuzija sukelia hipoksemiją (sumažėjusį arterinio kraujo aprūpinimą deguonimi). VPO padidėjimas daugiau nei 1,0 stebimas esant išlikusiai arba per didelei sričių, kurių perfuzija yra žymiai sumažėjusi, ventiliacijai, o tai gali sutrikdyti CO2 šalinimą – hiperkapniją.

VPO pažeidimo priežastys:

1. Visos ligos ir sindromai, sukeliantys netolygų plaučių vėdinimą.
2. Anatominių ir fiziologinių šuntų buvimas.
3. Mažų plaučių arterijos šakų tromboembolija.
4. Mikrocirkuliacijos sutrikimai ir trombų susidarymas plaučių kraujotakos kraujagyslėse.

Kapnografija. Buvo pasiūlyta keletas VPO pažeidimų nustatymo metodų, iš kurių vienas iš paprasčiausių ir prieinamiausių yra kapnografijos metodas. Jis pagrįstas nuolatiniu CO2 kiekio iškvėptų dujų mišinyje registravimu naudojant specialius dujų analizatorius. Šie prietaisai matuoja infraraudonųjų spindulių absorbciją anglies dioksido, praleidžiamo per kiuvetę su iškvėptomis dujomis.

Analizuojant kapnogramą, paprastai apskaičiuojami trys rodikliai:

1. alveolių fazės kreivės (BC segmento) nuolydis,
2. CO2 koncentracijos vertė iškvėpimo pabaigoje (C taške),
3. Funkcinės negyvos erdvės (FDS) ir potvynio tūrio (TV) santykis – FDS/TV.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Dujų difuzijos nustatymas

Dujų difuzija per alveolių-kapiliarų membraną atitinka Ficko dėsnį, pagal kurį difuzijos greitis yra tiesiogiai proporcingas:

1. dujų (O2 ir CO2) dalinio slėgio gradientas abiejose membranos pusėse (P1 - P2) ir
2. alveolių-kriauklių membranos difuzijos pajėgumas (Dm):

VG = Dm x (P1 - P2), kur VG yra dujų perdavimo greitis (C) per alveolių-kapiliarų membraną, Dm yra membranos difuzijos pajėgumas, P1 - P2 yra dujų dalinio slėgio gradientas abiejose membranos pusėse.

Norint apskaičiuoti plaučių deguonies difuzijos pajėgumą, būtina išmatuoti 62 absorbciją (VO2 _{) ir vidutinįO2} dalinio slėgio gradientą. VO2 _vertės matuojamos naudojant atviro arba uždaro tipo spirografą. Deguonies dalinio slėgio gradientui (P1 - P2) nustatyti naudojami sudėtingesni dujų analizės metodai _, nes klinikinėmis sąlygomis _{sunku išmatuoti O2 dalinį slėgįplaučių} kapiliaruose.

Plaučių difuzijos pajėgumo apibrėžimas dažniau naudojamas O2 _, bet anglies monoksidui (CO). Kadangi CO jungiasi prie hemoglobino 200 kartų aktyviau nei deguonis, jo koncentracijos plaučių kapiliarų kraujyje galima nepaisyti. Tada, norint nustatyti DlCO, pakanka išmatuoti CO praėjimo per alveolių-kapiliarų membraną greitį ir dujų slėgį alveolių ore.

Klinikoje plačiausiai naudojamas vieno įkvėpimo metodas. Tiriamasis įkvepia dujų mišinį su nedideliu CO ir helio kiekiu, o gilaus įkvėpimo metu 10 sekundžių sulaiko kvėpavimą. Po to, matuojant CO ir helio koncentraciją, nustatoma iškvėptų dujų sudėtis ir apskaičiuojamas plaučių CO difuzijos pajėgumas.

Normaliomis sąlygomis DlСО, normalizuotas pagal kūno plotą, yra 18 ml/min/mm Hg/m2. Plaučių deguonies difuzijos pajėgumas (DlО2) apskaičiuojamas DlСО padauginus iš koeficiento 1,23.

