Kvėpavimo nepakankamumo gydymas

Pacientų, sergančių ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, gydymas atliekamas intensyviosios terapijos skyriuje arba gaivinimo skyriuje ir apima:

1. Ūminio kvėpavimo nepakankamumo priežasties pašalinimas (pagrindinės ligos gydymas).
2. Užtikrinant kvėpavimo takų praeinamumą.
3. Palaikyti reikiamą plaučių ventiliacijos lygį.
4. Hipoksemijos ir audinių hipoksijos korekcija.
5. Rūgščių ir bazių pusiausvyros korekcija.
6. Hemodinamikos palaikymas.
7. Ūminio kvėpavimo nepakankamumo komplikacijų prevencija.

Konkrečių šių problemų sprendimo metodų pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių: pagrindinės plaučių ligos pobūdžio ir sunkumo, išsivysčiusio kvėpavimo nepakankamumo tipo, pradinės plaučių ir kvėpavimo takų funkcinės būklės, kraujo dujų sudėties, rūgščių ir šarmų pusiausvyros, paciento amžiaus, gretutinių širdies ir kraujagyslių ligų ir kt.

Kvėpavimo takų praeinamumo užtikrinimas

Užtikrinti laisvą kvėpavimo takų praeinamumą yra svarbiausia užduotis gydant pacientus, sergančius ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, nepriklausomai nuo jo kilmės. Pavyzdžiui, daugeliui ligų, sukeliančių parenchiminį kvėpavimo nepakankamumą (lėtinis obstrukcinis bronchitas, bronchinė astma, bronchiolitas, cistinė fibrozė, centrinis plaučių vėžys, bronchopneumonija, plaučių tuberkuliozė ir kt.), būdinga ryški kvėpavimo takų obstrukcija, kurią sukelia edema, gleivinės infiltracija, sumažėjęs bronchų (skreplių) sekretas, bronchų lygiųjų raumenų spazmas ir kitos priežastys. Pacientams, sergantiems ventiliaciniu kvėpavimo nepakankamumu, bronchų obstrukcija išsivysto antriniu būdu. Esant reikšmingam kvėpavimo tūrio sumažėjimui ir dėl to susilpnėjusiam bronchų drenažui. Taigi, bet kokio pobūdžio kvėpavimo nepakankamumas (parenchiminis ar ventiliacinis), vienaip ar kitaip, lydimas bronchų praeinamumo sutrikimų, kurių nepašalinus, veiksmingas kvėpavimo nepakankamumo gydymas praktiškai neįmanomas.

Natūralūs skreplių pašalinimo metodai

Tracheobronchinio medžio sanitarija pradedama nuo paprasčiausių metodų – optimalaus įkvepiamo oro drėgnumo ir temperatūros sukūrimo ir palaikymo (orui drėkinti ir šildyti naudojami įprasti (pratekantys, grįžtamieji) drėkintuvai). Gilus paciento kvėpavimas, kosulio reflekso sukėlimas, perkusija arba vibracinis krūtinės masažas taip pat padeda pašalinti skreplius, jei paciento būklė leidžia atlikti šias terapines priemones. Pusturalinis drenažas kai kuriais atvejais leidžia natūraliai nutekėti bronchams ir pašalinti skreplius ir gali būti naudojamas gydant kai kuriuos pacientus, sergančius pneumonija, bronchektaze, lėtiniu obstrukciniu bronchitu, kurį apsunkina ūminis kvėpavimo nepakankamumas. Tačiau sunkiu kvėpavimo nepakankamumu sergantiems pacientams, nesąmoningiems pacientams arba pacientams, kurių aktyvūs judesiai yra riboti dėl nuolatinio hemodinamikos stebėjimo arba infuzinės terapijos, šio kvėpavimo takų valymo metodo naudoti neįmanoma. Tas pats pasakytina ir apie krūtinės perkusija arba vibracinio masažo techniką, kuri davė gerų rezultatų kai kuriems pacientams, turintiems bronchų obstrukcijos požymių.

Bronchodilatatoriai ir atsikosėjimą lengvinantys vaistai

Kvėpavimo takų praeinamumui atkurti naudojami bronchus plečiantys vaistai (atsikosėjimą lengvinantys vaistai). Jei pacientui pasireiškia aktyvaus bakterinio uždegimo bronchuose požymiai, patartina vartoti antibiotikus.

Pageidautina inhaliaciniu būdu į kvėpavimo takus įšvirkšti bronchus plečiančius ir atsikosėjimą lengvinančius vaistus, taip pat izotoninius skysčius, nes tai ne tik skatina veiksmingesnį šių vaistų poveikį trachėjos, bronchų ir tracheobronchų turinio gleivinei, bet ir lydi būtiną gleivinės drėkinimą. Tačiau reikia nepamiršti, kad įprastiniai reaktyviniai inhaliatoriai sudaro gana dideles aerozolio daleles, kurios pasiekia tik burnos ryklę, trachėją arba didelius bronchus. Priešingai, ultragarsiniai purkštuvai sukuria maždaug 1–5 nm dydžio aerozolio daleles, kurios prasiskverbia į ne tik didelių, bet ir mažų bronchų spindį ir daro ryškesnį teigiamą poveikį gleivinei.

Anticholinerginiai vaistai, eufilinas arba beta2 adrenerginiai agonistai, vartojami kaip vaistai, turintys bronchus plečiantį poveikį pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo nepakankamumu.

Esant sunkiai bronchų obstrukcijai, patartina derinti beta2 adrenerginių agonistų inhaliaciją su kitų bronchus plečiančių vaistų vartojimu per burną arba parenteraliai. Iš pradžių eufilinas skiriamas prisotinamąja 6 mg/kg doze nedideliame 0,9% natrio chlorido tirpalo tūryje (lėtai, per 10-20 min.), o vėliau tęsiamas jo lašinimas į veną palaikomąja 0,5 mg/kg/val. doze. Vyresniems nei 70 metų pacientams palaikomoji eufilino dozė sumažinama iki 0,3 mg/kg/val., o pacientams, sergantiems kepenų liga ar lėtiniu širdies nepakankamumu, – iki 0,1-0,2 mg/kg/val. Iš atsikosėjimą lengvinančių vaistų dažniausiai vartojamas ambroksolis, kurio paros dozė yra 10-30 mg/kg (parenteraliai). Prireikus taip pat skiriamas hidrokortizonas po 2,5 mg/kg parenteraliai kas 6 valandas arba prednizolonas per burną, kurio paros dozė yra 0,5-0,6 mg/kg.

Skreplių reologines savybes taip pat galima pagerinti naudojant infuzinę terapiją, pavyzdžiui, izotoniniu natrio chlorido tirpalu, kuris skatina vidutinį hemodiluciją ir skreplių klampumo sumažėjimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priverstinio kvėpavimo takų išlaisvinimo metodai

Tracheobronchinis kateteris. Jei minėti kvėpavimo takų sanacijos metodai (pusturinis drenažas, krūtinės masažas, inhaliatorių naudojimas ir kt.) yra nepakankamai veiksmingi, yra sunki bronchų obstrukcija ir didėjantis kvėpavimo nepakankamumas, naudojamas priverstinis tracheobronchinio medžio valymas. Šiuo tikslu į trachėją įkišamas 0,5–0,6 cm skersmens plastikinis kateteris, kuris per nosies kanalą arba burną, o po to per balso stygas įkišamas į trachėją, o prireikus – į pagrindinių bronchų ertmę. Prijungus kateterį (zondą) prie elektrinio siurbimo įtaiso, galima pašalinti skreplius zondo pasiekiamoje vietoje. Be to, būdamas stipriu mechaniniu dirgikliu, zondas paprastai sukelia stiprų refleksinį kosulį pacientui ir didelio kiekio skreplių atskyrimą, o tai padeda atkurti kvėpavimo takų praeinamumą.

