Kvėpavimo nepakankamumas: diagnozė

Kvėpavimo nepakankamumas yra būklė, kai kvėpavimo sistema neužtikrina tinkamos dujų apykaitos, tai reiškia, kad organizmas negauna pakankamai deguonies, nepašalina anglies dioksido arba yra ir viena, ir kita. Klinikinės diagnozės metu svarbu atskirti „dusulį“ kaip subjektyvų simptomą nuo „kvėpavimo nepakankamumo“ kaip objektyvaus sutrikimo, patvirtinto matavimais. [1]

Praktiniame darbe dažniausiai naudojami du pagrindiniai biologiniai kriterijai: hipoksemija paprastai atitinka deguonies dalinį slėgį arteriniame kraujyje, mažesnį nei 60 mmHg, o hiperkapnija – anglies dioksido dalinį slėgį, didesnį nei 45 mmHg. Šios ribos nepakeičia klinikinio vertinimo, tačiau padeda standartizuoti sprendimus, kai kalbama apie kvėpavimo nepakankamumą, o ne „tik apie stiprų dusulį“ [2].

Diagnozė turėtų atsakyti į tris klausimus. 1) Kokia yra būklės sunki būklė ir ar yra kvėpavimo sustojimo rizika? 2) Kokia yra pagrindinė priežastis: deguonies trūkumas, anglies dioksido susilaikymas ar abu? 3) Kokia yra pagrindinė priežastis: plaučių parenchima, bronchai, širdis ir kraujagyslės, centrinė nervų sistema, kvėpavimo raumenys ar medžiagų apykaitos veiksniai. [3]

Pagrindinė tokių pacientų gydymo klaida – pradėti nuo „gražių tyrimų“, o ne atlikti stabilizavimą ir pagrindinį įvertinimą. Dabartinės pradinio kvėpavimo distreso įvertinimo skubios pagalbos skyriuje gairės pabrėžia klinikinių sunkumo požymių, kvėpavimo dažnio ir deguonies įsotinimo prioritetą, o po to atliekami selektyvūs tyrimai, kurie iš tikrųjų keičia požiūrį. [4]

1 lentelė. Kvėpavimo nepakankamumo tipai ir pagrindiniai diagnozės kriterijai

Tipas	Pagrindinis pažeidimas	Kas dažniausiai matoma kraujo dujose?	Dažni mechanizmai
Hipokseminis	Deguonies trūkumas	PaO2 mažesnis nei 60 mmHg, anglies dioksido kiekis gali būti normalus arba sumažėjęs	Pneumonija, plaučių edema, atelektazė, ūminis kvėpavimo distreso sindromas
Hiperkapninė	Anglies dioksido sulaikymas	PaCO2 virš 45 mmHg, dažnai su acidoze ūminio proceso metu	Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimas, kvėpavimo slopinimas, kvėpavimo raumenų silpnumas
Mišrus	Abu mechanizmai	Tiek deguonies, tiek anglies dioksido yra mažai.	Sunkus lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimas, sunki pneumonija dėl hipoventiliacijos

Ribinių verčių ir tipų šaltinis: NCBI Bookshelf. [5]

1 veiksmas: pradinė apžiūra ir sunkumo įvertinimas

Pradinis įvertinimas pradedamas nuo klinikinių požymių, nes kvėpavimo nepakankamumas gali progresuoti greičiau, nei galima atlikti tyrimus. Nedelsiant įvertinamas kvėpavimo takų praeinamumas, verbaliniai gebėjimai, sąmonės lygis, tarpšonkaulinių retrakcijos sunkumas ir pagalbinių raumenų įsitraukimas [6].

Kvėpavimo dažnis yra vienas stipriausių „pavojaus signalų“. Pradinio kvėpavimo distreso įvertinimo gairėse nurodoma, kad tachipnėja, didesnė nei 25 įkvėpimai per minutę, ir kvėpavimo nuovargio požymiai (krūtinės ir pilvo ertmės asinchronija, nesugebėjimas kalbėti pilnais sakiniais) turėtų būti aktyviai nustatomi pradinio kontakto ir triažo metu [7].