Dažniausios ligos, dėl kurių sumažėja plaučių difuzijos pajėgumas, yra šios.

• Plaučių emfizema (dėl sumažėjusio alveolių ir kapiliarų sąlyčio paviršiaus ploto ir kapiliarinio kraujo tūrio).
• Ligos ir sindromai, lydimi difuzinio plaučių parenchimos pažeidimo ir alveolių-kapiliarų membranos sustorėjimo (masinė pneumonija, uždegiminė ar hemodinaminė plaučių edema, difuzinė pneumosklerozė, alveolitas, pneumokoniozė, cistinė fibrozė ir kt.).
• Ligos, lydimos plaučių kapiliarinės lovos pažeidimo (vaskulitas, mažų plaučių arterijos šakų embolija ir kt.).

Norint teisingai interpretuoti plaučių difuzijos pajėgumo pokyčius, būtina atsižvelgti į hematokrito indeksą. Hematokrito padidėjimas sergant policitemija ir antrine eritrocitoze lydimas plaučių difuzijos pajėgumo padidėjimo, o sumažėjimas sergant anemija – sumažėjimo.

[ 43 ], [ 44 ]

Kvėpavimo takų pasipriešinimo matavimas

Kvėpavimo takų pasipriešinimo matavimas yra diagnostiškai svarbus plaučių ventiliacijos parametras. Įkvėpimo metu oras juda kvėpavimo takais veikiant slėgio gradientui tarp burnos ertmės ir alveolių. Įkvėpimo metu dėl krūtinės ląstos išsiplėtimo sumažėja vitipleurinis ir atitinkamai intraalveolinis slėgis, kuris tampa mažesnis už slėgį burnos ertmėje (atmosferos). Dėl to oro srautas nukreipiamas į plaučius. Iškvėpimo metu plaučių ir krūtinės ląstos elastinės traukos veikimas yra skirtas padidinti intraalveolinį slėgį, kuris tampa didesnis už slėgį burnos ertmėje, todėl susidaro atvirkštinis oro srautas. Taigi, slėgio gradientas (∆P) yra pagrindinė jėga, užtikrinanti oro perdavimą kvėpavimo takais.

Antras veiksnys, lemiantis dujų srauto per kvėpavimo takus dydį, yra aerodinaminis pasipriešinimas (Žalias), kuris, savo ruožtu, priklauso nuo kvėpavimo takų prošvaisos ir ilgio, taip pat nuo dujų klampumo.

Tūrinio oro srauto greičio dydis atitinka Poiseuille'o dėsnį: V = ∆P / Raw, kur

• V - laminarinio oro srauto tūrinis greitis;
• ∆P - slėgio gradientas burnos ertmėje ir alveolėse;
• Neapdorotas – aerodinaminis kvėpavimo takų pasipriešinimas.

Iš to išplaukia, kad norint apskaičiuoti kvėpavimo takų aerodinaminį pasipriešinimą, būtina vienu metu išmatuoti slėgio burnos ertmėje alveolėse skirtumą (∆P), taip pat tūrinį oro srautą.

Remiantis šiuo principu, yra keli žaliavos nustatymo metodai:

• viso kūno pletizmografijos metodas;
• Oro srauto blokavimo metodas.

Kraujo dujų ir rūgščių-šarmų pusiausvyros nustatymas

Pagrindinis ūminio kvėpavimo nepakankamumo diagnozavimo metodas yra arterinio kraujo dujų tyrimas, apimantis PaO2, PaCO2 ir pH matavimą. Taip pat galima išmatuoti hemoglobino prisotinimą deguonimi (deguonies prisotinimas) ir kai kuriuos kitus parametrus, ypač buferinių bazių (BB), standartinio bikarbonato (SB) kiekį ir bazių pertekliaus (deficito) (BE) vertę.