Tačiau reikėtų nepamiršti, kad šis metodas kai kuriems pacientams sukelia ne tik kosulio refleksą, bet ir vėmimo refleksą, o kai kuriais atvejais – laringospazmą.

Mikrotracheostomija yra perkutaninė trachejos ir bronchų kateterizacija, kuri naudojama tais atvejais, kai planuojama ilgai nepertraukiamai arba periodiškai išsiurbti tracheobronchinį turinį, o nėra indikacijų ar techninių galimybių atlikti endotrachėjinę intubaciją, fibroskopiją ar dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Apdorojus paciento odą ir suleidus vietinę nejautrą, trachejos sienelėje, apsaugotu skalpeliu, tarp žiedinės kremzlės ir pirmojo trachejos žiedo, padaroma punkcija. Į angą įkišamas lankstus kreipiamasis mandrinas, per kurį į tracheją įkišama tracheostomijos kaniulė, pagaminta iš minkšto polivinilchlorido, kurios vidinis skersmuo yra 4 mm. Įvedus kateterį į trachėją ar bronchą, paprastai atsiranda stiprus kosulys su skreplių atsiskyrimu, kurie išsiurbiami per vamzdelį.

Be to, zondo vieta trachėjoje arba viename iš pagrindinių bronchų naudojama skysčiams ar vaistinėms medžiagoms į trachėją ir bronchus įvesti, kurios turi mukolitinį, atsikosėjimą skatinantį poveikį, gerindamos skreplių reologines savybes.

Šiuo tikslu į tracheobronchinį medį per kateterį suleidžiama 50–150 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo arba 5 % natrio bikarbonato tirpalo kartu su antimikrobiniais tirpalais (penicilinu, furacilinu, dioksidu ir kt.). Greitas šių tirpalų suleidimas gilaus įkvėpimo metu taip pat išprovokuoja kosulį, kuris leidžia aspiruoti skreplius ir pagerina kvėpavimo takų praeinamumą. Prireikus per intratrachėjinį kateterį (zondą) suleidžiamas nedidelis kiekis mukolitinio tirpalo (pavyzdžiui, 5–10 mg tripsino), kuris suskystina skreplius ir palengvina jų atskyrimą. Poveikis trunka 2–3 valandas, po to procedūrą galima pakartoti.

Kai kuriais atvejais kateteris įkišamas į vieną iš pagrindinių bronchų, kad būtų galima išsiurbti bronchų turinį ir tiesiogiai suleisti vaistus į pažeistą plautį, pavyzdžiui, jei pacientas serga atelektaze ar abscesais. Apskritai perkutaninės trachejos ir bronchų kateterizacijos technika su tracheobronchinio turinio išsiurbimu yra gana efektyvi ir lengvai atliekama, nors procedūros metu galimos komplikacijos: klaidingas kateterio įvedimas į stemplę, paratrachėjinį audinį, pneumotorakso išsivystymas, tarpuplaučio emfizema, kraujavimas. Be to, ilgai naudojant šią techniką, po 1-2 dienų trachejos gleivinė tampa mažiau jautri mechaniniam kateterio ir skystų tirpalų dirginimui, o kosulio refleksas susilpnėja. Fiberoptinė bronchoskopija yra efektyviausias skreplių pašalinimo ir trachejos bei bronchų gleivinės dezinfekavimo metodas, nors tai nėra vienintelis šios procedūros tikslas. Tokiu atveju tampa įmanoma dezinfekuoti ne tik trachejos ir pagrindinių bronchų, bet ir kitų kvėpavimo takų dalių, net segmentinių bronchų, gleivinę. Fibrobronchoskopijos technika yra mažiau traumuojanti nei mikrotracheostomija, be to, turi plačias diagnostines galimybes.

Dirbtinė plaučių ventiliacija (DVV). Jei endotrachėjinis kateteris ar šviesolaidinis bronchoskopas neužtikrina pakankamo kvėpavimo takų praeinamumo, o kvėpavimo nepakankamumas toliau didėja, taikoma tracheobronchinio medžio sanitarija, naudojant endotrachėjinę intubaciją ir dirbtinę plaučių ventiliaciją (ALV), nebent anksčiau atsirado indikacijų taikyti šiuos gydymo metodus dėl didėjančios hipoksemijos ir hiperkapnijos.

Neinvazinė ventiliacija

Dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV) taikoma pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, siekiant užtikrinti pakankamą ventiliaciją (CO2 pašalinimą iš organizmo ₎ ir tinkamą kraujo prisotinimą deguonimi (kraujo prisotinimą O2 ₎. Dažniausia DPV indikacija yra paciento nesugebėjimas savarankiškai palaikyti šių dviejų procesų.

Tarp daugelio dirbtinės ventiliacijos tipų išskiriama invazinė dirbtinė ventiliacija (per endotrachėjinį vamzdelį arba tracheostomiją) ir neinvazinė dirbtinė ventiliacija (per veido kaukę). Taigi, terminas „neinvazinė ventiliacija“ vartojamas kalbant apie dirbtinę plaučių ventiliaciją be invazinio (endotrachėjinio) įsiskverbimo į kvėpavimo takus. Neinvazinės ventiliacijos taikymas pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, leidžia išvengti daugelio trachėjos intubacijos, tracheostomijos ir pačios invazinės dirbtinės ventiliacijos šalutinių poveikių. Pacientui šis gydymo metodas yra patogesnis, nes šios procedūros metu jis gali valgyti, gerti, kalbėti, atsikosėti ir kt.

Neinvazinei plaučių ventiliacijai atlikti naudojamos 3 tipų kaukės:

• nosies kaukės, dengiančios tik nosį;
• nosies ir burnos kaukės, dengiančios ir nosį, ir burną;
• Kandikliai – tai standartiniai plastikiniai vamzdeliai, laikomi kandiklio pagalba.

Pastarasis metodas dažniausiai taikomas gydant pacientus, sergančius lėtiniu ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, kai reikalingas ilgalaikis neinvazinis mechaninis ventiliavimas. Esant ūminiam ūminiam kvėpavimo nepakankamumui, dažniau naudojamos oronazalinės kaukės.

Yra įvairių neinvazinės plaučių ventiliacijos būdų, tarp kurių plačiausiai naudojami metodai, susiję su teigiamo slėgio sukūrimu kvėpavimo takuose įvairiose kvėpavimo ciklo fazėse (NPPV - neinvazinė teigiamo slėgio ventiliacija).

Teigiamo įkvėpimo slėgio ventiliacija padidina slėgį kvėpavimo takuose įkvėpimo metu. Tai padidina slėgio gradientą tarp konvekcijos ir alveolių (difuzijos, dujų mainų) zonų, taip palengvindama įkvėpimą ir kraujo aprūpinimą deguonimi. Šis režimas gali būti naudojamas tiek visiškai kontroliuojamai, tiek pagalbinei ventiliacijai.

