Svetimkūnių fibroendoskopijos technika

Fibroendoskopijos su svetimkūniais atlikimo metodika. Visais atvejais tyrimui geriau naudoti ezofagogastroduodenoskopą su galine optika. Nereikėtų imti naujo prietaiso, nes šalinant svetimkūnius, prietaisai dažnai pažeidžiami. Jei po preliminaraus tyrimo prietaisu su galine optika dvylikapirštėje žarnoje aptinkamas svetimkūnis, naudojamas duodenoskopas.

Esant svetimkūniams stemplėje, prietaisas įdedamas tik vizualiai kontroliuojant, pradedant tyrimą nuo burnos ertmės, liežuvio šaknies, piraforminių sinusų srities – svetimkūniai dažnai ten įstringa, o rentgeno diagnostika nėra efektyvi. Dauguma stemplės svetimkūnių įstringa tarp I ir II fiziologinių susiaurėjimų, kurie atitinka Lamerio trikampį, kur susidaro fiziologinis divertikulas. Čia stemplės sienelė nedalyvauja peristaltikoje, todėl svetimkūniai čia ir lieka. Kai stemplė ištempiama oru, jie nusileidžia žemiau. Dažnai pavyksta prietaisą prakišti žemiau svetimkūnio. Dažnai svetimkūniai būna neįprastos išvaizdos: ant kaulo yra mėsos likučių, metalas greitai tamsėja, įgaudamas tamsią arba juodą spalvą. Svetimkūniai dažnai būna padengti gleivėmis, maisto likučiais, o tai apsunkina diagnostiką. Jei svetimkūnis žinomas iš anksto, tai gerai, tačiau kartais jo prigimtį nustatyti itin sunku. Svetimkūnius stemplėje paprastai lengva diagnozuoti: siauras spindis, svetimkūniai dažnai būna pavieniai. Skrandyje svetimkūniai dažnai būna keli. Būtina pabandyti nuplauti svetimkūnius vandens srove.

Tuomet svetimkūniai rūšiuojami naudojant instrumentą – svetimkūniai dažnai yra ant didžiojo išlinkio. Svetimkūnių diagnozavimas dvylikapirštėje žarnoje yra sudėtingas. Čia įstringa svetimkūniai aštriais galais ir briaunomis. Tiriant dvylikapirštę žarną, naudojama „gofravimo“ technika. Paprastai svetimkūnių iš plonosios žarnos išimti neįmanoma.

Svetimkūnio ištraukimo metodai

Svetimkūnių šalinimas iš stemplės. Svetimkūnius iš stemplės galima pašalinti naudojant standžius ir lanksčius ezofagoskopus. Kiekvienas prietaisas turi savo naudojimo indikacijas. Esant dideliems svetimkūniams, kurių negalima patikimai užfiksuoti mažais instrumentais, įvestais per fibroskopo instrumentinį kanalą, pirmenybė teikiama standiems endoskopams. Standaus ezofagoskopo spindis yra gana didelis, per jį galima įvesti įvairiausių reikiamo dydžio instrumentų.

Endoskopo tipo pasirinkimas svetimkūniui pašalinti priklauso nuo:

1. svetimkūnio pobūdis, dydis, forma ir struktūra;
2. jo lokalizacija ir atsiradusios komplikacijos;
3. paciento būklė ir amžius;
4. tinkamų įrankių prieinamumas;
5. endoskopisto patirtis.

Naujausios konstrukcijos lankstūs endoskopai, specialūs manipuliatoriai ir detali tyrimo technika leidžia fibroezofagoskopijos metu pašalinti daugumą svetimkūnių iš stemplės. Priklausomai nuo svetimkūnio tipo, naudojami skirtingi metodai. Bendrieji svetimkūnių šalinimo techniniai reikalavimai yra šie:

1. visos manipuliacijos turėtų būti atliekamos nuolat vizualiai kontroliuojant;
2. Saugiau pašalinti svetimkūnį nuolat tiekiant orą, kad ištiesintų raukšles ir padidintų organo liumeną;
3. svetimkūnio suėmimas turi būti tvirtas, o ištraukimas – sklandus, be smurto ar jėgos, ypač fiziologinio susiaurėjimo vietose ir ryklės srityje, kur lengva pažeisti stemplės sieneles;
4. Pašalinus svetimkūnį, būtina nedelsiant atlikti diagnostinę ezofagoskopiją, kad būtų atmesta stemplės pažeidimo galimybė ir išaiškinta stemplės sienelių būklė toje vietoje, kurioje buvo svetimkūnis.