PaO2 ir PaCO2 rodikliai tiksliausiai apibūdina plaučių gebėjimą prisotinti kraują deguonimi (deguonimi) ir pašalinti anglies dioksidą (ventiliacija). Pastarąją funkciją taip pat lemia pH ir BE vertės.

Intensyviosios terapijos skyriuose gydomų pacientų, sergančių ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, kraujo dujų sudėčiai nustatyti naudojama sudėtinga invazinė technika, kurios metu arterinis kraujas paimamas pradūrus didelę arteriją. Dažniau praduriama stipininė arterija, nes komplikacijų rizika mažesnė. Ranka turi gerą kolateralinę kraujotaką, kurią vykdo alkūninė arterija. Todėl, net jei stipininė arterija pažeidžiama punkcijos metu ar naudojant arterinį kateterį, kraujo tiekimas į ranką išlieka.

Radialinės arterijos punkcijos ir arterinio kateterio įrengimo indikacijos yra šios:

• poreikis dažnai matuoti arterinio kraujo dujų sudėtį;
• sunkus hemodinaminis nestabilumas ūminio kvėpavimo nepakankamumo fone ir poreikis nuolat stebėti hemodinaminius parametrus.

Neigiamas Aleno testas yra kateterio įvedimo kontraindikacija. Atliekant testą, pirštais suspaudžiamos alkūnkaulio ir stipinkaulio arterijos, kad būtų nutraukta arterinė kraujotaka; po kurio laiko ranka išblykšta. Po to alkūnkaulio arterija atleidžiama, toliau spaudžiant stipinkaulį. Paprastai rankos spalva greitai atsistato (per 5 sekundes). Jei tai neįvyksta, ranka lieka blyški, diagnozuojama alkūnkaulio arterijos užsikimšimas, tyrimo rezultatas laikomas neigiamu ir stipinkaulio arterijos punkcija neatliekama.

Jei tyrimo rezultatas teigiamas, paciento delnas ir dilbis imobilizuojami. Paruošus chirurginį lauką distalinėse stipininės arterijos dalyse, apčiuopiamas stipininės arterijos pulsas, šioje vietoje suleidžiama anestezija ir arterija praduriama 45° kampu. Kateteris stumiamas aukštyn, kol adatoje pasirodo kraujas. Adata ištraukiama, paliekant kateterį arterijoje. Siekiant išvengti per didelio kraujavimo, proksimalinė stipininės arterijos dalis 5 minutes spaudžiama pirštu. Kateteris prie odos tvirtinamas šilkiniais siūlais ir uždengiamas steriliu tvarsčiu.

Komplikacijos (kraujavimas, arterijos užsikimšimas trombu ir infekcija) kateterio įvedimo metu yra gana retos.

Kraują tyrimui geriau rinkti stikliniu, o ne plastikiniu švirkštu. Svarbu, kad kraujo mėginys nesiliestų su aplinkiniu oru, t. y. kraujo rinkimas ir transportavimas turėtų būti atliekamas anaerobinėmis sąlygomis. Priešingu atveju, į kraujo mėginį patekus aplinkos orui, nustatomas PaO2 lygis.

Kraujo dujų tyrimas turėtų būti atliekamas ne vėliau kaip per 10 minučių nuo arterinio kraujo paėmimo. Priešingu atveju, kraujo mėginyje vykstantys medžiagų apykaitos procesai (kuriuos daugiausia inicijuoja leukocitų aktyvumas) reikšmingai pakeičia kraujo dujų tyrimo rezultatus, sumažindami PaO2 ir pH lygį bei padidindami PaCO2. Ypač ryškūs pokyčiai stebimi sergant leukemija ir esant ryškiai leukocitozei.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Rūgščių ir šarmų pusiausvyros įvertinimo metodai

Kraujo pH matavimas

Kraujo plazmos pH vertę galima nustatyti dviem būdais:

• Indikatorių metodas pagrįstas kai kurių silpnų rūgščių ar bazių, naudojamų kaip indikatoriai, savybe disociuotis esant tam tikroms pH vertėms, taip keičiant spalvą.
• pH-metrijos metodas leidžia tiksliau ir greičiau nustatyti vandenilio jonų koncentraciją naudojant specialius poliarografinius elektrodus, kurių paviršiuje, panardinus į tirpalą, susidaro potencialų skirtumas, priklausomai nuo tiriamos terpės pH.