Ventiliacija teigiamu galinio iškvėpimo slėgiu (PEEP). Šis režimas apima nedidelio teigiamo slėgio sukūrimą kvėpavimo takuose iškvėpimo pabaigoje (paprastai ne daugiau kaip 5–10 cm H2O), kuris apsaugo nuo alveolių kolapso, sumažina ankstyvo iškvėpimo bronchų užsidarymo riziką, ištiesina atelektazę ir padidina FRC. Dėl padidėjusio funkcionuojančių alveolių skaičiaus ir dydžio pagerėja ventiliacijos ir perfuzijos santykis, sumažėja alveolių šuntas, o tai yra deguonies tiekimo pagerėjimo ir hipoksemijos sumažėjimo priežastis.

PEEP mechaninės ventiliacijos režimas dažniausiai naudojamas gydyti pacientus, sergančius parenchiminiu ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, bronchų obstrukcijos požymiais, mažu FOE, pacientų polinkiu į ankstyvą iškvėpimo bronchų kolapsą ir ventiliacijos-perfuzijos sutrikimais (LOPL, bronchine astma, pneumonija, atelektaze, ūminiu kvėpavimo distreso sindromu, kardiogenine plaučių edema ir kt.).

Reikėtų nepamiršti, kad atliekant mechaninę ventiliaciją PEEP režimu, dėl padidėjusio vidutinio intratorakalinio slėgio, gali sutrikti veninio kraujo tekėjimas į dešines širdies dalis, o tai lydi hipovolemija ir širdies išstūmimo bei arterinio slėgio sumažėjimas.

Nuolatinė teigiamo kvėpavimo takų slėgio (CPAP) ventiliacija pasižymi tuo, kad teigiamas slėgis (aukštesnis nei atmosferos) palaikomas per visą kvėpavimo ciklą. Daugeliu atvejų įkvėpimo metu slėgis palaikomas 8–11 cm H₂O, o iškvėpimo pabaigoje (PEEP) – 3–5 cm H₂O. Kvėpavimo dažnis paprastai nustatomas nuo 12–16 per minutę iki 18–20 per minutę (pacientams, kurių kvėpavimo raumenys susilpnėję).

Jei gerai toleruojama, įkvėpimo slėgį galima padidinti iki 15–20 cm H2O, o PEEP – iki 8–10 cm H2O. Deguonis tiekiamas tiesiai į kaukę arba įkvėpimo žarną. Deguonies koncentracija reguliuojama taip, kad deguonies įsotinimas (SaO2 ₎ būtų didesnis nei 90 %.

Klinikinėje praktikoje naudojamos ir kitos aprašytų neinvazinės teigiamo slėgio ventiliacijos režimų modifikacijos.

Dažniausios NPPV indikacijos yra žinomi klinikiniai ir patofiziologiniai kvėpavimo nepakankamumo požymiai. Svarbi NPPV sąlyga yra paciento tinkamumas ir gebėjimas bendradarbiauti su gydytoju NPPV procedūros metu, taip pat gebėjimas tinkamai pašalinti skreplius. Be to, NPPV technikos netikslinga taikyti pacientams, kuriems yra nestabili hemodinamika, miokardo infarktas ar nestabili krūtinės angina, širdies nepakankamumas, nekontroliuojamos aritmijos, kvėpavimo sustojimas ir kt.

NPPV indikacijos esant ūminiam kvėpavimo nepakankamumui (pagal S. Mehla, NS Hill, 2004 m., su modifikacija)

Patofiziologiniai kvėpavimo nepakankamumo požymiai	Hipoksemija be hiperkapnijos Ūminė (arba ūminė lėtinės fone) hiperkapnija Kvėpavimo takų acidozė
Klinikiniai kvėpavimo nepakankamumo požymiai	Dusulys Paradoksinis pilvo sienos judėjimas Pagalbinių raumenų dalyvavimas kvėpavime
Reikalavimai pacientui	Kvėpavimo takų apsaugos galimybės Bendradarbiavimas su gydytoju Minimali tracheobronchinė sekrecija Hemodinaminis stabilumas
Tinkamos pacientų kategorijos	LOPL Bronchinė astma Cistinė fibrozė Plaučių edema Plaučių uždegimas Atsisakymas intubuoti

Atliekant NVPV, būtina stebėti kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį, EKG, deguonies įsotinimą ir pagrindinius hemodinaminius parametrus. Kai paciento būklė stabilizuojasi, NVPV galima trumpam nutraukti, o po to visiškai nutraukti, jei, kvėpuojant savaime, kvėpavimo dažnis neviršija 20–22 per minutę, deguonies įsotinimas išlieka didesnis nei 90 % ir stebima kraujo dujų sudėties stabilizacijos.

Neinvazinė teigiamo slėgio ventiliacija (NPPV), užtikrinanti netiesioginę „prieigą“ prie kvėpavimo takų (per kaukę), yra paprastesnis ir patogesnis kvėpavimo palaikymo metodas pacientui, leidžiantis išvengti daugelio šalutinių poveikių ir komplikacijų, susijusių su endotrachėjine intubacija ar tracheostomija. Tuo pačiu metu, norint naudoti NPPV, reikia nepažeistų kvėpavimo takų ir tinkamo paciento bei gydytojo bendradarbiavimo (S. Mehta, NS Hill, 2004).

Invazinė ventiliacija

Tradicinė invazinė mechaninė ventiliacija (MV) naudojant endotrachėjinį vamzdelį arba tracheostomiją paprastai taikoma esant sunkiam ūminiam kvėpavimo nepakankamumui ir daugeliu atvejų gali padėti išvengti greito ligos progresavimo ir net paciento mirties.

Klinikiniai pacientų perkėlimo į dirbtinę plaučių ventiliaciją kriterijai yra ūminis kvėpavimo nepakankamumas, lydimas stipraus dusulio (daugiau nei 30–35 per minutę), sujaudinimo, komos ar miego sutrikimo su sąmonės netekimu, ryškios cianozės ar žemiškos odos spalvos padidėjimo, padidėjusio prakaitavimo, tachikardijos ar bradikardijos, aktyvaus pagalbinių raumenų dalyvavimo kvėpavime ir paradoksalių pilvo sienos judesių atsiradimo.

Remiantis kraujo dujų sudėties nustatymo ir kitų funkcinių tyrimų metodų duomenimis, dirbtinė plaučių ventiliacija nurodoma, kai, palyginti su reikiamomis vertėmis, gyvybinė talpa sumažėja daugiau nei perpus, arterinio kraujo prisotinimas deguonimi yra mažesnis nei 80%, PaO2 _yra mažesnis nei 55 mm Hg, _PaCO2 yra didesnis nei 53 mm Hg, o pH yra mažesnis nei 7,3.

Svarbus ir kartais lemiamas kriterijus perkeliant pacientą į dirbtinę plaučių ventiliaciją yra plaučių funkcinės būklės pablogėjimo greitis ir kraujo dujų sudėties sutrikimai.

Absoliučios dirbtinio plaučių ventiliavimo indikacijos yra (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• kvėpavimo sustojimas;
• sunkūs sąmonės sutrikimai (stuporas, koma);
• nestabili hemodinamika (sistolinis kraujospūdis < 70 mmHg, širdies susitraukimų dažnis < 50 dūžių per minutę arba > 160 dūžių per minutę);
• kvėpavimo raumenų nuovargis. Santykinės dirbtinio plaučių ventiliavimo indikacijos yra šios:
• kvėpavimo dažnis > 35 per minutę;
• arterinio kraujo pH < 7,3;
• PaCO2 > ₂ < 55 mmHg, nepaisant deguonies terapijos.