Didelių sunkumų kyla išimant aštrius daiktus (adatas, smeigtukus): netiksliai judinant endoskopu ar griebimo instrumentu, jie gali pradurti stemplės sienelę ir išnykti iš akių. Jei svetimkūnis yra taip, kad jo neįmanoma pašalinti iš stemplės, naudojamas toks metodas: kūnas įkišamas į skrandį, apverčiamas ir ištraukiamas patogioje padėtyje. Į sienelę pradurtas aštrus daiktas iš jos ištraukiamas žnyplėmis ir ištraukiamas kilpa.

Išimant kaulą, jį suimkite instrumentu ir tempkite link savęs. Jei tai padaryti lengva, svetimkūnis pašalinamas kartu su endoskopu. Jei tempiant aptinkamas elastinis pasipriešinimas, kaulas fiksuojamas: jei tempiant susidaro raukšlė, kaulas įstrigęs gleivinės lygyje; jei raukšlės nesusidaro, kaulas įstrigęs raumenų sluoksnyje. Reikia bandyti atitraukti sienelę nuo vieno iš kraštų; tam reikia suimti svetimkūnį prie gleivinės. Jei tai nepavyksta, reikia įdėti standų endoskopą ir sutraiškyti kaulą jo vidurinėje dalyje. Stemplėje esantys mėsos gabalai suimami kilpa ir bandoma juos ištraukti tempiant. Jei jie įslysta į skrandį, jie neišimami.

Dauguma pacientų po svetimkūnio pašalinimo gali būti prižiūrimi vietinio gydytojo. Jei įtariama stemplės perforacija dėl nesėkmingų bandymų pašalinti svetimkūnį ir pacientus reikia stebėti, jie turėtų būti hospitalizuoti chirurgijos skyriuje.

Endoskopinio svetimkūnių šalinimo nesėkmės atsiranda dėl techninių metodų pažeidimo, reikiamų instrumentų trūkumo, neteisingo endoskopo tipo ir anestezijos tipo pasirinkimo ir kt. Vidutinis nesėkmės rodiklis yra nuo 1 iki 3,5%. Šiais atvejais svetimkūniams pašalinti naudojami įvairūs ezofagotomijos tipai.

Svetimkūnių šalinimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos. Iki fibroskopų sukūrimo chirurginis metodas – laparotomija ir gastrotomija – daugiausia buvo naudojamas svetimkūniams, įstrigusiems skrandyje ar dvylikapirštėje žarnoje, pašalinti. Šiuolaikinių endoskopų sukūrimas radikaliai pakeitė šią situaciją. Šiuo metu pagrindinis svetimkūnių, tiek atsitiktinai prarytų, tiek susidariusių skrandžio ertmėje, šalinimo metodas yra endoskopinis.

Dauguma prarytų smulkių daiktų pasišalina natūraliai. Nemaža dalis (iki 85 %) skrandžio ertmėje įstrigusių svetimkūnių (bezoarų) arba likusių operacijos metu (šilko ligatūros, „pamesti“ drenai, metalinės kabės ir kt.) pašalinami endoskopais, ir tik 12–15 % svetimkūnių pašalinama chirurginiu būdu. Operacija rekomenduojama tik po endoskopinės diagnostikos, jei svetimkūnio neįmanoma pašalinti endoskopijos metu. Dažniausiai nesėkmės stebimos endoskopiškai šalinant didelius bezoarus, kurių negalima sutraiškyti, plokščius svetimkūnius (stiklą, lėkštes) ir didelius daiktus, kurių pašalinimas gali pažeisti širdį ir stemplę.

Endoskopinio svetimkūnių pašalinimo iš skrandžio sėkmė labai priklauso nuo to, kaip skrandis paruošiamas. Maistas, skystis ir gleivės apsunkina svetimkūnio aptikimą ir tvirtą jo suėmimą instrumentu. Kai kuriais atvejais, jei skrandyje yra turinio, svetimkūnį galima aptikti keičiant paciento padėtį, tačiau geriau skrandį plauti atsargiai išsiurbiant turinį. Objektų suėmimas yra daug lengvesnis naudojant endoskopus su dviem manipuliavimo kanalais. Tokiu atveju vienas instrumentas fiksuoja ir laiko svetimkūnį, o antrasis jį tvirtai suima. Dažniausiai naudojamos polipektomijai naudojamos kilpos ir krepšeliai. Užfiksuotas objektas pritraukiamas prie endoskopo lęšio ir kartu su juo išimamas nuolat vizualiai kontroliuojant. Aštrius daiktus reikia suimti arčiau buko galo, tai padeda išvengti gleivinės pažeidimo ištraukimo metu. Tai taip pat palengvina objekto priartinimas kuo arčiau endoskopo.

Dvylikapirštėje žarnoje dažniausiai įstringa maži ir aštrūs svetimkūniai. Jie sugaunami ir pašalinami taip pat, kaip ir svetimkūniai iš skrandžio.