Vienas iš elektrodų yra aktyvusis arba matavimo elektrodas, pagamintas iš tauriojo metalo (platinos arba aukso). Kitas (etaloninis) yra lyginamasis elektrodas. Platinos elektrodas nuo likusios sistemos yra atskirtas stiklo membrana, pralaidžia tik vandenilio jonams (H ⁺ ). Viduje elektrodas užpildytas buferiniu tirpalu.

Elektrodai panardinami į tiriamą tirpalą (pvz., kraują) ir poliarizuojami srovės šaltiniu. Dėl to uždaroje elektros grandinėje susidaro srovė. Kadangi platinos (aktyvusis) elektrodas nuo elektrolito tirpalo papildomai atskirtas stikline membrana, pralaidžia tik H ⁺ jonams, slėgis abiejuose šios membranos paviršiuose yra proporcingas kraujo pH.

Dažniausiai rūgščių ir šarmų pusiausvyra vertinama Astrupo metodu, naudojant „microAstrup“ prietaisą. Nustatomi BB, BE ir PaCO2 indeksai. Dvi tiriamojo arterinio kraujo porcijos subalansuojamos dviem žinomos sudėties dujų mišiniais, kurie skiriasi CO2 daliniu slėgiu. Kiekvienoje kraujo porcijoje matuojamas pH. Kiekvienos kraujo porcijos pH ir PaCO2 vertės nomogramoje pažymimos dviem taškais. Per du nomogramoje pažymėtus taškus brėžiama tiesi linija, kol ji susikerta su standartiniais BB ir BE grafikais, ir nustatomos tikrosios šių indeksų vertės. Tada matuojamas tiriamojo kraujo pH, o gautoje tiesėje randamas taškas, atitinkantis šią išmatuotą pH vertę. Tikrasis CO2 slėgis kraujyje (PaCO2) nustatomas pagal šio taško projekciją į ordinačių ašį.

Tiesioginis CO2 slėgio (PaCO2) matavimas

Pastaraisiais metais tiesioginiam PaCO2 matavimui nedideliame tūryje pradėta naudoti modifikuoti poliarografiniai elektrodai, skirti pH matavimui. Abu elektrodai (aktyvusis ir etaloninis) panardinami į elektrolito tirpalą, kurį nuo kraujo skiria kita membrana, pralaidi tik dujoms, bet ne vandenilio jonams. CO2 molekulės, difunduojančios per šią membraną iš kraujo, keičia tirpalo pH. Kaip minėta aukščiau, aktyvusis elektrodas papildomai nuo NaHCO3 tirpalo skiria stiklinė membrana, pralaidi tik H ⁺ jonams. Panardinus elektrodus į tiriamąjį tirpalą (pavyzdžiui, kraują), slėgis abiejuose šios membranos paviršiuose yra proporcingas elektrolito (NaHCO3) pH. Savo ruožtu NaHCO3 tirpalo pH priklauso nuo CO2 koncentracijos kraujyje. Taigi, slėgis grandinėje yra proporcingas PaCO2 kiekiui kraujyje.

Poliarografinis metodas taip pat naudojamas PaO2 nustatymui arteriniame kraujyje.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

BE nustatymas remiantis tiesioginiu pH ir PaCO2 matavimu

Tiesioginis kraujo pH ir PaCO2 nustatymas leidžia gerokai supaprastinti trečiojo rūgščių ir šarmų pusiausvyros rodiklio – perteklinių bazių (BE) – nustatymo metodą. Paskutinį rodiklį galima nustatyti naudojant specialias nomogramas. Tiesiogiai išmatavus pH ir PaCO2, šių rodiklių tikrosios vertės pažymimos atitinkamose nomogramos skalėse. Taškai sujungti tiesia linija ir tęsiasi tol, kol susikerta su BE skale.