Paciento perkėlimas į invazinę dirbtinę plaučių ventiliaciją paprastai nurodomas esant sunkioms ir progresuojančioms ventiliacinėms (hiperkapninėms), parenchiminėms (hipokseminėms) ir mišrioms ūminio kvėpavimo nepakankamumo formoms. Kartu reikia nepamiršti, kad šis kvėpavimo palaikymo metodas dėl akivaizdžių priežasčių yra veiksmingiausias pacientams, sergantiems ventiliacine ūminio kvėpavimo nepakankamumo forma, nes mechaninė ventiliacija pirmiausia veikia dujų mainus konvekcijos zonoje. Kaip žinoma, parenchiminė kvėpavimo nepakankamumo forma daugeliu atvejų atsiranda ne dėl ventiliacijos tūrio sumažėjimo, o dėl ventiliacijos-perfuzijos santykių pažeidimo ir kitų pokyčių, vykstančių alveolių (difuzijos) zonoje. Todėl mechaninės ventiliacijos naudojimas šiais atvejais yra mažiau veiksmingas ir, kaip taisyklė, negali visiškai pašalinti hipoksemijos. PaO2 padidėjimas _pacientams, sergantiems parenchiminiu kvėpavimo nepakankamumu, kuris vis dėlto atsiranda veikiant dirbtinei ventiliacijai, daugiausia susijęs su sumažėjusiomis kvėpavimo energijos sąnaudomis ir tam tikru deguonies koncentracijos gradiento padidėjimu tarp konvekcijos ir alveolių (difuzijos) zonų, susijusiu su deguonies kiekio padidėjimu įkvepiamame mišinyje ir dirbtinės ventiliacijos režimo naudojimu esant teigiamam slėgiui įkvėpus. Be to, PEEP režimo naudojimas, kuris apsaugo nuo mikroatelektazės, alveolių kolapso ir ankstyvo iškvėpimo bronchų užsidarymo reiškinio, prisideda prie FRC padidėjimo, tam tikro ventiliacijos ir perfuzijos santykių pagerėjimo ir alveolių kraujo šuntavimo sumažėjimo. Dėl to kai kuriais atvejais galima pastebimai sumažinti klinikinius ir laboratorinius ūminio kvėpavimo nepakankamumo požymius.

Invazinė dirbtinė plaučių ventiliacija yra veiksmingiausia pacientams, sergantiems ventiliacine ūminio kvėpavimo nepakankamumo forma. Esant parenchiminei kvėpavimo nepakankamumo formai, ypač esant sunkiems ventiliacijos ir perfuzijos santykių pažeidimams, išvardyti dirbtinės plaučių ventiliacijos būdai, nors ir teigiamai veikia PaO2 _, kai kuriais atvejais vis tiek negali radikaliai pašalinti arterinės hipoksemijos ir yra neefektyvūs.

Vis dėlto reikėtų nepamiršti, kad klinikinėje praktikoje dažniau pasitaiko mišraus kvėpavimo nepakankamumo atvejų, kuriems būdingi sutrikimai tiek alveolių (difuzijos), tiek konvekcijos zonose, todėl visada galima tikėtis teigiamo dirbtinės plaučių ventiliacijos poveikio šiems pacientams.

Pagrindiniai dirbtinio plaučių ventiliavimo parametrai yra (OA Dolina, 2002):

• minutinis ventiliacijos tūris (MOV);
• potvynio tūris (TV);
• kvėpavimo dažnis (KV);
• slėgis įkvėpimo ir iškvėpimo metu;
• įkvėpimo ir iškvėpimo laiko santykis;
• dujų įpurškimo greitis.

Visi išvardyti parametrai yra glaudžiai susiję. Kiekvieno iš jų pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių, į kuriuos atsižvelgiama, visų pirma nuo kvėpavimo nepakankamumo formos, pagrindinės ligos, sukėlusios ūminį kvėpavimo nepakankamumą, pobūdžio, plaučių funkcinės būklės, pacientų amžiaus ir kt.

Paprastai dirbtinė plaučių ventiliacija atliekama vidutinio sunkumo hiperventiliacijos režimu, sukeldama tam tikrą kvėpavimo alkalozę ir susijusius centrinio kvėpavimo, hemodinamikos, elektrolitų sudėties ir audinių dujų mainų reguliavimo sutrikimus. Hiperventiliacijos režimas yra priverstinė priemonė, susijusi su nefiziologiniu ryšiu tarp ventiliacijos ir kraujotakos plaučiuose dirbtinio įkvėpimo ir iškvėpimo metu (G. Diette, R. Brower, 2004).

Klinikinėje praktikoje naudojama daug mechaninės ventiliacijos būdų, kurie išsamiai aprašyti specialiose anesteziologijos ir gaivinimo gairėse. Dažniausiai pasitaikantys yra nuolatinė privalomoji ventiliacija (CMV), pagalbinė kontroliuojamoji ventiliacija (ACV), pertraukiama privalomoji ventiliacija (IMV), sinchronizuota pertraukiama privalomoji ventiliacija (SIMV), slėgio palaikymo ventiliacija (PSV), slėgio kontroliuojamoji ventiliacija (PCV) ir kiti.

Tradicinė kontroliuojama dirbtinė ventiliacija (CMV) yra visiškai kontroliuojama priverstinė ventiliacija. Šis dirbtinės ventiliacijos būdas naudojamas pacientams, kurie visiškai prarado gebėjimą savarankiškai kvėpuoti (pacientams, kuriems sutrikusi centrinė kvėpavimo reguliacija, paralyžius ar didelis kvėpavimo raumenų nuovargis, taip pat pacientams, kuriems kvėpavimo slopinimas atsirado dėl raumenis atpalaiduojančių ir narkotinių medžiagų vartojimo operacijų metu ir kt.). Tokiais atvejais ventiliatorius automatiškai įpučia reikiamą oro kiekį į plaučius tam tikru dažniu.

Pagalbinė kontroliuojama ventiliacija (ACV) taikoma pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, kurie išlaiko gebėjimą kvėpuoti savarankiškai, nors ir ne visiškai efektyviai. Šiuo režimu nustatomas minimalus kvėpavimo dažnis, potvynio tūris ir įkvėpimo srautas. Jei pacientas savarankiškai bando įkvėpti, ventiliatorius nedelsdamas į tai „reaguoja“ įpūsdamas iš anksto nustatytą oro tūrį ir tokiu būdu „perima“ dalį kvėpavimo darbo. Jei savaiminių (savarankiškų) įkvėpimų dažnis yra didesnis nei nustatytas minimalus kvėpavimo dažnis, visi kvėpavimo ciklai yra asistuojami. Tačiau jei per tam tikrą laiko intervalą (t) nebandoma įkvėpti savarankiškai, ventiliatorius automatiškai atlieka „kontroliuojamą“ oro įpūtimą. Pagalbinė kontroliuojama ventiliacija, kai ventiliatorius perima didžiąją dalį arba visą kvėpavimo darbą, dažnai naudojama pacientams, sergantiems neuromuskuliniu silpnumu arba dideliu kvėpavimo raumenų nuovargiu.