Dekompensacijos požymiai vertinami atskirai: stiprus prakaitavimas, periferinė cianozė, sumišimas, hipoksijos sukelta bradikardija ir didėjantis mieguistumas. Svarbi klinikinė detalė: viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija gali sukelti garsius kvėpavimo garsus ir sunkų kvėpavimo darbą dar prieš atsirandant akivaizdžiai hipoksemijai, todėl „normalus deguonies įsotinimas tyrimo metu“ ne visada atmeta grėsmę. [8]

Stebėjimo lygis nustatomas atsižvelgiant į ligos sunkumą. Sunkiais atvejais būtina nuolat stebėti gyvybinius požymius, įskaitant kvėpavimo dažnį, deguonies įsotinimą, kraujospūdį ir sąmonės lygį. Gairėse ypač pabrėžiamas poreikis matuoti kvėpavimo dažnį mažiausiai 30 sekundžių, o ne tik akimis, nes kvėpavimo dažnio matavimo klaidos yra dažnos ir lemia rizikos nepakankamą įvertinimą. [9]

2 lentelė. Sunkumo požymiai, kuriems gydyti reikia paspartintos diagnostikos ir atidžiau stebėti

Ženklas	Kodėl tai svarbu?	Ką tai paprastai reiškia?
Kvėpavimo dažnis didesnis nei 25 per minutę	Didelės rizikos pablogėjimo žymuo	Padidėjęs kvėpavimo takų krūvis
Nesugebėjimas kalbėti pilnais sakiniais	Sunkaus kvėpavimo sutrikimo požymis	Ventiliacijos trūkumas ir nuovargis
Krūtinės ląstos ir pilvo ertmės asinchronija	Kvėpavimo raumenų nuovargio požymis	Kvėpavimo takų išsekimo rizika
Sumišimas, mieguistumas	Galima hiperkapnija arba hipoksija	Kvėpavimo slopinimo rizika
Periferinė cianozė, gausus prakaitavimas	Sunkios hipoksijos ir streso žymenys	Dekompensacijos rizika

Šaltinis: Pradinio kvėpavimo sutrikimo įvertinimo skubios pagalbos skyriuje gairės. [10]

2 veiksmas: įvertinkite deguonies tiekimą prie lovos

Pulsoksimetrija yra pagrindinė greita priemonė deguonies tiekimui įvertinti, nes ji yra neinvazinė ir užtikrina nuolatinę tendenciją. Pradinio kvėpavimo sutrikimo įvertinimo gairėse pažymima, kad periferinio kraujo deguonies įsotinimo dažnai pakanka pradiniam deguonies būklės įvertinimui ir tolesnės intervencijos poreikiui nustatyti. [11]

Yra praktinė diagnozės gairė: pacientui, kvėpuojančiam kambario oru, didesnė nei 96 % saturacija mažina tikimybę, kad PaO2 nukris žemiau 60 mmHg. Pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga, didesnė nei 92 % saturacija taip pat mažina reikšmingos hipoksemijos tikimybę. Šios ribos padeda nustatyti, kada galima vengti arterinio kraujo mėginių ėmimo vien tik deguoniui nustatyti, jei klinikinis vaizdas yra stabilus. [12]

Svarbu interpretuoti deguonies įsotinimą kartu su paciento deguonies būsena ir hiperkapnijos rizika. Skubios pagalbos deguonies tiekimo gairėse rekomenduojama siekti 94–98 % įsotinimo daugumai ūmiai sergančių pacientų ir 88–92 % – tiems, kuriems yra hiperkapninio kvėpavimo nepakankamumo rizika. Tai diagnostiškai naudinga, nes „per didelis deguonies kiekis“ kartais gali maskuoti blogėjančią ventiliaciją pažeidžiamiems pacientams. [13]

Pulso oksimetrija turi apribojimų, kuriuos svarbu suprasti, ypač diagnostikoje. Apsinuodijus anglies monoksidu, saturacija gali būti klaidingai padidėjusi ir neatspindėti tikrojo deguonies tiekimo į audinius. Esant methemoglobinemijai, gali atsirasti būdingas skirtumas tarp pulso oksimetrijos saturacijos ir kooksimetrijos saturacijos. Perfuzija, judesio artefaktai ir odos pigmentacija taip pat turi įtakos tikslumui, kaip pabrėžiama šiuolaikinėse deguonies terapijos apžvalgose ir rekomendacijose [14].