Šis pagrindinių rūgščių ir šarmų pusiausvyros rodiklių nustatymo metodas nereikalauja kraujo subalansuoti dujų mišiniu, kaip naudojant klasikinį Astrupo metodą.

Rezultatų interpretavimas

O2 ir CO2 dalinis slėgis arteriniame kraujyje

PaO2 ir PaCO2 vertės yra pagrindiniai objektyvūs kvėpavimo nepakankamumo rodikliai. Sveiko suaugusiojo kvėpavimo kambario ore, kuriame deguonies koncentracija yra 21 % (FiO2 ₌ 0,21) ir normalus atmosferos slėgis (760 mm Hg), PaO2 yra 90–95 mm Hg. Keičiantis barometriniam slėgiui, aplinkos temperatūrai ir kai kurioms kitoms sąlygoms, sveiko žmogaus PaO2 gali siekti 80 mm Hg.

Mažesnės PaO2 vertės (mažiau nei 80 mm Hg) gali būti laikomos pradine hipoksemijos apraiška, ypač esant ūminiam ar lėtiniam plaučių, krūtinės ląstos, kvėpavimo raumenų ar centrinio kvėpavimo reguliavimo pažeidimui. PaO2 sumažėjimas iki 70 mm Hg daugeliu atvejų rodo kompensuotą kvėpavimo nepakankamumą ir paprastai lydimas klinikinių išorinės kvėpavimo sistemos funkcinio pajėgumo sumažėjimo požymių:

• nedidelė tachikardija;
• dusulys, kvėpavimo takų diskomfortas, pasireiškiantis daugiausia fizinio krūvio metu, nors ramybės būsenoje kvėpavimo dažnis neviršija 20–22 per minutę;
• pastebimas fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimas;
• dalyvavimas pagalbinių kvėpavimo raumenų kvėpavime ir kt.

Iš pirmo žvilgsnio šie arterinės hipoksemijos kriterijai prieštarauja E. Campbello kvėpavimo nepakankamumo apibrėžimui: „kvėpavimo nepakankamumui būdingas PaO2 sumažėjimas žemiau 60 mm Hg...“. Tačiau, kaip jau minėta, šis apibrėžimas reiškia dekompensuotą kvėpavimo nepakankamumą, kuris pasireiškia daugybe klinikinių ir instrumentinių požymių. Iš tiesų, PaO2 sumažėjimas žemiau 60 mm Hg, kaip taisyklė, rodo sunkų dekompensuotą kvėpavimo nepakankamumą ir jį lydi dusulys ramybės būsenoje, kvėpavimo judesių skaičiaus padidėjimas iki 24–30 per minutę, cianozė, tachikardija, didelis kvėpavimo raumenų spaudimas ir kt. Neurologiniai sutrikimai ir kitų organų hipoksijos požymiai paprastai išsivysto, kai PaO2 yra mažesnis nei 40–45 mm Hg.

PaO2 sumažėjimas nuo 80 iki 61 mm Hg, ypač esant ūminiam ar lėtiniam plaučių ir išorinės kvėpavimo sistemos pažeidimui, turėtų būti laikomas pirminiu arterinės hipoksemijos požymiu. Daugeliu atvejų tai rodo lengvo kompensuojamo kvėpavimo nepakankamumo atsiradimą. PaO2 sumažėjimas _žemiau 60 mm Hg rodo vidutinio sunkumo arba sunkų prekompensuotą kvėpavimo nepakankamumą, kurio klinikiniai požymiai yra aiškiai išreikšti.