Pertraukiamo priverstinio kvėpavimo (IMV) režimas iš esmės pagrįstas tais pačiais principais kaip ir pagalbinė kontroliuojama kvėpavimas. Skirtumas tas, kad ventiliatorius nereaguoja į kiekvieną paciento bandymą savarankiškai įkvėpti, o tik tuo atveju, jei paciento savaiminis kvėpavimas neužtikrina nurodyto kvėpavimo dažnio ir tūrio. Prietaisas periodiškai įjungiamas, kad atliktų vieną priverstinio kvėpavimo ciklą. Nesant bandymų sėkmingai kvėpuoti, ventiliatorius atlieka „kontroliuojamą kvėpavimą“ priverstiniu režimu.

Šio dirbtinio ventiliavimo metodo modifikacija yra sinchronizuota ir pertraukiama priverstinė ventiliacija (SIMV), kurios metu ventiliatorius palaiko periodinius kvėpavimo ciklus, sinchronizuotus su paciento pastangomis, jei tokių yra. Taip išvengiama automatinio oro pūtimo į plaučius paciento savaiminio įkvėpimo viduryje arba aukštyje ir sumažinama barotraumos rizika. Sinchronizuota pertraukiama priverstinė ventiliacija taikoma pacientams, sergantiems tachipnija, kuriems reikalinga didelė ventiliacijos parama. Be to, laipsniškas intervalų tarp priverstinių ciklų didinimas palengvina paciento atpratinimą nuo mechaninio kvėpavimo ilgalaikės mechaninės ventiliacijos metu (OA Dolina, 2002). Slėgio palaikymo ventiliacijos režimas įkvėpimo metu (PSV). Šiuo režimu kiekvieną paciento savaiminį kvėpavimą palaiko ventiliatorius, kuris reaguoja į paciento kvėpavimo pastangas, greitai padidindamas slėgį endotrachėjiniame vamzdelyje iki gydytojo pasirinkto lygio. Šis slėgis palaikomas viso įkvėpimo metu, po kurio slėgis vamzdelyje sumažėja iki 0 arba iki PEEP, reikalingo tinkamam paciento įkvėpimui. Taigi, taikant šį ventiliacijos režimą, kvėpavimo dažnį, greitį ir įkvėpimo trukmę, kurią palaiko dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatas, visiškai nustato pacientas. Šis pacientui patogiausias ventiliacijos režimas dažnai naudojamas atpratinimui nuo mechaninio kvėpavimo, palaipsniui mažinant slėgio palaikymo lygį.

Reikėtų pridurti, kad aukščiau paminėti ir daugelis kitų dirbtinės plaučių ventiliacijos būdų dažnai naudoja PEEP – teigiamą galinį iškvėpimo slėgį. Šios ventiliacijos technikos privalumai buvo aprašyti aukščiau. PEEP režimas pirmiausia naudojamas pacientams, kuriems yra alveolių šuntas, ankstyvas kvėpavimo takų užsidarymas, alveolių kolapsas, atelektazė ir kt.

Aukšto dažnio ventiliacijos režimas (HFMV) turi daug pranašumų, palyginti su aprašytais tūrinės ventiliacijos metodais, ir pastaraisiais metais sulaukia vis daugiau šalininkų. Šis režimas sujungia mažą potvynio tūrį ir didelį ventiliacijos dažnį. Taikant vadinamąjį reaktyvinį HFMV, įkvėpimo ir iškvėpimo fazių pokytis vyksta 50–200 per minutę dažniu, o naudojant osciliacinį HFMV – 1–3 tūkst. per minutę. Potvynio tūris ir atitinkamai įkvėpimo-iškvėpimo slėgio kritimai plaučiuose smarkiai sumažėja. Intrapulmoninis slėgis išlieka beveik pastovus per visą kvėpavimo ciklą, o tai žymiai sumažina barotraumos ir hemodinaminių sutrikimų riziką. Be to, specialūs tyrimai parodė, kad HFMV naudojimas net pacientams, sergantiems parenchiminiu ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, leidžia padidinti PaO2 _20–130 mm Hg daugiau nei taikant tradicinę tūrinę ventiliaciją. Tai įrodo, kad HF ALV poveikis apima ne tik konvekcijos zoną, bet ir alveolių (difuzijos) zoną, kur žymiai pagerėja deguonies tiekimas. Be to, šis dirbtinio vėdinimo būdas, matyt, lydimas geresnio mažiausių bronchų ir bronchiolių drenažo.

Atliekant dirbtinę ventiliaciją, reikia atsiminti galimas dirbtinės ventiliacijos komplikacijas ir nepageidaujamą poveikį, įskaitant:

• savaiminis pneumotoraksas, atsirandantis dėl per didelio intrapulmoninio slėgio padidėjimo, pavyzdžiui, naudojant PEEP režimą pacientams, sergantiems bulvine plaučių emfizema arba turintiems pirminį plaučių audinio pažeidimą;
• sutrikęs veninis kraujo grįžimas į dešinę širdies pusę, hipovolemija, sumažėjęs širdies išstūmimas ir arterinis slėgis dėl padidėjusio intratorakalinio slėgio;
• vėdinimo-perfuzijos sutrikimų pablogėjimas dėl plaučių kapiliarų suspaudimo ir plaučių kraujotakos sumažėjimo;
• kvėpavimo alkalozės ir susijusių centrinio kvėpavimo reguliavimo, hemodinamikos, elektrolitų sudėties ir audinių dujų mainų sutrikimų atsiradimas dėl ilgalaikės ir nepakankamai kontroliuojamos hiperventiliacijos;
• infekcinės komplikacijos (pvz., nosokominė pneumonija ir kt.);
• siekis;
• intubacijos komplikacijos stemplės plyšimų pavidalu, mediastininės emfizemos, poodinės emfizemos ir kt. išsivystymas

Siekiant išvengti šių komplikacijų, būtina atidžiai pasirinkti mechaninės ventiliacijos režimus ir pagrindinius jos parametrus, taip pat atsižvelgti į visas šio gydymo metodo indikacijas ir kontraindikacijas.

Deguonies terapija

Svarbiausias kompleksinio bet kokios kilmės kvėpavimo nepakankamumo gydymo komponentas yra deguonies terapija, kurios taikymas daugeliu atvejų duoda reikšmingų teigiamų rezultatų. Kartu reikėtų nepamiršti, kad šio kvėpavimo nepakankamumo gydymo metodo veiksmingumas priklauso nuo hipoksijos mechanizmo ir daugelio kitų veiksnių (OA Dolina, 2002). Be to, deguonies terapijos taikymas gali būti susijęs su nepageidaujamu šalutiniu poveikiu.

Deguonies terapijos skyrimo indikacijos yra klinikiniai ir laboratoriniai kvėpavimo nepakankamumo požymiai: dusulys, cianozė, tachikardija ar bradikardija, sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas, didėjantis silpnumas, arterinė hipotenzija ar hipertenzija, sąmonės sutrikimas, taip pat hipoksemija, sumažėjęs deguonies įsotinimas, metabolinė acidozė ir kt.

Yra keli deguonies terapijos metodai: inhaliacinė deguonies terapija, hiperbarinė, intraveninė, ekstrakorporinė oksigenacija, dirbtinių deguonies nešiklių ir antihipoksinių medžiagų naudojimas. Inhaliacinė deguonies terapija yra plačiausiai taikoma klinikinėje praktikoje. Deguonis įkvepiamas per nosies kaniules, veido kaukę, endotrachėjinį vamzdelį, tracheostomijos kaniules ir kt. Nosies kaniulių naudojimo privalumas buvo minimalus diskomfortas pacientui, galimybė kalbėti, kosėti, gerti ir valgyti. Metodo trūkumai yra tai, kad negalima padidinti deguonies koncentracijos įkvepiamame ore (FiO2) iki daugiau nei 40 %. Veido kaukė užtikrina didesnę deguonies koncentraciją ir geresnį įkvepiamo mišinio drėkinimą, tačiau sukelia didelį diskomfortą. Trachėjos intubacijos metu deguonies koncentracija gali būti didelė.