Ligatūrų pašalinimas.Šiuolaikiniai endoskopai leidžia pašalinti kai kurias ankstesnių operacijų pasekmes. Po skrandžio rezekcijos, perforuotų opų susiuvimo, šuntavimo biliodigestyvinių anastomozių taikymo, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos spindyje dažnai lieka šilko ligatūrų, kurios sukelia įvairias skausmingas būkles. Be to, ligatūrų pašalinimas lemia uždegimo anastomozės zonoje nutraukimą. Ligatūrų pašalinimas yra techniškai paprasta manipuliacija, ją galima atlikti be papildomų anestezijos priemonių tiek ligoninėje, tiek ambulatoriškai. Ligatūros pašalinamos naudojant biopsijos žnyples arba žnyples su tvirtu sukibimu. Jei ligatūra yra kilpos formos (dažniausiai naudojant ištisinį sukimo siūlą), tvirtai pritvirtinta prie audinių, neatsiskiria didele jėga ir tempimas sukelia skausmą, ligatūrą reikia nupjauti žirklėmis arba elektrokoaguliatoriumi. Siūlą iš audinių reikia ištraukti atsargiai, kartais keliais etapais. Pašalinus tvirtai pritvirtintą ligatūrą, beveik visada pastebimas vidutinio stiprumo kraujavimas, kuris paprastai sustoja savaime ir nereikalauja papildomų medicininių manipuliacijų.

Drenažo pašalinimas iš tulžies latakų.Chirurginių intervencijų metu tulžies latakų spindyje gali būti palikti guminiai arba plastikiniai drenai, kurie, atlikę savo funkciją artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu, vėliau sukelia sunkių ligų (mechaninės geltos, pūlingo cholangito, papilito, lėtinio pankreatito, sunkios duodenito ir kt.) atsiradimą. Prieš endoskopinio metodo sukūrimą tokiais atvejais buvo atliekama pakartotinė chirurginė intervencija. „Dingusio“ dreno pašalinimas endoskopu yra labai efektyvi terapinė manipuliacija, kuri turėtų visiškai pakeisti chirurginį dreno pašalinimo iš tulžies latakų metodą.

Atliekant transpapiliarinį drenažą, jo surinkimas ir pašalinimas nesukelia sunkumų. Vizualiai kontroliuojant, ant iš BDS kyšančio dreno galo užmetama polipektominė kilpa ir ji priveržiama. Sugautas drenažas tvirtai pritraukiamas prie endoskopo ir, išimant endoskopą, svetimkūnis pašalinamas į dvylikapirštės žarnos spindį, o toliau į skrandį. Čia, nustačius surinkimo lygį ir įsitikinus, kad priekinis (užfiksuotas) drenažo vamzdelio galas nepažeis stemplės, endoskopas išimamas kartu su drenažu.

Pašalinus drenažą, patartina atlikti dvylikapirštės žarnos, o kai kuriais atvejais ir tulžies latakų, reviziją. Tulžies latakų revizijai naudojama BDS kateterizacija ir retrogradinė cholangiografija.

Bezoarų ištraukimas. Maži bezoarai paprastai nėra tvirtai prisitvirtinę prie skrandžio gleivinės; juos galima lengvai atskirti ir išstumti iš vietų, kuriose jie susidarė. Tai galima padaryti naudojant biopsijos žnyples ir ekstraktorius. Nereikia ištraukti bezoaro, kuris yra ne didesnis kaip 1,5–2,0 cm. Jei bezoaras yra tankios konsistencijos ir jo negalima suimti žnyplėmis ar kitais prietaisais (krepšeliu), bezoarą galima palikti skrandyje arba endoskopo galu perkelti į dvylikapirštę žarną. Jei bezoaras nėra pritvirtintas, jis natūraliai išeis pats.

Didelių, daugiau nei 5 cm skersmens, bezoarų paprastai negalima pašalinti endoskopu. Jie pašalinami susmulkinus į keletą dalių. Lengviausiai sunaikinami fito- ir trichobezoarai. Šiuo tikslu naudojamos polipektomijos kilpos, kartais kartu su elektrotermokoaguliacija. Bezoarus galima sunaikinti galingomis žnyplėmis, paeiliui nukandant nuo jų gabalėlius. Bezoarų fragmentai pašalinami kilpomis, suimant krepšelius arba įkišant juos (dažniausiai mažus) į dvylikapirštę žarną. Bezoarų susmulkinimas ir pašalinimas yra gana ilga procedūra, reikalaujanti daug kantrybės tiek iš endoskopuotojo, tiek iš paciento.

Dideli fragmentai, likę virškinimo trakte, gali sukelti komplikacijų, tokių kaip ūminis obstrukcinis žarnyno nepraeinamumas. Pašalinus bezoarą iš skrandžio ar dvylikapirštės žarnos, būtina atidžiai ištirti vietą, kurioje jis buvo pritvirtintas, įskaitant tikslinės biopsijos atlikimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]