Normalus CO2 slėgis arteriniame kraujyje (PaCO2 ₎ yra 35–45 mm Hg. Hiperkapija diagnozuojama, kai PaCO2 padidėja virš 45 mm Hg. PaCO2 vertės, didesnės nei 50 mm Hg, paprastai atitinka sunkaus ventiliacinio (arba mišraus) kvėpavimo nepakankamumo klinikinį vaizdą, o didesnė nei 60 mm Hg yra mechaninės ventiliacijos, kuria siekiama atkurti minutinį kvėpavimo tūrį, indikacija.

Įvairių kvėpavimo nepakankamumo formų (ventiliacinio, parenchiminio ir kt.) diagnozė grindžiama išsamiu pacientų tyrimu – klinikiniu ligos vaizdu, išorinio kvėpavimo funkcijos nustatymo rezultatais, krūtinės ląstos rentgenograma, laboratoriniais tyrimais, įskaitant kraujo dujų sudėties įvertinimą.

Kai kurie PaO2 ir PaCO2 _{pokyčioypatumai,} sergant ventiliaciniu ir parenchiminiu kvėpavimo nepakankamumu, jau buvo paminėti aukščiau. Prisiminkime, kad ventiliaciniam kvėpavimo nepakankamumui, kai CO2 išsiskyrimo iš organizmo procesas _pirmiausia sutrinka plaučiuose, būdinga hiperkapnija (PaCO2 _didesnis nei 45–50 mm Hg), dažnai lydima kompensuotos arba dekompensuotos respiracinės acidozės. Tuo pačiu metu progresuojanti alveolių hipoventiliacija natūraliai sumažina alveolių oro prisotinimą deguonimi ir O2 slėgį _arteriniame kraujyje (PaO2 ₎, dėl ko atsiranda hipoksemija. Taigi, išsamų ventiliacinio kvėpavimo nepakankamumo vaizdą lydi ir hiperkapnija, ir didėjanti hipoksemija.

Ankstyvosioms parenchiminio kvėpavimo nepakankamumo stadijoms būdingas PaO2 sumažėjimas ₍ hipoksemija), daugeliu atvejų derinamas su ryškia alveolių hiperventiliacija (tachipnėja) ir dėl to atsirandančia hipokapnija bei kvėpavimo alkaloze. Jei šios būklės nepavyksta palengvinti, palaipsniui atsiranda visiško ventiliacijos, minutinio kvėpavimo tūrio sumažėjimo ir hiperkapnijos (PaCO2 didesnis nei 45–50 mm Hg) požymių _. Tai rodo, kad prisijungia ventiliacinis kvėpavimo nepakankamumas, kurį sukelia kvėpavimo raumenų nuovargis, sunkus kvėpavimo takų obstrukcija arba kritinis funkcionuojančių alveolių tūrio sumažėjimas. Taigi, vėlesnėms parenchiminio kvėpavimo nepakankamumo stadijoms būdingas laipsniškas PaO2 sumažėjimas ₍ hipoksemija) kartu su hiperkapnija.

Priklausomai nuo individualių ligos vystymosi ypatybių ir tam tikrų kvėpavimo nepakankamumo patofiziologinių mechanizmų dominavimo, galimi ir kiti hipoksemijos bei hiperkapnijos deriniai, kurie aptariami tolesniuose skyriuose.

Rūgščių ir šarmų disbalansas

Daugeliu atvejų, norint tiksliai diagnozuoti kvėpavimo takų ir nekvėpavimo takų acidozę ir alkalozę, taip pat įvertinti šių sutrikimų kompensacijos laipsnį, pakanka nustatyti kraujo pH, pCO2, BE ir SB.

Dekompensacijos laikotarpiu stebimas kraujo pH sumažėjimas, o alkalozės metu rūgščių ir šarmų pusiausvyra nustatoma gana paprastai: esant rūgštingumui – padidėja. Laboratoriniais rodikliais taip pat lengva nustatyti kvėpavimo ir nekvėpavimo takų šių sutrikimų tipus: kiekvieno iš šių dviejų tipų pCO2 ir BE pokyčiai _yra skirtingomis kryptimis.