Renkantis optimalią deguonies koncentraciją įkvepiamame ore, reikėtų laikytis minimalaus jo kiekio principo, kuris vis tiek gali užtikrinti bent apatinę leistiną PaO2 (apie 60–65 mm Hg) ir SaO2 (90 %) ribą _. Perteklinės _deguonies koncentracijos naudojimas daugelį valandų ar dienų gali neigiamai paveikti organizmą. Taigi, jei pacientams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu, yra hiperkapnija, didelės deguonies koncentracijos naudojimas deguonies terapijoje ne tik normalizuojasi, bet ir padidina deguonies kiekį kraujyje (PaO2), o tai gali išlyginti kvėpavimo nepakankamumo klinikines apraiškas įkvėpimo metu, nepaisant užsitęsusios hiperkapijos. Tačiau nutraukus deguonies įkvėpimą, gali pasireikšti neigiamas jo poveikis, ypač centrinių hipoksinių kvėpavimo stimuliacijos mechanizmų slopinimas. Dėl to pablogėja plaučių hipoventiliacija, dar labiau padidėja CO2 kiekis _kraujyje, išsivysto respiracinė acidozė ir sustiprėja ūminio kvėpavimo nepakankamumo klinikiniai požymiai.

Tai taip pat palengvina kiti neigiami hiperoksijos padariniai:

• anglies dioksido susilaikymas audiniuose dėl to, kad padidėjus oksihemoglobino koncentracijai kraujyje, žymiai sumažėja redukuoto hemoglobino kiekis, kuris, kaip žinoma, yra vienas svarbiausių anglies dioksido „nešėjų“;
• plaučių ventiliacijos ir perfuzijos santykių pablogėjimas dėl hipoksinės plaučių vazokonstrikcijos mechanizmo slopinimo, nes esant didelėms deguonies koncentracijoms, padidėja blogai vėdinamų plaučių audinio sričių perfuzija; be to, besivystančios absorbcinės mikroatelektazės prisideda prie alveolinio kraujo šuntavimo padidėjimo;
• plaučių parenchimos pažeidimas superoksido radikalais (paviršinio aktyvumo medžiagos sunaikinimas, blakstieninio epitelio pažeidimas, kvėpavimo takų drenažo funkcijos sutrikimas ir absorbcinės mikroatelektazės atsiradimas šiame fone)
• kraujo denitrogenizacija (azoto išplovimas), dėl kurios atsiranda gleivinių patinimas ir gausumas;
• hiperoksinis CNS pažeidimas ir kiti.

Skiriant deguonies inhaliacijas, patartina laikytis šių rekomendacijų (AP Zipber, 1996):

• Racionaliausias ilgalaikės deguonies terapijos būdas yra minimali deguonies koncentracija įkvepiamame ore, užtikrinanti apatinę leistiną deguonies parametrų ribą, o ne normalią ir, juo labiau, per didelę.
• Jei kvėpuojant oru _PaO2 < 65 mm Hg, PaO2 ₍ veniniame kraujyje) < 35 mm Hg ir nėra hiperkapnijos (PaCO2 _< 40 mm Hg), galima naudoti dideles deguonies koncentracijas, nebijant kvėpavimo slopinimo.
• Jei kvėpuojant oru _PaO2 < 65 mmHg, PaCO2 _< 35 mmHg ir PaCO2 _> 45 mmHg (hiperkapnija), deguonies koncentracija įkvepiamame ore neturėtų viršyti 40 % arba didesnės koncentracijos deguonies terapija turėtų būti derinama su mechanine ventiliacija.

Prieš perkeliant pacientą į dirbtinę plaučių ventiliaciją, patartina išbandyti neinvazinį ventiliacijos režimą, kuris paprastai leidžia sumažinti deguonies koncentraciją įkvepiamame mišinyje. Padidinti plaučių tūrius, dėl kurių deguonies terapija tampa veiksmingesnė ir išvengiama atelektazės dėl hiperoksijos, galima naudojant PEEP režimą.

Hemodinamikos palaikymas

Svarbiausia veiksmingo ūminio kvėpavimo nepakankamumo gydymo sąlyga yra tinkamos hemodinamikos palaikymas. Šiuo tikslu intensyviosios terapijos skyriuose arba sunkios ligos reanimacijos skyriuose privaloma stebėti kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį, centrinį veninį spaudimą, širdies išstūmimą ir širdies išstūmimą. Pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, dažniausi hemodinamikos pokyčiai yra hipovolemijos atsiradimas. Tai palengvina didelis intratorakalinis slėgis pacientams, sergantiems obstrukcinėmis ir restrikcinėmis plaučių ligomis, kuris riboja kraujo tekėjimą į dešinę širdies pusę ir lemia cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimą. Netinkamas mechaninės ventiliacijos režimo pasirinkimas taip pat gali prisidėti prie slėgio padidėjimo kvėpavimo takuose ir krūtinėje.

Prisiminkime, kad tokiems pacientams išsivystantis hipovoleminis kraujotakos tipas pasižymi staigiu CVP (< 5 mm Hg), PAOP ir diastolinio slėgio plaučių arterijoje (< 9 mm Hg) bei CI (< 1,8–2,0 l/min × m2 ⁾ sumažėjimu, taip pat sistolinio kraujospūdžio (< 90 mm Hg) ir pulsinio slėgio (< 30 mm Hg) sumažėjimu.

Būdingiausi hipovolemijos hemodinaminiai požymiai yra šie:

• Žemos CVP vertės (< 5 mmHg) ir atitinkamai kolapsavusios periferinės venos apžiūros metu.
• Sumažėjęs PAP arba diastolinis slėgis plaučių arterijoje ir šlapių karkalų bei kitų kraujospūdžio plaučiuose požymių nebuvimas.
• SI, sistolinio ir pulsinio arterinio slėgio sumažėjimas.

Hipovolemija sergančių pacientų gydymas pirmiausia turėtų būti nukreiptas į veninio kraujo grįžimo į širdį didinimą, optimalaus PAOP lygio (15–18 mm Hg) pasiekimą ir kairiojo skilvelio pumpavimo funkcijos atkūrimą, pirmiausia padidinant išankstinį krūvį ir aktyvuojant Starlingo mechanizmą.

Šiuo tikslu pacientams, sergantiems hipovolemija, skiriamos 0,9 % natrio chlorido tirpalo arba mažos molekulinės masės dekstranų, tokių kaip reopoligliucinas arba dekstranas 40, infuzijos. Pastarieji ne tik efektyviai atkuria intravaskulinį kraujo tūrį, bet ir pagerina kraujo reologines savybes bei mikrocirkuliaciją. Gydymas atliekamas kontroliuojant CVS, PAOS, SI ir AKS. Skysčių vartojimas nutraukiamas, kai sistolinis kraujospūdis padidėja iki 100 mm Hg ir daugiau ir (arba) kai PAOS (arba diastolinis slėgis plaučių arterijoje) padidėja iki 18–20 mm Hg, atsiranda dusulys ir drėgni karkalai plaučiuose bei padidėja CVS.