3 lentelė. Kaip naudoti pulsoksimetriją diagnostikoje ir kada ja negalima pasitikėti

Situacija	Kaip atrodo prisotinimas?	Kodėl tai pavojinga?	Kas patvirtina problemą
Apsinuodijimas anglies monoksidu	Galbūt tai „normalu“	Neatspindi tikrosios audinių hipoksijos	Kooksimetrija ir klinikinis kontekstas
Methemoglobinemija	Gali būti tarpas tarp matmenų	Klaida vertinant deguonies tiekimą	Kooksimetrija
Šokas, šaltos galūnės	Nestabilios arba žemos vertės	Silpnas signalas dėl silpnos perfuzijos	Arterinio kraujo dujos, klinikinės
Stiprūs judesio artefaktai	Šokinėja skaičiai	Neteisingas tendencijos vertinimas	Pakartotinis matavimas, skirtingas jutiklis
Sunkus kvėpavimo sutrikimas su „geru“ deguonies prisotinimu	Sotumas gali būti priimtinas	Gali būti ventiliacijos problemų arba trukdžių.	Kapnografija, kraujo dujų tyrimas

Šaltinis: Pulso oksimetrijos apribojimų apžvalgos ir klinikiniai komentarai apie „sotinimo tarpą“.[15]

3 veiksmas: įvertinkite ventiliaciją ir rūgščių-šarmų pusiausvyrą

Jei pagrindinis klausimas yra „ar pakankama ventiliacija?“, pulsoksimetrijos nepakanka. Kraujo dujų analizė naudojama anglies dioksido ir rūgščių-šarmų pusiausvyrai įvertinti, nes ji atskleidžia hiperkapniją ir respiracinę acidozę, kurios gali išsivystyti paūmėjus lėtinei obstrukcinei plaučių ligai, esant kvėpavimo slopinimui, kvėpavimo raumenų silpnumui ir dideliam kvėpavimo nuovargiui [16].

Dabartinės gairės siūlo pragmatiškesnį požiūrį į venų ir arterijų tyrimus. Veninio kraujo dujų tyrimas netinka hipoksemijos laipsniui įvertinti, tačiau gali padėti atmesti sunkią hiperkapniją: normalus veninis anglies dioksido parcialinis slėgis, mažesnis nei 45 mmHg, mažai tikėtina, kad arterinis slėgis viršys 50 mmHg. Tačiau sudėtingose situacijose arterinė analizė išlieka „standartu“. [17]

Svarbu, kad arterinio kraujo dujų analizė nebūtų atliekama „automatiškai“ visiems. Pradinio kvėpavimo sutrikimo įvertinimo gairėse pažymima, kad arterinis mėginių ėmimas turėtų būti atliekamas selektyviai: kai deguonies įsotinimas yra nepatikimas arba nematuojamas, kai reikia patvirtinti ir kiekybiškai įvertinti hiperkapniją ir respiracinę acidozę arba kai rezultatas iš tikrųjų daro įtaką sprendimams dėl kvėpavimo palaikymo ir maršruto parinkimo. [18]

Kraujo dujų interpretavimas turi būti standartizuotas, kitaip mišrius sutrikimus lengva klaidingai interpretuoti. Tam dažnai naudojamas laipsniškas metodas: kraujo rūgštingumo įvertinimas, sutrikimo kvėpavimo ar metabolinio pobūdžio nustatymas, kompensacijos patikrinimas ir klinikinis susiejimas su priežastimi. Amerikos krūtinės ląstos draugija skelbia kraujo dujų interpretavimo mokymo algoritmą, kurį lengva pritaikyti klinikinėje praktikoje. [19]

4 lentelė. Kada reikalingi arterinio kraujo dujų tyrimai ir ko tiksliai juose ieškoma

Klinikinis klausimas	Ko pakanka padaryti pirmiausia?	Kada reikalingas arterinio kraujo tyrimas?
Ar yra reikšminga hipoksemija?	Pulso oksimetrija ir klinika	Jei prisotinimas nepatikimas, jei kritinės būklės metu reikalingas tikslus deguonies įvertinimas
Ar yra hiperkapnija?	Veninio kraujo dujos kaip anglies dioksido atrankos testas	Jei padidėjęs veninio anglies dioksido kiekis, yra mieguistumas, kvėpavimo slopinimas arba įtariama respiracinė acidozė.
Ar reikalinga kvėpavimo takų palaikymas?	Klinikinis vaizdas, kvėpavimo dažnis, prisotinimas, nuovargio požymiai	Jei sprendimas priklauso nuo acidozės laipsnio ir anglies dioksido kiekio
Ar tai grynai kvėpavimo takų sutrikimas, ar mišrus?	Žingsnis po žingsnio rūgščių ir šarmų pusiausvyros aiškinimas	Beveik visada su sunkiu kvėpavimo nepakankamumu, intoksikacija, šoku