Padėtis sudėtingesnė vertinant rūgščių ir šarmų pusiausvyros parametrus jos sutrikimų kompensavimo laikotarpiu, kai kraujo pH nekinta. Taigi, pCO2 ir BE sumažėjimas _gali būti stebimas tiek esant nekvėpavimo takų (metabolinei) acidozei, tiek kvėpavimo takų alkalozei. Šiais atvejais padeda bendros klinikinės situacijos įvertinimas, leidžiantis suprasti, ar atitinkami pCO2 ar BE pokyčiai _yra pirminiai, ar antriniai (kompensaciniai).

Kompensuotai respiracinei alkalozei būdingas pirminis PaCO2 padidėjimas, kuris iš esmės yra šio rūgščių ir šarmų pusiausvyros sutrikimo priežastis; šiais atvejais atitinkami BE pokyčiai yra antriniai, t. y. jie atspindi įvairių kompensacinių mechanizmų, skirtų bazių koncentracijai mažinti, įtraukimą. Priešingai, kompensuotos metabolinės acidozės atveju BE pokyčiai yra pirminiai, o pCO2 pokyčiai atspindi kompensacinę plaučių hiperventiliaciją (jei įmanoma).

Taigi, rūgščių ir šarmų disbalanso parametrų palyginimas su ligos klinikiniu vaizdu daugeliu atvejų leidžia gana patikimai diagnozuoti šių disbalansų pobūdį net ir jų kompensavimo laikotarpiu. Šiais atvejais teisingą diagnozę nustatyti taip pat gali padėti kraujo elektrolitų sudėties pokyčių įvertinimas. Hipernatremija (arba normali Na ⁺ koncentracija) ir hiperkalemija dažnai stebimos sergant respiracine ir metaboline acidoze, o hipo- (arba norminė) natremija ir hipokalemija – sergant respiracine alkaloze.

Pulso oksimetrija

Deguonies tiekimas periferiniams organams ir audiniams priklauso ne tik nuo absoliučių D2 slėgio verčių arteriniame _kraujyje, bet ir nuo hemoglobino gebėjimo surišti deguonį plaučiuose ir jį išskirti į audinius. Šį gebėjimą apibūdina S formos oksihemoglobino disociacijos kreivė. Biologinė šios disociacijos kreivės formos reikšmė yra ta, kad didelių O2 slėgio verčių sritis atitinka horizontalią šios kreivės dalį. Todėl net ir arterinio kraujo deguonies slėgiui svyruojant nuo 95 iki 60–70 mm Hg, hemoglobino prisotinimas deguonimi (SaO2 ₎ išlieka pakankamai aukštas. Taigi, sveiko jauno žmogaus, kurio PaO2 ₌ 95 mm Hg, hemoglobino prisotinimas deguonimi yra 97 %, o kai PaO2 ₌ 60 mm Hg – 90 %. Status oksihemoglobino disociacijos kreivės vidurinės dalies nuolydis rodo labai palankias sąlygas deguonies išsiskyrimui į audinius.

Veikiant tam tikriems veiksniams (padidėjusiai temperatūrai, hiperkapnijai, acidozei), disociacijos kreivė pasislenka į dešinę, o tai rodo hemoglobino afiniteto deguoniui sumažėjimą ir jo lengvesnio išsiskyrimo į audinius galimybę. Paveikslėlyje parodyta, kad šiais atvejais reikia daugiau PaO2, kad hemoglobino deguonies įsotinimas būtų palaikomas tame pačiame _lygyje.

Oksihemoglobino disociacijos kreivės poslinkis į kairę rodo padidėjusį hemoglobino afinitetą O₂ _{ir mažesnį jo išsiskyrimą į audinius. Toks poslinkis atsiranda esant hipokapnijai, alkalozei ir žemesnei temperatūrai. Šiais atvejais aukštas hemoglobino įsotinimas deguonimi išlieka net esant mažesnėmsPaO₂} vertėms.