Rūgščių ir šarmų pusiausvyros korekcija

Reikšmingi kraujo dujų sudėties sutrikimai pacientams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu, dažnai lydimi ryškių rūgščių ir šarmų pusiausvyros sutrikimų, kurie, kaip taisyklė, neigiamai veikia medžiagų apykaitos procesus plaučiuose ir kituose vidaus organuose, kvėpavimo reguliavimo ir širdies bei kraujagyslių sistemos būklę bei pacientų gydymo veiksmingumą. Netinkamai parinkti deguonies terapijos ir dirbtinės plaučių ventiliacijos parametrai pacientams, sergantiems ūminiu ar lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, taip pat gali sukelti reikšmingus kraujo pH sutrikimus.

Kvėpavimo acidozė (pH < 7,35; BE normalus arba > 2,5 mmol/l; SW normalus arba > 25 mmol/l) pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, išsivysto dėl sunkios plaučių hipoventiliacijos, kuri išsivysto pacientams, sergantiems pneumotoraksu, pleuros efuzija, krūtinės trauma, plaučių atelektaze, pneumonija, plaučių edema, bronchų būkle. Kvėpavimo acidozę gali sukelti centrinių kvėpavimo reguliavimo mechanizmų slopinimas (kvėpavimo centro slopinimas), taip pat ilgalaikė deguonies terapija naudojant kvėpavimo mišinį su dideliu deguonies kiekiu. Visais šiais atvejais respiracinė acidozė derinama su PaCO2 padidėjimu _kraujyje > 45 mm Hg (hiperkapnija).

Geriausias būdas koreguoti respiracinę acidozę pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, yra priemonės, skirtos pagerinti plaučių ventiliaciją (neinvazinė arba invazinė dirbtinė plaučių ventiliacija) ir, žinoma, gydyti pagrindinę ligą. Prireikus atliekama kvėpavimo centro stimuliacija (naloksonas, nalorfitas).

Kvėpavimo alkalozė (pH > 7,45; BE normalus arba < -2,5 mmol/l; SB normalus arba < 21 mmol/l) kartais išsivysto pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, mechaninės ventiliacijos metu, jei pagrindiniai šios procedūros parametrai nėra labai gerai parinkti, dėl to išsivysto plaučių hiperventiliacija. Kvėpavimo alkalozė derinama su PaCO2 sumažėjimu < 35 mm Hg (hipokapnija) ir vidutiniu šarmų deficitu.

Kvėpavimo alkalozės korekcija pirmiausia apima mechaninės ventiliacijos parametrų optimizavimą ir kvėpavimo dažnio bei potvynio tūrio mažinimą.

Metabolinė acidozė (pH < 7,35, BE < -2,5 mmol/l ir SW < 21 mmol/l) išsivysto pacientams, sergantiems sunkiu kvėpavimo nepakankamumu ir ryškia audinių hipoksija, kurią lydi didelis kiekis nepakankamai oksiduotų medžiagų apykaitos produktų ir organinių rūgščių kaupimasis audiniuose. Dėl kompensacinės plaučių hiperventiliacijos (jei įmanoma) PaCO2 sumažėja iki _< 35 mm Hg ir išsivysto hipokapnija.

Norint pašalinti metabolinę acidozę, pirmiausia būtina tinkamai koreguoti hemodinamiką, mikrocirkuliaciją ir vandens bei elektrolitų pusiausvyrą. Bikarbonato buferių (4,2% ir 8,4% natrio bikarbonato, 3,6% trisamino tirpalo – THAM, 1% laktozolio tirpalo) naudojimas rekomenduojamas tik esant kritinėms pH vertėms, nes greitas jo normalizavimas gali sutrikdyti kompensacinius procesus, sutrikdyti osmoliariškumą, elektrolitų pusiausvyrą ir audinių kvėpavimą. Nereikėtų pamiršti, kad daugeliu atvejų metabolinė acidozė pradinėje jos vystymosi stadijoje yra kompensacinė organizmo reakcija į patologinį procesą, kuria siekiama palaikyti optimalų audinių aprūpinimą deguonimi.

Metabolinės acidozės korekcija į veną leidžiant buferinius tirpalus turėtų būti pradėta tais atvejais, kai pH yra 7,15–7,20 intervale.

Norint apskaičiuoti į veną leidžiamų buferinių tirpalų dozę, siūloma naudoti šias formules:

1. 4,2 % NaHCO3 tirpalas ₍ ml) = 0,5 x (BE × kūno svoris);
2. 8,4 % NaHCO3 tirpalas ₍ ml) = 0,3 x (BE × kūno svoris);
3. 3,6 % TNAM (ml) = BE × kūno svoris.

Šiuo atveju VE matuojamas mmol/l, o kūno svoris – kg.

Į veną leidžiant buferinius tirpalus, reikia atidžiai stebėti kraujo elektrolitų sudėties ir pH dinamiką. Pavyzdžiui, skiriant natrio bikarbonato tirpalą, galimas reikšmingas natrio kiekio padidėjimas kraujo plazmoje, dėl kurio gali atsirasti hiperosmolinė būsena, atitinkamai padidėjusi plaučių edemos, smegenų edemos, arterinės hipertenzijos ir kt. rizika. Perdozavus natrio bikarbonato, kyla metabolinės alkalozės rizika, kurią lydi audinių hipoksijos pablogėjimas ir kvėpavimo centro depresija dėl hemoglobino deguonies kreivės poslinkio į kairę ir hemoglobino afiniteto deguoniui padidėjimo.

Ilgalaikė deguonies terapija ir mechaninė ventiliacija namuose pacientams, sergantiems lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ilgalaikė deguonies terapija namuose

Yra žinoma, kad ilgalaikė įvairių organų ir audinių hipoksija pacientams, sergantiems lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, sukelia daugybę rimtų morfologinių ir funkcinių sutrikimų: plaučių arterinę hipertenziją, lėtinę plaučių širdies ligą, hemodinaminius, neuropsichiatrinius sutrikimus, rūgščių ir šarmų pusiausvyros bei elektrolitų apykaitos sutrikimus, o sunkiais atvejais – ir daugelio organų nepakankamumą. Lėtinę hipoksiją natūraliai lydi pacientų gyvenimo kokybės ir išgyvenamumo sumažėjimas.

Siekiant išvengti hipoksinio organų ir audinių pažeidimo pacientams, sergantiems sunkiu lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, pastaraisiais metais vis dažniau taikoma ilgalaikė deguonies terapija namuose. Ilgalaikės deguonies terapijos koncepciją pirmą kartą 1922 m. pasiūlė D. Barachas, tačiau pasaulyje ji plačiau paplito tik aštuntajame ir devintajame dešimtmečiuose.

Ilgalaikė deguonies terapija šiuo metu yra vienintelis priimtinas namų gydymo metodas, galintis sumažinti mirtingumą pacientams, sergantiems lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, pavyzdžiui, pailginti LOPL sergančių pacientų gyvenimą 6–7 metais. Tuo pačiu metu gyvenimo prognozė žymiai pagerėja, jei deguonies terapijos trukmė viršija 15 valandų per parą (MRC tyrimas – Britų medicinos tyrimų taryba, 1985).