Šaltinis: Pradinio kvėpavimo sutrikimo įvertinimo gairės ir mokomoji medžiaga apie kraujo dujų interpretavimą.[20]

4 veiksmas: Vizualizacija ir išreikšti metodai priežasčiai rasti

Atlikus pirminį dujų sutrikimo tipo įvertinimą ir supratimą, kitas žingsnis – greitai rasti priežastį, nes „kvėpavimo nepakankamumas“ beveik visada yra antrinis. Tipiniais atvejais skubios pagalbos skyriuose dažniausios kvėpavimo sutrikimo priežastys yra pneumonija, ūminis širdies nepakankamumas su plaučių edema, plaučių embolija, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos arba bronchinės astmos paūmėjimas ir pneumotoraksas. [21]

Krūtinės ląstos rentgenografija išlieka pagrindiniu pradiniu vaizdinimo įrankiu, tačiau abejotinais ir sunkiais atvejais vis dažniau naudojama kompiuterinė tomografija (KT), nes ji geriau atskiria edemą, uždegimą, atelektazę, intersticinius procesus ir komplikacijas. Pradinio kvėpavimo distreso įvertinimo gairėse konkrečiai aptariamos vaizdinimo strategijos ir diagnozės pakartotinis įvertinimas po KT skenavimo įtariamos pneumonijos atveju. [22]

Ultragarsas gydymo vietoje tapo svarbia priemone, nes jis padeda greitai atskirti kardiogeninę plaučių edemą nuo pneumonijos ir nustatyti pleuritą, pneumotoraksą ir dešiniojo širdies skilvelio įtampos požymius. Ultragarso gydymo vietoje tyrimai ir apžvalgos rodo, kad ultragarso ir kraujo dujų analizės derinys gali paspartinti ūminio kvėpavimo nepakankamumo etiologijos išaiškinimą intensyviosios terapijos ir skubios pagalbos skyriuose. [23]

Įtarus plaučių emboliją, svarbi ne „intuicija“, o patvirtinto algoritmo laikymasis. Pradinio kvėpavimo distreso įvertinimo gairėse nurodoma, kad YEARS ir PEGeD strategijos padeda saugiai atmesti diagnozę ir sumažinti nereikalingų tyrimų skaičių. Svarbiausia, kad būtų laikomasi pasirinkto algoritmo, siekiant užtikrinti diagnostikos saugumą. [24]

5 lentelė. Vizualizacija ir greitieji metodai: ką jie konkrečiai suteikia diagnozuojant kvėpavimo nepakankamumą

Metodas	Ką tai geriausiai atskleidžia?	Kai tai ypač naudinga
Krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka	Dideli infiltratai, edema, pneumotoraksas, išbėrimas	Pirmas žingsnis daugumoje sudėtingų situacijų
Krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija	Tikslus infiltracijos priežasčių ir komplikacijų diferencijavimas	Sunkūs ir neaiškūs atvejai, neatitikimai tarp klinikinių ir rentgeno tyrimų rezultatų
Kompiuterinės tomografijos angiografija	Plaučių embolija	Pagal patvirtintą įtariamos embolijos algoritmą
Plaučių ir pleuros ultragarsas	Plaučių edema, išsiliejimas, pneumotoraksas	Greitas lovos patikrinimas, gydymo dinamika
Echokardiografija	Kairiojo ir dešiniojo skilvelių funkcija, plaučių arterijos slėgis	Įtariama širdies priežastis, dešiniojo skilvelio perkrova

Šaltinis: Pradinio kvėpavimo sutrikimo įvertinimo ir ultragarso prie lovos rezultatų apžvalgos gairės. [25]

5 veiksmas: Funkciniai testai ir patikslinanti diagnostika po stabilizavimo

Funkcinis kvėpavimo takų tyrimas yra svarbus, tačiau paprastai jis atliekamas tik pacientams po būklės stabilizavimo. Spirometrija padeda patvirtinti obstrukciją ar apribojimą ir įvertinti lėtinių plaučių ligų sunkumą. Tačiau esant ūminiam kvėpavimo sutrikimui, jis gali būti techniškai neįmanomas ir potencialiai pavojingas dėl stipraus dusulio, kosulio ir būklės pablogėjimo rizikos. Todėl funkcinis tyrimas į algoritmą turėtų būti įtrauktas tik tada, kai pacientas gali atlikti manevrą, o tai pakeis gydymo planą.

Pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga, hiperkapnijos ir acidozės įvertinimas paūmėjimo metu yra diagnostiškai svarbus, nes šie parametrai lemia kvėpavimo palaikymo sunkumą ir poreikį. GOLD 2025 ataskaitoje pabrėžiamas neinvazinės ventiliacijos, kaip pirmojo ventiliacijos palaikymo būdo, vaidmuo esant ūminiam kvėpavimo nepakankamumui tokiems pacientams, kai nėra kontraindikacijų, todėl ankstyvas anglies dioksido ir kraujo rūgštingumo įvertinimas yra kliniškai reikšminga diagnostikos proceso dalis. [27]

Jei vaizdiniai tyrimai ir kraujo dujų duomenys rodo ūminį kvėpavimo distreso sindromą, naudojami Berlyno apibrėžimo kriterijai: ūminė pradžia, abipusės drumstys vaizdiniuose tyrimuose, kardiogeninės edemos paaiškinimo nebuvimas ir sunkumo įvertinimas pagal PaO2 ir FiO2 santykį, esant teigiamam galutiniam iškvėpimo slėgiui. Tai diagnostiškai svarbu, nes sindromui reikalingas atskiras gydymo protokolas ir priežasčių, įskaitant sepsį, aspiraciją, sunkią pneumoniją ir traumą, paieška. [28]

Galiausiai, laboratorinė diagnostika reikalinga ne „kvėpavimo nepakankamumui patvirtinti“, o priežasčiai ir komplikacijoms nustatyti: anemijai, metabolinei acidozei, uždegimo žymenims esant infekcijai, laktatui esant šokui ir audinių hipoperfuzijai. „Surviving Sepsis Campaign“ gairėse pabrėžiama laktato dinamikos klinikinė reikšmė vertinant pacientų, sergančių sepsiu ir šoku, gydymo sunkumą ir veiksmingumą, kuris dažnai yra tiesiogiai susijęs su kvėpavimo nepakankamumu kaip organų disfunkcija [29].

6 lentelė. Kas paprastai pridedama po pradinio stabilizavimo, siekiant išsiaiškinti kvėpavimo nepakankamumo priežastį ir fenotipą

Užduotis	Tyrimai	Kas paaiškina
Patvirtinkite lėtinę obstrukciją ar apribojimą	Spirometrija, bronchus plečiantis testas pagal indikacijas	Vėdinimo defekto tipas ir pradinė atsarga
Įvertinkite difuziją	Anglies monoksido difuzijos bandymas	Alveolių-kapiliarų komponentas
Nustatykite infekcinės ligos priežastį	Mikrobiologija, uždegimo žymenys klinikinėje praktikoje	Pneumonijos etiologija ir antibakterinio gydymo poreikis
Įvertinkite sisteminę hipoperfuziją	Laktato kiekio kraujyje, hemodinamikos, echokardiografijos tyrimai pagal indikacijas	Šokas kaip audinių hipoksijos priežastis
Atmeskite retas priežastis	Toksikologiniai tyrimai, kooksimetrija	Apsinuodijimas ir deguonies transportavimo sutrikimai

Šaltinis: Sepsės gydymo gairės ir ūminio kvėpavimo nepakankamumo fenotipų apibrėžimai. [30]

Trumpas „praktinis“ diagnostikos algoritmas

1. Pirma, klinikinis sunkumas: kvėpavimo dažnis, kvėpavimo darbas, sąmonė, gebėjimas kalbėti, saturacija. [31]
2. Tada nustatykite, kokios yra pagrindinės problemos: deguonies, anglies dioksido ventiliacija ar abi. [32]
3. Toliau – greita priežasties paieška: rentgeno arba ultragarso tyrimas prie lovos, tada kompiuterinė tomografija pagal indikacijas ir algoritmus, įskaitant plaučių emboliją. [33]
4. Po stabilizavimo atliekami funkciniai tyrimai ir išplėstinė laboratorinė diagnostika, siekiant išsiaiškinti fenotipą ir išvengti recidyvų.