Taigi, hemoglobino prisotinimo deguonimi vertė esant kvėpavimo nepakankamumui įgyja nepriklausomą vertę, apibūdinančią periferinių audinių aprūpinimą deguonimi. Dažniausias neinvazinis šio rodiklio nustatymo metodas yra pulsoksimetrija.

Šiuolaikiniuose pulsoksimetruose yra mikroprocesorius, prijungtas prie jutiklio, kuriame yra šviesos diodas, ir šviesai jautrus jutiklis, esantis priešais šviesos diodą. Paprastai naudojami du spinduliuotės bangos ilgiai: 660 nm (raudona šviesa) ir 940 nm (infraraudonieji spinduliai). Deguonies prisotinimas nustatomas pagal raudonos ir infraraudonosios šviesos absorbciją atitinkamai redukuoto hemoglobino (Hb) ir oksihemoglobino (HbJ2 ₎. Rezultatas rodomas kaip SaO2 (prisotinimas, gautas pulsoksimetru).

Paprastai deguonies prisotinimas viršija 90%. Šis rodiklis mažėja esant hipoksemijai ir PaO2 sumažėjimui _žemiau 60 mm Hg.

Vertinant pulsoksimetros rezultatus, reikėtų nepamiršti gana didelės metodo paklaidos, siekiančios ±4–5 %. Taip pat reikėtų nepamiršti, kad netiesioginio deguonies įsotinimo nustatymo rezultatai priklauso ir nuo daugelio kitų veiksnių. Pavyzdžiui, nuo nagų lako buvimo ant tiriamojo nagų. Lakas sugeria dalį 660 nm bangos ilgio anodo spinduliuotės, todėl nepakankamai įvertinamos SaO2 indikatoriaus _vertės.

Pulso oksimetro rodmenis veikia hemoglobino disociacijos kreivės poslinkis, atsirandantis veikiant įvairiems veiksniams (temperatūrai, kraujo pH, PaCO2 lygiui), odos pigmentacijai, anemijai, kai hemoglobino kiekis mažesnis nei 50–60 g/l ir kt. Pavyzdžiui, nedideli pH svyravimai lemia reikšmingus SaO2 rodiklio pokyčius; esant alkalozei (pavyzdžiui, respiracinei, išsivysčiusiai hiperventiliacijos fone), SaO2 yra pervertinamas, o esant acidozei – nepakankamai.

Be to, ši technika neleidžia periferiniame kraujyje atsirasti patologinių hemoglobino tipų – karboksihemoglobino ir methemoglobino, kurie sugeria to paties bangos ilgio šviesą kaip ir oksihemoglobinas, todėl SaO2 vertės yra pervertintos.

Nepaisant to, pulsoksimetrija šiuo metu plačiai naudojama klinikinėje praktikoje, ypač intensyviosios terapijos skyriuose ir gaivinimo skyriuose, siekiant paprasto, orientacinio dinaminio hemoglobino prisotinimo deguonies būsenos stebėjimo.

Hemodinaminių parametrų įvertinimas

Norint atlikti išsamią ūminio kvėpavimo nepakankamumo klinikinės situacijos analizę, būtina dinamiškai nustatyti keletą hemodinaminių parametrų:

• kraujospūdis;
• širdies ritmas (ŠSD);
• centrinis veninis slėgis (CVP);
• plaučių arterijos pleišto slėgis (PAWP);
• širdies išstūmis;
• EKG stebėjimas (įskaitant savalaikį aritmijų nustatymą).

Daugelį šių parametrų (AKS, ŠSD, SaO2, EKG ir kt.) galima nustatyti naudojant modernią stebėjimo įrangą intensyviosios terapijos ir reanimacijos skyriuose. Sunkiai sergantiems pacientams patartina kateterizuoti dešinę širdies pusę, įrengiant laikiną plaukiojantį intrakardinį kateterį, kad būtų galima nustatyti CVP ir PKOP.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]