Ilgalaikė, daugelį mėnesių ir metų trunkanti deguonies terapija padidina deguonies kiekį arteriniame kraujyje, todėl padidėja jo patekimas į širdį, smegenis ir kitus gyvybiškai svarbius organus. Be to, ilgalaikę deguonies terapiją lydi dusulio sumažėjimas, fizinio krūvio toleravimo padidėjimas, hematokrito sumažėjimas, kvėpavimo raumenų funkcijos ir metabolizmo pagerėjimas, pacientų neuropsichologinės būklės pagerėjimas ir hospitalizacijų dažnio sumažėjimas (RL Meredith, J, K. Stoller, 2004).

Ilgalaikės deguonies terapijos taikymo pacientams, sergantiems lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, indikacijos yra (WJ O'Donohue, 1995):

• _{ramybės būsenos PaO2} vertės mažesnės nei 55 mmHg arba SaO2 _mažesnės nei 88 %;
• _PaO2 vertės ramybės būsenoje nuo 56 iki 59 mmHg arba SaO2 _mažesnė nei 89%, esant klinikiniams ir (arba) elektrokardiografiniams lėtinės plaučių širdies ligos (kompensuotos arba dekompensuotos) arba antrinės eritrocitozės (hematokritas 56% ar daugiau) požymiams.

Deguonies terapijos tikslas pacientams, sergantiems lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, yra koreguoti hipoksemiją ir pasiekti _didesnes nei 60 mm Hg PaO2 vertes ir _{didesnę nei 90 % arterinio kraujo saturaciją (SaO2). Optimalu palaikytiPaO2 60–65 mm Hg ribose. Dėl oksihemoglobino disociacijos kreivės sinusoidės formos,PaO2} padidėjimas daugiau nei 60 mm Hg lemia tik nedidelį SaO2 _ir arterinio kraujo deguonies kiekio padidėjimą, tačiau gali sukelti anglies dioksido susilaikymą. Todėl ilgalaikė deguonies terapija nerekomenduojama pacientams, sergantiems lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu ir PaO2 vertėmis _> 60 mm Hg.

Skiriant ilgalaikę deguonies terapiją, daugeliu atvejų pasirenkami maži deguonies srautai – 1–2 litrai per minutę, nors sunkiausiems pacientams srautą galima padidinti 1,5–2 kartus. Paprastai deguonies terapiją rekomenduojama taikyti 15 ar daugiau valandų per parą, įskaitant ir nakties miegą. Neišvengiamos pertraukos tarp deguonies terapijos seansų neturėtų viršyti 2 valandų.

Kaip deguonies šaltinius ilgalaikei deguonies terapijai namuose, patogiausia naudoti specialius deguonies koncentratorius, kurie leidžia atskirti deguonį iš atmosferos oro ir jį koncentruoti. Šių autonominių prietaisų konstrukcija gali užtikrinti pakankamai didelį deguonies kiekį įkvepiamame dujų mišinyje (nuo 40% iki 90%) 1-4 l/min greičiu. Kaip sistemos deguoniui tiekti į kvėpavimo takus dažniausiai naudojamos nosies kaniulės, paprastos kaukės arba Venturi kaukės.

Kaip ir pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo nepakankamumu, deguonies koncentracijos pasirinkimas įkvepiamuose dujų mišiniuose ilgalaikės deguonies terapijos metu priklauso nuo kvėpavimo nepakankamumo formos, kraujo dujų sudėties ir rūgščių-šarmų pusiausvyros. Taigi, pacientams, sergantiems sunkiais ventiliacijos sutrikimais ir arterine hipoksemija, kartu su hiperkapnija ir (arba) periferine edema, kurią sukelia dekompensuota plaučių širdies liga, deguonies terapija net 30–40 % deguonies ir oro mišiniu gali būti lydima hipoventiliacijos, dar didesnio PaCO2 padidėjimo _, respiracinės acidozės ir net komos išsivystymo, kuris yra susijęs su normalios kvėpavimo centro reakcijos į hiperkapniją slopinimu. Todėl šiais atvejais rekomenduojama naudoti 24–28 % deguonies ir oro mišinį ir gydymo metu atidžiai stebėti rūgščių-šarmų pusiausvyrą bei kraujo dujų sudėtį.

Ilgalaikė mechaninė ventiliacija namuose

Veiksmingesnis pacientų, sergančių sunkiais ventiliacijos sutrikimais ir dienine bei naktine hiperkapnija, gydymo metodas yra lėtinė kvėpavimo palaikymas naudojant nešiojamuosius ventiliatorius. Ilgalaikė namų ventiliacija yra ilgalaikės kvėpavimo palaikymo metodas pacientams, sergantiems stabiliu lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, kuriems nereikia intensyvios priežiūros. Šis gydymo metodas, ypač derinamas su racionalia deguonies terapija, gali žymiai pailginti pacientų, sergančių lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, gyvenimo trukmę, pagerinti jų gyvenimo kokybę ir sustiprinti kvėpavimo sistemos funkciją. Sistemingai taikant šį gydymo metodą, sumažėja hiperkapnija, hipoksemija, sumažėja kvėpavimo raumenų darbas, atkuriamas kvėpavimo centro jautrumas CO2 _ir kt. Pacientų, kuriems taikoma ilgalaikė namų ventiliacija, penkerių metų išgyvenamumas yra 43 %.

Ilgalaikė mechaninė ventiliacija pirmiausia skirta nerūkantiems pacientams, kurių būklė stabili (nepaūmėjus), yra ryškių ventiliacijos sutrikimų: FEV1 mažesnis nei 1,5 l ir FVC mažesnis nei 2 l bei sunki arterinė hipoksemija (PaO2 _< 55 mm Hg) su hiperkapnija arba be jos. Vienas iš kriterijų, pagal kurį pacientams skiriama mažo srauto deguonies terapija, yra edema kaip plaučių hipertenzijos ir kraujotakos nepakankamumo pasireiškimas.

Pagrindinės ilgalaikio namo vėdinimo indikacijos.

Klinikinis

• Stiprus dusulys ramybės būsenoje
• Silpnumas, reikšmingas fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimas
• Miego sutrikimai, kuriuos sukelia hipoksemija
• Asmenybės pokyčiai, susiję su lėtine hipoksemija
• Plaučių hipertenzijos ir plaučių širdies ligos požymiai, kurių negalima gydyti konservatyviai

Funkcinis

• FEV1 < 1,5 l arba (ir) FVC < 2 l arba (ir)
• PaO2 < 55 mmHg arba SaO2 < 88 % _arba
• PaO2 55–59 mm Hg ribose kartu su kompensuotos arba dekompensuotos plaučių širdies ligos požymiais, edema arba didesniu nei 55 % hematokritu ir ( _arba)
• PaCO2 > 55 mm _Hg. Art. arba
• _{PaCO2 50–54} mmHg diapazone kartu su naktine desaturacija (SaO2 _< 88 % arba
• _{PaCO2 50–54} mm Hg diapazone kartu su dažnais paciento hospitalizavimo epizodais dėl hiperkapninio kvėpavimo nepakankamumo (daugiau nei 2 epizodai per 12 mėnesių)

Lėtinė kvėpavimo takų pagalba turėtų būti teikiama naktį, o vėliau kelias valandas dieną. Namų ventiliacijos parametrai paprastai parenkami iš anksto ligoninės aplinkoje, taikant principus.

Deja, Ukrainoje aprašyti veiksmingi ilgalaikio kvėpavimo palaikymo metodai pacientams, sergantiems lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu, dar nėra plačiai taikomi.